suporte basico

Objetivos

Este breve documento reflete a deliberação do Grupo de Trabalho Pediátrico do Comitê Internacional de Ressuscitação de Liaison (CIRL) ou ILCOR. A meta do CIRL é aperfeiçoar, de forma consistente, as normas publicadas pelas associações e conselhos internacionais de ressuscitação. A proposta deste documento é esclarecer áreas de conflito ou controvérsia das normas de suporte de vida básico e avançado em pediatria disponíveis ^1-5, esboçar soluções consideradas e recomendações alcançadas por consenso do Grupo de Trabalho. Listamos, também, questões não resolvidas e apresentamos algumas áreas de interesse em pesquisa e investigação destas normas. Este documento não inclui lista completa das normas, no que se refere aos tópicos nos quais não foram detectadas controvérsias. Os algoritmos apresentados tentam ilustrar um fluxo comum de avaliações e intervenções. Sempre que possível, estes têm sido considerados como complemento dos algoritmos de Suporte Básico de Vida (SBV) e Suporte Avançado de Vida (SAV) utilizados em pacientes adultos. Uma vez que a parada cardiorrespiratória (PCR) no recém-nascido apresenta desafios peculiares na ressuscitação, com relação à sua etiologia, fisiologia e pesquisas necessárias, desenvolvemos uma seção separada dirigida para ressuscitação inicial do recém-nascido. Outras áreas de partida do algoritmo de adulto foram constatadas e estão explicadas no texto.

Na ausência de dados pediátricos específicos, as recomendações podem ser feitas ou apoiadas com base no senso comum ou na facilidade de ensinar ou reter a habilidade. A viabilidade prática das recomendações no contexto dos recursos locais (tecnológico e pessoal) e costumes devem sempre ser considerados. Na execução deste documento foi surpreendente para os participantes do grupo de trabalho como são pequenas as diferenças existentes entre as normas pediátricas correntes, divulgadas pela American Heart Association, Heart and Stroke Foundation of Canada, European Resuscitation Council, Australian Resuscitation Council e Resuscitation Council of Southern Africa.

 

Retrospectiva

A epidemiologia e evolução da PCR em pediatria, assim como as prioridades, técnicas e seqüência das avaliações e intervenções na ressuscitação pediátrica diferem dos adultos. Em vista disso, torna-se imperativo que toda norma desenvolvida para ressuscitação pediátrica dirija-se para as necessidades específicas do recém-nascido, lactente, criança e adolescente. Infelizmente, dados específicos, respeitando essas diferenças, têm sido deficientes tanto em quantidade como em qualidade, por várias razões: a) parada cardíaca pediátrica é pouco freqüente; b) na maioria das vezes a sobrevida de parada cardíaca em assistolia em crianças é muito baixa; c) a maioria dos estudos em pediatria apresenta falha quanto à utilização de critérios consistentes de inclusão de pacientes, definição e quantificação de resultados da ressuscitação. Dados pediátricos adicionais específicos, incluindo dados do recém-nascido, são necessários para confirmar ou aperfeiçoar as técnicas de ressuscitação pediátrica.

Em geral, parada cardíaca primária pré-hospitalar é etiologia menos freqüente de PCR em crianças e adolescentes, quando comparada com adultos ^6-8. A parada respiratória primária parece ser causa mais comum do que parada cardíaca primária em crianças ^9-13. Entretanto, a maioria dos relatos de PCR pediátrica contém número insuficiente de pacientes ou utiliza critérios de exclusão que impossibilitam larga generalização dos resultados do estudo para população pediátrica geral. Em estudo retrospectivo de 15 anos sobre parada cardíaca pré-hospitalar nos EUA, apenas 7% das 10.992 vítimas eram menores de 30 anos e, apenas, 3,7% eram menores de 8 anos ⁶. Apenas 2% das vítimas de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) intra-hospitalar no Reino Unido tinham de 0 a 14 anos de idade ¹⁴.

Parada cardíaca em crianças raramente é súbita; é tipicamente o resultado final da deterioração da função respiratória ou choque e o ritmo terminal mais freqüente é a bradicardia com progressão para dissociação eletromecânica ou assistolia ^15,16. Taquicardia ventricular e fibrilação têm sido descritas em 15% ou menos dos pacientes pediátricos e adolescentes vítimas de parada cardíaca pré-hospitalar ^6,7, até mesmo quando o ritmo cardíaco é avaliado precocemente ^17,18.

A sobrevida após (PCR) pré-hospitalar é, em média, de aproximadamente 3 a 17% na maioria dos estudos, e os sobreviventes, freqüentemente, ficam portadores de seqüelas neurológicas graves ^{7,9-11,15,17-23}. Além disso, a maioria dos relatos de ressuscitação pediátrica é retrospectiva e falha por conter definições de ressuscitação e critérios de inclusão de pacientes inconsistentes. Como resultado, conclusões baseadas em análise estatística da eficácia de esforços específicos na ressuscitação não são confiáveis. Vários destes problemas podem ser resolvidos pela aplicação de normas uniformes para a documentação dos resultados das intervenções no suporte avançado de vida esboçado no Paediatric Utstein-Style Guidelines ²⁴. Grandes ensaios clínicos randomizados, multicêntricos e multinacionais são evidentemente necessários.

Definição etária - o que define o lactente, a criança e o adulto? - A idade da vítima é freqüentemente a característica primária que orienta a decisão para aplicação das técnicas e seqüências de ressuscitação. Discriminação com base apenas na idade é inadequada. Além disso, qualquer delineação pela idade de "criança" versus "adulto" é arbitrária, uma vez que não existe um parâmetro isolado que separe o lactente, da criança, do adulto. Os seguintes fatores devem ser considerados:

Anatomia - Existe consenso que a idade de lactente é considerada até cerca de um ano. Em geral, compressão cardíaca pode ser realizada, utilizando uma mão para vítimas até aproximadamente 8 anos. Entretanto, variações no tamanho da vítima ou tamanho e força de quem executa a compressão pode levar à necessidade da técnica de compressão cardíaca de "adulto" com as duas mãos. Por exemplo, o lactente cronicamente doente pode ser suficientemente pequeno a ponto de necessitar de técnica de compressão com duas mãos ao redor do tórax e uma criança grande de 6 ou 7 anos pode ser muito grande para a técnica de compressão com uma mão. Um socorrista pequeno pode necessitar de duas mãos para compressão eficiente do tórax de uma criança.

Fisiologia - O recém-nascido é um bom exemplo de como considerações fisiológicas podem afetar as intervenções da ressuscitação. Alterações circulatórias perinatais durante a transição fetal para recém-nascido podem resultar em shunt sangüíneo extra-pulmonar intenso. Alvéolos cheios de líquido podem necessitar de pressão mais alta para ventilação inicial do que para as respirações de salvamento subseqüentes. Tempos inspiratório e expiratório e volume inspiratório podem necessitar de ajuste de acordo com o desenvolvimento anatômico e fisiológico.

Idealmente a seqüência de ressuscitação deve ser determinada pela causa mais provável da PCR. No recém-nascido, a causa estará provavelmente relacionada à falência respiratória. No lactente e na criança maior a causa pode estar ligada à progressão da insuficiência respiratória, choque ou disfunção neurológica. Em geral, PCR pré-hospitalar em crianças tem sido caracterizada como primariamente respiratória com hipóxia e hipercapnia, precedendo a parada cardíaca em assistolia ^10,25,26. Sendo assim, prioridade para ventilação precoce e início das manobras de ressuscitação (em vez de ativação precoce do Serviço Médico de Emergência (SME) e/ou desfibrilação) devem ser garantidas. Oxigenação e ventilação precoces e eficazes devem ser asseguradas o mais rápido possível. Parada cardíaca primária com arritmia pode ocorrer e deve ser particularmente considerada em paciente com doença cardíaca de base ou história compatível com miocardite.

Seqüência na ressuscitação/ativação do SME - O intervalo de resposta local ao chamado, equipe de transporte treinada e protocolos do serviço de emergência devem determinar a seqüência das intervenções precoces para o suporte de vida. Além disso, a seqüência das ações da ressuscitação deve considerar a causa mais provável da PCR na vítima. Falência respiratória e/ou trauma são as etiologias primárias mais prováveis de PCR em vítimas de até 40 anos de idade ^6,8, com incidência relativamente baixa de fibrilação ventricular primária. Trata-se de questão crítica na determinação da seqüência das intervenções definir se a causa primária da PCR é de etiologia cardíaca ou respiratória. No entanto, a probabilidade de sucesso da ressuscitação baseado na sua etiologia é uma outra questão importante não resolvida sobre o assunto.

 

 

Determinação de resposta - A não resposta demanda avaliação e manutenção das vias aéreas e respiração. Pacientes com suspeita de lesão de coluna cervical e lactentes não devem ser sacudidos para avaliar a resposta.

Vias Aéreas - É de consenso a manutenção do uso da manobra de inclinação da cabeça e elevação do queixo ou de elevação da mandíbula (esta última especialmente quando se suspeita de instabilidade de coluna cervical ou trauma de pescoço) para abrir vias aéreas. Outras manobras, como a elevação da mandíbula e língua, podem ser consideradas se a ventilação inicial não tiver sucesso, apesar do reposicionamento da cabeça. A causa mais comum de obstrução de vias aéreas em vítima pediátrica inconsciente é a língua ²⁷. Ainda que o uso da elevação da mandíbula e língua e a inspeção visual da boca precedendo a ventilação de qualquer lactente inconsciente possam ser consideradas se há forte suspeita de obstrução de vias aéreas por corpo estranho, não existem dados que apóiem o retardo da tentativa de ventilação em todas as vítimas. Remoção às cegas ou tentativa de visualização de corpo estranho não suspeito não parece ser eficaz pelas seguintes razões: corpos estranhos causando obstrução completa das vias aéreas são improváveis de serem vistos com a inspeção, o objeto pode não estar passível de ser retirado, e tentativa de intervenção pode resultar em deslocamento do objeto mais profundamente na traquéia. Mais dados são necessários para se chegar ao método ótimo de manutenção das vias aéreas abertas a fim de assegurar a ventilação efetiva durante a ressuscitação cardiopulmonar (RCP).

