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 Cintura Pélvica - Ilíaco (Osso do Quadril)
Coxa - Fêmur e Patela
Perna - Tíbia e Fíbula
Pé - Ossos do Pé
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Designed by Jonas Edison Wecker.::.jonas@auladeanatomia.com
sexta-feira, 31 de outubro de 2014
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O que é o quadril e o colo do fêmur?
Antes de falarmos propriamente da fratura do colo do fêmur, é essencial perdermos algumas linhas explicando a anatomia do fêmur e do quadril. Acompanhe a ilustração abaixo para facilitar o entendimento.O fêmur é o maior, mais volumoso e mais forte osso do nosso corpo. Ele fica localizado na região da coxa, ligando-se ao joelho na extremidade inferior e à pelve na extremidade superior. Nesta extremidade superior, o fêmur apresenta uma projeção óssea, dividida em 3 partes: cabeça do fêmur, pescoço do fêmur (também chamada colo do fêmur) e trocante maior.
A cabeça do fêmur tem um formato de esfera e se encaixa perfeitamente no osso da pelve, em um local chamado acetábulo. Esta região, composta pela parte lateral do osso da pelve e pela extremidade superior do fêmur, é chamada de quadril ou anca. A junção do cabeça do fêmur com o acetábulo é chamada de articulação do quadril.
Fratura do colo do fêmur
Apesar de ser um osso bastante forte, a região do colo do fêmur é bastante susceptível a fraturas, principalmente em mulheres idosas com osteoporose. Traumatismos da região do quadril provocados por queda são a principal causa de fratura do colo do fêmur.Ao contrário das fraturas de outros ossos, que ocorrem por traumas nas pessoas mais jovens, a fratura do quadril é um quadro bem mais grave e complicado. Não basta imobilizar o osso para curar uma fratura do colo do fêmur. O tratamento deve ser feito através de cirurgia, com colocação de placas, parafusos ou próteses metálicas, e a recuperação completa é bem lenta, podendo durar vários meses. Muitos pacientes não conseguem voltar a andar e tornam-se dependentes de ajuda para executar suas atividades comuns de vida. Como essa lesão corre habitualmente em pacientes idosos e já com algumas doenças associadas, a taxa de complicações graves a curto e médio prazo é alta, fazendo com que a mortalidade durante o intervalo de 1 ano após fratura chegue a 20%.
Fatores de risco para fratura do colo do fêmur
As fraturas do colo do fêmur ocorrem habitualmente quando dois fatores agem em conjunto: traumatismo da região do quadril (na maioria dos casos por conta de quedas da própria altura) e ossos fracos.Por isso, como já referido, os idosos são o principal grupo de risco, pois além de terem uma maior taxa de osteoporose, a incidência de quedas é muito maior nesta faixa etária.
Qualquer fator que contribua para enfraquecimentos dos ossos ou para um maior risco de quedas pode ser considerado um fator de risco para fratura do quadril, principalmente se eles estiverem presentes em pessoas mais idosas. Alguns exemplos são:
– Uso crônico de medicamentos que enfraquecem os ossos, tais como: glicocorticoides, heparina, varfarina, fenitoína, metotrexate e vários outros que favorecem o aparecimento da osteoporose.
– Uso de drogas que causam sonolência, que baixam a pressão arterial ou que diminuam os reflexos, pois aumentam o risco de quedas.
– Sedentarismo, pois a falta de atividades deixa os ossos e a musculatura mais fracos.
– Deficiência de vitamina D, pois a falta desta vitamina esta relacionada a ocorrência de ossos mais fracos (leia: DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D).
– Menopausa, também relacionado à perda de massa óssea (leia: SINTOMAS DA MENOPAUSA).
– Mieloma múltiplo, por ser uma doença que ataca os ossos e facilita a ocorrência de fraturas (leia: MIELOMA MÚLTIPLO).
– Tabagismo e alcoolismo, pois estão associados à perda de massa óssea.
Quanto mais fraco for o osso, menor será o impacto necessário para que ocorra uma fratura. Muitas vezes, o osso está tão enfraquecido que uma simples torção da região do quadril pode ser suficiência para parti-lo.
Em pessoas jovens e saudáveis, a fratura do colo do fêmur só ocorre em caso de grandes impactos na região do quadril, como nos casos de acidentes automobilísticos.
Tipos de fratura do quadril
As fraturas do quadril costumam ocorrer na região do colo do fêmur, porém, há outros pontos do osso fêmur que também podem partir. Saber qual é o tipo de fratura do quadril que o paciente sofreu é importante, pois o tratamento e a incidência de complicações variam de acordo com o sitio anatômico fraturado.
As fraturas do colo e da cabeça do fêmur são chamadas de fraturas intracapsulares. As fraturas que ocorrem abaixo do colo do fêmur são chamadas de fraturas extracapsulares.
As fraturas intracapsulares costumam ter maiores taxas de complicações, pois a região do colo e da cabeça do fêmur são naturalmente mais mal vascularizadas. Quando ocorre uma fratura nesta região, há grande risco de interrupção do fluxo sanguíneo, dificultando não só a cicatrização do osso, mas também aumentando o risco de necrose ou alterações degenerativas da cabeça do fêmur.
Nas fraturas extracapsulares a principal complicação é hemorragia, pois essa região do osso é bastante vascularizada.
Sintomas da fratura do colo do fêmur
Nos idosos, quedas simples, aparentemente sem maiores danos, podem ser
suficientes para partir o colo do fêmur. O paciente cai e passa
apresentar intensa dor na região do quadril e da coxa, associada a
incapacidade de mobilizar a perna. Se a fratura for completa e partir o
osso em duas partes, o membro inferior acometido passa a ter menor
comprimento que o membro sadio. A perna acometida também tende a fazer
uma rotação externa (apresentação mais comum) ou interna.As complicações da fratura do colo do fêmur costumam ser derivadas do longo período de recuperação necessários para a cicatrização da lesão. Muitos pacientes ficam acamados e, por serem idosos e previamente portadores de várias outras doenças, acabam não conseguindo mais voltar a andar. Isso facilita a surgimento de complicações devido à imobilização crônica, como trombose venosa profunda, embolia pulmonar, úlceras da pele, pneumonia, infecções urinárias, etc. Quanto mais idosos e debilitado o paciente era antes da fratura, maior é o risco dele não conseguir uma recuperação completa.
O diagnóstico é habitualmente feito de forma clínica, através dos sintomas e pela história de queda. A radiografia do quadril serve para confirmar o diagnóstico e mostrar o local da fratura. Se a suspeita clínica de fratura do colo do fêmur for muito forte, mas a radiografia não mostrar uma imagem muito clara, uma tomografia computadorizada ou uma ressonância magnética podem ser solicitados para esclarecer a dúvida.
Tratamento da fratura do colo fêmur
O tratamento das fraturas do quadril deve ser cirúrgico, pois está é a forma com maior chance de recuperação. Se o paciente estiver clinicamente estável, a cirurgia ortopédica deve ser feita preferencialmente nas primeiras 48 horas após a fratura. Quanto mais tarde for feita a cirurgia, piores são os resultados.O tratamento pode ser feito com fixação do osso com parafusos, pinos ou placas, dependendo do tipo da fratura. Se a cabeça do fêmur estiver bem danificada ou se houver risco de falta de perfusão sanguínea para a mesma, o ortopedista pode remover parte do quadril e substitui-lo por uma prótese artificial.
O paciente é estimulado a andar logo no dia seguinte da cirurgia, mesmo que com ajuda de muletas, para evitar que sua musculatura fique enfraquecida por longos períodos de imobilização na cama. A fisioterapia também deve ser iniciada precocemente. O ponto crucial do tratamento da fratura do quadril é impedir que o paciente não consiga voltar a andar.
O que é o quadril e o colo do fêmur?
Antes de falarmos propriamente da fratura do colo do fêmur, é
essencial perdermos algumas linhas explicando a anatomia do fêmur e do
quadril. Acompanhe a ilustração abaixo para facilitar o entendimento.
O fêmur é o maior, mais volumoso e mais forte osso do nosso corpo.
Ele fica localizado na região da coxa, ligando-se ao joelho na
extremidade inferior e à pelve na extremidade superior. Nesta
extremidade superior, o fêmur apresenta uma projeção óssea, dividida em 3
partes: cabeça do fêmur, pescoço do fêmur (também chamada colo do
fêmur) e trocante maior.
A cabeça do fêmur tem um formato de esfera e se encaixa perfeitamente
no osso da pelve, em um local chamado acetábulo. Esta região, composta
pela parte lateral do osso da pelve e pela extremidade superior do
fêmur, é chamada de quadril ou anca. A junção do cabeça do fêmur com o
acetábulo é chamada de articulação do quadril.
Fratura do colo do fêmur
Apesar de ser um osso bastante forte, a região do colo do fêmur é
bastante susceptível a fraturas, principalmente em mulheres idosas com
osteoporose. Traumatismos da região do quadril provocados por queda são
a principal causa de fratura do colo do fêmur.
Ao contrário das fraturas de outros ossos, que ocorrem por traumas
nas pessoas mais jovens, a fratura do quadril é um quadro bem mais grave
e complicado. Não basta imobilizar o osso para curar uma fratura do
colo do fêmur. O tratamento deve ser feito através de cirurgia, com
colocação de placas, parafusos ou próteses metálicas, e a recuperação
completa é bem lenta, podendo durar vários meses. Muitos pacientes não
conseguem voltar a andar e tornam-se dependentes de ajuda para executar
suas atividades comuns de vida. Como essa lesão corre habitualmente em
pacientes idosos e já com algumas doenças associadas, a taxa de
complicações graves a curto e médio prazo é alta, fazendo com que a
mortalidade durante o intervalo de 1 ano após fratura chegue a 20%.
Fatores de risco para fratura do colo do fêmur
As fraturas do colo do fêmur ocorrem habitualmente quando dois
fatores agem em conjunto: traumatismo da região do quadril (na maioria
dos casos por conta de quedas da própria altura) e ossos fracos.
Por isso, como já referido, os idosos são o principal grupo de risco,
pois além de terem uma maior taxa de osteoporose, a incidência de
quedas é muito maior nesta faixa etária.
Qualquer fator que contribua para enfraquecimentos dos ossos ou para
um maior risco de quedas pode ser considerado um fator de risco para
fratura do quadril, principalmente se eles estiverem presentes em
pessoas mais idosas. Alguns exemplos são:
– Uso crônico de medicamentos que enfraquecem os ossos, tais como:
glicocorticoides, heparina, varfarina, fenitoína, metotrexate e vários
outros que favorecem o aparecimento da osteoporose.
– Uso de drogas que causam sonolência, que baixam a pressão arterial ou que diminuam os reflexos, pois aumentam o risco de quedas.
– Sedentarismo, pois a falta de atividades deixa os ossos e a musculatura mais fracos.
– Deficiência de vitamina D, pois a falta desta vitamina esta relacionada a ocorrência de ossos mais fracos (leia: DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D).
– Menopausa, também relacionado à perda de massa óssea (leia: SINTOMAS DA MENOPAUSA).
– Mieloma múltiplo, por ser uma doença que ataca os ossos e facilita a ocorrência de fraturas (leia: MIELOMA MÚLTIPLO).
– Tabagismo e alcoolismo, pois estão associados à perda de massa óssea.
– Uso de drogas que causam sonolência, que baixam a pressão arterial ou que diminuam os reflexos, pois aumentam o risco de quedas.
– Sedentarismo, pois a falta de atividades deixa os ossos e a musculatura mais fracos.
– Deficiência de vitamina D, pois a falta desta vitamina esta relacionada a ocorrência de ossos mais fracos (leia: DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D).
– Menopausa, também relacionado à perda de massa óssea (leia: SINTOMAS DA MENOPAUSA).
– Mieloma múltiplo, por ser uma doença que ataca os ossos e facilita a ocorrência de fraturas (leia: MIELOMA MÚLTIPLO).
– Tabagismo e alcoolismo, pois estão associados à perda de massa óssea.
Quanto mais fraco for o osso, menor será o impacto necessário para
que ocorra uma fratura. Muitas vezes, o osso está tão enfraquecido que
uma simples torção da região do quadril pode ser suficiência para
parti-lo.
Em pessoas jovens e saudáveis, a fratura do colo do fêmur só ocorre
em caso de grandes impactos na região do quadril, como nos casos de
acidentes automobilísticos.
Tipos de fratura do quadril
As fraturas do quadril costumam ocorrer na região do colo do fêmur,
porém, há outros pontos do osso fêmur que também podem partir. Saber
qual é o tipo de fratura do quadril que o paciente sofreu é importante,
pois o tratamento e a incidência de complicações variam de acordo com o
sitio anatômico fraturado.
As fraturas do colo e da cabeça do fêmur são chamadas de fraturas
intracapsulares. As fraturas que ocorrem abaixo do colo do fêmur são
chamadas de fraturas extracapsulares.
As fraturas intracapsulares costumam ter maiores taxas de
complicações, pois a região do colo e da cabeça do fêmur são
naturalmente mais mal vascularizadas. Quando ocorre uma fratura nesta
região, há grande risco de interrupção do fluxo sanguíneo, dificultando
não só a cicatrização do osso, mas também aumentando o risco de necrose
ou alterações degenerativas da cabeça do fêmur.
Nas fraturas extracapsulares a principal complicação é hemorragia, pois essa região do osso é bastante vascularizada.
Sintomas da fratura do colo do fêmur
Nos idosos, quedas simples, aparentemente sem maiores danos, podem ser
suficientes para partir o colo do fêmur. O paciente cai e passa
apresentar intensa dor na região do quadril e da coxa, associada a
incapacidade de mobilizar a perna. Se a fratura for completa e partir o
osso em duas partes, o membro inferior acometido passa a ter menor
comprimento que o membro sadio. A perna acometida também tende a fazer
uma rotação externa (apresentação mais comum) ou interna.
As complicações da fratura do colo do fêmur costumam ser derivadas do
longo período de recuperação necessários para a cicatrização da lesão.
