FRATURA NO COLO DO FÊMUR - ARTIGO
FRATURA NO COLO DO FÊMUR
Um dos problemas ortopédicos mais comuns no idoso é a fratura do quadril, ou mais exatamente, fratura da porção mais proximal do fêmur na área articular. A osteoporose, uma condição associada com o envelhecimento, enfraquece osso e comumente afete o colo do fêmur. Um movimento súbito de torção pode provocar uma fratura patológica no osso osteoporótico.Uma pessoa idosa pode cair e quebrar o quadril, mas em muitos pacientes a falha ocorre como resultado da fratura. Ocasionalmente, um indivíduo jovem e ativo pode sofrer um fratura por sobrecarga no fêmur proximal como resultado de microtraumas repetitivos ou uma fratura com avulsão do trocânter maior ou menor devido a uma contração excessivamente forçada dos músculos abdutores ou flexores do quadril. Fraturas comuns do quadril são as extracapsulares ao redor de áreas dos trocanteres maior e menor e intracapsulares no colo do fêmur.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS
A perna fica encurtada e em rotação externa. O trocânter maior fica muito alto e posteriorizado. Tentativas de movimentação causam dor intensa.
RAIO X
A fratura pode ser alta (subcapital), transcervical ou basal. O ângulo da linha de fratura é difícil de determinar, mas quanto mais vertical ela for, menos favorável é o prognóstico. Garden (1971) descreveu quatro estágios de luxação, que podem ser correlacionados com o prognóstico. Os estágios I (incompleta) e II (completa sem luxação) mostram melhores resultados após a fixação interna; os estágios III (completa com luxação parcial) e IV (completa com luxação completa) têm maior índice de não-união e de necrose avascular.
TRATAMENTO
O tratamento cirúrgico é quase obrigatório pois as pessoas idosas devem levantar da cama e voltar a atividade sem demora, caso contrario não conseguiremos evitar complicações pulmonares e escaras de decúbito. Mesmo nas fraturas incompletas (quanto o paciente pode ser capaz de andar) é perigoso deixar sem tratamento, pois estas fraturas podem tornar-se completas ou luxarem. E se a cirurgia for considerada perigosa? O repouso no leito com tração pode ser ainda mais perigoso e deixa a fratura sem tratamento é muito doloroso. Os princípios do tratamento são: boa redução, fixação segura e retorno às atividades o mais cedo possível.
REDUÇÃO
Com o paciente na mesa ortopédica, o quadril e o joelho são fletidos, a coxa fraturada é puxada para cima e a seguir é rodada internamente e depois estendida e abduzida; o "pe será então atado ao suporte da mesa. O controle radiográfico é usado para confirmar a redução nas vias antero-posterior e lateral. Uma redução perfeita nos estágios III e IV é muito importante. Fixar uma fratura não reduzida é um convite para o insucesso do tratamento. Se os estágios III e IV puderem ser reduzidos sem cirurgia e o paciente estiver abaixo dos 60 anos, é aconselhável e redução cirúrgica com uma abordagem anterolateral. Entretanto, em pacientes mais velhos (mais de 70 anos) isto é raramente justificável .
MANUTENÇÃO
A fratura pode ser mantida por um prego trilaminado que é um método menos efetivo, mas é adequados em fraturas não deslocadas pinos com ranhaduras ou parafusos com ranhaduras na ponta são necessários quatro ou cinco dispositivo deslizante que permita a compressão ou impactação.Um prego ou parafuso forte encaixasse no interior de um tubo que é fixado em uma placa parafusada na diáfise femoral, fixação triangular Smith ou com lamina e placas anguladas entre si.
EXERCÍCIOS
Desde o primeiro dia o paciente pode sentar-se na cama ou poltrona.Ele deve aprender exercícios respiratórios, ser encorajado a levantar sozinho e começar a andar o mais cedo possível. A demora para carregar pesos pode ser teoricamente ideal mais é raramente praticável.
COMPLICAÇÕES
Complicações gerais, como em qualquer lesão ou cirurgia, em pessoas idosas, são possíveis de ocorrer também aqui, especialmente a trombose venosa da panturrilha, o embolismo pulmonar, a pneumonia e as escaras de decúbito.Em alguns centros os anticuagulantes são usados rotineiramente.A maioria destes pacientes tem sérios distúrbios médicos e mais de trinta por cento deles morrem nos dois anos que se seguem à fratura.