Respiração - Há um consenso em relação à técnica para recuperação respiratória para lactentes e crianças. As recomendações vigentes para o número inicial de tentativas de ventilação, entretanto, varia de 2 a 5 ^1-5. Não existem dados que apóiem nenhum número específico de respirações iniciais. Existe concordância que um mínimo de 2 respirações devem ser tentadas. A razão para tentativa de dar mais que 2 ventilações iniciais inclui: a necessidade de prover ventilação eficaz para a vítima pediátrica baseada na necessidade da parada ser mais provavelmente hipóxica e com hipercarbia, suspeita de inabilidade daquele que faz o resgate em estabelecer ventilação efetiva só com 2 tentativas, impressões clínicas que mais que 2 respirações possam ser necessárias para melhorar a oxigenação e restaurar a freqüência cardíaca (FC) efetiva no lactente com bradicardia e apnéia.

As ventilações iniciais devem ser feitas lentamente, por mais de 1 a 1,5s, com força suficiente para fazer o tórax elevar-se visivelmente. Cuidado e atenção para a distensão abdominal causada pela insuflação de gás no estômago, que deve ser reconhecida e evitada ^28-30.

A consideração do método ótimo para fazer respirações em lactentes fortalece a recomendação vigente para ventilação boca a boca-nariz para lactentes até 1 ano de idade. Entretanto, ventilação boca-nariz pode ser adequada nesta população ^31,32.

O consenso enfatiza a provisão de mais ventilações (respiração por minuto) para lactentes e crianças e mais compressões por minuto para vítimas adultas. A freqüência ventilatória recomendada atualmente é baseada nas freqüências normais para a idade, na necessidade de coordenação com a compressão torácica e na habilidade prática daquele que resgata em realizá-las (fig. 2). A freqüência ideal de ventilação durante a RCP é desconhecida.

Circulação - Verificação de pulso - Existe uma falta de dados pediátricos específicos quanto à acurácia e tempo para a determinação da ausência de pulso nas vítimas que estão em apnéia ou não apresentam resposta. Vários artigos têm documentado a inabilidade de alguns leigos, que fazem resgate, e de alguns profissionais de saúde em localizar ou contar o pulso da vítima de forma confiável ^33,34. O uso da verificação de pulso durante a RCP pediátrica têm sido questionado ³⁵. Ainda mais, a verificação de pulso é difícil de ser ensinada para leigos. Parece razoável para profissionais de saúde verificar o pulso pois este pode ser palpado por pessoal treinado, não requer equipamento sofisticado, e não há melhor alternativa. Entretanto, as intervenções na ressuscitação NÃO devem ser retardadas além de 10s se o pulso não é confiavelmente detectado.

Compressão torácica - Quando começar - Há consenso que em todo paciente sem pulso e determinados pacientes com FC muito baixa para perfundir adequadamente órgãos vitais justificam-se realizar compressões torácicas. Por que o débito cardíaco na infância é muito dependente da FC, bradicardia profunda é usualmente considerada como indicação de compressões torácicas.

Local de compressão - Há consenso para compressão torácica na metade inferior do esterno, tendo cuidado em evitar a compressão do xifóide.

Profundidade - O consenso apóia a recomendação de que a profundidade da compressão é mais relativa que absoluta (isto é, compressão aproximadamente de 1/3 da profundidade do tórax do que a compressão de 4-5cm de profundidade).

A eficácia da compressão deve ser avaliada pelo profissional de saúde. Métodos de avaliação incluem palpação de pulsos, avaliação do dióxido de carbono exalado, análise da forma da onda da pressão arterial (se monitor arterial estiver presente). Ainda que seja reconhecido que pulsos palpáveis durante compressão torácica podem refletir fluxo sangüíneo venoso em vez de arterial durante a RCP ³⁶, a detecção de pulso durante a RCP para profissionais de saúde permanece como a prática mais universal de "avaliação rápida" da eficácia da compressão torácica.

Freqüência - O consenso apóia uma freqüência de compressão de aproximadamente 100 por minuto. Com ventilações intercaladas, isto irá resultar em menos de 100 compressões realmente realizadas no paciente em um período de um minuto.

Relação compressão:ventilação - A relação compressão:ventilação ideal para lactentes e crianças é desconhecida. Uma única relação compressão:ventilação para todas as idades e ambas as intervenções BLS (suporte básico de vida) e ALS (suporte avançado de vida) seria desejável sob o ponto de vista educacional. Existe um consenso vigente entre os conselhos de ressuscitação de uma relação de compressão para ventilação de 3:1 nos recém-nascidos e 5:1 nos lactentes e crianças. A justificativa para esta diferença das normas dos adultos inclui: 1) problemas respiratórios são a etiologia mais comum na PCR do paciente pediátrico e, portanto, a ventilação deve ser enfatizada, e 2) as freqüências respiratórias fisiológicas em lactentes e crianças são mais rápidas que em adultos. Ainda que o número real de intervenções seja dependente da quantidade de tempo que aquele que faz o resgate dispense em abrir as vias aéreas e o efeito do reposicionamento freqüente das vias aéreas na fatiga daquele, não há evidência suficiente para justificar uma mudança nas recomendações vigentes para conveniência educacional neste momento.

A compressão externa torácica deve sempre ser acompanhada por respiração eficiente na criança. Ao fim de cada ciclo de compressão, uma respiração deve ser feita. A interposição entre compressões e ventilações é recomendada para evitar compressão/ventilação simultâneas.

Ativação do Sistema Médico de Emergência (SME) - Idealmente, a seqüência da ressuscitação é determinada pela etiologia da parada. Na PCR pediátrica, arritmias requerendo desfibrilação são relativamente incomuns e alguns dados sugerem que RCP precoce esteja associada com melhor sobrevida ^9,36,37. Entretanto não é prático ensinar para o público leigo seqüências diferentes de ressuscitação baseada na etiologia da PCR. A recomendação de consenso é "telefone rápido" em vez de "telefone primeiro" para vítimas jovens de PCR, mas a "idade de corte" apropriada para esta recomendação permanece a ser determinada. Intervalos de resposta do SME local e a disponibilidade do serviço de orientação de RCP pode se sobrepor a estas considerações.

Posição de recuperação - Ainda que muitas posições de recuperação sejam usadas no manejo do paciente pediátrico, particularmente naqueles em recuperação anestésica, nenhuma posição de recuperação específica ótima pode ser universalmente endossada com base em estudo científico em criança. Há consenso que uma posição de recuperação ideal considera o seguinte: etiologia da parada e estabilidade da coluna cervical, risco de aspiração, atenção aos pontos de pressão, habilidade para monitorar adequação de ventilação e perfusão, manutenção de vias aéreas pérvias, acesso para intervenções no paciente.

Retirada de corpo estranho que obstrua vias aéreas - O consenso apóia o pronto reconhecimento e tratamento da obstrução completa das vias aéreas. Existem 3 manobras sugeridas para remover corpos estranhos impactados: golpes em dorso, compressões torácicas e compressões abdominais. As seqüências diferem discretamente entre os conselhos de ressuscitação, porém dados publicados não sustentam uma seqüência técnica sobre outra de forma consistente. Existe consenso que a falta de proteção dos órgãos do abdômen superior pela caixa torácica torna lactentes e crianças de risco para trauma iatrogênico pelas compressões abdominais; por isso compressões abdominais não são recomendadas em lactentes e recém-nascidos. Uma consideração adicional prática é que os golpes em dorso devem ser dados com a vítima posicionada com a cabeça para baixo, o que pode ser difícil em crianças mais velhas. Aspiração é recomendada para recém-nascidos, em vez dos golpes em dorso, os quais são potencialmente prejudiciais para esse grupo etário.

Equipamento de barreira - Profissionais de saúde deveriam usar equipamentos de barreira apropriados e precauções universais sempre que possível. Entretanto, as conseqüências relacionadas à eficácia destes aparatos em prevenir transmissão viral ou bacteriana, o ajuste anatômico de máscaras, o uso de aparatos em pacientes pediátricos com aumento da resistência de vias aéreas e ventilação de espaço morto, e o risco real de transmissão de doenças durante intervenções de ressuscitação em pediatria ainda não estão resolvidos.