Muitos pacientes ficam acamados e, por serem idosos e previamente
portadores de várias outras doenças, acabam não conseguindo mais voltar a
andar. Isso facilita a surgimento de complicações devido à imobilização
crônica, como trombose venosa profunda, embolia pulmonar, úlceras da
pele, pneumonia, infecções urinárias, etc. Quanto mais idosos e
debilitado o paciente era antes da fratura, maior é o risco dele não
conseguir uma recuperação completa.
O diagnóstico é habitualmente feito de forma clínica, através dos
sintomas e pela história de queda. A radiografia do quadril serve para
confirmar o diagnóstico e mostrar o local da fratura. Se a suspeita
clínica de fratura do colo do fêmur for muito forte, mas a radiografia
não mostrar uma imagem muito clara, uma tomografia computadorizada ou
uma ressonância magnética podem ser solicitados para esclarecer a
dúvida.
Tratamento da fratura do colo fêmur
O tratamento das fraturas do quadril deve ser cirúrgico, pois está é a
forma com maior chance de recuperação. Se o paciente estiver
clinicamente estável, a cirurgia ortopédica deve ser feita
preferencialmente nas primeiras 48 horas após a fratura. Quanto mais
tarde for feita a cirurgia, piores são os resultados.
O tratamento pode ser feito com fixação do osso com parafusos, pinos
ou placas, dependendo do tipo da fratura. Se a cabeça do fêmur estiver
bem danificada ou se houver risco de falta de perfusão sanguínea para a
mesma, o ortopedista pode remover parte do quadril e substitui-lo por
uma prótese artificial.
O paciente é estimulado a andar logo no dia seguinte da cirurgia,
mesmo que com ajuda de muletas, para evitar que sua musculatura fique
enfraquecida por longos períodos de imobilização na cama. A fisioterapia
também deve ser iniciada precocemente. O ponto crucial do tratamento da
fratura do quadril é impedir que o paciente não consiga voltar a andar.
FRATURA NO COLO DO FÊMUR - ARTIGO
FRATURA NO COLO DO FÊMUR
Um dos problemas ortopédicos mais comuns no idoso é a fratura do quadril, ou mais exatamente, fratura da porção mais proximal do fêmur na área articular. A osteoporose, uma condição associada com o envelhecimento, enfraquece osso e comumente afete o colo do fêmur. Um movimento súbito de torção pode provocar uma fratura patológica no osso osteoporótico.Uma pessoa idosa pode cair e quebrar o quadril, mas em muitos pacientes a falha ocorre como resultado da fratura. Ocasionalmente, um indivíduo jovem e ativo pode sofrer um fratura por sobrecarga no fêmur proximal como resultado de microtraumas repetitivos ou uma fratura com avulsão do trocânter maior ou menor devido a uma contração excessivamente forçada dos músculos abdutores ou flexores do quadril. Fraturas comuns do quadril são as extracapsulares ao redor de áreas dos trocanteres maior e menor e intracapsulares no colo do fêmur.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS
A perna fica encurtada e em rotação externa. O trocânter maior fica muito alto e posteriorizado. Tentativas de movimentação causam dor intensa.
RAIO X
A fratura pode ser alta (subcapital), transcervical ou basal. O ângulo da linha de fratura é difícil de determinar, mas quanto mais vertical ela for, menos favorável é o prognóstico. Garden (1971) descreveu quatro estágios de luxação, que podem ser correlacionados com o prognóstico. Os estágios I (incompleta) e II (completa sem luxação) mostram melhores resultados após a fixação interna; os estágios III (completa com luxação parcial) e IV (completa com luxação completa) têm maior índice de não-união e de necrose avascular.
TRATAMENTO
O tratamento cirúrgico é quase obrigatório pois as pessoas idosas devem levantar da cama e voltar a atividade sem demora, caso contrario não conseguiremos evitar complicações pulmonares e escaras de decúbito. Mesmo nas fraturas incompletas (quanto o paciente pode ser capaz de andar) é perigoso deixar sem tratamento, pois estas fraturas podem tornar-se completas ou luxarem. E se a cirurgia for considerada perigosa? O repouso no leito com tração pode ser ainda mais perigoso e deixa a fratura sem tratamento é muito doloroso. Os princípios do tratamento são: boa redução, fixação segura e retorno às atividades o mais cedo possível.
REDUÇÃO
Com o paciente na mesa ortopédica, o quadril e o joelho são fletidos, a coxa fraturada é puxada para cima e a seguir é rodada internamente e depois estendida e abduzida; o "pe será então atado ao suporte da mesa. O controle radiográfico é usado para confirmar a redução nas vias antero-posterior e lateral. Uma redução perfeita nos estágios III e IV é muito importante. Fixar uma fratura não reduzida é um convite para o insucesso do tratamento. Se os estágios III e IV puderem ser reduzidos sem cirurgia e o paciente estiver abaixo dos 60 anos, é aconselhável e redução cirúrgica com uma abordagem anterolateral. Entretanto, em pacientes mais velhos (mais de 70 anos) isto é raramente justificável .
MANUTENÇÃO
A fratura pode ser mantida por um prego trilaminado que é um método menos efetivo, mas é adequados em fraturas não deslocadas pinos com ranhaduras ou parafusos com ranhaduras na ponta são necessários quatro ou cinco dispositivo deslizante que permita a compressão ou impactação.Um prego ou parafuso forte encaixasse no interior de um tubo que é fixado em uma placa parafusada na diáfise femoral, fixação triangular Smith ou com lamina e placas anguladas entre si.
EXERCÍCIOS
Desde o primeiro dia o paciente pode sentar-se na cama ou poltrona.Ele deve aprender exercícios respiratórios, ser encorajado a levantar sozinho e começar a andar o mais cedo possível. A demora para carregar pesos pode ser teoricamente ideal mais é raramente praticável.
COMPLICAÇÕES
Complicações gerais, como em qualquer lesão ou cirurgia, em pessoas idosas, são possíveis de ocorrer também aqui, especialmente a trombose venosa da panturrilha, o embolismo pulmonar, a pneumonia e as escaras de decúbito.Em alguns centros os anticuagulantes são usados rotineiramente.A maioria destes pacientes tem sérios distúrbios médicos e mais de trinta por cento deles morrem nos dois anos que se seguem à fratura.
* NECROSE AVASCULAR - A cabeça do fêmur recebe seu suprimento sanguínea principalmente de um ramo epifisário lateral e um metafisário inferior na artéria circunflexa medial do fêmur, e artérias epifisárias mediais do ligamento redondo.Este segundo grupo é pequeno ou mesmo ausente em 20% dos adultos. Se nestes indivíduos ocorrem lesões de primeiro grupo vasculares isto é especialmente freqüente em fraturas luxada, então a cabeça ficará avascular.Entretanto se obtivemos uma redução segura, o subseqüente colapso ósseo será menos grave, pois a cabeça será bem contida dentro do acetábulo, o estresse amplamente distribuído, alem disso a união da fratura pode promover a regeneração óssea.
O aumento da densidade radiográfica devido a neoformação óssea reacional pode não ser visível por meses ou mesmos anos.O primeiro indicador de necrose é normalmente a extrusão do prego ou a sua separação da cabeça do fêmur.A cabeça é então novamente deslocada e, se esta condição não for tratada não haverá união.Algumas vezes ocorre extrusão do prego após uma união aparente da fratura e então se forma uma linha de separação entre o osso irrigado e o necrosado, com reincidência da fratura.Mesmo se a união for segura a cabeça do fêmur poderá eventualmente colapsar e causar artrite degenerativa.O tratamento da necrose avascular com colapso progressivo é o reposicionamento total da articulação.
A falta de união é freqüente quando a linha de fratura é muito vertical, quando a cirurgia não é tecnicamente bem feita a má redução ou má colocação dos dispositivos fixadores ou quando o suprimento sanguíneo para a cabeça do fêmur fica diminuído.O método de tratamento depende da causa da falta de união e da idade do paciente.
FRATURA DE COLO DE FÊMUR EM PACIENTES JOVENS
* Fratura comuns: nos pacientes jovens o colo femoral quebra apenas quando é submetido à força consideráveis.A fraturas em crianças se não ocorre deslocamento, pode sr tratadas por redução fechada e gesso, mas quando há luxação prefere-se normalmente a fixação interna.Em adultos jovens todas as fraturas de colo de fêmur são tratadas por fixação interna.Há uma alta incidência de necrose avascular, conseguintemente o paciente não deve carregar pesos sobre as pernas e depois apenas se o aspecto radiográfico for normal.
* Fratura patológicas: Nas crianças o colo do fêmur pode fraturar devido a um cisto.Nos adolescente a epífise femoral pode sofrer deslizamento, condição esta comparável com a fratura do colo do fêmur.As fraturas por estresse são causas importantes de dores do quadril em exercícios como atletas e bailarinos.
AVULSÕES:
Nos adolescente apófise do trôcanter menor pode sofrer avulsão por ação do músculo psoas onde quase sempre ocorre durante saltos sobre barreiras. Porem com menos freqüência o trocânter maior sofre avulsão pelos músculos adutores. No caso de haver lesão o paciente deve ficar no leito de dois a três dias, quando já conseguir se equilibrar deve ser encorajado a deixar as muletas, e fica descartada a hipótese de voltar a atividades esportivas durante a próxima estação.
FRATURA INTERTROCANTÉRICA
São fraturas extracapsulares em contraste com as fraturas de colo do fêmur onde são consideradas fraturas intracapsulares.As fraturas intracapsulares se unem com ou sem fixação interna.A fixação interna é importante na fase muito precoce, onde poderá ser utilizadas fixação com placas e lamina, um prego deslizante ou parafusos fixos numa placa, e pregos côndilo-cefálicos de Ender, onde são inseridos por uma incisão logo acima do lado medial do joelho.A estabilidade por restauração por meio de uma fixação segura, ocorre devido paciente ter que se levantar e andar com ajuda de muletas ou andador.
Historias de necrose avascular e não-união não são descritas, poderá ocorrer em uma má união um encurtamento do membro, que pode ser tratado com um sapato elevado.
Fraturas subtrocantéricas: A fixação com pino e placa (a) freqüentemente falha (b ). A fixação com um prego de Zickel (c) é melhor.
FRATURAS SUBTROCANTÉRIAS
A Fraturas subtrocantérias pode ocorrer em qualquer idade se o traumatismo for grave o bastante para tanto, não obstante a maioria ocorre com traumatismos relativamente triviais, em pacientes mais velhos com osteoporose, osteomalacia ou depósito secundários. As perdas sangüíneas são maiores do que nas fraturas de colo femoral ou nas fraturas trocantérias. A cabeça e o colo são abduzidos pelos músculos glúteos e fletidos pelo psoas.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS
A perna fica em rotação externa, encurtada e a coxa fica bastante edemaciada. A movimentação é intensamente dolorosa.
RAIO x
A fratura está através ou abaixo do trocânter menor. Ela pode ser transversa, oblíqua ou em espiral e é freqüentemente cominutiva. O fragmento superior fica fletido e aparece enganosamente pequeno. A diáfise fica aduzida e colocada proximalmente.
TRATAMENTO
* REDUÇÃO: A fratura é reduzida por forte tração em abdução e flexão.
* MANUTENÇÃO: A redução só poderá ser mantida se a posição de flexão e abdução for conservada. Isto pode ser obtido de duas formas:
- Tração continua: O fragmento mais baixo fica na linha se o paciente é mantido sentado. A tração deve manter por três meses, razão pela qual este método não serve para pacientes idosos.
- Fixação interna: Este método é essencial para os idosos e pode ser usado em qualquer idade. Se a cortical medial estiver intacta, a fratura pode ser mantida com um prego trilaminado colocado em posição alta no colo e na cabeça do fêmur, preso a uma longa lâmina parafusada à diáfise acima e abaixo da linha de fratura. As fraturas baixas podem ser fixadas com um prego intramedular. Mas em nenhuma destas técnicas o apoio do membro é seguro antes de pelo menos três meses e mesmo após este período, pode ocorrer a coxa vara e o encurtamento de membros. Para que o paciente possa sustentar pesos precocemente (o que é importante em idosos) sem que ocorra a coxa vara, podemos usar o dispositivo de Zickel ou pregos de Ender.
* EXERCÍCIOS: Durante o tratamento por tração os músculos devem ser repetidamente exercitados; a movimentação é readquirida quando a tração for retirada.
Após a fixação interna é permitido que o paciente fique de pé sem demora. Se a técnica de Zickel foi usada, o suporte completo de peso é seguro desde o início.
FRATURAS DA DIÁFISE FEMORAL
Uma fratura em espiral é normalmente causada por quedas nas quais o pé fica ancorado, enquanto uma força giratória é transmitida ao fêmur. Uma força de angulação ou um traumatismo direto podem causar uma fratura transversa, o que é particularmente comum em acidentes de motocicletas. As fraturas transversas que ocorrem após a meia-idade devem ser vista com desconfiança, pois elas podem ser patológicas.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS
O paciente é normalmente um adulto jovem. O choque é grave e nas fraturas fechadas a embolia gordurosa é comum. A perna fica em rotação externa e pode estar encurtada e deformada. A coxa fica edemaciada e contundida.
RAIO X
A fratura pode situar-se em qualquer parte da diáfise, mas ela é mais freqüente no terço médio. Ela pode ser em espiral ou transversa, ou pode haver um fragmento triangular separado ("borboleta") de um lado. Pode haver deslocamento em qualquer direção. Ocasionalmente há duas fraturas transversas de modo que um fragmento do fêmur fica isolado.
A pelve deve sempre ser radiografada para evitar que o médico deixa passar lesões de quadril ou fraturas pélvicas associadas.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS
No local do acidente o choque deve ser tratado e a fratura imobilizada antes que o paciente seja removido. O membro lesado pode ser aproximado do outro ou, então, usa- se qualquer outro tipo de imobilização. Para o transporte a goteira de Thomas é ideal: perna é puxada retificada e passada através do anel de goteira; o pé calçado é amarrado ao travessão do modo a manter a tração e, assim, o membro e a goteira são fortemente enrolados juntos.