* NECROSE AVASCULAR - A cabeça do fêmur recebe seu suprimento sanguínea principalmente de um ramo epifisário lateral e um metafisário inferior na artéria circunflexa medial do fêmur, e artérias epifisárias mediais do ligamento redondo.Este segundo grupo é pequeno ou mesmo ausente em 20% dos adultos. Se nestes indivíduos ocorrem lesões de primeiro grupo vasculares isto é especialmente freqüente em fraturas luxada, então a cabeça ficará avascular.Entretanto se obtivemos uma redução segura, o subseqüente colapso ósseo será menos grave, pois a cabeça será bem contida dentro do acetábulo, o estresse amplamente distribuído, alem disso a união da fratura pode promover a regeneração óssea.
O aumento da densidade radiográfica devido a neoformação óssea reacional pode não ser visível por meses ou mesmos anos.O primeiro indicador de necrose é normalmente a extrusão do prego ou a sua separação da cabeça do fêmur.A cabeça é então novamente deslocada e, se esta condição não for tratada não haverá união.Algumas vezes ocorre extrusão do prego após uma união aparente da fratura e então se forma uma linha de separação entre o osso irrigado e o necrosado, com reincidência da fratura.Mesmo se a união for segura a cabeça do fêmur poderá eventualmente colapsar e causar artrite degenerativa.O tratamento da necrose avascular com colapso progressivo é o reposicionamento total da articulação.
A falta de união é freqüente quando a linha de fratura é muito vertical, quando a cirurgia não é tecnicamente bem feita a má redução ou má colocação dos dispositivos fixadores ou quando o suprimento sanguíneo para a cabeça do fêmur fica diminuído.O método de tratamento depende da causa da falta de união e da idade do paciente.
FRATURA DE COLO DE FÊMUR EM PACIENTES JOVENS
* Fratura comuns: nos pacientes jovens o colo femoral quebra apenas quando é submetido à força consideráveis.A fraturas em crianças se não ocorre deslocamento, pode sr tratadas por redução fechada e gesso, mas quando há luxação prefere-se normalmente a fixação interna.Em adultos jovens todas as fraturas de colo de fêmur são tratadas por fixação interna.Há uma alta incidência de necrose avascular, conseguintemente o paciente não deve carregar pesos sobre as pernas e depois apenas se o aspecto radiográfico for normal.
* Fratura patológicas: Nas crianças o colo do fêmur pode fraturar devido a um cisto.Nos adolescente a epífise femoral pode sofrer deslizamento, condição esta comparável com a fratura do colo do fêmur.As fraturas por estresse são causas importantes de dores do quadril em exercícios como atletas e bailarinos.
AVULSÕES:
Nos adolescente apófise do trôcanter menor pode sofrer avulsão por ação do músculo psoas onde quase sempre ocorre durante saltos sobre barreiras. Porem com menos freqüência o trocânter maior sofre avulsão pelos músculos adutores. No caso de haver lesão o paciente deve ficar no leito de dois a três dias, quando já conseguir se equilibrar deve ser encorajado a deixar as muletas, e fica descartada a hipótese de voltar a atividades esportivas durante a próxima estação.
FRATURA INTERTROCANTÉRICA
São fraturas extracapsulares em contraste com as fraturas de colo do fêmur onde são consideradas fraturas intracapsulares.As fraturas intracapsulares se unem com ou sem fixação interna.A fixação interna é importante na fase muito precoce, onde poderá ser utilizadas fixação com placas e lamina, um prego deslizante ou parafusos fixos numa placa, e pregos côndilo-cefálicos de Ender, onde são inseridos por uma incisão logo acima do lado medial do joelho.A estabilidade por restauração por meio de uma fixação segura, ocorre devido paciente ter que se levantar e andar com ajuda de muletas ou andador.
Historias de necrose avascular e não-união não são descritas, poderá ocorrer em uma má união um encurtamento do membro, que pode ser tratado com um sapato elevado.
Fraturas subtrocantéricas: A fixação com pino e placa (a) freqüentemente falha (b ). A fixação com um prego de Zickel (c) é melhor.
FRATURAS SUBTROCANTÉRIAS
A Fraturas subtrocantérias pode ocorrer em qualquer idade se o traumatismo for grave o bastante para tanto, não obstante a maioria ocorre com traumatismos relativamente triviais, em pacientes mais velhos com osteoporose, osteomalacia ou depósito secundários. As perdas sangüíneas são maiores do que nas fraturas de colo femoral ou nas fraturas trocantérias. A cabeça e o colo são abduzidos pelos músculos glúteos e fletidos pelo psoas.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS
A perna fica em rotação externa, encurtada e a coxa fica bastante edemaciada. A movimentação é intensamente dolorosa.