 

Suporte avançado de vida em pediatria

Desfibriladores externos automáticos (DEA) em pediatria - A prevalência real de fibrilação ventricular entre vítimas pediátricas de PCR é desconhecida. A avaliação precoce do ritmo para parada pediátrica pré-hospitalar não é freqüentemente descrita ou confiável. Na maioria dos estudos, taquicardia ventricular sem pulso ou fibrilação ventricular tem sido documentada em menos de 10% de todas as vítimas pediátricas de paradas ^6,15-17,38, mesmo quando a vítima foi avaliada pelos primeiros socorristas dentro de 6,2min da chamada do serviço médico de emergência ^7,18. Em alguns estudos, fibrilação ventricular tratada precocemente com desfibrilação, tanto no local de ocorrência como no hospital, pode resultar em melhores taxas de sobrevivência do que aquelas tratadas para assistolia ou dissociação eletromecânica ²⁰. Entretanto, outros estudos contradizem estes dados ^17,18. O desenvolvimento dos DEA ainda não levou a níveis de energia necessários para tratar taquicardia ventricular ou fibrilação em crianças, ou a disponibilidade destes aparatos na detecção da taquicardia ventricular e fibrilação nas crianças. A idade apropriada para aplicação dos DEA é presumida como similar para às normas vigentes para a colocação inicial do desfibrilador e fornecimento de energia. Assim, as condições sob as quais a detecção precoce e tratamento da fibrilação ventricular deveriam ser enfatizadas requerem mais investigações.

Acesso vascular - Acesso vascular para a vítima em PCR é necessário para fornecimento de fluidos e medicação. Entretanto, o estabelecimento da ventilação adequada com suporte preconizado no BLS de circulação é a primeira prioridade. A via endovenosa (EV) ou intra-óssea (IO) para administração de medicação são as vias preferidas ^39-43, mas a via endotraqueal (ET) pode ser usada em circunstâncias onde o acesso vascular estiver retardado. É possível que a distribuição de droga em seguida à infusão da epinefrina ET possa ser menor que a distribuição pelo acesso vascular. As doses das drogas podem necessitar serem aumentadas, com atenção para concentração da droga, volume do veículo e técnica de administração ^44-47. Existe consenso que a via IO tibial é útil para acesso vascular, particularmente para vítimas até 6 anos de idade ^48,49. No recém-nascido, a veia umbilical é facilmente encontrada e freqüentemente usada para acesso vascular de urgência.

Dose de epinefrina - É de consenso que a dose inicial de epinefrina é 0,01mg/kg (0,1ml/kg da solução 1:10.000) por via EV ou IO ou 0,1mg/kg (0,1ml/kg da solução 1:1.000) por via ET. Por causa da evolução das PCR em assistolia e sem pulso em crianças serem muito pobres, o efeito benéfico de altas doses de epinefrina tem sido sugerido por alguns trabalhos em animais e um único estudo retrospectivo pediátrico ^50-54, a 2ª dose e as doses subseqüentes EV e todas as doses ET para PCR em lactentes e crianças deveriam ser 0,1mg/kg (0,1ml/kg da solução 1:1.000), como uma recomendação classe IIa. Se não ocorre retorno da circulação espontânea após a 2ª dose de epinefrina, a despeito da RCP adequada, a sobrevida é mínima ^11,17,21. A dose alta de epinefrina é de especial preocupação em pacientes com alto risco para hemorragia intracraniana, como os recém-nascidos pré-termos. Eficácia desapontadora da alta dose de epinefrina, quando aplicada em estudos de populações adultas ^55,56 e potencial efeito prejudicial da terapêutica com alta dose de epinefrina, incluindo potencial para hipertensão sistêmica e intracraniana (particularmente no recém-nascido), hemorragia miocárdica ou necrose ^57,58, sugere cuidado na defesa da terapia com dose alta de epinefrina, a menos que novos estudos sejam encorajadores.

Seqüência de choques desfibriladores e medicações para fibrilação ventricular - Fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso são relativamente incomuns em lactentes e crianças. Ainda que existam diferenças mínimas entre os nomes das drogas, a energia para segunda desfibrilação e o número de desfibrilações entre as doses recomendadas de medicação (fig. 3), as recomendações são baseadas na disponibilidade local e costume. Existe um consenso geral na dosagem e seqüência da medicação/desfibrilação para fibrilação ventricular/taquicardia ventricular sem pulso. O tratamento inicial é desfibrilação com 2 J/kg aumentando até um máximo de 4 J/kg em uma série de 3 choques. Séries subseqüentes de até 3 choques, em seguida à administração de medicação, é baseada no costume local e treinamento (isto é, 1ª desfibrilação até 3 vezes [2 J/kg, 2-4 J/kg, 4 J/kg], a seguir medicação com epinefrina e circulação, em seguida desfibrilação até 3 vezes [4 J/kg], repetindo a epinefrina em dose alta, seguida de desfibrilação até 3 vezes [4 J/kg] e consideração de outras medicações, como lidocaína e tratamento de causas reversíveis) - veja figura 4 (algoritmo universal pediátrico)

 

 

 

 

Complicações da RCP - Complicações relatadas das técnicas de ressuscitação apropriadas são raras em lactentes e crianças. A prevalência de efeitos adversos significantes (fraturas de costela, pneumotórax, pneumoperitônio, hemorragia, hemorragia retiniana, etc) de RCP, adequadamente realizada, parece ser muito menor em crianças que em adultos ^59-66. No mais recente estudo ⁵⁹, apesar de prolongada RCP por socorristas com variável habilidade e treinamento, complicações médicas significantes foram documentadas em somente 3% dos pacientes. Portanto, há consenso que compressões torácicas devem ser realizadas em crianças com pulso ausente ou criticamente baixo, ou se o socorrista estiver na dúvida sobre a existência de pulso.

 

 

Normas neonatais

São necessárias normas internacionais de SBV para recém-nascidos. Uma revisão da informação obtida dos dados dos Estados Unidos, da Organização Mundial da Saúde e dos Sistemas Médicos de Emergência de Seattle/King County ⁶⁷ demonstra a importância do desenvolvimento de uma seqüência de intervenção precoce para o recém-nascido. Nos Estados Unidos, aproximadamente 1% dos nascimentos ocorre fora do ambiente hospitalar, e a mortalidade neonatal é mais que o dobro nessas crianças nascidas fora do hospital. Em todo o mundo, ocorrem mais de 5 milhões de mortes de recém-nascidos, com aproximadamente 56% de nascimentos fora do hospital. A mortalidade neonatal é alta, sendo a asfixia responsável por 19% dessas mortes. Estes dados dizem respeito à mortalidade, sendo a morbidade decorrente da asfixia e de inadequada ressuscitação do recém-nascido, provavelmente muito maior. Em todo o mundo estima-se que o potencial para salvar vidas, através da simples intervenção na via aérea de recém-nascidos asfixiados, seja maior que 900.000 crianças por ano. Assim sendo, o consenso do ILCOR sustenta normas para recém-nascidos como um valioso objetivo.

Embora, o que apresentaremos tenha a intenção de ser normas consultivas preliminares do SBV, a diferença entre as intervenções do SBV e do SAV para o recém-nascido pode ser súbita. O desenvolvimento de normas consultivas específicas do ILCOR para o SAV do neonato está além da finalidade deste documento. É esperado que as organizações membros do ILCOR realizem SAV para o neonato em futuro próximo. Nas situações onde o recém-nascido tem seu nascimento previsto, é freqüentemente possível ter mais pessoal e equipamento em mãos do que é disponível nas intervenções inesperadas de SBV em crianças maiores e adultos. Idealmente, a mãe deve dar a luz em um local onde haja equipamento e pessoal treinado na ressuscitação neonatal. Se não for possível, algum equipamento rudimentar deve estar disponível no local do nascimento ou deve ser trazido por um atendente. Este equipamento deve incluir: 1) dispositivo para ventilação bolsa/valva/máscara de tamanhos apropriados para o neonato; 2) dispositivo para sucção; 3) toalhas e mantas secas e aquecidas; 4) instrumento limpo (estéril se possível) para cortar o cordão umbilical; 5) luvas de borracha limpas.

A maioria dos recém-nascidos irá respirar espontaneamente (usualmente através do choro) em segundos após o nascimento. Durante este tempo, uma atendente deve secar o neonato com uma toalha aquecida e remover o verniz para reduzir a perda de calor. Se a criança é limpa e não chora, a ressuscitação deve ser feita imediatamente.

Suporte básico de vida para o neonato (fig. 5: algoritmo universal para o neonato) - Estimular e verificar responsividade - a) Estimulação é melhor realizada secando o recém-nascido com uma toalha e friccionando as solas dos pés. Bater, chacoalhar, segurar o recém-nascido de cabeça para baixo é contra-indicado e pode ser danoso; b) avaliar o choro: o choro é a melhor confirmação de ventilação inicial adequada. Se presente, esforços ressuscitativos posteriores não serão provavelmente indicados; c) avaliar respirações irregulares: embora o padrão respiratório possa ser irregular, as respirações devem ser suficientes para resultar em oxigenação adequada (isto é, ausência de cianose central). Gasping ocasional, sem respirações normais intercaladas, é geralmente indicativo de comprometimento grave e deve ser tratado como respiração inadequada. Se a resposta é pobre, chamar por assistência adicional.

 

 

Abrir via aérea - a) Limpar a via aérea de qualquer material, particularmente se sangue ou mecônio estiver presente. Isto é especialmente importante no recém-nascido devido ao pequeno calibre da via aérea, o qual cria alta resistência ao fluxo de gás. A limpeza da via aérea providenciará estimulação respiratória adicional. A limpeza das secreções deve ser realizada com um equipamento de sucção (pêra, seringa, cateter), ou com uma outra forma de remover secreções, através do dedo do reanimador envolvido em gaze; b) posicionar a cabeça discretamente estendida e evitar particularmente a hiperextensão que pode resultar em obstrução aérea; c) se um profissional adequadamente treinado e equipamento estão disponíveis: se o recém-nascido está tinto de mecônio espesso, a traquéia deve ser aspirada, como passo ressuscitativo inicial, o que é realizado pela intubação da traquéia, aplicação de sucção diretamente ao tubo, usando um dos materiais disponíveis para este objetivo, e retirando o tubo durante a sucção. Se mecônio está presente, pode ser necessário repetir este procedimento várias vezes até o resíduo ser suficientemente fino para permitir sucção através do tubo, usando cateter de sucção.