TRATAMENTO DEFINITIVO - ESCOLHA DO MÉTODO
No caso de fraturas expostas, a fixação interna deve ser evitada, a menos que lesões associadas indiquem o contrário. No caso de fraturas fechadas há mais de uma opção: o tratamento não cirúrgico é seguro mas cansativo; o tratamento cirúrgico é rápido e conveniente mas não é isento de riscos.
A desvantagem principal do tratamento não cirúrgico é o longo período de tempo gasto no leito. Com o suporte funcional isto pode ser consideravelmente reduzido; na verdade, para fraturas da metade inferior do fêmur este é o método a ser escolhido, pois fornece as melhores condições: segurança, confiabilidade e um período relativamente curto de hospitalização (Thomas e Meggitt, 1981). Entretanto, este método não é confiável para fraturas da metade superior do fêmur -o único grupo no qual a fixação interna é comparativamente fácil e segura. Além disto, desde que haja conhecimento e meios adequados, a fixação interna pode (alguns dizem que "deve") ser usada para fraturas transversas da metade proximal do osso, especialmente se (I) a redução fechada for difícil de ser mantida, (2) o tratamento for impraticável porque a tíbia do mesmo lado está também fraturada ou porque o paciente é idoso e frágil, ou (3) a fratura deve-se a uma metástase tumoral.
O tratamento fechado é preferível se as condições não forem as ideais ou se a fratura for na metade inferior do osso. A redução (normalmente feita por manipulação sob anestesia) é mantida por tração contínua. Entretanto -e aqui vem a segunda controvérsia -será que a imobilização é também necessária? Em crianças é claro que ela não é necessária. Em adultos a imobilização é normalmente empregada -tanto a tradicional imobilização de Thomas, com tração fixa, quanto a imobilização com algumas modificações que permitem a flexão do joelho (já que rigidez prolongada do joelho é uma seqüela freqüente). Perkins, entretanto, mostrou que, mesmo em adultos, a imobilização não é necessária; a tração esquelética, com a perna num travesseiro, é confortável, os exercícios asseguram a mobilidade do joelho e as fraturas se unem, no mínimo, no mesmo período da imobilização. Usado de modo inteligente (ou seja, a tração não deve ser excessiva) este método é bastante satisfatório. Mas, como as convenções custam a cair, passaremos a ver as técnicas de imobilização.
TRATAMENTO PELA TRAÇÃO FIXA
* REDUÇÃO: O paciente é anestesiado e a tração manual é aplicada por um assistente. A pele é tricofomizada e uma bandagem de extensão é então aplicada. Uma goteira de Thomas, do tamanho correto, é colocada em torno do membro, até que o anel apóie-se contra a raiz deste. São colocadas tipóias de flanela sob a perna, que são depois presas às barras laterais com alfinetes de segurança. Faz-se, então, uma tentativa de redução da fratura por manipulação e tração. As fitas de tração são apertadas e atadas à posição transversa da goteira de Thomas. Depois, são colocados coxins na frente das tipóias de flanela, para manter o arqueamento para a frente normal do fêmur .
* MANUTENÇÃO: A tração fixa é mantida e apertada conforme a necessidade. As tipóias e os coxins podem precisar de ajustes. São feitas radiografias para assegurarem que a redução está mantida - uma angulação lateral maior que 10 graus é inaceitável.
Para evitar uma pressão inadequada do anel da tipóia contra a tuberosidade jsquiática, a goteira é pendurada numa barra colocada acima do nível.
COMPLICAÇÕES
* PRECOCES
Lesão de pele: A fratura pode ser aberta e o ferimento as vezes precisa ser retirado. no caso de fraturas abertas não deve se usar a fixação interna a não ser que o ferimento seja pequeno e outras fraturas no mesmo membro justifiquem seu uso.
Embolia gordurosa: É comum em paciente jovens com fratura do fêmur, que o seu aparecimento deve ser considerado em todos os casos, pois suas manifestações são incomuns. Nas primeiras 72 horas o paciente deve ser observado com freqüência em relação aos seus sinais clínicos e os gases sangüíneo medidos logos após a admissão.
* TARDIAS
Retardo de união: Neste caso acontece em fraturas expostas e também se for usado um excesso de tração, no caso de fraturas transversas. Tomar cuidado para que a tração não seja excessiva e exercitar repetidamente os músculos longitudinais em torno da fratura.
Não-união: Há o perigo de que com o atraso da união a imobilização seja descartada cedo demais. A fratura, então, fica angulada e pode levar a não união, sendo estabelecida esta não-união é indicada à cirurgia: as extremidades ósseas são limpas, um prego de Küntscher é colocado e são colocados enxerto de osso poroso em torno da fratura.
Má união: Com os métodos não-cirúrgicos pode ocorre o risco de angulação, principalmente se o carregamento de peso for liberado antes do tempo. No caso da fixação intramedular, a má rotação não é incomum e ocasionalmente é grave o suficiente para justificar o realinhamento cirúrgico. Freqüentemente, há encurtamento, mas, em geral o único tratamento necessário é um sapato com o salto elevado.
Rigidez articular: Nas fraturas de diáfise femoral a complicação que mais acontece é a rigidez do joelho. Se os músculo forem exercitados, é provável que a movimentação do joelho retorne mesmo depois de um longo tempo de imobilização. Após uma infecção de fratura a rigidez nesta articulação e quase inevitável e, se esta rigidez for incapacitante, a quadricepsplastia é útil. Quando a tração balançada é usada, não acontece problemas de rigidez de joelho.
TIPOS DE PRÓTESE
A PRÓTESE CIMENTADA
E aquela em que usa-se cimento ósseo para fixar o componente acetabular na bacia e a parte femural no fêmur. A mais utilizada é a PRÓTESE DE CHANRLEY. O acetábulo é confeccionado com polietileno de alta densidade (tipo especial de plástico) e a parte femural é feita de liga metálica cobalto-cromo-titânio. Normalmente usamos esta prótese em pacientes com idade mais avançada.
A PRÓTESE NÃO-CIMENTADA
É aquela em que fixamos suas partes (acetábulo e componente femural) diretamente na superfície óssea, sem a utilização de cimento. Este tipo é indicado para pessoas mais jovens, com boa qualidade óssea.
* Na prótese híbrida, o componente acetabular é fixado à bacia através de parafusos, sendo o componente femural fixado com cimento ao fêmur. É usada em pacientes com até 75 anos de idade.
* As próteses uni e bi-polares são utilizadas em pacientes idosos, com fratura do colo do fêmur e que necessitam sair do leito o mais precoce possível.
* As endo-próteses são utilizadas para a substituição de grandes segmentos ósseos, como no caso de um tumor que comprometa a parte superior do fêmur.
* As próteses em copa estão em desuso, sendo utilizadas eventualmente em pacientes com fratura de acetábulo em péssimas condições de saúde, pois uma prótese total necessita de maior tempo cirúrgico e anestésico, dificilmente suportado por esse tipo de paciente.
Para a realização da cirurgia de prótese, o paciente deve estar hospitalizado e ter pronta uma série de exames complementares. O ato cirúrgico é realizado em ambiente totalmente estéril e com equipe cirúrgica bem treinada. Normalmente esta cirurgia dura 3 horas. Após a cirurgia, o paciente deverá permanecer na Unidade de Tratamento Intensivo - U.T.I. - durante 24 horas.
Os cuidados após a cirurgia são muito importantes. Dependendo do tipo de prótese, o paciente deverá ficar até 45 dias sem apoiar o membro operado.
PRÓTESE TOTAL DE QUADRIL
A substituição ou troca da articulação do quadril é uma cirurgia denominada Artroplastia ou Prótese Total do quadril. Esta cirurgia foi idealizada por ortopedistas para restabelecer a função da articulação coxo-femural.
Muitas doenças acometem esta articulação, sendo uma delas a fraturas do Colo do Fêmur sendo fraturas que ocorrem geralmente em pessoas de idade, com osteoporose, após uma queda ao solo, por exemplo. - localizam-se abaixo da cabeça femural, que é a parte superior do fêmur que se encaixa na bacia, num local denominado "acetábulo".
As próteses atuais são feitas de materiais totalmente bio-compatíveis. Os mais empregados são: polietileno de alta densidade, cobalto, cromo-titânio, polimetilmetacrilato.
Existem vários tipos de prótese de quadril. A indicação de usar uma ou outra prótese depende da idade do paciente, do tipo de doença, da qualidade do osso e da experiência do cirurgião.
CUIDADOS APÓS A CIRURGIA
* Ao levantar de uma cama baixa, sempre usar o membro inferior não operado para apoio;
* Ao sentar, procurar usar cadeiras altas e sentar sempre com as pernas abertas;
* Ao usar o sanitário, não curvar o corpo para frente;
* Não vestir meias sozinho;
* Ao deitar de lado, usar sempre um travesseiro entre as pernas;
* Qualquer dúvida, pergunte sempre ao seu médico.
FRATURA NO COLO DO FÊMUR
Um dos problemas ortopédicos mais comuns no idoso é a fratura do quadril, ou mais exatamente, fratura da porção mais proximal do fêmur na área articular. A osteoporose, uma condição associada com o envelhecimento, enfraquece osso e comumente afete o colo do fêmur. Um movimento súbito de torção pode provocar uma fratura patológica no osso osteoporótico.Uma pessoa idosa pode cair e quebrar o quadril, mas em muitos pacientes a falha ocorre como resultado da fratura. Ocasionalmente, um indivíduo jovem e ativo pode sofrer um fratura por sobrecarga no fêmur proximal como resultado de microtraumas repetitivos ou uma fratura com avulsão do trocânter maior ou menor devido a uma contração excessivamente forçada dos músculos abdutores ou flexores do quadril. Fraturas comuns do quadril são as extracapsulares ao redor de áreas dos trocanteres maior e menor e intracapsulares no colo do fêmur.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS
A perna fica encurtada e em rotação externa. O trocânter maior fica muito alto e posteriorizado. Tentativas de movimentação causam dor intensa.
RAIO X
A fratura pode ser alta (subcapital), transcervical ou basal. O ângulo da linha de fratura é difícil de determinar, mas quanto mais vertical ela for, menos favorável é o prognóstico. Garden (1971) descreveu quatro estágios de luxação, que podem ser correlacionados com o prognóstico. Os estágios I (incompleta) e II (completa sem luxação) mostram melhores resultados após a fixação interna; os estágios III (completa com luxação parcial) e IV (completa com luxação completa) têm maior índice de não-união e de necrose avascular.
TRATAMENTO
O tratamento cirúrgico é quase obrigatório pois as pessoas idosas devem levantar da cama e voltar a atividade sem demora, caso contrario não conseguiremos evitar complicações pulmonares e escaras de decúbito. Mesmo nas fraturas incompletas (quanto o paciente pode ser capaz de andar) é perigoso deixar sem tratamento, pois estas fraturas podem tornar-se completas ou luxarem. E se a cirurgia for considerada perigosa? O repouso no leito com tração pode ser ainda mais perigoso e deixa a fratura sem tratamento é muito doloroso. Os princípios do tratamento são: boa redução, fixação segura e retorno às atividades o mais cedo possível.
REDUÇÃO
Com o paciente na mesa ortopédica, o quadril e o joelho são fletidos, a coxa fraturada é puxada para cima e a seguir é rodada internamente e depois estendida e abduzida; o "pe será então atado ao suporte da mesa. O controle radiográfico é usado para confirmar a redução nas vias antero-posterior e lateral. Uma redução perfeita nos estágios III e IV é muito importante. Fixar uma fratura não reduzida é um convite para o insucesso do tratamento. Se os estágios III e IV puderem ser reduzidos sem cirurgia e o paciente estiver abaixo dos 60 anos, é aconselhável e redução cirúrgica com uma abordagem anterolateral. Entretanto, em pacientes mais velhos (mais de 70 anos) isto é raramente justificável .
MANUTENÇÃO
A fratura pode ser mantida por um prego trilaminado que é um método menos efetivo, mas é adequados em fraturas não deslocadas pinos com ranhaduras ou parafusos com ranhaduras na ponta são necessários quatro ou cinco dispositivo deslizante que permita a compressão ou impactação.Um prego ou parafuso forte encaixasse no interior de um tubo que é fixado em uma placa parafusada na diáfise femoral, fixação triangular Smith ou com lamina e placas anguladas entre si.
EXERCÍCIOS
Desde o primeiro dia o paciente pode sentar-se na cama ou poltrona.Ele deve aprender exercícios respiratórios, ser encorajado a levantar sozinho e começar a andar o mais cedo possível. A demora para carregar pesos pode ser teoricamente ideal mais é raramente praticável.
COMPLICAÇÕES
Complicações gerais, como em qualquer lesão ou cirurgia, em pessoas idosas, são possíveis de ocorrer também aqui, especialmente a trombose venosa da panturrilha, o embolismo pulmonar, a pneumonia e as escaras de decúbito.Em alguns centros os anticuagulantes são usados rotineiramente.A maioria destes pacientes tem sérios distúrbios médicos e mais de trinta por cento deles morrem nos dois anos que se seguem à fratura.
* NECROSE AVASCULAR - A cabeça do fêmur recebe seu suprimento sanguínea principalmente de um ramo epifisário lateral e um metafisário inferior na artéria circunflexa medial do fêmur, e artérias epifisárias mediais do ligamento redondo.Este segundo grupo é pequeno ou mesmo ausente em 20% dos adultos. Se nestes indivíduos ocorrem lesões de primeiro grupo vasculares isto é especialmente freqüente em fraturas luxada, então a cabeça ficará avascular.Entretanto se obtivemos uma redução segura, o subseqüente colapso ósseo será menos grave, pois a cabeça será bem contida dentro do acetábulo, o estresse amplamente distribuído, alem disso a união da fratura pode promover a regeneração óssea.
O aumento da densidade radiográfica devido a neoformação óssea reacional pode não ser visível por meses ou mesmos anos.O primeiro indicador de necrose é normalmente a extrusão do prego ou a sua separação da cabeça do fêmur.A cabeça é então novamente deslocada e, se esta condição não for tratada não haverá união.Algumas vezes ocorre extrusão do prego após uma união aparente da fratura e então se forma uma linha de separação entre o osso irrigado e o necrosado, com reincidência da fratura.Mesmo se a união for segura a cabeça do fêmur poderá eventualmente colapsar e causar artrite degenerativa.O tratamento da necrose avascular com colapso progressivo é o reposicionamento total da articulação.