RAIO x
A fratura está através ou abaixo do trocânter menor. Ela pode ser transversa, oblíqua ou em espiral e é freqüentemente cominutiva. O fragmento superior fica fletido e aparece enganosamente pequeno. A diáfise fica aduzida e colocada proximalmente.
TRATAMENTO
* REDUÇÃO: A fratura é reduzida por forte tração em abdução e flexão.
* MANUTENÇÃO: A redução só poderá ser mantida se a posição de flexão e abdução for conservada. Isto pode ser obtido de duas formas:
- Tração continua: O fragmento mais baixo fica na linha se o paciente é mantido sentado. A tração deve manter por três meses, razão pela qual este método não serve para pacientes idosos.
- Fixação interna: Este método é essencial para os idosos e pode ser usado em qualquer idade. Se a cortical medial estiver intacta, a fratura pode ser mantida com um prego trilaminado colocado em posição alta no colo e na cabeça do fêmur, preso a uma longa lâmina parafusada à diáfise acima e abaixo da linha de fratura. As fraturas baixas podem ser fixadas com um prego intramedular. Mas em nenhuma destas técnicas o apoio do membro é seguro antes de pelo menos três meses e mesmo após este período, pode ocorrer a coxa vara e o encurtamento de membros. Para que o paciente possa sustentar pesos precocemente (o que é importante em idosos) sem que ocorra a coxa vara, podemos usar o dispositivo de Zickel ou pregos de Ender.
* EXERCÍCIOS: Durante o tratamento por tração os músculos devem ser repetidamente exercitados; a movimentação é readquirida quando a tração for retirada.
Após a fixação interna é permitido que o paciente fique de pé sem demora. Se a técnica de Zickel foi usada, o suporte completo de peso é seguro desde o início.
FRATURAS DA DIÁFISE FEMORAL
Uma fratura em espiral é normalmente causada por quedas nas quais o pé fica ancorado, enquanto uma força giratória é transmitida ao fêmur. Uma força de angulação ou um traumatismo direto podem causar uma fratura transversa, o que é particularmente comum em acidentes de motocicletas. As fraturas transversas que ocorrem após a meia-idade devem ser vista com desconfiança, pois elas podem ser patológicas.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS
O paciente é normalmente um adulto jovem. O choque é grave e nas fraturas fechadas a embolia gordurosa é comum. A perna fica em rotação externa e pode estar encurtada e deformada. A coxa fica edemaciada e contundida.
RAIO X
A fratura pode situar-se em qualquer parte da diáfise, mas ela é mais freqüente no terço médio. Ela pode ser em espiral ou transversa, ou pode haver um fragmento triangular separado ("borboleta") de um lado. Pode haver deslocamento em qualquer direção. Ocasionalmente há duas fraturas transversas de modo que um fragmento do fêmur fica isolado.
A pelve deve sempre ser radiografada para evitar que o médico deixa passar lesões de quadril ou fraturas pélvicas associadas.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS
No local do acidente o choque deve ser tratado e a fratura imobilizada antes que o paciente seja removido. O membro lesado pode ser aproximado do outro ou, então, usa- se qualquer outro tipo de imobilização. Para o transporte a goteira de Thomas é ideal: perna é puxada retificada e passada através do anel de goteira; o pé calçado é amarrado ao travessão do modo a manter a tração e, assim, o membro e a goteira são fortemente enrolados juntos.
TRATAMENTO DEFINITIVO - ESCOLHA DO MÉTODO
No caso de fraturas expostas, a fixação interna deve ser evitada, a menos que lesões associadas indiquem o contrário. No caso de fraturas fechadas há mais de uma opção: o tratamento não cirúrgico é seguro mas cansativo; o tratamento cirúrgico é rápido e conveniente mas não é isento de riscos.
A desvantagem principal do tratamento não cirúrgico é o longo período de tempo gasto no leito. Com o suporte funcional isto pode ser consideravelmente reduzido; na verdade, para fraturas da metade inferior do fêmur este é o método a ser escolhido, pois fornece as melhores condições: segurança, confiabilidade e um período relativamente curto de hospitalização (Thomas e Meggitt, 1981). Entretanto, este método não é confiável para fraturas da metade superior do fêmur -o único grupo no qual a fixação interna é comparativamente fácil e segura. Além disto, desde que haja conhecimento e meios adequados, a fixação interna pode (alguns dizem que "deve") ser usada para fraturas transversas da metade proximal do osso, especialmente se (I) a redução fechada for difícil de ser mantida, (2) o tratamento for impraticável porque a tíbia do mesmo lado está também fraturada ou porque o paciente é idoso e frágil, ou (3) a fratura deve-se a uma metástase tumoral.