Verificar respiração - a) Avaliar a presença de choro; se choro forte está presente, esforços de ressuscitação não são indicados. Se o choro for fraco ou ausente, olhar e ouvir a entrada de ar e movimento do tórax como evidência de respiração espontânea; b) se respirações são ausentes ou inadequadas (gasping), ventilação assistida é necessária. Tentativas de estimular o neonato, neste caso, será perda de tempo valioso.

Respiração - a) Embora se saiba que a bolsa/valva/máscara é o equipamento para ventilação assistida mais eficaz, vários outros materiais são disponíveis e outros mais estão sendo desenvolvidos. O uso deve ser ditado pela disponibilidade local, custo e hábito; b) se um dispositivo de ressuscitação não está disponível, considerar a ventilação boca a boca-nariz. Embora exista controvérsia se as bocas das mães selam efetivamente a boca e nariz de lactentes mais velhos ^31,32, há consenso que a ventilação inicial no neonato deve ser feita através de ambos nariz e boca da criança. Devido à presença de sangue materno e outros fluidos na face do recém-nascido, há risco de infecção daquele que faz a reanimação. Retirar rapidamente o máximo possível destes materiais antes de realizar ventilação boca a boca-nariz; c) insuflar ar suficiente na via aérea do recém-nascido. A expansão do tórax deve ser visível; d) observar a expansão do tórax como indicação de eficácia da ventilação. Se inadequada, ajustar a posição da cabeça, limpar a via aérea, certificar que foi conseguido selar a boca e nariz e considerar um aumento de pressão na ventilação; e) ventilar a uma freqüência de 30-60 vezes por minuto; f) notar que as respirações iniciais podem requerer uma pressão maior para superar a resistência das vias aéreas pequenas e cheias de fluido.

Avaliar resposta - a) Após realizar ventilação por 30s a 1min, verificar novamente a resposta. Se ainda não houver resposta, realizar respirações observando rigorosamente a adequada expansão do tórax com cada respiração realizada; b) em adição à presença de choro e a respirações espontâneas, a resposta pode também se avaliada pela pesquisa de pulso, embora isto possa ser difícil no recém-nascido e não deva distrair o reanimador na realização de ventilações adequadas. O pulso deve ser detectado pela pesquisa na base do cordão umbilical e deve ser acima de 100bpm; c) continuar a ventilar e avaliar (voltar ao item II) até que haja ou uma resposta adequada (choro, respiração, batimentos cardíacos maiores de 100/min), ou ter chegado assistência médica adicional. Se retornarem respirações espontâneas efetivas, considerar a colocação do neonato em posição de recuperação.

Compressões torácicas - a) Pessoas leigas: compressões torácicas no recém-nascido não são recomendadas para serem realizadas por pessoas não treinadas em ressuscitação neonatal, particularmente quando o socorro é realizado por um único indivíduo. Ventilação é quase sempre a necessidade primária do recém-nascido e a realização de compressões torácicas podem diminuir a eficiência da ventilação assistida ⁶⁸; b) profissionais de saúde treinados: se pessoas adequadamente treinadas estão disponíveis, e a ventilação adequada não resultou em melhora, devem ser seguidos os seguintes passos: 1) pesquisar pulso. No neonato, o pulso é mais facilmente palpado, segurando levemente a base do cordão umbilical entre o polegar e o dedo indicador. Se um estetoscópio estiver disponível, os batimentos cardíacos podem ser detectados auscultando o tórax; 2) avaliar a freqüência cardíaca por até 10s. Se a freqüência cardíaca foi <60bpm e não estiver aumentando, começar compressões torácicas. Se a freqüência cardíaca for >60 e estiver aumentando, considerar a continuação de ventilação efetiva isolada ou avaliar a freqüência cardíaca em 60s; 3) compressões torácicas no recém-nascido são realizadas em série de 3, seguidas de uma pausa para a realização da ventilação (freqüência de 3 compressões e 1 ventilação por ciclo). A freqüência deve ser aproximadamente 120 "eventos" (isto é, c-c-c-v-c-c-c-v 120) por minuto; 4) reavaliar a freqüência cardíaca a cada 60s, até a freqüência cardíaca aumentar mais que 60-80bpm ou SAV esteja disponível para suplementação de oxigênio, intubação traqueal, e administração de epinefrina.

Outras particularidades do recém-nascido - a) Controle de temperatura: em adição à secagem do recém-nascido para diminuir a perda de calor por evaporação, envolver o neonato em toalhas secas ou uma coberta durante o processo de ressuscitação. Retirar o recém-nascido de superfícies úmidas ou poças de fluidos. Tão logo haja sucesso na ressuscitação, colocar a criança encostada na pele do tórax da mãe e cobrir ambos com uma manta; b) controle de infecção I: lavar as mãos e usar luvas, usar precauções universais para contato com secreções, se possível. Usar toalhas, cobertas e instrumentos limpos e evitar exposição a sangue e outros fluidos; c) cordão umbilical: não é necessário cortar o cordão antes da ressuscitação do recém-nascido. Esperar até que a criança respire espontaneamente e o cordão pare de pulsar. O instrumento cortante e os fios devem ser, se possível, esterilizados, pela fervura em água por 20min. Uma lâmina nova e empacotada não requer esterilização. Se equipamento estéril não estiver disponível, equipamento limpo deve ser usado. Amarrar o cordão em 2 locais com um fio. Cortar o cordão entre os fios com uma lâmina, tesoura ou faca; d) não esqueça a mãe: prestar atenção e tratar potenciais complicações do parto. Sangramento vaginal excessivo, convulsões e infecção são as complicações mais comuns do parto, se possível, providenciar suporte para atender à mãe e ao recém-nascido.

Procedimentos de Suporte Avançado de Vida: verificação do pulso, compressões torácicas, intubação e sucção endotraqueal, acesso vascular e administração de epinefrina são recomendadas somente para profissionais de saúde adequadamente treinados.

 

Pesquisa

A escassez de dados clínicos de prognóstico da ressuscitação pediátrica e de recém-nascidos torna difícil a justificativa científica das recomendações. Desta forma, o desenvolvimento de estudos clínicos prospectivos específicos pediátricos e o desenvolvimento de modelos em animais de laboratório de ressuscitação, voltados especificamente para a área neonatal e pediátrica, é de fundamental importância. Coleta de dados deve seguir as normas pediátricas ao estilo Utstein ^24,69. Dados específicos da etiologia da parada, do sucesso das intervenções, da freqüência e gravidade das complicações, do prognóstico geral e neurológico a curto e longo prazos, do esforço educacional e do custo associado às técnicas de ressuscitação são urgentemente necessários.

Áreas de controvérsias nas normas em vigor, tópicos não resolvidos e necessidade para pesquisa adicional - O Grupo Pediátrico de Trabalho do ILCOR reconhece a dificuldade em criar normas orientadoras de aplicação universal. Após cuidadosa revisão dos fundamentos das normas vigentes na América do Norte, Europa, Austrália e África do Sul, o grupo de trabalho identificou os pontos de controvérsias onde foi sentida a maior necessidade de pesquisa antes que a evolução para normas universais possam ser adotadas.

Seguem alguns destes pontos:

1. Deveriam as intervenções iniciais e subseqüentes à ressuscitação serem baseadas na etiologia da parada ou na probabilidade de ressuscitar, com sucesso, o ritmo cardíaco presente (por exemplo, etiologia: hipóxia/assistolia é mais freqüente em crianças, porém fibrilação ventricular tratada com desfibrilação tem maior probabilidade de sucesso na ressuscitação)?

2. Qual a prevalência de fibrilação ventricular durante ou seguindo a ressuscitação?

3. Qual o número de respirações que deve ser inicialmente realizado após a abertura da via aérea? (AHA/HSFC: 2 respirações, ERC: 5 respirações, ARC: 4 respirações, RCSA: 2 respirações, ILCOR: 2-5 respirações)?

4. A ventilação com a boca do adulto no nariz da criança menor de um ano é um método melhor que a boca do adulto na boca e nariz da criança recém-nascida e/ou menor de um ano?

5. Qual a seqüência mais apropriada de intervenções para uma criança consciente e engasgada: batidas nas costas ou compressões abdominais ou compressões torácicas, e deve a inspeção da boca para corpo estranho preceder a tentativa de ventilação em criança?

6. Qual a melhor posição de recuperação para crianças e lactentes?

7. Qual a freqüência cardíaca que deve indicar compressões torácicas no SAV: quando o pulso está ausente ou muito lento? (correntemente: AHA/HSFC: <60bpm, ERC: <60bpm, ARC: 40-60bpm, RCSA: <60bpm ILCOR: <60bpm)?

8. Qual é a profundidade mais adequada das compressões torácicas? (1/3-1/2 do tórax ou um número específico de polegadas ou centímetros: ILCOR aproximadamente 1/3 do tórax)?

9. Qual é a melhor relação compressão/ventilação para diferentes grupos etários, e uma relação universal que acomode todas as vítimas desde o recém-nascido até o adulto pode ser adotada?

10. Qual é a dose mais apropriada de epinefrina? (ILCOR: 1ª dose de epinefrina 0,01mg/kg, doses subseqüentes 0,1mg/kg)?

11. Qual a energia usada para desfibrilação e como os choques devem ser realizados após medicação na fibrilação ventricular em crianças? (ILCOR: 2 J/kg, 2-4 J/kg, 4 J/kg; 1-3 choques de 4 J/kg após medicação)?