A falta de união é freqüente quando a linha de fratura é muito vertical, quando a cirurgia não é tecnicamente bem feita a má redução ou má colocação dos dispositivos fixadores ou quando o suprimento sanguíneo para a cabeça do fêmur fica diminuído.O método de tratamento depende da causa da falta de união e da idade do paciente.
FRATURA DE COLO DE FÊMUR EM PACIENTES JOVENS
* Fratura comuns: nos pacientes jovens o colo femoral quebra apenas quando é submetido à força consideráveis.A fraturas em crianças se não ocorre deslocamento, pode sr tratadas por redução fechada e gesso, mas quando há luxação prefere-se normalmente a fixação interna.Em adultos jovens todas as fraturas de colo de fêmur são tratadas por fixação interna.Há uma alta incidência de necrose avascular, conseguintemente o paciente não deve carregar pesos sobre as pernas e depois apenas se o aspecto radiográfico for normal.
* Fratura patológicas: Nas crianças o colo do fêmur pode fraturar devido a um cisto.Nos adolescente a epífise femoral pode sofrer deslizamento, condição esta comparável com a fratura do colo do fêmur.As fraturas por estresse são causas importantes de dores do quadril em exercícios como atletas e bailarinos.
AVULSÕES:
Nos adolescente apófise do trôcanter menor pode sofrer avulsão por ação do músculo psoas onde quase sempre ocorre durante saltos sobre barreiras. Porem com menos freqüência o trocânter maior sofre avulsão pelos músculos adutores. No caso de haver lesão o paciente deve ficar no leito de dois a três dias, quando já conseguir se equilibrar deve ser encorajado a deixar as muletas, e fica descartada a hipótese de voltar a atividades esportivas durante a próxima estação.
FRATURA INTERTROCANTÉRICA
São fraturas extracapsulares em contraste com as fraturas de colo do fêmur onde são consideradas fraturas intracapsulares.As fraturas intracapsulares se unem com ou sem fixação interna.A fixação interna é importante na fase muito precoce, onde poderá ser utilizadas fixação com placas e lamina, um prego deslizante ou parafusos fixos numa placa, e pregos côndilo-cefálicos de Ender, onde são inseridos por uma incisão logo acima do lado medial do joelho.A estabilidade por restauração por meio de uma fixação segura, ocorre devido paciente ter que se levantar e andar com ajuda de muletas ou andador.
Historias de necrose avascular e não-união não são descritas, poderá ocorrer em uma má união um encurtamento do membro, que pode ser tratado com um sapato elevado.
Fraturas subtrocantéricas: A fixação com pino e placa (a) freqüentemente falha (b ). A fixação com um prego de Zickel (c) é melhor.
FRATURAS SUBTROCANTÉRIAS
A Fraturas subtrocantérias pode ocorrer em qualquer idade se o traumatismo for grave o bastante para tanto, não obstante a maioria ocorre com traumatismos relativamente triviais, em pacientes mais velhos com osteoporose, osteomalacia ou depósito secundários. As perdas sangüíneas são maiores do que nas fraturas de colo femoral ou nas fraturas trocantérias. A cabeça e o colo são abduzidos pelos músculos glúteos e fletidos pelo psoas.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS
A perna fica em rotação externa, encurtada e a coxa fica bastante edemaciada. A movimentação é intensamente dolorosa.
RAIO x
A fratura está através ou abaixo do trocânter menor. Ela pode ser transversa, oblíqua ou em espiral e é freqüentemente cominutiva. O fragmento superior fica fletido e aparece enganosamente pequeno. A diáfise fica aduzida e colocada proximalmente.
TRATAMENTO
* REDUÇÃO: A fratura é reduzida por forte tração em abdução e flexão.
* MANUTENÇÃO: A redução só poderá ser mantida se a posição de flexão e abdução for conservada. Isto pode ser obtido de duas formas:
- Tração continua: O fragmento mais baixo fica na linha se o paciente é mantido sentado. A tração deve manter por três meses, razão pela qual este método não serve para pacientes idosos.
- Fixação interna: Este método é essencial para os idosos e pode ser usado em qualquer idade. Se a cortical medial estiver intacta, a fratura pode ser mantida com um prego trilaminado colocado em posição alta no colo e na cabeça do fêmur, preso a uma longa lâmina parafusada à diáfise acima e abaixo da linha de fratura. As fraturas baixas podem ser fixadas com um prego intramedular. Mas em nenhuma destas técnicas o apoio do membro é seguro antes de pelo menos três meses e mesmo após este período, pode ocorrer a coxa vara e o encurtamento de membros. Para que o paciente possa sustentar pesos precocemente (o que é importante em idosos) sem que ocorra a coxa vara, podemos usar o dispositivo de Zickel ou pregos de Ender.
* EXERCÍCIOS: Durante o tratamento por tração os músculos devem ser repetidamente exercitados; a movimentação é readquirida quando a tração for retirada.
Após a fixação interna é permitido que o paciente fique de pé sem demora. Se a técnica de Zickel foi usada, o suporte completo de peso é seguro desde o início.
FRATURAS DA DIÁFISE FEMORAL
Uma fratura em espiral é normalmente causada por quedas nas quais o pé fica ancorado, enquanto uma força giratória é transmitida ao fêmur. Uma força de angulação ou um traumatismo direto podem causar uma fratura transversa, o que é particularmente comum em acidentes de motocicletas. As fraturas transversas que ocorrem após a meia-idade devem ser vista com desconfiança, pois elas podem ser patológicas.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS
O paciente é normalmente um adulto jovem. O choque é grave e nas fraturas fechadas a embolia gordurosa é comum. A perna fica em rotação externa e pode estar encurtada e deformada. A coxa fica edemaciada e contundida.
RAIO X
A fratura pode situar-se em qualquer parte da diáfise, mas ela é mais freqüente no terço médio. Ela pode ser em espiral ou transversa, ou pode haver um fragmento triangular separado ("borboleta") de um lado. Pode haver deslocamento em qualquer direção. Ocasionalmente há duas fraturas transversas de modo que um fragmento do fêmur fica isolado.
A pelve deve sempre ser radiografada para evitar que o médico deixa passar lesões de quadril ou fraturas pélvicas associadas.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS
No local do acidente o choque deve ser tratado e a fratura imobilizada antes que o paciente seja removido. O membro lesado pode ser aproximado do outro ou, então, usa- se qualquer outro tipo de imobilização. Para o transporte a goteira de Thomas é ideal: perna é puxada retificada e passada através do anel de goteira; o pé calçado é amarrado ao travessão do modo a manter a tração e, assim, o membro e a goteira são fortemente enrolados juntos.
TRATAMENTO DEFINITIVO - ESCOLHA DO MÉTODO
No caso de fraturas expostas, a fixação interna deve ser evitada, a menos que lesões associadas indiquem o contrário. No caso de fraturas fechadas há mais de uma opção: o tratamento não cirúrgico é seguro mas cansativo; o tratamento cirúrgico é rápido e conveniente mas não é isento de riscos.
A desvantagem principal do tratamento não cirúrgico é o longo período de tempo gasto no leito. Com o suporte funcional isto pode ser consideravelmente reduzido; na verdade, para fraturas da metade inferior do fêmur este é o método a ser escolhido, pois fornece as melhores condições: segurança, confiabilidade e um período relativamente curto de hospitalização (Thomas e Meggitt, 1981). Entretanto, este método não é confiável para fraturas da metade superior do fêmur -o único grupo no qual a fixação interna é comparativamente fácil e segura. Além disto, desde que haja conhecimento e meios adequados, a fixação interna pode (alguns dizem que "deve") ser usada para fraturas transversas da metade proximal do osso, especialmente se (I) a redução fechada for difícil de ser mantida, (2) o tratamento for impraticável porque a tíbia do mesmo lado está também fraturada ou porque o paciente é idoso e frágil, ou (3) a fratura deve-se a uma metástase tumoral.
O tratamento fechado é preferível se as condições não forem as ideais ou se a fratura for na metade inferior do osso. A redução (normalmente feita por manipulação sob anestesia) é mantida por tração contínua. Entretanto -e aqui vem a segunda controvérsia -será que a imobilização é também necessária? Em crianças é claro que ela não é necessária. Em adultos a imobilização é normalmente empregada -tanto a tradicional imobilização de Thomas, com tração fixa, quanto a imobilização com algumas modificações que permitem a flexão do joelho (já que rigidez prolongada do joelho é uma seqüela freqüente). Perkins, entretanto, mostrou que, mesmo em adultos, a imobilização não é necessária; a tração esquelética, com a perna num travesseiro, é confortável, os exercícios asseguram a mobilidade do joelho e as fraturas se unem, no mínimo, no mesmo período da imobilização. Usado de modo inteligente (ou seja, a tração não deve ser excessiva) este método é bastante satisfatório. Mas, como as convenções custam a cair, passaremos a ver as técnicas de imobilização.
TRATAMENTO PELA TRAÇÃO FIXA
* REDUÇÃO: O paciente é anestesiado e a tração manual é aplicada por um assistente. A pele é tricofomizada e uma bandagem de extensão é então aplicada. Uma goteira de Thomas, do tamanho correto, é colocada em torno do membro, até que o anel apóie-se contra a raiz deste. São colocadas tipóias de flanela sob a perna, que são depois presas às barras laterais com alfinetes de segurança. Faz-se, então, uma tentativa de redução da fratura por manipulação e tração. As fitas de tração são apertadas e atadas à posição transversa da goteira de Thomas. Depois, são colocados coxins na frente das tipóias de flanela, para manter o arqueamento para a frente normal do fêmur .
* MANUTENÇÃO: A tração fixa é mantida e apertada conforme a necessidade. As tipóias e os coxins podem precisar de ajustes. São feitas radiografias para assegurarem que a redução está mantida - uma angulação lateral maior que 10 graus é inaceitável.
Para evitar uma pressão inadequada do anel da tipóia contra a tuberosidade jsquiática, a goteira é pendurada numa barra colocada acima do nível.
COMPLICAÇÕES
* PRECOCES
Lesão de pele: A fratura pode ser aberta e o ferimento as vezes precisa ser retirado. no caso de fraturas abertas não deve se usar a fixação interna a não ser que o ferimento seja pequeno e outras fraturas no mesmo membro justifiquem seu uso.
Embolia gordurosa: É comum em paciente jovens com fratura do fêmur, que o seu aparecimento deve ser considerado em todos os casos, pois suas manifestações são incomuns. Nas primeiras 72 horas o paciente deve ser observado com freqüência em relação aos seus sinais clínicos e os gases sangüíneo medidos logos após a admissão.
* TARDIAS
Retardo de união: Neste caso acontece em fraturas expostas e também se for usado um excesso de tração, no caso de fraturas transversas. Tomar cuidado para que a tração não seja excessiva e exercitar repetidamente os músculos longitudinais em torno da fratura.
Não-união: Há o perigo de que com o atraso da união a imobilização seja descartada cedo demais. A fratura, então, fica angulada e pode levar a não união, sendo estabelecida esta não-união é indicada à cirurgia: as extremidades ósseas são limpas, um prego de Küntscher é colocado e são colocados enxerto de osso poroso em torno da fratura.
Má união: Com os métodos não-cirúrgicos pode ocorre o risco de angulação, principalmente se o carregamento de peso for liberado antes do tempo. No caso da fixação intramedular, a má rotação não é incomum e ocasionalmente é grave o suficiente para justificar o realinhamento cirúrgico. Freqüentemente, há encurtamento, mas, em geral o único tratamento necessário é um sapato com o salto elevado.
Rigidez articular: Nas fraturas de diáfise femoral a complicação que mais acontece é a rigidez do joelho. Se os músculo forem exercitados, é provável que a movimentação do joelho retorne mesmo depois de um longo tempo de imobilização. Após uma infecção de fratura a rigidez nesta articulação e quase inevitável e, se esta rigidez for incapacitante, a quadricepsplastia é útil. Quando a tração balançada é usada, não acontece problemas de rigidez de joelho.
TIPOS DE PRÓTESE
A PRÓTESE CIMENTADA
E aquela em que usa-se cimento ósseo para fixar o componente acetabular na bacia e a parte femural no fêmur. A mais utilizada é a PRÓTESE DE CHANRLEY. O acetábulo é confeccionado com polietileno de alta densidade (tipo especial de plástico) e a parte femural é feita de liga metálica cobalto-cromo-titânio. Normalmente usamos esta prótese em pacientes com idade mais avançada.
A PRÓTESE NÃO-CIMENTADA
É aquela em que fixamos suas partes (acetábulo e componente femural) diretamente na superfície óssea, sem a utilização de cimento. Este tipo é indicado para pessoas mais jovens, com boa qualidade óssea.
* Na prótese híbrida, o componente acetabular é fixado à bacia através de parafusos, sendo o componente femural fixado com cimento ao fêmur. É usada em pacientes com até 75 anos de idade.
* As próteses uni e bi-polares são utilizadas em pacientes idosos, com fratura do colo do fêmur e que necessitam sair do leito o mais precoce possível.
* As endo-próteses são utilizadas para a substituição de grandes segmentos ósseos, como no caso de um tumor que comprometa a parte superior do fêmur.
* As próteses em copa estão em desuso, sendo utilizadas eventualmente em pacientes com fratura de acetábulo em péssimas condições de saúde, pois uma prótese total necessita de maior tempo cirúrgico e anestésico, dificilmente suportado por esse tipo de paciente.
Para a realização da cirurgia de prótese, o paciente deve estar hospitalizado e ter pronta uma série de exames complementares. O ato cirúrgico é realizado em ambiente totalmente estéril e com equipe cirúrgica bem treinada. Normalmente esta cirurgia dura 3 horas. Após a cirurgia, o paciente deverá permanecer na Unidade de Tratamento Intensivo - U.T.I. - durante 24 horas.
Os cuidados após a cirurgia são muito importantes. Dependendo do tipo de prótese, o paciente deverá ficar até 45 dias sem apoiar o membro operado.