O tratamento fechado é preferível se as condições não forem as ideais ou se a fratura for na metade inferior do osso. A redução (normalmente feita por manipulação sob anestesia) é mantida por tração contínua. Entretanto -e aqui vem a segunda controvérsia -será que a imobilização é também necessária? Em crianças é claro que ela não é necessária. Em adultos a imobilização é normalmente empregada -tanto a tradicional imobilização de Thomas, com tração fixa, quanto a imobilização com algumas modificações que permitem a flexão do joelho (já que rigidez prolongada do joelho é uma seqüela freqüente). Perkins, entretanto, mostrou que, mesmo em adultos, a imobilização não é necessária; a tração esquelética, com a perna num travesseiro, é confortável, os exercícios asseguram a mobilidade do joelho e as fraturas se unem, no mínimo, no mesmo período da imobilização. Usado de modo inteligente (ou seja, a tração não deve ser excessiva) este método é bastante satisfatório. Mas, como as convenções custam a cair, passaremos a ver as técnicas de imobilização.
TRATAMENTO PELA TRAÇÃO FIXA
* REDUÇÃO: O paciente é anestesiado e a tração manual é aplicada por um assistente. A pele é tricofomizada e uma bandagem de extensão é então aplicada. Uma goteira de Thomas, do tamanho correto, é colocada em torno do membro, até que o anel apóie-se contra a raiz deste. São colocadas tipóias de flanela sob a perna, que são depois presas às barras laterais com alfinetes de segurança. Faz-se, então, uma tentativa de redução da fratura por manipulação e tração. As fitas de tração são apertadas e atadas à posição transversa da goteira de Thomas. Depois, são colocados coxins na frente das tipóias de flanela, para manter o arqueamento para a frente normal do fêmur .
* MANUTENÇÃO: A tração fixa é mantida e apertada conforme a necessidade. As tipóias e os coxins podem precisar de ajustes. São feitas radiografias para assegurarem que a redução está mantida - uma angulação lateral maior que 10 graus é inaceitável.
Para evitar uma pressão inadequada do anel da tipóia contra a tuberosidade jsquiática, a goteira é pendurada numa barra colocada acima do nível.
COMPLICAÇÕES
* PRECOCES
Lesão de pele: A fratura pode ser aberta e o ferimento as vezes precisa ser retirado. no caso de fraturas abertas não deve se usar a fixação interna a não ser que o ferimento seja pequeno e outras fraturas no mesmo membro justifiquem seu uso.
Embolia gordurosa: É comum em paciente jovens com fratura do fêmur, que o seu aparecimento deve ser considerado em todos os casos, pois suas manifestações são incomuns. Nas primeiras 72 horas o paciente deve ser observado com freqüência em relação aos seus sinais clínicos e os gases sangüíneo medidos logos após a admissão.
* TARDIAS
Retardo de união: Neste caso acontece em fraturas expostas e também se for usado um excesso de tração, no caso de fraturas transversas. Tomar cuidado para que a tração não seja excessiva e exercitar repetidamente os músculos longitudinais em torno da fratura.
Não-união: Há o perigo de que com o atraso da união a imobilização seja descartada cedo demais. A fratura, então, fica angulada e pode levar a não união, sendo estabelecida esta não-união é indicada à cirurgia: as extremidades ósseas são limpas, um prego de Küntscher é colocado e são colocados enxerto de osso poroso em torno da fratura.
Má união: Com os métodos não-cirúrgicos pode ocorre o risco de angulação, principalmente se o carregamento de peso for liberado antes do tempo. No caso da fixação intramedular, a má rotação não é incomum e ocasionalmente é grave o suficiente para justificar o realinhamento cirúrgico. Freqüentemente, há encurtamento, mas, em geral o único tratamento necessário é um sapato com o salto elevado.
Rigidez articular: Nas fraturas de diáfise femoral a complicação que mais acontece é a rigidez do joelho. Se os músculo forem exercitados, é provável que a movimentação do joelho retorne mesmo depois de um longo tempo de imobilização. Após uma infecção de fratura a rigidez nesta articulação e quase inevitável e, se esta rigidez for incapacitante, a quadricepsplastia é útil. Quando a tração balançada é usada, não acontece problemas de rigidez de joelho.