12. Medicação alternativa (por ex. lidocaína/lignocaína) deve ser usada para fibrilação ventricular persistente, se desfibrilação e dose inicial de epinefrina não têm sucesso?

13. Desfibriladores automáticos externos podem ser aplicados em pacientes pediátricos com acurácia e confiança?

14. Qual seqüência de intervenções deve ser empregada no recém-nascido por profissionais de saúde?

15. Qual é o impacto de implementação das normas do ILCOR na prevenção de parada, sucesso na ressuscitação e prognóstico neurológico da PCR potencial ou real no recém-nascido e outras crianças?

 

Sumário

Este documento reflete as deliberações do ILCOR. A epidemiologia e prognóstico da PCR pediátrica, as prioridades, as técnicas e a seqüência das avaliações e intervenções na ressuscitação pediátrica diferem do adulto. O grupo de trabalho identificou pontos de conflito e controvérsias nas normas vigentes do suporte básico e avançado de vida em pediatria, delineou soluções e fez recomendações por consenso. O grupo de trabalho foi surpreendido pelo grau de conformidade já existente nas normas vigentes advogadas pela American Hera Association (AHA), a Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC), o European Resuscitation Council (ERC), o Australian Resuscitation Council (ARC), e o Resuscitation Council of Southern Africa (RCSA). Diferenças são comumente baseadas em preferências locais e regionais, programas de treinamento e costumes, mais que controvérsias específicas. Pontos não resolvidos com potencial aplicação universal no futuro são focalizados. Este documento não inclui uma completa lista de normas para as quais não há controvérsias, as 3 figuras dos algoritmos apresentadas tentam seguir um fluxo comum de avaliações e intervenções, em coordenação com sua parte adulta.

Sobrevida após PCR pediátrica pré-hospitalar ocorre em aproximadamente 3-17% e sobreviventes freqüentemente têm seqüelas neurológicas. A maioria dos estudos em ressuscitação pediátrica tem sido retrospectiva e infestada de definições e critérios de inclusão inconsistentes. Aplicação cuidadosa de normas uniformes para estudos de prognóstico relacionado às intervenções de suporte avançado de vida, utilizando ensaios clínicos randomizados, multicêntricos e multinacionais são necessários. Normas orientadoras em pediatria do ILCOR serão, necessariamente, vibrantes e envolvendo normas sustentadas por organizações nacionais e internacionais com a intenção de melhorar o prognóstico da ressuscitação em crianças em todo o mundo.

 

sbv

Passo-a-passo. Formação Pediátrica

Formação em

Suporte Básico de Vida Pediátrico

– “Ajude a salvar o seu filho”

Curso ____/___

Faro

2010

Passo-a-passo. Formação Pediátrica

Bem-vindos.

Se está a ler esta introdução optou por obter conhecimentos na área reanimação pediátrica básica.

O curso ministrado por enfermeiros do Hospital de Faro EPE, terá uma carga horária de 8 horas e é essencialmente prático.

A formação será constituída por dois módulos. No primeiro será feita uma breve abordagem à temática da prevenção de acidentes e ao Algoritmo do Suporte Básico de Vida pediátrico. No segundo módulo será realizado o treino de toda a teoria transmitida.

Uma vez que iremos dar mais ênfase à parte prática, torna-se fundamental a leitura do manual que se anexa.

Teremos de ter a sua total atenção e disponibilidade durante a formação, pelo que não traga a sua criança e venha preparado para um dia de alguma actividade física, traga roupa e calçado confortável, boa disposição e vontade de trabalhar connosco.

O local de encontro será no Centro de Formação do Hospital de Faro EPE às 9h.

Até ao nosso encontro,

Atenciosamente,

Cumprimentos.

Passo-a-Passo

Passo-a-passo. Formação Pediátrica

Formadores:

Ana Cristina Guerreiro

Ana Cristina Silvério

Cláudia Leitão

Elsa Silva

José António Neutel

Maria José Afonso

Pedro Silva

Rosalina Romão

Susana Vicente

Vânia Chavarria

Passo-a-passo. Formação Pediátrica

Passo-a-passo. Formação Pediátrica

Passo-a-passo. Formação Pediátrica

ÍNDICE

0.	INTRODUÇÃO ..............................................................................................................		5
1	CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA PEDIÁTRICA .......................................................		7
2	SUPORTE BÁSICO DE VIDA ......................................................................................		9
	2.1	AVALIAÇÃO CONDIÇÕES DE SEGURANÇA .........................................................	9
	2.2	AVALIAÇÃO ESTADO DE CONSCIÊNCIA ............................................................	10
	2.3	A – VIA AÉREA ........................................................................................................	10
	2.4	POSIÇÃO LATERAL DE SEGURANÇA - PLS ........................................................	12
	2.5	B – VENTILAÇÃO ....................................................................................................	14
	2.6	C – CIRCULAÇÃO ...................................................................................................	16
3	OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA ALTA POR CORPO ESTRANHO ......................		22
4	CONCLUSÃO ...............................................................................................................		27
5	GLOSSÁRIO ................................................................................................................		28
6	BIBLIOGRAFIA ..........................................................................................................		29

Passo-a-passo. Formação Pediátrica

INDICE DE FIGURAS

Figura I: Cadeia de Sobrevivência Pediátrica........................................................................... 7

Figura II – Desobstrução da via aérea................................................................................... 11

Figura III – Pesquisa da ventilação VOS............................................................................... 12

Figura IV, V, VI, VII – Colocação em PLS......................................................................... 13

Figura VIII – Localização de local de compressão

Figura IX – Técnica de compressão cardíaca em crianças com menos de um ano................... 17

Figura X – Técnica de compressão cardíaca tipo “abraço”..................................................... 17

Figura XI – Técnica de massagem cardíaca em crianças com mais de um ano com

uma mão................................................................................................................................ 18

Figura XIII – Técnica de massagem cardíaca em crianças, com mais de um ano, com

ambas as mãos....................................................................................................................... 18

Figura XIV – Pancadas costais em lactente........................................................................... 22

Figura XV – Compressões torácicas lactentes....................................................................... 23

Figura XVI – Pancadas interescapulares em crianças............................................................. 24

Figura  XVII,  XVIII  –  Manobra  de  Heimlich  em  criança  consciente  e  em

pé………................................................................................................... 24

Passo-a-passo. Formação Pediátrica

SIGLAS E ABREVIATURAS

cm – centímetros Kg – Quilogramas Fig. - Figura

Min – Minuto p. – Página

ERC – European Resuscitation Council

Ex. – Exemplo

CPR – Conselho Português de Ressuscitação PCR – Paragem cardiorespiratória

PLS- Posição Lateral de Segurança; RCP – Reanimação Cardiorespitatória; SBV – Suporte Básico de Vida

SAV – Suporte Avançado de Vida

Passo a Passo	5

0.  INTRODUÇÃO

Saber o que fazer e quando fazer pode ser a diferença entre a vida e a morte de um ser humano.

Como pais, familiares, amigos ou cidadãos, torna-se valioso obter conhecimentos na área da Reanimação.

No entanto, é essencial que para isso também se esteja desperto para a prevenção de acidentes, evitando assim entrar na cadeia que nos levará a uma reanimação.

Nesta acção de formação, iremos enfatizar a importância dos diferentes níveis de prevenção em que todos, não só como pais, familiares, amigos, mas principalmente como sociedade, devemos actuar.

Nas diferentes idades existem diferentes causas de acidentes que poderão levar à morte. Dentro dos acidentes que podemos prevenir, estão os relacionados com o trauma, resultantes de acidentes de viação, quedas, queimaduras, e afogamentos.

Daí a necessidade da melhoria dos elementos de prevenção do trauma, actuando na prevenção primária e prevenindo os acidentes com medidas de protecção, como a implementação de barreiras de protecção de piscinas, ou actuando na prevenção secundária, através da redução dos acidentes, com a utilização de coletes salva-vidas e braçadeiras nas crianças ou vigilância atenta na utilização de piscinas. E na prevenção terciária, que será onde esta formação se irá debruçar mais, que visa a diminuição das consequências do acidente, melhorando a eficácia dos serviços de emergência após a instalação da lesão, adquirindo formação de Suporte Básico de Vida Pediátrico.

Os objectivos desta formação são conhecer e aprofundar conhecimentos sobre a sequência de Suporte Básico de Vida Pediátrico para não profissionais de saúde, que se baseia nas orientações publicadas pelo European Council of Resuscitation (ERC), após a Conferência Internacional de Ressuscitação Cárdiopulmunar e Emergência Cardiovascular, que decorreu em 2010.

Passo a Passo	6

Estas orientações assentam em variados estudos, em modelos animais e modelos matemáticos. É enfatizada a necessidade de simplificar e uniformizar os algoritmos de reanimação, partindo da premissa que a maioria das pessoas não executava manobras de reanimação a crianças, uma vez que tinham um algoritmo diferente dos adultos. Assim, os princípios gerais são os mesmos dos adultos, apenas com algumas diferenças.

Devido à sua fragilidade anatómica, todas as manobras têm de ser feitas com mais suavidade, para que não sejam causados traumatismos.

O controlo de temperatura é um aspecto de grande importância na criança devendo ser dada especial atenção para manter a temperatura dela.

Nas orientações do ERC, estão a ser considerados dois grupos etários pediátricos:

Lactentes – com menos de um ano;

Crianças – com mais de um ano.