PRÓTESE TOTAL DE QUADRIL
A substituição ou troca da articulação do quadril é uma cirurgia denominada Artroplastia ou Prótese Total do quadril. Esta cirurgia foi idealizada por ortopedistas para restabelecer a função da articulação coxo-femural.
Muitas doenças acometem esta articulação, sendo uma delas a fraturas do Colo do Fêmur sendo fraturas que ocorrem geralmente em pessoas de idade, com osteoporose, após uma queda ao solo, por exemplo. - localizam-se abaixo da cabeça femural, que é a parte superior do fêmur que se encaixa na bacia, num local denominado "acetábulo".
As próteses atuais são feitas de materiais totalmente bio-compatíveis. Os mais empregados são: polietileno de alta densidade, cobalto, cromo-titânio, polimetilmetacrilato.
Existem vários tipos de prótese de quadril. A indicação de usar uma ou outra prótese depende da idade do paciente, do tipo de doença, da qualidade do osso e da experiência do cirurgião.
CUIDADOS APÓS A CIRURGIA
* Ao levantar de uma cama baixa, sempre usar o membro inferior não operado para apoio;
* Ao sentar, procurar usar cadeiras altas e sentar sempre com as pernas abertas;
* Ao usar o sanitário, não curvar o corpo para frente;
* Não vestir meias sozinho;
* Ao deitar de lado, usar sempre um travesseiro entre as pernas;
* Qualquer dúvida, pergunte sempre ao seu médico.
sexta-feira, 24 de outubro de 2014
Tumores carcinoides
dados epidemiológicos
Em termos globais, a incidência ajustada por idade de tumor carcinóide é de cerca de 2 por 100.000 pessoas. [1,2] A idade média de diagnóstico é de 61,4 anos. [3] Os tumores carcinóides representam cerca de 0,5% de todas as neoplasias de diagnóstico recente. [2,3]
características anatômicas
Os tumores carcinóides são raros, de crescimento lento, originário das células do sistema neuroendócrino difuso. Eles ocorrem mais frequentemente em tecidos derivados do intestino embrionário. Os tumores do intestino primitivo anterior, que constituem até 25% dos casos ocorrer no pulmão, timo, estômago, e no duodeno. , Os tumores do intestino primitivo, que constituem até 50% dos casos, surgem a partir do intestino delgado, apêndice ou cólon proximal, em que o apêndice é o sítio mais comum de origem. Os tumores do intestino anterior posterior, que constituem cerca de 15% de casos surgem a partir do cólon distai ou do recto. [4] Outros locais de origem incluem a bexiga, rins, fígado, pâncreas, ovário e testículos. [3-5]
Os tumores carcinóides gastrointestinais (GI), em particular os tumores do intestino delgado, geralmente associado com outros tipos de cancro. Os cancros ou síncronos metacrônicos ocorrem em aproximadamente 29% dos pacientes com tumor carcinóide do intestino delgado. [3] No entanto, a relação pode ser devido, em parte, para a descoberta fortuita de tumores carcinóides de crescimento lento, que constituem durante a encenação ou a investigação de sintomas de outros tumores.
As características histológicas
O termo carcinóide deve ser usado para os tumores bem diferenciados neuroendócrinos (NET), ou os carcinomas do tracto GI, apenas, o termo não deve ser utilizado para descrever os tumores pancreáticos TNE ou tumores de células dos ilhéus. [6] (Para mais informações, consulte o resumo PDQ em tumores neuroendócrinos do pâncreas (tumores de células das ilhotas).) os dados relativos a carcinóide e outros TNE carcinoma neuroendócrino como pouco diferenciado, poderiam ser combinadas em alguns estudos clínicos e epidemiológicos, resultando em considerações Separe difícil. Existem mais de 14 tipos diferentes de células que produzem hormônios que ocorrem ao longo do trato gastrointestinal em uma forma aleatória. [7] (Para mais informações consulte a seção deste resumo Celular e Patológica Classificação de Tumores carcinóides gastrointestinais). Embora a origem celular de TNE GI é incerto, a expressão persistente de citoqueratinas em TNE e a expressão da proteína do homeodomínio 2 (proteína CDX2), relacionado com o fluxo, o factor de transcrição em intestinal pequenos tumores endócrinos intestinal sugere uma origem de células precursoras epiteliais [8].
A maioria das redes dos intestinos delgado e grosso ocorrem esporadicamente, enquanto outros são apresentados no contexto de uma síndrome neoplásica, tais como tipo de neoplasia endócrina múltipla I (MEN1) ou a neurofibromatose tipo 1 (NF1) (por exemplo, células tumorais produtoras de gastrina e tumores G D somatostatina em células produtoras do duodeno, respectivamente). [9] é o tumor multifocal regra dentro de células neuroendócrinas multifocalidade mas é de cerca de um terço dos pacientes com tumores pequenos de enterocromafins células na ausência de factores genéticos ou proliferativas; estudos clonalidade indicam que a maioria dessas neoplasias são lesões primárias separadas. [10,11] carcinóides gástricos, pode estar relacionado à gastrite atrófica crônica. [7]
características histopatológicas
Carcinóide individuais têm características histológicas e imuno-histoquímico com base na sua localização anatômica e tipo de célula do sistema endócrino. No entanto, todos os carcinoids partilham características patológicas comuns que os caracterizam como essas redes bem diferenciadas. [5] No trato gástrico ou na parede intestinal, carcinoids pode apresentar-se como nódulos firmes branco, amarelo ou cinza e pode ser massas intramurais ou pode penetrar pelas protusão para o lúmen como nódulos polipóides; o restante gástrica ou da mucosa intestinal pode estar intacto ou ulceração têm focal.
As células neuroendócrinas têm núcleos uniformes e abundante coloração citoplasma granular ou incolor (branco), mostrados como sólido ou menor trabecular ou estão espalhadas entre outras células que podem se tornar difíceis de reconhecer em cortes corados com HE caroços; Imunocoloração sua identificação precisa torna-se possível. [12] A fim ultraestrutural, células neuroendócrinas contêm grânulos secretórios núcleo denso, que são dirigidos para a membrana (diâmetro> 80 nm) e podem também conter pequenas vesículas claras (40-80 nm diâmetro) correspondente às vesículas sinápticas dos neurónios.
Recursos genéticos moleculares
Ocasionalmente, carcinóides gastrintestinais ocorrem ligado à síndrome hereditária como NEM1 e NF1. [13-15]
O NEM1 são o resultado do gene NEM1 localizado na região cromossômica 11q13 (Para mais informações em Inglês consultar o resumo PDQ sobre a Genética de tumores endócrinos e neuroendócrinos.) A maioria carcinóide associado com NEM1 parecem originar-se a partir do intestino primitivo antes. [13] a NF1 é uma doença genética autossômica dominante resultante de uma alteração do gene NF1 em cromosoma17q11. [16] em pacientes com tumor carcinóide FN1 parecem surgir principalmente na região periampolar. [5,17,18]
Em esporádica GI carcinóide, encontrou inúmeros desequilíbrios cromossômicas por análise de hibridização genômica comparativa. Os mais comuns são os ganhos que envolvem os cromossomos 5, 14, 17 (especialmente 17q) e 19, e as perdas envolvendo os cromossomos 11 (especialmente 11q) e 18 [19,20]
A mutação genética que é relatada com maior freqüência em carcinoids GI é a β-catenina (CTNNB1). Num estudo, β-catenina exão 3 mutações foram encontradas em 27 (37,5%) de 72 casos. [21]
No entanto, ele ainda não foi identificado um marcador genético prognóstico consistente de GI carcinóide. [9] (Para mais informações, consulte a seção deste resumo para Celular e Patológica Classificação das gastrointestinais tumores carcinóides.)
A síndrome carcinóide
A síndrome carcinóide, que ocorre em menos de 20% dos pacientes com tumores carcinóides, é apresentado como um resultado da emissão de aminas vasoactivas metabólicos não degradados para a circulação sistémica. Ele está relacionado com rubor facial, dor abdominal e diarréia, broncoespasmo e doença cardíaca carcinóide. [22,23] Porque o fígado metaboliza aminas vasoativas de forma eficiente, é raro para a síndrome carcinóide está presente na ausência de metástases fígado. As exceções são as circunstâncias em que o sangue venoso de drenagem de um tumor, entram diretamente na circulação sistêmica (por exemplo, tumores carcinóides pulmonares ovarianos ou primário, metástase pélvica ou retroperitoneal por pequenos carcinóides intestinais ou localmente invasivos ou metastáticos osso.)
A doença cardíaca carcionoidea surge mais de um terço dos pacientes com síndrome carcinóide. Patologicamente, as válvulas cardíacas se tornar espessa devido à fibrose e válvulas pulmonar e tricúspide são afetados ainda mais do que as valvas aórtica e mitral. Os sintomas incluem: [22]
Tricúspide e insuficiência pulmonar.
Estenose pulmonar.
A regurgitação mitral e aórtica.
Disritmias cardíacas.
Carcinoidea doença cardíaca grave está relacionada com menor sobrevida. (Para mais informações, consulte a seção deste resumo fatores prognósticos).
As características clínicas específicas para o local
As características clínicas da carcinoids GI variam de acordo com a localização anatômica e tipo de célula. [5,12,24] A maioria dos carcinóides gastrintestinais estão localizados dentro de 3 metros (~ 90 cm) da válvula ileocecal, com 50% no apêndice. [25] Muitas vezes, estes são detectados de forma incidental durante a cirurgia ou outro distúrbio GI durante uma operação de emergência de apendicite, hemorragia gastrointestinal ou perfuração. [26]
carcinóide gástrico
A maioria dos carcinóides gástricos são das células enterocromafins-like (CSE); outros tipos raramente ocorrem no estômago. (Para mais informações, consulte a Tabela 1 na seção deste resumo para Celular e Patológica classificação dos tumores carcinóides gastrintestinais.)
CSE gástrico tipo carcinóide I, a célula mais comum, geralmente não apresentam sintomas clínicos. Encontra-se frequentemente durante um refluxo endoscopia, anemia ou outras razões; e, geralmente, são multifocal. Ela ocorre mais freqüentemente em mulheres (relação feminino-masculino de 2,5: 1) com uma idade média de 63 anos, pode haver a presença de acloridria e hipergastrinemia e, geralmente, não há registro de antral G hiperplasia das células [. 5,24,27] Estes tumores são guiados por gastrina e ocorrem em um contexto de gastrite atrófica crônica do corpo, geralmente devido à anemia perniciosa auto-imune, mas às vezes causada pela infecção por Helicobacter pylori. [9]
CSE O tipo carcinóide célula II, o tipo mais comum de tumor carcinóide gástrico apresentam uma idade média de 50 anos sem preferência de sexo. Hipergastrinémia relacionada síndrome de Zollinger-Ellison MEN1- (SZE) é pensado para promover a hiperplasia das células CSE levando a digitar tumores II. [27,28]
A célula do tipo carcinóide I e tipo II CSE metástase em menos de 10% dos casos. [27,29] O tipo de célula carcinóide III CSE, o segundo tipo mais comum de tumor carcinóide gástrico, ocorre geralmente em homens (razão homens e mulheres de 2,8: 1.), com uma idade mediana de 55 anos [27] Não há manifestações neuroendócrinas e pacientes geralmente apresentam sinais e sintomas de tumor relacionado rapidamente multiplicando [5,30].
carcinóide duodenal
Carcinoids duodenais compreendem apenas 2-3% das NETs GI que são descobertos por acaso ou por causa de sintomas causados pela produção hormonal ou péptica, carcinoma duodenal também podem surgir na região periampolar, obstruindo a ampola de Vater e produzir icterícia [3,5,31] A idade de apresentação varia muito (variando 19-90 anos, com uma idade média de 53 anos.). [15,32]
Os mais comuns são o carcinóide duodenal que produzem as células de gastrina G (~ dois terços), seguido tumores somatostatina-produzindo células D (~ quinta), o que raramente ocorre com o excesso de manifestações sistêmicas somatostatina. [5 , 31,33]
Produção de gastrina de G por células carcinóide (também chamados gastrinomas se as concentrações de gastrina são elevados no soro) SZE resultar em aproximadamente um terço dos casos de tumores de células duodenais de G. [24] Embora carcinoids . células G pode ser esporádica, 90% dos pacientes com NEM1 apresentá-los [5] A manifestação clínica da gastrina sérica elevada inclui:
Náusea.
Vômitos.
A dor abdominal.
Múltiplo e sangramento recorrente úlceras pépticas.
Refluxo gastroesofágico pela produção de ácido em excesso.
Hipergastrinémia diarréia.