TIPOS DE PRÓTESE
A PRÓTESE CIMENTADA
E aquela em que usa-se cimento ósseo para fixar o componente acetabular na bacia e a parte femural no fêmur. A mais utilizada é a PRÓTESE DE CHANRLEY. O acetábulo é confeccionado com polietileno de alta densidade (tipo especial de plástico) e a parte femural é feita de liga metálica cobalto-cromo-titânio. Normalmente usamos esta prótese em pacientes com idade mais avançada.
A PRÓTESE NÃO-CIMENTADA
É aquela em que fixamos suas partes (acetábulo e componente femural) diretamente na superfície óssea, sem a utilização de cimento. Este tipo é indicado para pessoas mais jovens, com boa qualidade óssea.
* Na prótese híbrida, o componente acetabular é fixado à bacia através de parafusos, sendo o componente femural fixado com cimento ao fêmur. É usada em pacientes com até 75 anos de idade.
* As próteses uni e bi-polares são utilizadas em pacientes idosos, com fratura do colo do fêmur e que necessitam sair do leito o mais precoce possível.
* As endo-próteses são utilizadas para a substituição de grandes segmentos ósseos, como no caso de um tumor que comprometa a parte superior do fêmur.
* As próteses em copa estão em desuso, sendo utilizadas eventualmente em pacientes com fratura de acetábulo em péssimas condições de saúde, pois uma prótese total necessita de maior tempo cirúrgico e anestésico, dificilmente suportado por esse tipo de paciente.
Para a realização da cirurgia de prótese, o paciente deve estar hospitalizado e ter pronta uma série de exames complementares. O ato cirúrgico é realizado em ambiente totalmente estéril e com equipe cirúrgica bem treinada. Normalmente esta cirurgia dura 3 horas. Após a cirurgia, o paciente deverá permanecer na Unidade de Tratamento Intensivo - U.T.I. - durante 24 horas.
Os cuidados após a cirurgia são muito importantes. Dependendo do tipo de prótese, o paciente deverá ficar até 45 dias sem apoiar o membro operado.
PRÓTESE TOTAL DE QUADRIL
A substituição ou troca da articulação do quadril é uma cirurgia denominada Artroplastia ou Prótese Total do quadril. Esta cirurgia foi idealizada por ortopedistas para restabelecer a função da articulação coxo-femural.
Muitas doenças acometem esta articulação, sendo uma delas a fraturas do Colo do Fêmur sendo fraturas que ocorrem geralmente em pessoas de idade, com osteoporose, após uma queda ao solo, por exemplo. - localizam-se abaixo da cabeça femural, que é a parte superior do fêmur que se encaixa na bacia, num local denominado "acetábulo".
As próteses atuais são feitas de materiais totalmente bio-compatíveis. Os mais empregados são: polietileno de alta densidade, cobalto, cromo-titânio, polimetilmetacrilato.
Existem vários tipos de prótese de quadril. A indicação de usar uma ou outra prótese depende da idade do paciente, do tipo de doença, da qualidade do osso e da experiência do cirurgião.
CUIDADOS APÓS A CIRURGIA
* Ao levantar de uma cama baixa, sempre usar o membro inferior não operado para apoio;
* Ao sentar, procurar usar cadeiras altas e sentar sempre com as pernas abertas;
* Ao usar o sanitário, não curvar o corpo para frente;
* Não vestir meias sozinho;
* Ao deitar de lado, usar sempre um travesseiro entre as pernas;
* Qualquer dúvida, pergunte sempre ao seu médico.
FRATURA NO COLO DO FÊMUR
Um dos problemas ortopédicos mais comuns no idoso é a fratura do quadril, ou mais exatamente, fratura da porção mais proximal do fêmur na área articular. A osteoporose, uma condição associada com o envelhecimento, enfraquece osso e comumente afete o colo do fêmur. Um movimento súbito de torção pode provocar uma fratura patológica no osso osteoporótico.Uma pessoa idosa pode cair e quebrar o quadril, mas em muitos pacientes a falha ocorre como resultado da fratura. Ocasionalmente, um indivíduo jovem e ativo pode sofrer um fratura por sobrecarga no fêmur proximal como resultado de microtraumas repetitivos ou uma fratura com avulsão do trocânter maior ou menor devido a uma contração excessivamente forçada dos músculos abdutores ou flexores do quadril. Fraturas comuns do quadril são as extracapsulares ao redor de áreas dos trocanteres maior e menor e intracapsulares no colo do fêmur.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS
A perna fica encurtada e em rotação externa. O trocânter maior fica muito alto e posteriorizado. Tentativas de movimentação causam dor intensa.