O marco de passagem à vida adulta é a puberdade, sendo este o marco de passagem para o algoritmo de adulto. Todavia, uma vez que as causas de paragem se mantêm durante o início da vida adulta, não existem danos se for aplicado o algoritmo pediátrico a um jovem adulto.

Passo a Passo	7

1       CADEIA DE SOBREVIVÊNCIA PEDIÁTRICA

Figura I: Cadeia de Sobrevivência Pediátrica. (Fonte: Grupo de Formação: Passo-a-Passo)

Esta cadeia “corresponde ao conjunto de acções que se considera que melhoram o prognóstico das crianças em situações de emergência” (INEM, 2006, p. 198).

Os quatro elos da cadeia são:

Prevenção da paragem cardiorespiratória;

Suporte Básico de Vida;

Activação do Sistema de Emergência Médica;

Suporte Avançado de Vida.

O primeiro elo é de particular importância, uma vez que é mais fácil prevenir uma situação de potencial perigo de vida do que tratar uma paragem cardiorespiratória. Esta prevenção passa pela sociedade civil em geral, adoptando atitudes tão simples como:

Uso de sistemas de retenção nos veículos, como cadeiras de transporte, cintos de segurança;

Passo a Passo	8

Acondicionamento de produtos tóxicos, medicação, e produtos de limpeza longe do alcance das crianças;

Barreiras de protecção de piscinas, tanques e poços;

Vigilância aquando da utilização por crianças de piscinas, tanques, mar, etc.

O segundo elo da cadeia de sobrevivência consiste no início precoce e eficaz de Suporte Básico de Vida, que pode levar ao restabelecimento da circulação e da respiração espontâneas, sem sequelas.

A activação do Sistema de Emergência Médica - 112, que constitui o terceiro elo, deverá ser feita apenas após ter efectuado um minuto de Suporte Básico de Vida, com excepção de situações de criança com doença cardíaca ou história de arritmias.

Na abordagem ao quarto elo, temos que ter em consideração que, a cadeia de sobrevivência pediátrica difere da do adulto, uma vez que a causa de paragem cardiorespiratória na criança é diferente da do adulto. Nestas idades predominam as causas não cardíacas e em geral não é um acontecimento súbito. Sendo os problemas relacionados com a via aérea e a respiração os mais frequentes, a prioridade é a permeabilização da via aérea e o restabelecimento da respiração.

O desenrolar típico da situação de paragem cardiorespiratória em Pediatria será o de um processo de deterioração da função respiratória, correspondendo a insuficiência respiratória a um mecanismo de compensação, seguido de uma deterioração da função cardíaca, devido à falta de oxigénio. Assim, ocorre primeiro a paragem respiratória, seguida de paragem cardíaca.

Passo a Passo	9

2       SUPORTE BÁSICO DE VIDA

O Suporte Básico de Vida (SBV) é a pedra basilar para o sucesso de uma reanimação. Sem uma correcta actuação, as probabilidades de sobrevivência são bastantes reduzidas.

O SBV é a combinação de manobras e competências que, sem adjuvantes técnicos, permite o reconhecimento de uma pessoa em paragem cardíaca ou respiratória com o propósito de

“ganhar tempo” até que o tratamento diferenciado chegue, e deverá ser iniciado o mais rapidamente possível, com objectivo de conseguir uma oxigenação suficiente para preservar o cérebro e os outros órgãos vitais.

As recomendações do ERC visam uma uniformização dos algoritmos de adulto e de criança, evitando situações em que a criança não receba cuidados por medo ou receio por parte do socorrista.

Na sequência de acções do Suporte Básico de Vida Pediátrico, os consensos do ERC de 2010 dizem que os profissionais de saúde treinados em SBV de adulto e que não têm conhecimentos específicos de reanimação pediátrica podem usar a sequência utilizada no adulto, visto que o resultado será pior se nada for feito. Aos profissionais não diferenciados que querem aprender reanimação pediátrica por terem responsabilidades com crianças (p. ex. professores, enfermeiras escolares, nadadores-salvadores) deve ser ensinado que é preferível modificar o SBV de adulto e efectuar 5 insuflações iniciais, seguidas de 1 min de RCR, antes de procurar ajuda.

2.1              Avaliação condições de segurança

Antes de iniciar manobras, o socorrista deve avaliar as condições de segurança, de modo a que ele não seja colocado em perigo ou que seja repetida a agressão à criança.

Deve ter atenção a:

Pisos escorregadios;

Fios descarnados;

Animais ferozes;

Passo a Passo	10

Pessoas agressivas;

Perigo de derrocada;

Cheiros estranhos;

Falta de sinalização em caso de acidentes de viação;

Por essa razão, é necessário antes de executar quaisquer medidas de suporte, assegurar que o local em que se encontra a vítima é seguro.

2.2              Avaliação estado de consciência

Procede-se a uma breve avaliação do estado de consciência da criança. Para tal, perguntar-se à criança se está bem, tocando suavemente nos ombros, com o objectivo de perceber se existe reacção por parte da criança, já que pode não se tratar de uma situação crítica.

Para determinar a reactividade da criança é necessário estimular, de forma táctil, tocando-a suavemente, e de forma verbal, chamando a criança pelo nome ou pedindo para esta acordar.

Nunca sacudir a criança.

Se a criança responder, seja verbalmente seja, mexendo-se, chorando, falando:

Deixar a criança na posição em que se encontrou, desde que isto não a coloque em perigo;

Avaliar a situação e solicitar ajuda se necessário;

Reavaliar regularmente.

Se não houver nenhum tipo de resposta, deverá grita-se por ajuda “Ajuda tenho uma criança desmaiada” e continua-se os passos seguintes do SBV. Não se abandona a criança nesta

altura.

2.3              A – via aérea

A obstrução da via aérea poderá ser o problema principal da criança devido a sua aptidão para colocar tudo o que esteja ao seu alcance na boca. Daí ser de grande relevância a realização

Passo a Passo	11

da desobstrução da via aérea, uma vez que esta manobra poderá resultar na recuperação da criança sem necessidade de outras intervenções.

Uma criança com dificuldade respiratória encontrará a posição ideal para melhorar a sua respiração, não devendo ser contrariada.

Antes de iniciar manobras de abertura da via aérea, abre-se a boca da criança, olha-se para dentro da boca na tentativa de se ver algum objecto. Nunca se deve introduzir os dedos para tentar palpar algum objecto. Apenas se removem se forem visíveis e estiverem acessíveis.

Seguidamente procede-se à permeabilização manual da via aérea.

Colocar a palma da mão mais próxima da cabeça na testa da criança e incliná-la ligeiramente para trás. Ao mesmo tempo, levantar o queixo com o dedo médio e indicador da outra mão por baixo do queixo. Ter em atenção que não deve pressionar os tecidos moles por baixo do queixo, uma vez que irá provocar obstrução mecânica (ver fig. II).

Figura II – Desobstrução da via aérea.

O grau de inclinação efectuado varia com a idade da criança, variando entre uma posição neutra nos lactentes a posição de fungador nas crianças maiores. Atenção deve ser dada para não inclinar em demasia (hiper-extensão) o pescoço da criança, por esta manobra provocar obstrução da via aérea.

Mantendo estas manobras, verifica-se se as vias aéreas estão desobstruídas e se o ar entra sem dificuldades. Para tal, socorrista coloca a sua face junto da boca da criança, observa o tórax e avalia o VOS (ver fig. III):

Ver – movimentos torácicos ou abdominais;

Passo a Passo	12

Ouvir – sons respiratórios;

Sentir – a respiração contra a face;

Figura III – Pesquisa da ventilação VOS

Realiza-se o VOS durante de 10 segundos, procedendo-se a contagem destes 10 segundos, dizendo-o em voz alta, calmamente, (ex: e 1, e 2, e 3... até 10).

Se a criança respira espontaneamente e não é vítima de trauma, coloca-se em posição lateral de segurança (PLS). Se ainda não foi feito chama-se ajuda e avalia-se a respiração periodicamente.

Nos primeiros minutos após uma paragem cardíaca, uma criança pode ter alguns ciclos respiratórios tipo agónico (“gasps”) lentos e ocasionais. No caso de duvida de que a respiração é normal, actuar como se não fosse normal.

2.4              Posição lateral de segurança - PLS

A criança não reactiva, que respira espontaneamente, deverá ser colocada sobre um dos lados, excepto se houver suspeita de lesão da coluna.

O objectivo da PLS é assegurar que não ocorra a queda da língua, que irá provocar obstrução da via aérea e reduzir o risco de aspiração de secreções.

Os procedimentos a seguir são:

Passo a Passo	13
O socorrista deverá colocar-se à	esquerda da criança;

Estender os braços e pernas da criança ao longo do corpo;

Retirar óculos ou outros objectos pontiagudos que possam causar alguma lesão; Abrir a roupa em volta do pescoço;

Colocar o braço esquerdo da criança, perpendicular ao corpo da criança (Fig. IV);

Pegar na mão direita da criança e colocá-la junto da face esquerda da criança (Fig. V);

Figura IV, V, VI, VII – Colocação em PLS.

Com a mão direita do socorrista, flectir o joelho direito da criança (Fig. VI);

Passo a Passo	14

Fazendo pressão sobre o joelho dobrado, deverá rolar a criança para si;

A mão que estava colocada contra a face da criança deverá ser verificada para assegurar que não esta a provocar uma pressão indevida na face;

A cabeça da criança poderá ser posicionada ligeiramente para trás, somente se necessário para assegurar que a via aérea fica permeável;

A respiração da criança deve ser reavaliada com frequência enquanto se espera pela ajuda diferenciada;

No lactente poderá ser colocada uma toalha ou um cobertor enrolado ao longo das costas para segurar e garantir que não descai de novo para a posição dorsal.