O sintoma mais comum é a dor abdominal; a combinação de dor abdominal e diarreia está presente em 50% dos pacientes. Ao contrário gastrinomas esporádicos, que são geralmente lesões solitárias, gastrinomas em pacientes com NEM1-ZES são geralmente múltiplos e menores que 5 mm. [5]
Os tumores que produzem células somatostatina D são apresentados exclusivamente em ou ao redor da ampola de Vater e pelo menos 50% dos pacientes com células D carcinóides têm NF1. [34] A maioria dos pacientes com NF1 são mulheres negras e seus tumores são alojados na região periampolar. [15,32] como resultado da sua localização, estes tumores podem causar obstrução e sintomas de sinais locais, tais como icterícia, pancreatite, ou hemorragia. Embora carcinóide de células D produzem somatostatina, manifestações sistêmicas de excesso de somatostatina como esteatorréia, diarréia, diabetes mellitus, hypochlorhydria e acloridria, anemia e coletitiasis são raros. [31]
Jejuno e íleo carcinóide
Mais jejuno e íleo carcinóide argentafine positivo para conter a substância P e células da CE são tumores que produzem serotonina e síndrome carcinóide gerado quando há presença de retroperitoneal metástases em linfonodos ou fígado. Polipeptídeos produzidos células L semelhantes ao glucagon e tumores pancreáticos produzido polipeptídeos e polipeptídeo YY, ocorrem com menor freqüência. [24] carcinóide ileal preferencialmente ocorrem no íleo terminal. [12] carcinoids jejuno e íleo presente com igual regularidade em homens e mulheres com uma idade média de 65,4 anos. [3] de maneira semelhante todos carcinóide, carcinóide do jejuno e íleo variam em seu comportamento biológico e capacidade de metástase. Tipicamente, carcinóide-CE célula do intestino delgado metástases para os nódulos linfáticos e do fígado. [5] Os pacientes com estas lesões podem ser assintomáticos. O tumor primário pode causar uma pequena obstrução intestinal, isquemia ou hemorragia e alguns pacientes queixam-se de um precedente, juntamente com dor abdominal, perda de peso, fadiga, inchaço, diarreia ou náuseas e vômitos. [5,23,35]
No momento do diagnóstico, redes de íleo (ie, carcinóide mais mal carcinoma neuroendócrino diferenciadas) são geralmente maiores que 2 cm, e se espalharam para os linfonodos regionais; até 40% dos casos, os tumores são multifocais. [12] forma imunocitoquímica, as células contêm serotonina, a substância P, a calicreína, e catecolaminas. Aproximadamente 20% dos pacientes com redes ileal metástases em linfonodos regionais e fígado. A maioria dos carcinóides gastrintestinais secretam seus peptídeos e aminas bioativas na circulação portal e os efeitos desses mediadores bioquímicos são ignorados pela desintoxicação hepática diminuída; Por conseguinte, a síndrome carcinóide (rubor, diarréia e fibrose do endocárdio) ocorrem apenas em pacientes com metástase hepática porque serotonina desintoxicação hepática é evitado.
carcinóide do apêndice
A maioria dos tumores carcinóides do apêndice são células produtoras de CE carcinóide semelhante à que está presente no jejuno e íleo de serotonina; carcinóides tumores raros apêndice são semelhantes às das células de cólon G. [16] O comportamento biológico de ambos os tipos de células é marcadamente diferente em comparação com tumores Apêndice o íleo e cólon apendicítico nenhuma. A maioria dos carcinóides do apêndice tem um curso clínico benigno e não metástase, talvez porque o crescimento no apêndice produz obstrução, apendicite e excisão cirúrgica posteriormente. [5,36] Embora carcinoids apendicular ocorrer em todas as idades os pacientes com estes tumores tendem a ser mais jovens do que os pacientes com diagnóstico de outros tumores carcinóide do apêndice ou em outros lugares. Relatórios que carcinoids apendicular são mais comuns em pacientes com. [3,5] No entanto, os padrões de idade e sexo pode ser espúria, refletindo o alcance de uma idade mais jovem em pacientes que geralmente submeter apendicectomia por apendicite e inflamatório maior número de appendectomies incidentais realizados em mulheres durante cirurgias pélvicas.
carcinóide Colorretal
Carcinóides mais colorectal ocorrer no recto; poucos surgem no ceco. [5] No ceco, as células CE carcinóide argentaffin são os mais comuns, tornando-se mais escassos no cólon distal e muito raro no reto. [31] carcinoids retal compreendem cerca de um quarto dos carcinóides gastrintestinais e menos de 1% dos casos de câncer retal. [3.31] A maioria carcinoids retal diferenciação presente célula L. A média de idade dos pacientes diagnosticados com tumores carcinóides do cólon é de 66 anos de idade e para carcinoids retal, é 56,2 anos. Embora colorretal carcinóide nenhuma preferência baseada no sexo, carcinoids retal são mais comuns na população negra. [3,37] sintomas carcinóide do cólon típicos são dor abdominal e perda de peso, mas mais de 50% de pacientes com carcinoids retal é assintomática, e os tumores ocorrem durante um exame retal de rotina ou triagem por endoscopia. [24] sintomas carcinóide retal são sangramento, dor e constipação. Doença carcinóide síndrome carcinóide metastático do cólon pode ocorrer, enquanto para a doença carcinóide metastático retal não está relacionada com a síndrome carcinóide. [5.38]
Diagnóstico: bioquímicos, de imagem e foco
Os marcadores bioquímicos
As investigações bioquímicas para o diagnóstico de tumor carcinóide GI incluem a utilização da recolha, durante 24 horas de 5-hidroxi-indoleacético de ácido (5-HIAA) urinol, que tem uma especificidade de cerca de 88%, embora seja relatado que a sensibilidade é de 35% . [39-41] teste 5-HIAA é demorado e requer uma dieta que evita os alimentos ricos em serotonina, tais como bananas, tomates e beringelas. [42] A medição de plasma cromogranina A (CgA), que foi descrita pela primeira vez em um estudo das secreções das glândulas supra-renais, em 1967, como frações de proteína solúvel (incluindo CgB e CGC) grânulo chromaffin também útil. [43], embora as concentrações de plasma marcadores CgA carcinóides são muito sensíveis, não são específicos, porque eles são ricos em outros tipos de TNE pancreático e pequenas células carcinomas. [44-46] O plasma CgA parece ser um marcador bioquímico que melhor carcinóide urinária 5-HIAA. [47] Numerosos estudos demonstraram a relação entre os níveis plasmáticos de CgA e da gravidade da doença. [26] no entanto, as taxas de falsos-positivos CgA plasma pode ocorrer em pacientes submetidos a inibidores da bomba Proton informou que ocorre em tratamentos de baixa dose curtas. [48,49] Muitos outros marcadores bioquímicos estão relacionados com TNE (incluindo substância P, neurotensin, a bradicinina, a gonadotrofina coriônica humana, neuropeptídeo L, e polipeptídeo pancreático ) mas nenhum valor alcança especificidade ou predictivilidad de 5-HIAA ou CgA. [44]
Imagem
Modalidades de imagem para GI carcinóide inclui o uso de somatostatina octreotide cintilografia Indium111; A cintilografia óssea com 99mTc-metileno diphosphonate (99mTcMDP); I 123 metaiodobenzilguanidina cintilografia (MIBG); A tomografia computadorizada (CT); ressonância magnética (MRI); A tomografia por emissão de pósitrons (PET); ultra-som endoscópico (EUS); Cápsula Endoscopia (CE); enteroscopia e angiografia. [26]
Cintilografia receptor de somatostatina
Existem cinco subtipos diferentes de receptores de somatostatina (SSTR); mais de 70% das redes do trato gastrointestinal eo pâncreas expressar múltiplos subtipos, com predomínio do subtipo 2 receptor [sst (2)] e receptor subtipo 5 [sst (5)]. [50,51] O análogo radiomarcado RSST sintético 111-DTP-d-Phe10- {octreotida} imprime um método importante, cintilografia receptor de somatostatina (SRS), a fim de identificar tumores carcinóides, principalmente o sst (2) sst positivo e do tumor (5) positivo; A imagem é realizado em uma única sessão e pequenos tumores primários e metástases são diagnosticados mais cedo do que com técnicas de imagem ou de imagem convencionais que exigem várias sessões. [26,52,53] Relata-se que a sensibilidade global dos scans octreotida pode ser tão elevada como 90%; resultados no entanto, a detecção de falhas pode ser alcançada de diversas questões técnicas, pequeno tumor ou expressão inapropriada de SSTR. [26,54]
A cintilografia óssea
A cintilografia óssea 99mTcMDP é a primeira modalidade de imagem na identificação de envolvimento ósseo em NER e relatou taxas de detecção são de 90% ou mais. [26] Os tumores carcinóides concentrar 123I-MIBG até 70% casos, utilizando o mesmo mecanismo de norepinefrina e usado com sucesso na exibição de carcinóides; no entanto, 123I-MIBG parece ter metade da sensibilidade da cintigrafia 111 In-octreotida para a detecção do tumor. [26,55]
A tomografia computadorizada / ressonância magnética
A tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (MRI) são modalidades importantes usados na localização inicial do tumor carcinóide primário ou metástase. Taxas de detecção mediana e sensibilidade do CT ou ressonância magnética são estimados em 80%; taxas de detecção de CT varia apenas entre 76 e 100%, enquanto que as taxas de detecção de ressonância magnética varia entre 67 e 100%. [26] CT e ressonância magnética pode ser utilizada para a localização inicial apenas do tumor, pois ambos técnicas de imagem poderia evitar lesões que de outra forma foram detectados pela cintilografia com 111 In-octreotide; Um estudo demonstrou que a lesão em 50% dos doentes foram negligenciados, especialmente os nódulos linfáticos e os locais extra-hepáticos. [26,56]
A tomografia por emissão de pósitrons
Uma abordagem promissora para a tomografia de emissão de positrões (PET) é uma modalidade de imagem para visualizar carcinóides GI parece ser a utilização de um precursor da serotonina radiomarcado 11C-5-hidroxitriptofano (5-HTP-11C). 11C-5-HTP, tem sido relatado que as taxas de detecção de tumor são até 100% e alguns investigadores concluíram que 11C-5-HTP PET deve ser utilizada como um método de rastreio universal para a localização de NET. [57 -59] em um estudo de redes, que incluiu 18 pacientes com GI carcinóide, 11C-5-HTP PET detectou lesões tumorais em 95% dos pacientes. Em 58% dos casos, o 11C-5-HTP PET detectou mais lesões do que SRS e CT, em comparação com 7% que não detectou 11C-5-HTP PET. [59] investigaram outras abordagens de imagiologia usando radiomarcado com isótopos de tecnécio, combinando CT / MRI com 18F-DOPA PET, combinado com 111-131 MIBG octreotide, e juntando-se a 68Ga e 64Cu isótopos com octreotide. [26]
ultra-sonografia endoscópica
Ecografia endoscópica (EE) pode ser um método de detecção sensível carcinóide gastrointestinal e duodenal e podem ser superiores aos ultra-sons convencional, em particular para a detecção de pequenos tumores (2 mm-3 mm) localizado no lúmen intestinal. [60,61] Em um estudo, foi relatado que a EE tem uma precisão de 90% para localização e estadiamento do carcinoids colorretal. [62]
Cápsula endoscópica
Usando cápsula endoscópica (CE) no diagnóstico de GI é um tumor carcinóide procedimento emergente, embora esta técnica é útil na detecção de pequenas carcinóide intestinal. [63]
enteroscopia
Duplo enteroscopy balão é um processo muito trabalhoso que está a ser estudado no diagnóstico de tumores do intestino delgado, incluindo carcinóide. [64,65] É geralmente realizada sob anestesia geral, mas pode ser realizado com o paciente sedado, mas consciente.
angiografia
A angiografia por RM tem substituído a angiografia. No entanto, a angiografia e supersseletivo selectiva podem ser úteis para:
Demonstrar o grau de vascularização pulmonar.
Identificar fontes de abastecimento vascular.
Delinear a relação do tumor com estruturas vasculares importantes adjacentes.
Fornecer informações relativas a invasão vascular.
Angiografia pode ser útil como adjuvante da cirurgia, em especial no caso de se chegar a uma veia porta e da artéria mesentérica grandes lesões invasivas superiores. Em geral, esta técnica fornece uma imagem mais precisa dos vasos tumorais ou relacionada com o tumor e facilita a delimitação topográfica ressecado. [26]
Abordagem geral de diagnóstico
Como seria de esperar, os métodos de diagnóstico para a carcinóide GI variar com a localização anatómica. Em 2004, uma declaração de consenso foi publicado em conexão com o diagnóstico e tratamento dos NETs GI, em nome da Sociedade Europeia neuroendócrino Tumor, [66] que detalha abordagens específicas como a localização para o diagnóstico de carcinóides gastrointestinais.
Fatores Prognósticos
Os fatores que determinam a evolução clínica e os resultados dos pacientes com tumores GI carcinóide que são complexos e multifacetados, incluindo o seguinte: [67]
Local de origem.
O tamanho do tumor.
Extensão anatômica da doença.
Alta expressão do antigénio de proliferação Ki-67 e a proteína p53 supressora de tumores têm sido associados com o mau prognóstico; No entanto, alguns pesquisadores sugerem que o índice Ki-67 pode ser útil para estabelecer o prognóstico das lesões do estômago e afirma que marcadores prognósticos genéticos só não descobertas foram congruentes [9] indicadores prognósticos adversos são clínica .:
A síndrome carcinóide.
Doença cardíaca carcinóide.
Altos níveis de marcadores tumorais urinários 5-HIAA e cromogranina plasma A.
Acompanhamento e sobrevivência
Em geral, os pacientes com tumor carcinóide do apêndice e reto alcançar uma maior sobrevida do que os pacientes com tumores que surgem no estômago, intestino delgado e cólon. Os tumores carcinóides que surgem no intestino delgado mesmo pequenos, são mais propensos a metástase para o apêndice, cólon e reto. [67] carcinóide de apêndice e reto são geralmente pequenas no momento em que forem detectadas e raramente têm metástase. A presença de metástases foi associada com uma redução de 5 anos de sobrevida varia entre 39 e 60%, em diversos estudos e avaliações. [3,68-71] No entanto, alguns doentes com tumores carcinóides metastáticos têm um curso indolente clínica e sobrevivência por vários anos, enquanto outros têm um curso maligno com sobrevida curta. Embora as metástases foram associadas com uma menor sobrevivência em grande número de pacientes, a presença de metástases por si só não é suficiente para prever o desenvolvimento da doença, num dado paciente.