RAIO X
A fratura pode ser alta (subcapital), transcervical ou basal. O ângulo da linha de fratura é difícil de determinar, mas quanto mais vertical ela for, menos favorável é o prognóstico. Garden (1971) descreveu quatro estágios de luxação, que podem ser correlacionados com o prognóstico. Os estágios I (incompleta) e II (completa sem luxação) mostram melhores resultados após a fixação interna; os estágios III (completa com luxação parcial) e IV (completa com luxação completa) têm maior índice de não-união e de necrose avascular.
TRATAMENTO
O tratamento cirúrgico é quase obrigatório pois as pessoas idosas devem levantar da cama e voltar a atividade sem demora, caso contrario não conseguiremos evitar complicações pulmonares e escaras de decúbito. Mesmo nas fraturas incompletas (quanto o paciente pode ser capaz de andar) é perigoso deixar sem tratamento, pois estas fraturas podem tornar-se completas ou luxarem. E se a cirurgia for considerada perigosa? O repouso no leito com tração pode ser ainda mais perigoso e deixa a fratura sem tratamento é muito doloroso. Os princípios do tratamento são: boa redução, fixação segura e retorno às atividades o mais cedo possível.
REDUÇÃO
Com o paciente na mesa ortopédica, o quadril e o joelho são fletidos, a coxa fraturada é puxada para cima e a seguir é rodada internamente e depois estendida e abduzida; o "pe será então atado ao suporte da mesa. O controle radiográfico é usado para confirmar a redução nas vias antero-posterior e lateral. Uma redução perfeita nos estágios III e IV é muito importante. Fixar uma fratura não reduzida é um convite para o insucesso do tratamento. Se os estágios III e IV puderem ser reduzidos sem cirurgia e o paciente estiver abaixo dos 60 anos, é aconselhável e redução cirúrgica com uma abordagem anterolateral. Entretanto, em pacientes mais velhos (mais de 70 anos) isto é raramente justificável .
MANUTENÇÃO
A fratura pode ser mantida por um prego trilaminado que é um método menos efetivo, mas é adequados em fraturas não deslocadas pinos com ranhaduras ou parafusos com ranhaduras na ponta são necessários quatro ou cinco dispositivo deslizante que permita a compressão ou impactação.Um prego ou parafuso forte encaixasse no interior de um tubo que é fixado em uma placa parafusada na diáfise femoral, fixação triangular Smith ou com lamina e placas anguladas entre si.
EXERCÍCIOS
Desde o primeiro dia o paciente pode sentar-se na cama ou poltrona.Ele deve aprender exercícios respiratórios, ser encorajado a levantar sozinho e começar a andar o mais cedo possível. A demora para carregar pesos pode ser teoricamente ideal mais é raramente praticável.
COMPLICAÇÕES
Complicações gerais, como em qualquer lesão ou cirurgia, em pessoas idosas, são possíveis de ocorrer também aqui, especialmente a trombose venosa da panturrilha, o embolismo pulmonar, a pneumonia e as escaras de decúbito.Em alguns centros os anticuagulantes são usados rotineiramente.A maioria destes pacientes tem sérios distúrbios médicos e mais de trinta por cento deles morrem nos dois anos que se seguem à fratura.
* NECROSE AVASCULAR - A cabeça do fêmur recebe seu suprimento sanguínea principalmente de um ramo epifisário lateral e um metafisário inferior na artéria circunflexa medial do fêmur, e artérias epifisárias mediais do ligamento redondo.Este segundo grupo é pequeno ou mesmo ausente em 20% dos adultos. Se nestes indivíduos ocorrem lesões de primeiro grupo vasculares isto é especialmente freqüente em fraturas luxada, então a cabeça ficará avascular.Entretanto se obtivemos uma redução segura, o subseqüente colapso ósseo será menos grave, pois a cabeça será bem contida dentro do acetábulo, o estresse amplamente distribuído, alem disso a união da fratura pode promover a regeneração óssea.
O aumento da densidade radiográfica devido a neoformação óssea reacional pode não ser visível por meses ou mesmos anos.O primeiro indicador de necrose é normalmente a extrusão do prego ou a sua separação da cabeça do fêmur.A cabeça é então novamente deslocada e, se esta condição não for tratada não haverá união.Algumas vezes ocorre extrusão do prego após uma união aparente da fratura e então se forma uma linha de separação entre o osso irrigado e o necrosado, com reincidência da fratura.Mesmo se a união for segura a cabeça do fêmur poderá eventualmente colapsar e causar artrite degenerativa.O tratamento da necrose avascular com colapso progressivo é o reposicionamento total da articulação.