Para posicionar uma criança em PLS, é indiferente se o socorrista se coloca à esquerda ou à direita. Para facilidade de explicação utilizamos o socorrista do lado direito.

2.5              B – Ventilação

Se, após as manobras de desobstrução das vias aéreas não há respiração espontânea, então deverão ser iniciadas insuflações artificiais.

Mantendo a permeabilidade da via aérea, efectuar cinco (5) insuflações e avaliar resposta da criança às insuflações.

Em SBV temos três maneiras de efectuar insuflações:

1.      Boca/Boca;

2.      Boca/Nariz Boca,

3.      Pocket – mask®

1.  Boca/Boca (na criança)

 Mantendo a via aérea permeável, com o polegar e o indicador da mão que está na cabeça fecha as asas do nariz e abre ligeiramente os lábios da criança com a outra mão.

 Inspira e coloca a sua boca à volta da boca da criança, selando-a para evitar qualquer fuga.

 Insuflar, lentamente, durante cerca de 1 a 1,5 segundos, observando o tórax a expandir.

Passo a Passo	15

 Mantendo a extensão da cabeça e a elevação do queixo, afastar a boca da criança e avaliar a descida do tórax à medida que o ar é expelido.

 Ter em atenção que deverá inspirar ar fresco no intervalo das insuflações, para maximizar a oxigenação da criança.

2.  Boca/Nariz Boca (no lactente)

 Mantendo a via aérea permeável com posição neutra da cabeça e elevação do queixo inspira e coloca a sua boca à volta da boca e nariz da criança, selando-a para evitar qualquer fuga.

 Na criança mais velha, pode optar por utilizar só o nariz ou só a boca, tendo em atenção que deverá fechar com os dedos aquela que não estiver a utilizar.

 Expira lentamente, durante cerca de 1 a 1,5 segundos, observando o tórax a expandir.

 Ao afastar a boca, avaliar a descida do tórax à medida que o ar é expelido.

 Ter em atenção que deverá inspirar ar fresco no intervalo das insuflações, para maximizar a oxigenação da criança.

3.  Pocket-mask®

Utilizando a pocket – mask®, o socorrista tem que:

Colocar a mascara na face da criança, de modo a obter um bom selo, se esta for muito pequena colocar a máscara ao contrário da colocação do adulto;

Expira, lentamente, durante cerca de 1 a 1,5 segundos, observando o tórax a expandir;

Ao afastar a boca, avaliar a descida do tórax à medida que o ar é expelido.

Se não se conseguir expansão torácica, em cada uma das cinco insuflações iniciais, em cada uma delas devemos:

Pesquisar a presença de objectos estranhos na boca;

Reposicionar a criança assegurando uma boa abertura das vias aéreas;

Certificar que o pescoço da criança não está inclinado em demasia (hiper-extensão).

Passo a Passo	16

Realizar 5 tentativas de insuflação eficazes. Se continuar sem se conseguir, avançar para as compressões torácicas.

2.6              C – Circulação

Após as 5 insuflações iniciais efectuar VOS para pesquisa de sinais de respiração, se não respirar executar 1 minuto de SBV, o que significa realizar 3 ciclos de 30:2, sendo que a cada 30 compressões torácicas, executam-se 2 insuflações. Compressões cardíacas desnecessárias raramente são prejudiciais.

Compressões torácicas

A criança deverá já estar deitada, de costas para baixo, numa superfície plana e dura para facilitar as manobras de reanimação.

Em todas as crianças deverá ser comprimido a metade inferior do esterno. Evitar comprimir o abdómen. Para tal, após localizar o apêndice xifóide, percorrendo o rebordo inferior da grelha costal, determina-se o local da compressão, um dedo acima do apêndice xifóide (Fig. VIII).

Figura VIII – Localização de local de compressão

A compressão deverá ser suficiente para deprimir cerca de um terço da amplitude do tórax. (cerca de 4 cm no lactente e cerca de 5cm na criança). Aliviar a pressão e repetir operação a um ritmo de 100 compressões por minuto. Após 30 compressões realizar 2 insuflações, mantendo uma razão de 30:2. O melhor método de execução de compressões cardíacas varia ligeiramente entre lactentes e crianças.

Lactentes (crianças com menos de um ano)

Mantém-se permeabilidade da via aérea;

Localiza-se o ponto de compressão;

Passo a Passo	17

O socorrista sozinho utiliza as pontas de dois dedos (Indicador e médio / médio e anelar), para fazer compressão (ver fig. IX);

Comprime o tórax na vertical, deprimindo cerca de um terço do tórax da criança;

Alivia a pressão para que o tórax retome a sua forma original;

Repete-se a operação de forma a conseguir uma frequência de 100 por minuto;

Após 30 compressões executar 2 ventilações;

Prosseguir a uma razão de 30:2

Figura IX – Técnica de compressão cardíaca em crianças com menos de um ano

Quando há dois ou mais socorristas e lactente pequeno, recomenda-se a utilização da técnica do “abraço”, em que o técnico abraça a criança com ambas as mãos e no ponto atrás descrito, comprime o tórax com ambos os polegares (ver fig. X).

Passo a Passo	18

Figura X – Técnica de compressão cardíaca tipo “abraço”.

Crianças (com mais de um ano)

Mantém-se permeabilidade da via aérea;

Localiza-se o ponto de compressão;

Coloca-se a palma de uma mão no ponto localizado;

Levantam-se os dedos de modo a assegurar que não é exercida pressão nas costelas da criança;

O socorrista posiciona-se verticalmente por cima da criança com o braço estendido e pressiona o esterno para deprimir o tórax cerca de um terço da cavidade torácica (ver fig. XI);

Em crianças maiores ou em caso de socorristas mais pequenos, podem utilizar-se as duas mãos com os dedos interligados (ver fig. XII);

Alivia-se a pressão e repete-se a um ritmo de cerca de 100 por minuto;

Após 30 compressões executa-se duas insuflações;

Reiniciam-se compressões e ventilações a uma razão de 30:2.

Figura XI – Técnica de massagem cardíaca em crianças com mais de um ano, com uma

mão.

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Figura XII – Técnica de massagem cardíaca em crianças, com mais de um ano, com ambas as mãos.

Se estiver sozinho, executam-se manobras de SBV durante 1 minuto (3 ciclos de 30:2) e, após este minuto, deverá ir pedir ajuda diferenciada ligando 112.

Sempre que possível, deve-se transportar a criança quando se vai pedir ajuda (112), numa tentativa de minimizar o tempo de paragem de manobras.

Ao ligar 112, o socorrista vai ser atendido por um operador especializado, que lhe vai fazer várias perguntas, no sentido de determinar a gravidade da situação e que meios vão ser disponibilizados para essa situação. Deve estar apto para informar:

O seu nome;

O seu nº de contacto;

A sua localização exacta;

A situação exacta;

As manobras efectuadas.

O Suporte Básico de Vida mantém-se até que:

Haja sinais de vida – respiração espontânea normal, com pulso adequado (mais de 60bpm) ou movimentos;

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Chegue ajuda diferenciada e seja substituído na realização de manobras;

O socorrista esteja exausto.

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Algoritmo De Suporte Básico De Vida Pediátrico - Não profissionais de saúde

Avaliar Condições de Segurança

Avaliar estado de consciência

Se não responde	Se responde
GRITAR POR AJUDA	Continuar avaliação

Pesquisar a boca. Permeabilizar via aérea. Avaliar VOS durante 10 segundos

Se não respira	Se respira
	Continuar avaliação
Efectua 5 insuflações
	Coloca em PLS
Na ausência de respiração, efectuar 5 insuflações iniciais

Avaliar VOS durante 10 segundos

Se não RESPIRA                                                               Se respira

Efectuar SBV 1 min		Continuar avaliação
3 ciclos 30/2		Coloca em PLS
Pedir ajuda
	Continue SBV até:
	Chegar ajuda
	Recuperar respiração
	Ficar exausto

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3                OBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA ALTA POR CORPO ESTRANHO

É   uma situação muito mais frequente em pediatria do que nos adultos, devido à anatomia da criança e à sua tendência inata de colocar na boca tudo aquilo que pode.

Muitas das situações, ocorrem durante a refeição ou a brincar com pequenos objectos, havendo um cuidador por perto, que deverá iniciar o socorro de imediato.

Pancadas intercostais, compressões torácicas e compressões abdominais, todas estas técnicas produzem aumento da pressão intratorácica, numa tentativa de expulsão do corpo estranho. Não existem evidências de que, uma das técnicas produza melhores efeitos que a outra. Na realidade, na grande maioria dos casos é necessário mais do que um tipo de manobra.

O algoritmo de obstrução da via aérea alta por corpo estranho foi simplificado e aproximado da versão de adulto, de forma a melhorar a aprendizagem de conceitos e técnicas e a incentivar os socorristas mais renitentes a executar manobras de desobstrução em crianças.

A grande diferença em relação ao algoritmo de adulto são as compressões abdominais, que no lactente não se realizam devido ao alto risco de lesão de órgãos. Isto deve-se à anatomia particular das crianças que, nesta altura da sua vida, apresentam costelas mais horizontalizadas, deixando as vísceras mais expostas ao trauma.