Cerca de 35% dos carcinomas do intestino delgado está relacionada síndrome carcinóide. Relativamente carcinóide comum do apêndice e reto raramente produzem a síndrome carcinóide e outros locais com risco intermediário. [71,72] Os pesquisadores utilizaram critérios ecocardiográficos para doença cardíaca carcinóide, encontraram prevalências que variam de 35 a 77% entre os pacientes com síndrome carcinóide. [73-77] a valva tricúspide é afetado de forma mais regular e mais severamente do que a válvula pulmonar e da presença e severidade de doença cardíaca carcinóide, incluindo a doença da válvula tricúspide, está associada com a diminuição da sobrevivência. [74,76-78] Um estudo envolvendo a participação de 64 pacientes com síndrome carcinóide do intestino médio, encontrou taxas de sobrevida em 5 anos e 30% em pacientes com doença cardíaca carcinóide grave contra 75% naqueles sem doença cardíaca. [76]
Em outro estudo, uma redução estatisticamente significativa na sobrevida em pacientes com intestino carcinóide apresentando concentrações de 5-HIAA superior a 300 mmol / 24 horas, em comparação com pacientes que tiveram foi observada uma menor concentração de 5-HIAA . [79] da mesma forma, um estudo de doentes com síndrome carcinóide intestino mostraram que os níveis urinários de 5-HIAA maior do que 500 mmol / 24 horas também estão associados com a diminuição da sobrevivência. [76] grau de elevação de urina 5-HIAA também está relacionada com a gravidade dos sintomas carcinóide. Onde as maiores taxas são observadas em pacientes com insuficiência cardíaca carcinóide. [76,80] Em um estudo, a expressão do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) por tumores de baixo grau e células do estroma em torno estava relacionada com sobrevida livre de progressão (PFS); a duração mediana da PFS em pacientes com expressão de VEGF forte e fraca foi de 29 meses e 81 meses, respectivamente. [81]
Em termos globais, a incidência ajustada por idade de tumor carcinóide é de cerca de 2 por 100.000 pessoas. [1,2] A idade média de diagnóstico é de 61,4 anos. [3] Os tumores carcinóides representam cerca de 0,5% de todas as neoplasias de diagnóstico recente. [2,3]
características anatômicas
Os tumores carcinóides são raros, de crescimento lento, originário das células do sistema neuroendócrino difuso. Eles ocorrem mais frequentemente em tecidos derivados do intestino embrionário. Os tumores do intestino primitivo anterior, que constituem até 25% dos casos ocorrer no pulmão, timo, estômago, e no duodeno. , Os tumores do intestino primitivo, que constituem até 50% dos casos, surgem a partir do intestino delgado, apêndice ou cólon proximal, em que o apêndice é o sítio mais comum de origem. Os tumores do intestino anterior posterior, que constituem cerca de 15% de casos surgem a partir do cólon distai ou do recto. [4] Outros locais de origem incluem a bexiga, rins, fígado, pâncreas, ovário e testículos. [3-5]
Os tumores carcinóides gastrointestinais (GI), em particular os tumores do intestino delgado, geralmente associado com outros tipos de cancro. Os cancros ou síncronos metacrônicos ocorrem em aproximadamente 29% dos pacientes com tumor carcinóide do intestino delgado. [3] No entanto, a relação pode ser devido, em parte, para a descoberta fortuita de tumores carcinóides de crescimento lento, que constituem durante a encenação ou a investigação de sintomas de outros tumores.
As características histológicas
O termo carcinóide deve ser usado para os tumores bem diferenciados neuroendócrinos (NET), ou os carcinomas do tracto GI, apenas, o termo não deve ser utilizado para descrever os tumores pancreáticos TNE ou tumores de células dos ilhéus. [6] (Para mais informações, consulte o resumo PDQ em tumores neuroendócrinos do pâncreas (tumores de células das ilhotas).) os dados relativos a carcinóide e outros TNE carcinoma neuroendócrino como pouco diferenciado, poderiam ser combinadas em alguns estudos clínicos e epidemiológicos, resultando em considerações Separe difícil. Existem mais de 14 tipos diferentes de células que produzem hormônios que ocorrem ao longo do trato gastrointestinal em uma forma aleatória. [7] (Para mais informações consulte a seção deste resumo Celular e Patológica Classificação de Tumores carcinóides gastrointestinais). Embora a origem celular de TNE GI é incerto, a expressão persistente de citoqueratinas em TNE e a expressão da proteína do homeodomínio 2 (proteína CDX2), relacionado com o fluxo, o factor de transcrição em intestinal pequenos tumores endócrinos intestinal sugere uma origem de células precursoras epiteliais [8].
A maioria das redes dos intestinos delgado e grosso ocorrem esporadicamente, enquanto outros são apresentados no contexto de uma síndrome neoplásica, tais como tipo de neoplasia endócrina múltipla I (MEN1) ou a neurofibromatose tipo 1 (NF1) (por exemplo, células tumorais produtoras de gastrina e tumores G D somatostatina em células produtoras do duodeno, respectivamente). [9] é o tumor multifocal regra dentro de células neuroendócrinas multifocalidade mas é de cerca de um terço dos pacientes com tumores pequenos de enterocromafins células na ausência de factores genéticos ou proliferativas; estudos clonalidade indicam que a maioria dessas neoplasias são lesões primárias separadas. [10,11] carcinóides gástricos, pode estar relacionado à gastrite atrófica crônica. [7]
características histopatológicas
Carcinóide individuais têm características histológicas e imuno-histoquímico com base na sua localização anatômica e tipo de célula do sistema endócrino. No entanto, todos os carcinoids partilham características patológicas comuns que os caracterizam como essas redes bem diferenciadas. [5] No trato gástrico ou na parede intestinal, carcinoids pode apresentar-se como nódulos firmes branco, amarelo ou cinza e pode ser massas intramurais ou pode penetrar pelas protusão para o lúmen como nódulos polipóides; o restante gástrica ou da mucosa intestinal pode estar intacto ou ulceração têm focal.
As células neuroendócrinas têm núcleos uniformes e abundante coloração citoplasma granular ou incolor (branco), mostrados como sólido ou menor trabecular ou estão espalhadas entre outras células que podem se tornar difíceis de reconhecer em cortes corados com HE caroços; Imunocoloração sua identificação precisa torna-se possível. [12] A fim ultraestrutural, células neuroendócrinas contêm grânulos secretórios núcleo denso, que são dirigidos para a membrana (diâmetro> 80 nm) e podem também conter pequenas vesículas claras (40-80 nm diâmetro) correspondente às vesículas sinápticas dos neurónios.
Recursos genéticos moleculares
Ocasionalmente, carcinóides gastrintestinais ocorrem ligado à síndrome hereditária como NEM1 e NF1. [13-15]
O NEM1 são o resultado do gene NEM1 localizado na região cromossômica 11q13 (Para mais informações em Inglês consultar o resumo PDQ sobre a Genética de tumores endócrinos e neuroendócrinos.) A maioria carcinóide associado com NEM1 parecem originar-se a partir do intestino primitivo antes. [13] a NF1 é uma doença genética autossômica dominante resultante de uma alteração do gene NF1 em cromosoma17q11. [16] em pacientes com tumor carcinóide FN1 parecem surgir principalmente na região periampolar. [5,17,18]
Em esporádica GI carcinóide, encontrou inúmeros desequilíbrios cromossômicas por análise de hibridização genômica comparativa. Os mais comuns são os ganhos que envolvem os cromossomos 5, 14, 17 (especialmente 17q) e 19, e as perdas envolvendo os cromossomos 11 (especialmente 11q) e 18 [19,20]
A mutação genética que é relatada com maior freqüência em carcinoids GI é a β-catenina (CTNNB1). Num estudo, β-catenina exão 3 mutações foram encontradas em 27 (37,5%) de 72 casos. [21]
No entanto, ele ainda não foi identificado um marcador genético prognóstico consistente de GI carcinóide. [9] (Para mais informações, consulte a seção deste resumo para Celular e Patológica Classificação das gastrointestinais tumores carcinóides.)
A síndrome carcinóide
A síndrome carcinóide, que ocorre em menos de 20% dos pacientes com tumores carcinóides, é apresentado como um resultado da emissão de aminas vasoactivas metabólicos não degradados para a circulação sistémica. Ele está relacionado com rubor facial, dor abdominal e diarréia, broncoespasmo e doença cardíaca carcinóide. [22,23] Porque o fígado metaboliza aminas vasoativas de forma eficiente, é raro para a síndrome carcinóide está presente na ausência de metástases fígado. As exceções são as circunstâncias em que o sangue venoso de drenagem de um tumor, entram diretamente na circulação sistêmica (por exemplo, tumores carcinóides pulmonares ovarianos ou primário, metástase pélvica ou retroperitoneal por pequenos carcinóides intestinais ou localmente invasivos ou metastáticos osso.)
A doença cardíaca carcionoidea surge mais de um terço dos pacientes com síndrome carcinóide. Patologicamente, as válvulas cardíacas se tornar espessa devido à fibrose e válvulas pulmonar e tricúspide são afetados ainda mais do que as valvas aórtica e mitral. Os sintomas incluem: [22]
Tricúspide e insuficiência pulmonar.
Estenose pulmonar.
A regurgitação mitral e aórtica.
Disritmias cardíacas.
Carcinoidea doença cardíaca grave está relacionada com menor sobrevida. (Para mais informações, consulte a seção deste resumo fatores prognósticos).
As características clínicas específicas para o local
As características clínicas da carcinoids GI variam de acordo com a localização anatômica e tipo de célula. [5,12,24] A maioria dos carcinóides gastrintestinais estão localizados dentro de 3 metros (~ 90 cm) da válvula ileocecal, com 50% no apêndice. [25] Muitas vezes, estes são detectados de forma incidental durante a cirurgia ou outro distúrbio GI durante uma operação de emergência de apendicite, hemorragia gastrointestinal ou perfuração. [26]
carcinóide gástrico
A maioria dos carcinóides gástricos são das células enterocromafins-like (CSE); outros tipos raramente ocorrem no estômago. (Para mais informações, consulte a Tabela 1 na seção deste resumo para Celular e Patológica classificação dos tumores carcinóides gastrintestinais.)
CSE gástrico tipo carcinóide I, a célula mais comum, geralmente não apresentam sintomas clínicos. Encontra-se frequentemente durante um refluxo endoscopia, anemia ou outras razões; e, geralmente, são multifocal. Ela ocorre mais freqüentemente em mulheres (relação feminino-masculino de 2,5: 1) com uma idade média de 63 anos, pode haver a presença de acloridria e hipergastrinemia e, geralmente, não há registro de antral G hiperplasia das células [. 5,24,27] Estes tumores são guiados por gastrina e ocorrem em um contexto de gastrite atrófica crônica do corpo, geralmente devido à anemia perniciosa auto-imune, mas às vezes causada pela infecção por Helicobacter pylori. [9]
CSE O tipo carcinóide célula II, o tipo mais comum de tumor carcinóide gástrico apresentam uma idade média de 50 anos sem preferência de sexo. Hipergastrinémia relacionada síndrome de Zollinger-Ellison MEN1- (SZE) é pensado para promover a hiperplasia das células CSE levando a digitar tumores II. [27,28]
A célula do tipo carcinóide I e tipo II CSE metástase em menos de 10% dos casos. [27,29] O tipo de célula carcinóide III CSE, o segundo tipo mais comum de tumor carcinóide gástrico, ocorre geralmente em homens (razão homens e mulheres de 2,8: 1.), com uma idade mediana de 55 anos [27] Não há manifestações neuroendócrinas e pacientes geralmente apresentam sinais e sintomas de tumor relacionado rapidamente multiplicando [5,30].
carcinóide duodenal
Carcinoids duodenais compreendem apenas 2-3% das NETs GI que são descobertos por acaso ou por causa de sintomas causados pela produção hormonal ou péptica, carcinoma duodenal também podem surgir na região periampolar, obstruindo a ampola de Vater e produzir icterícia [3,5,31] A idade de apresentação varia muito (variando 19-90 anos, com uma idade média de 53 anos.). [15,32]
Os mais comuns são o carcinóide duodenal que produzem as células de gastrina G (~ dois terços), seguido tumores somatostatina-produzindo células D (~ quinta), o que raramente ocorre com o excesso de manifestações sistêmicas somatostatina. [5 , 31,33]
Produção de gastrina de G por células carcinóide (também chamados gastrinomas se as concentrações de gastrina são elevados no soro) SZE resultar em aproximadamente um terço dos casos de tumores de células duodenais de G. [24] Embora carcinoids . células G pode ser esporádica, 90% dos pacientes com NEM1 apresentá-los [5] A manifestação clínica da gastrina sérica elevada inclui:
Náusea.
Vômitos.
A dor abdominal.
Múltiplo e sangramento recorrente úlceras pépticas.
Refluxo gastroesofágico pela produção de ácido em excesso.
Hipergastrinémia diarréia.
O sintoma mais comum é a dor abdominal; a combinação de dor abdominal e diarreia está presente em 50% dos pacientes. Ao contrário gastrinomas esporádicos, que são geralmente lesões solitárias, gastrinomas em pacientes com NEM1-ZES são geralmente múltiplos e menores que 5 mm. [5]
Os tumores que produzem células somatostatina D são apresentados exclusivamente em ou ao redor da ampola de Vater e pelo menos 50% dos pacientes com células D carcinóides têm NF1. [34] A maioria dos pacientes com NF1 são mulheres negras e seus tumores são alojados na região periampolar. [15,32] como resultado da sua localização, estes tumores podem causar obstrução e sintomas de sinais locais, tais como icterícia, pancreatite, ou hemorragia. Embora carcinóide de células D produzem somatostatina, manifestações sistêmicas de excesso de somatostatina como esteatorréia, diarréia, diabetes mellitus, hypochlorhydria e acloridria, anemia e coletitiasis são raros. [31]
Jejuno e íleo carcinóide
Mais jejuno e íleo carcinóide argentafine positivo para conter a substância P e células da CE são tumores que produzem serotonina e síndrome carcinóide gerado quando há presença de retroperitoneal metástases em linfonodos ou fígado. Polipeptídeos produzidos células L semelhantes ao glucagon e tumores pancreáticos produzido polipeptídeos e polipeptídeo YY, ocorrem com menor freqüência. [24] carcinóide ileal preferencialmente ocorrem no íleo terminal. [12] carcinoids jejuno e íleo presente com igual regularidade em homens e mulheres com uma idade média de 65,4 anos. [3] de maneira semelhante todos carcinóide, carcinóide do jejuno e íleo variam em seu comportamento biológico e capacidade de metástase. Tipicamente, carcinóide-CE célula do intestino delgado metástases para os nódulos linfáticos e do fígado. [5] Os pacientes com estas lesões podem ser assintomáticos. O tumor primário pode causar uma pequena obstrução intestinal, isquemia ou hemorragia e alguns pacientes queixam-se de um precedente, juntamente com dor abdominal, perda de peso, fadiga, inchaço, diarreia ou náuseas e vômitos. [5,23,35]
No momento do diagnóstico, redes de íleo (ie, carcinóide mais mal carcinoma neuroendócrino diferenciadas) são geralmente maiores que 2 cm, e se espalharam para os linfonodos regionais; até 40% dos casos, os tumores são multifocais. [12] forma imunocitoquímica, as células contêm serotonina, a substância P, a calicreína, e catecolaminas. Aproximadamente 20% dos pacientes com redes ileal metástases em linfonodos regionais e fígado. A maioria dos carcinóides gastrintestinais secretam seus peptídeos e aminas bioativas na circulação portal e os efeitos desses mediadores bioquímicos são ignorados pela desintoxicação hepática diminuída; Por conseguinte, a síndrome carcinóide (rubor, diarréia e fibrose do endocárdio) ocorrem apenas em pacientes com metástase hepática porque serotonina desintoxicação hepática é evitado.