A falta de união é freqüente quando a linha de fratura é muito vertical, quando a cirurgia não é tecnicamente bem feita a má redução ou má colocação dos dispositivos fixadores ou quando o suprimento sanguíneo para a cabeça do fêmur fica diminuído.O método de tratamento depende da causa da falta de união e da idade do paciente.
FRATURA DE COLO DE FÊMUR EM PACIENTES JOVENS
* Fratura comuns: nos pacientes jovens o colo femoral quebra apenas quando é submetido à força consideráveis.A fraturas em crianças se não ocorre deslocamento, pode sr tratadas por redução fechada e gesso, mas quando há luxação prefere-se normalmente a fixação interna.Em adultos jovens todas as fraturas de colo de fêmur são tratadas por fixação interna.Há uma alta incidência de necrose avascular, conseguintemente o paciente não deve carregar pesos sobre as pernas e depois apenas se o aspecto radiográfico for normal.
* Fratura patológicas: Nas crianças o colo do fêmur pode fraturar devido a um cisto.Nos adolescente a epífise femoral pode sofrer deslizamento, condição esta comparável com a fratura do colo do fêmur.As fraturas por estresse são causas importantes de dores do quadril em exercícios como atletas e bailarinos.
AVULSÕES:
Nos adolescente apófise do trôcanter menor pode sofrer avulsão por ação do músculo psoas onde quase sempre ocorre durante saltos sobre barreiras. Porem com menos freqüência o trocânter maior sofre avulsão pelos músculos adutores. No caso de haver lesão o paciente deve ficar no leito de dois a três dias, quando já conseguir se equilibrar deve ser encorajado a deixar as muletas, e fica descartada a hipótese de voltar a atividades esportivas durante a próxima estação.
FRATURA INTERTROCANTÉRICA
São fraturas extracapsulares em contraste com as fraturas de colo do fêmur onde são consideradas fraturas intracapsulares.As fraturas intracapsulares se unem com ou sem fixação interna.A fixação interna é importante na fase muito precoce, onde poderá ser utilizadas fixação com placas e lamina, um prego deslizante ou parafusos fixos numa placa, e pregos côndilo-cefálicos de Ender, onde são inseridos por uma incisão logo acima do lado medial do joelho.A estabilidade por restauração por meio de uma fixação segura, ocorre devido paciente ter que se levantar e andar com ajuda de muletas ou andador.
Historias de necrose avascular e não-união não são descritas, poderá ocorrer em uma má união um encurtamento do membro, que pode ser tratado com um sapato elevado.
Fraturas subtrocantéricas: A fixação com pino e placa (a) freqüentemente falha (b ). A fixação com um prego de Zickel (c) é melhor.
FRATURAS SUBTROCANTÉRIAS
A Fraturas subtrocantérias pode ocorrer em qualquer idade se o traumatismo for grave o bastante para tanto, não obstante a maioria ocorre com traumatismos relativamente triviais, em pacientes mais velhos com osteoporose, osteomalacia ou depósito secundários. As perdas sangüíneas são maiores do que nas fraturas de colo femoral ou nas fraturas trocantérias. A cabeça e o colo são abduzidos pelos músculos glúteos e fletidos pelo psoas.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS
A perna fica em rotação externa, encurtada e a coxa fica bastante edemaciada. A movimentação é intensamente dolorosa.
RAIO x
A fratura está através ou abaixo do trocânter menor. Ela pode ser transversa, oblíqua ou em espiral e é freqüentemente cominutiva. O fragmento superior fica fletido e aparece enganosamente pequeno. A diáfise fica aduzida e colocada proximalmente.
TRATAMENTO
* REDUÇÃO: A fratura é reduzida por forte tração em abdução e flexão.
* MANUTENÇÃO: A redução só poderá ser mantida se a posição de flexão e abdução for conservada. Isto pode ser obtido de duas formas:
- Tração continua: O fragmento mais baixo fica na linha se o paciente é mantido sentado. A tração deve manter por três meses, razão pela qual este método não serve para pacientes idosos.