Raramente o diagnóstico de aspiração de corpo estranho é fácil mas, é de suspeitar nos casos em que:

O desenrolar da dificuldade respiratória é súbita e associada a tosse, engasgamento;

A criança que tenha estado a brincar com objectos pequenos;

E não existam sinais de doença.

Ter em atenção que a obstrução da via aérea também pode ocorrer por infecção. Estas situações necessitam de uma abordagem diferente.

Se está presente uma obstrução parcial, a criança tosse, consegue falar ou chorar, a tosse deve ser encorajada e nenhuma intervenção deverá ser feita a não ser que a criança pare de tossir ou perca o conhecimento. A tosse é mais eficaz do que qualquer outra manobra. No entanto

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devemos estar preparados para agir com firmeza e determinação se a criança por si só não conseguir expelir o corpo estranho.

Quando a obstrução é total, a actuação é determinada pelo estado de consciência e idade da vítima, sendo que a actuação em caso de desmaio é idêntico em ambos grupos etários.

Obstrução total, lactente consciente

O lactente é colocado com a cabeça para baixo ao longo de um dos braços do socorrista. A cabeça é suportada pelo polegar e 2º e 3º dedo, ao nível do ângulo do maxilar, tendo o cuidado de não comprimir os tecidos moles existentes nessa área. O outro braço posiciona-se nas coxas da criança e com a palma da mão administram-se até cinco pancadas (ver fig. XIII). O objectivo será de atingir a desobstrução em cada pancada, podendo não ser necessário administrar as cinco pancadas.

Figura XIII – Pancadas costais em lactente.

Não conseguindo provocar a desobstrução da via aérea, passe para a realização de compressões torácicas.

Roda-se o lactente em bloco e posiciona-se, ainda com a cabeça para baixo, na coxa do técnico. Administram-se até cinco compressões, utilizando as mesmas referências da massagem cardíaca. As compressões são similares às compressões cardíacas mas mais secas e mais lentas, um ritmo de uma por segundo (ver fig. XIV).

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Figura XIV – Compressões torácicas lactentes.

Após a realização das compressões, verifique a cavidade oral, removendo apenas corpos estranhos visíveis. Repete-se a sequência de pancadas interescapulares e compressões torácicas até resolução da obstrução ou inconsciência.

Se não se viu o corpo estranho a ser expelido e a criança continua consciente, mantém-se esta sequência de manobras. Pede-se a alguém para ir buscar ajuda, se tal ainda não aconteceu, não se abandona a criança nesta fase.

Se observou a expulsão do corpo estranho, avalia-se o estado clínico da criança. Há a possibilidade de não ter sido removida a totalidade do corpo estranho e esse facto pode provocar complicações. Em caso de dúvida, a criança deverá ser observada por um médico.

Obstrução total, criança consciente

Na criança, a cabeça deve estar mais baixa, de modo a força da gravidade poder auxiliar na retirada do corpo estranho. Uma criança pequena pode ser colocada ao colo do socorrista (ver fig. XV). Se tal não é possível, inclinar a criança para a frente e administrar as pancadas.

Figura XV – Pancadas interescapulares em crianças.

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Administram-se até cinco pancadas interescapulares, tentando provocar a saída do corpo estranho.

Não havendo desobstrução da via aérea, efectuam-se compressões abdominais – manobra de Heimlich, até 5 vezes.

Na realização de compressões abdominais, a criança consciente pode estar em pé, ajoelhada ou sentada.

O técnico coloca-se por detrás da criança e envolve-a com os seus braços. Devido à diferença de alturas poderá ser recomendado colocar a criança em cima de uma cadeira ou ajoelhar-se atrás dela.

Uma das mãos fechada é colocada no centro de uma linha imaginária entre o umbigo e o apêndice xifóide. A outra é colocada por cima e é exercida uma força seca e rápida para cima e para o abdómen. Repete-se até cinco vezes, a menos que haja desobstrução da via aérea (ver fig. XVI). Ter atenção de não efectuar compressão no apêndice xifóide.

Figura XVI, XVII – Manobra de Heimlich em criança consciente e em pé.

Após a realização das compressões abdominais, verifique a cavidade oral, removendo apenas corpos estranhos visíveis. Repete-se a sequência de pancadas interescapulares e compressões abdominais, até resolução da obstrução ou inconsciência.

Se não se viu o corpo estranho a ser expelido e a criança continua consciente, mantém-se esta sequência de manobras. Pede-se a alguém para ir buscar ajuda, se tal ainda não aconteceu, não se abandona a criança nesta fase.

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Se observou a expulsão do corpo estranho, avalia-se o estado clínico da criança. Há a possibilidade de não ter sido removida a totalidade do corpo estranho e esse facto pode provocar complicações. Em caso de dúvida, a criança deverá ser observada por um médico.

Crianças em que foram aplicadas manobras abdominais, deverão ser observadas por um médico devido ao risco de lesão abdominal.

Lactente e criança inconsciente

Se a criança fica ou está inconsciente, deita-se em decúbito dorsal sobre uma superfície plana e dura. Grita ou pede a alguém ajuda. Não se abandona a criança nesta fase.

Abre-se a boca e procura-se visualizar o corpo estranho. Se for visível, realiza-se uma tentativa de remoção. Não executar tentativas de remoção de corpo estranho “às cegas” ou de forma repetida pois estas manobras podem provocar lesão da boca ou maior encravamento do corpo estranho.

Realizar manobras de abertura da via aérea e tentam-se administrar cinco insuflações. Avalia-se a eficácia de cada insuflação. Em caso de não provocar expansão torácica, reposiciona-se a cabeça antes de cada tentativa.

Se não se observam respostas (movimentos, tosse ou respiração espontânea) procede-se a manobras de compressão cardíaca.

Seguir a sequência de reanimação para socorrista sozinho durante 1 minuto antes de pedir ajuda diferenciada, se tal ainda não foi feito por outra pessoa.

Quando se procede à abertura da via aérea para efectuar ventilações, pesquisar presença de corpo estranho na boca. Se for observado, efectua-se uma tentativa de remoção.

Se a obstrução parece ter sido resolvida, procede-se à abertura das vias aéreas e pesquisa de respiração durante 10 segundos (VOS). A actuação seguinte será de acordo com os dados encontrados.

Em caso da criança recuperar a consciência e a respiração normal, coloca-se em PLS e monitoriza-se a respiração até à chegada de ajuda diferenciado.

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4       CONCLUSÃO

Sem a correcta execução de Suporte Básico de Vida, uma reanimação Cárdiopulmunar não será bem sucedida. O Suporte Básico de Vida é o pilar fundamental.

A desobstrução das vias aéreas, a avaliação da respiração, o início de insuflações, a avaliação da circulação e o início das compressões cardíacas são um conjunto de acções que na totalidade visam manter as funções básicas fundamentais, prevenir e evitar a deterioração dos órgãos nobres até que o Suporte Avançado de Vida seja instaurado.

As medidas de Suporte Avançado de Vida, mesmo que executadas correctamente, sem um correcto Suporte Básico de Vida não irão, por si só, restabelecer as funções vitais da vítima. O Suporte Básico de Vida inicia-se e mantém-se durante o Suporte Avançado de Vida.

Quando se trata de uma vida, todos os segundos contam, daí a importância de todos nós termos conhecimento do algoritmo de SBV, para sabermos o que fazer quando confrontados com uma situação de potencial perigo de vida.

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5                GLOSSÁRIO: ÍNDICE DE CONCEITOS

Consciência (Consciente) – Implica a percepção de si mesmo e do ambiente Inconsciente – incapacidade de responder a estímulos

Insuflações Acto de insuflar; sopro (insuflar – encher de ar, soprando) Lactente – criança com menos de um ano

Obstrução por corpo estranho – objecto que se encontra na passagem aérea que provoca falta de ar, engasgamento, respiração ofegante ou tosse.

Período Neonatal – Período que vai desde o nascimento até os 28 dias vida

Pré-escolar - compreende o período que se estende dos três anos até o final do quinto ano de vida.

Poli traumatizado – Caracteriza-se por 1 ou mais traumatismos (pancada forte ou contusão) Via aérea - Incluem a boca, garganta, traqueia e brônquios

Ventilação - Acto ou efeito de ventilar.

Socorrista - Pessoa capaz de prestar auxílio ou acudir.

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6       BIBLIOGRAFIA

ADIRIM, Terry A, et al; Pediatric Education for Prehospital Professionals, 2ª Edição, EUA, Jones and Bartlett Publishers. 2006.

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HAWKINS, Harriet S. – Emergency Nursing Pediatric Course. Emergency Nurses Association. Terceira edição. Estados Unidos da América, 2004.

INEM; Manual de Suporte Básico de Vida, Profissionais de Saúde; Direcção dos Serviços de Formação, Lisboa, Fevereiro de 2006.

INEM; Manual de Suporte Avançado de Vida, Profissionais de Saúde; Direcção dos Serviços de Formação, Lisboa, Fevereiro de 2006.

MESQUITA, Armindo; Manual da Viatura Médica de Emergência e Reanimação (VMER), Protocolos de Actuação, 3ª edição, Tomo II, Instituto Nacional de Emergência Médica. 2000. P.357.

PITREZ, José Luiz B.; PITREZ, Paulo Márcio Condessa e colaboradores – Pediatria consulta rápida; Editora Artes médicas, Porto Alegre

WONG, Donna L. – Enfermagem Pediátrica: Elementos essenciais à intervenção efectiva. 5ª ed. Rio de Janeiro. Editora Guanabara Koogan, 1999.