carcinóide do apêndice
A maioria dos tumores carcinóides do apêndice são células produtoras de CE carcinóide semelhante à que está presente no jejuno e íleo de serotonina; carcinóides tumores raros apêndice são semelhantes às das células de cólon G. [16] O comportamento biológico de ambos os tipos de células é marcadamente diferente em comparação com tumores Apêndice o íleo e cólon apendicítico nenhuma. A maioria dos carcinóides do apêndice tem um curso clínico benigno e não metástase, talvez porque o crescimento no apêndice produz obstrução, apendicite e excisão cirúrgica posteriormente. [5,36] Embora carcinoids apendicular ocorrer em todas as idades os pacientes com estes tumores tendem a ser mais jovens do que os pacientes com diagnóstico de outros tumores carcinóide do apêndice ou em outros lugares. Relatórios que carcinoids apendicular são mais comuns em pacientes com. [3,5] No entanto, os padrões de idade e sexo pode ser espúria, refletindo o alcance de uma idade mais jovem em pacientes que geralmente submeter apendicectomia por apendicite e inflamatório maior número de appendectomies incidentais realizados em mulheres durante cirurgias pélvicas.
carcinóide Colorretal
Carcinóides mais colorectal ocorrer no recto; poucos surgem no ceco. [5] No ceco, as células CE carcinóide argentaffin são os mais comuns, tornando-se mais escassos no cólon distal e muito raro no reto. [31] carcinoids retal compreendem cerca de um quarto dos carcinóides gastrintestinais e menos de 1% dos casos de câncer retal. [3.31] A maioria carcinoids retal diferenciação presente célula L. A média de idade dos pacientes diagnosticados com tumores carcinóides do cólon é de 66 anos de idade e para carcinoids retal, é 56,2 anos. Embora colorretal carcinóide nenhuma preferência baseada no sexo, carcinoids retal são mais comuns na população negra. [3,37] sintomas carcinóide do cólon típicos são dor abdominal e perda de peso, mas mais de 50% de pacientes com carcinoids retal é assintomática, e os tumores ocorrem durante um exame retal de rotina ou triagem por endoscopia. [24] sintomas carcinóide retal são sangramento, dor e constipação. Doença carcinóide síndrome carcinóide metastático do cólon pode ocorrer, enquanto para a doença carcinóide metastático retal não está relacionada com a síndrome carcinóide. [5.38]
Diagnóstico: bioquímicos, de imagem e foco
Os marcadores bioquímicos
As investigações bioquímicas para o diagnóstico de tumor carcinóide GI incluem a utilização da recolha, durante 24 horas de 5-hidroxi-indoleacético de ácido (5-HIAA) urinol, que tem uma especificidade de cerca de 88%, embora seja relatado que a sensibilidade é de 35% . [39-41] teste 5-HIAA é demorado e requer uma dieta que evita os alimentos ricos em serotonina, tais como bananas, tomates e beringelas. [42] A medição de plasma cromogranina A (CgA), que foi descrita pela primeira vez em um estudo das secreções das glândulas supra-renais, em 1967, como frações de proteína solúvel (incluindo CgB e CGC) grânulo chromaffin também útil. [43], embora as concentrações de plasma marcadores CgA carcinóides são muito sensíveis, não são específicos, porque eles são ricos em outros tipos de TNE pancreático e pequenas células carcinomas. [44-46] O plasma CgA parece ser um marcador bioquímico que melhor carcinóide urinária 5-HIAA. [47] Numerosos estudos demonstraram a relação entre os níveis plasmáticos de CgA e da gravidade da doença. [26] no entanto, as taxas de falsos-positivos CgA plasma pode ocorrer em pacientes submetidos a inibidores da bomba Proton informou que ocorre em tratamentos de baixa dose curtas. [48,49] Muitos outros marcadores bioquímicos estão relacionados com TNE (incluindo substância P, neurotensin, a bradicinina, a gonadotrofina coriônica humana, neuropeptídeo L, e polipeptídeo pancreático ) mas nenhum valor alcança especificidade ou predictivilidad de 5-HIAA ou CgA. [44]
Imagem
Modalidades de imagem para GI carcinóide inclui o uso de somatostatina octreotide cintilografia Indium111; A cintilografia óssea com 99mTc-metileno diphosphonate (99mTcMDP); I 123 metaiodobenzilguanidina cintilografia (MIBG); A tomografia computadorizada (CT); ressonância magnética (MRI); A tomografia por emissão de pósitrons (PET); ultra-som endoscópico (EUS); Cápsula Endoscopia (CE); enteroscopia e angiografia. [26]
Cintilografia receptor de somatostatina
Existem cinco subtipos diferentes de receptores de somatostatina (SSTR); mais de 70% das redes do trato gastrointestinal eo pâncreas expressar múltiplos subtipos, com predomínio do subtipo 2 receptor [sst (2)] e receptor subtipo 5 [sst (5)]. [50,51] O análogo radiomarcado RSST sintético 111-DTP-d-Phe10- {octreotida} imprime um método importante, cintilografia receptor de somatostatina (SRS), a fim de identificar tumores carcinóides, principalmente o sst (2) sst positivo e do tumor (5) positivo; A imagem é realizado em uma única sessão e pequenos tumores primários e metástases são diagnosticados mais cedo do que com técnicas de imagem ou de imagem convencionais que exigem várias sessões. [26,52,53] Relata-se que a sensibilidade global dos scans octreotida pode ser tão elevada como 90%; resultados no entanto, a detecção de falhas pode ser alcançada de diversas questões técnicas, pequeno tumor ou expressão inapropriada de SSTR. [26,54]
A cintilografia óssea
A cintilografia óssea 99mTcMDP é a primeira modalidade de imagem na identificação de envolvimento ósseo em NER e relatou taxas de detecção são de 90% ou mais. [26] Os tumores carcinóides concentrar 123I-MIBG até 70% casos, utilizando o mesmo mecanismo de norepinefrina e usado com sucesso na exibição de carcinóides; no entanto, 123I-MIBG parece ter metade da sensibilidade da cintigrafia 111 In-octreotida para a detecção do tumor. [26,55]
A tomografia computadorizada / ressonância magnética
A tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (MRI) são modalidades importantes usados na localização inicial do tumor carcinóide primário ou metástase. Taxas de detecção mediana e sensibilidade do CT ou ressonância magnética são estimados em 80%; taxas de detecção de CT varia apenas entre 76 e 100%, enquanto que as taxas de detecção de ressonância magnética varia entre 67 e 100%. [26] CT e ressonância magnética pode ser utilizada para a localização inicial apenas do tumor, pois ambos técnicas de imagem poderia evitar lesões que de outra forma foram detectados pela cintilografia com 111 In-octreotide; Um estudo demonstrou que a lesão em 50% dos doentes foram negligenciados, especialmente os nódulos linfáticos e os locais extra-hepáticos. [26,56]
A tomografia por emissão de pósitrons
Uma abordagem promissora para a tomografia de emissão de positrões (PET) é uma modalidade de imagem para visualizar carcinóides GI parece ser a utilização de um precursor da serotonina radiomarcado 11C-5-hidroxitriptofano (5-HTP-11C). 11C-5-HTP, tem sido relatado que as taxas de detecção de tumor são até 100% e alguns investigadores concluíram que 11C-5-HTP PET deve ser utilizada como um método de rastreio universal para a localização de NET. [57 -59] em um estudo de redes, que incluiu 18 pacientes com GI carcinóide, 11C-5-HTP PET detectou lesões tumorais em 95% dos pacientes. Em 58% dos casos, o 11C-5-HTP PET detectou mais lesões do que SRS e CT, em comparação com 7% que não detectou 11C-5-HTP PET. [59] investigaram outras abordagens de imagiologia usando radiomarcado com isótopos de tecnécio, combinando CT / MRI com 18F-DOPA PET, combinado com 111-131 MIBG octreotide, e juntando-se a 68Ga e 64Cu isótopos com octreotide. [26]
ultra-sonografia endoscópica
Ecografia endoscópica (EE) pode ser um método de detecção sensível carcinóide gastrointestinal e duodenal e podem ser superiores aos ultra-sons convencional, em particular para a detecção de pequenos tumores (2 mm-3 mm) localizado no lúmen intestinal. [60,61] Em um estudo, foi relatado que a EE tem uma precisão de 90% para localização e estadiamento do carcinoids colorretal. [62]
Cápsula endoscópica
Usando cápsula endoscópica (CE) no diagnóstico de GI é um tumor carcinóide procedimento emergente, embora esta técnica é útil na detecção de pequenas carcinóide intestinal. [63]
enteroscopia
Duplo enteroscopy balão é um processo muito trabalhoso que está a ser estudado no diagnóstico de tumores do intestino delgado, incluindo carcinóide. [64,65] É geralmente realizada sob anestesia geral, mas pode ser realizado com o paciente sedado, mas consciente.
angiografia
A angiografia por RM tem substituído a angiografia. No entanto, a angiografia e supersseletivo selectiva podem ser úteis para:
Demonstrar o grau de vascularização pulmonar.
Identificar fontes de abastecimento vascular.
Delinear a relação do tumor com estruturas vasculares importantes adjacentes.
Fornecer informações relativas a invasão vascular.
Angiografia pode ser útil como adjuvante da cirurgia, em especial no caso de se chegar a uma veia porta e da artéria mesentérica grandes lesões invasivas superiores. Em geral, esta técnica fornece uma imagem mais precisa dos vasos tumorais ou relacionada com o tumor e facilita a delimitação topográfica ressecado. [26]
Abordagem geral de diagnóstico
Como seria de esperar, os métodos de diagnóstico para a carcinóide GI variar com a localização anatómica. Em 2004, uma declaração de consenso foi publicado em conexão com o diagnóstico e tratamento dos NETs GI, em nome da Sociedade Europeia neuroendócrino Tumor, [66] que detalha abordagens específicas como a localização para o diagnóstico de carcinóides gastrointestinais.
Fatores Prognósticos
Os fatores que determinam a evolução clínica e os resultados dos pacientes com tumores GI carcinóide que são complexos e multifacetados, incluindo o seguinte: [67]
Local de origem.
O tamanho do tumor.
Extensão anatômica da doença.
Alta expressão do antigénio de proliferação Ki-67 e a proteína p53 supressora de tumores têm sido associados com o mau prognóstico; No entanto, alguns pesquisadores sugerem que o índice Ki-67 pode ser útil para estabelecer o prognóstico das lesões do estômago e afirma que marcadores prognósticos genéticos só não descobertas foram congruentes [9] indicadores prognósticos adversos são clínica .:
A síndrome carcinóide.
Doença cardíaca carcinóide.
Altos níveis de marcadores tumorais urinários 5-HIAA e cromogranina plasma A.
Acompanhamento e sobrevivência
Em geral, os pacientes com tumor carcinóide do apêndice e reto alcançar uma maior sobrevida do que os pacientes com tumores que surgem no estômago, intestino delgado e cólon. Os tumores carcinóides que surgem no intestino delgado mesmo pequenos, são mais propensos a metástase para o apêndice, cólon e reto. [67] carcinóide de apêndice e reto são geralmente pequenas no momento em que forem detectadas e raramente têm metástase. A presença de metástases foi associada com uma redução de 5 anos de sobrevida varia entre 39 e 60%, em diversos estudos e avaliações. [3,68-71] No entanto, alguns doentes com tumores carcinóides metastáticos têm um curso indolente clínica e sobrevivência por vários anos, enquanto outros têm um curso maligno com sobrevida curta. Embora as metástases foram associadas com uma menor sobrevivência em grande número de pacientes, a presença de metástases por si só não é suficiente para prever o desenvolvimento da doença, num dado paciente.
Cerca de 35% dos carcinomas do intestino delgado está relacionada síndrome carcinóide. Relativamente carcinóide comum do apêndice e reto raramente produzem a síndrome carcinóide e outros locais com risco intermediário. [71,72] Os pesquisadores utilizaram critérios ecocardiográficos para doença cardíaca carcinóide, encontraram prevalências que variam de 35 a 77% entre os pacientes com síndrome carcinóide. [73-77] a valva tricúspide é afetado de forma mais regular e mais severamente do que a válvula pulmonar e da presença e severidade de doença cardíaca carcinóide, incluindo a doença da válvula tricúspide, está associada com a diminuição da sobrevivência. [74,76-78] Um estudo envolvendo a participação de 64 pacientes com síndrome carcinóide do intestino médio, encontrou taxas de sobrevida em 5 anos e 30% em pacientes com doença cardíaca carcinóide grave contra 75% naqueles sem doença cardíaca. [76]
Em outro estudo, uma redução estatisticamente significativa na sobrevida em pacientes com intestino carcinóide apresentando concentrações de 5-HIAA superior a 300 mmol / 24 horas, em comparação com pacientes que tiveram foi observada uma menor concentração de 5-HIAA . [79] da mesma forma, um estudo de doentes com síndrome carcinóide intestino mostraram que os níveis urinários de 5-HIAA maior do que 500 mmol / 24 horas também estão associados com a diminuição da sobrevivência. [76] grau de elevação de urina 5-HIAA também está relacionada com a gravidade dos sintomas carcinóide. Onde as maiores taxas são observadas em pacientes com insuficiência cardíaca carcinóide. [76,80] Em um estudo, a expressão do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) por tumores de baixo grau e células do estroma em torno estava relacionada com sobrevida livre de progressão (PFS); a duração mediana da PFS em pacientes com expressão de VEGF forte e fraca foi de 29 meses e 81 meses, respectivamente. [81]
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