- Fixação interna: Este método é essencial para os idosos e pode ser usado em qualquer idade. Se a cortical medial estiver intacta, a fratura pode ser mantida com um prego trilaminado colocado em posição alta no colo e na cabeça do fêmur, preso a uma longa lâmina parafusada à diáfise acima e abaixo da linha de fratura. As fraturas baixas podem ser fixadas com um prego intramedular. Mas em nenhuma destas técnicas o apoio do membro é seguro antes de pelo menos três meses e mesmo após este período, pode ocorrer a coxa vara e o encurtamento de membros. Para que o paciente possa sustentar pesos precocemente (o que é importante em idosos) sem que ocorra a coxa vara, podemos usar o dispositivo de Zickel ou pregos de Ender.
* EXERCÍCIOS: Durante o tratamento por tração os músculos devem ser repetidamente exercitados; a movimentação é readquirida quando a tração for retirada.
Após a fixação interna é permitido que o paciente fique de pé sem demora. Se a técnica de Zickel foi usada, o suporte completo de peso é seguro desde o início.
FRATURAS DA DIÁFISE FEMORAL
Uma fratura em espiral é normalmente causada por quedas nas quais o pé fica ancorado, enquanto uma força giratória é transmitida ao fêmur. Uma força de angulação ou um traumatismo direto podem causar uma fratura transversa, o que é particularmente comum em acidentes de motocicletas. As fraturas transversas que ocorrem após a meia-idade devem ser vista com desconfiança, pois elas podem ser patológicas.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS
O paciente é normalmente um adulto jovem. O choque é grave e nas fraturas fechadas a embolia gordurosa é comum. A perna fica em rotação externa e pode estar encurtada e deformada. A coxa fica edemaciada e contundida.
RAIO X
A fratura pode situar-se em qualquer parte da diáfise, mas ela é mais freqüente no terço médio. Ela pode ser em espiral ou transversa, ou pode haver um fragmento triangular separado ("borboleta") de um lado. Pode haver deslocamento em qualquer direção. Ocasionalmente há duas fraturas transversas de modo que um fragmento do fêmur fica isolado.
A pelve deve sempre ser radiografada para evitar que o médico deixa passar lesões de quadril ou fraturas pélvicas associadas.
CARACTERÍSTICAS ESPECIAIS
No local do acidente o choque deve ser tratado e a fratura imobilizada antes que o paciente seja removido. O membro lesado pode ser aproximado do outro ou, então, usa- se qualquer outro tipo de imobilização. Para o transporte a goteira de Thomas é ideal: perna é puxada retificada e passada através do anel de goteira; o pé calçado é amarrado ao travessão do modo a manter a tração e, assim, o membro e a goteira são fortemente enrolados juntos.
TRATAMENTO DEFINITIVO - ESCOLHA DO MÉTODO
No caso de fraturas expostas, a fixação interna deve ser evitada, a menos que lesões associadas indiquem o contrário. No caso de fraturas fechadas há mais de uma opção: o tratamento não cirúrgico é seguro mas cansativo; o tratamento cirúrgico é rápido e conveniente mas não é isento de riscos.
A desvantagem principal do tratamento não cirúrgico é o longo período de tempo gasto no leito. Com o suporte funcional isto pode ser consideravelmente reduzido; na verdade, para fraturas da metade inferior do fêmur este é o método a ser escolhido, pois fornece as melhores condições: segurança, confiabilidade e um período relativamente curto de hospitalização (Thomas e Meggitt, 1981). Entretanto, este método não é confiável para fraturas da metade superior do fêmur -o único grupo no qual a fixação interna é comparativamente fácil e segura. Além disto, desde que haja conhecimento e meios adequados, a fixação interna pode (alguns dizem que "deve") ser usada para fraturas transversas da metade proximal do osso, especialmente se (I) a redução fechada for difícil de ser mantida, (2) o tratamento for impraticável porque a tíbia do mesmo lado está também fraturada ou porque o paciente é idoso e frágil, ou (3) a fratura deve-se a uma metástase tumoral.
O tratamento fechado é preferível se as condições não forem as ideais ou se a fratura for na metade inferior do osso. A redução (normalmente feita por manipulação sob anestesia) é mantida por tração contínua. Entretanto -e aqui vem a segunda controvérsia -será que a imobilização é também necessária? Em crianças é claro que ela não é necessária. Em adultos a imobilização é normalmente empregada -tanto a tradicional imobilização de Thomas, com tração fixa, quanto a imobilização com algumas modificações que permitem a flexão do joelho (já que rigidez prolongada do joelho é uma seqüela freqüente). Perkins, entretanto, mostrou que, mesmo em adultos, a imobilização não é necessária; a tração esquelética, com a perna num travesseiro, é confortável, os exercícios asseguram a mobilidade do joelho e as fraturas se unem, no mínimo, no mesmo período da imobilização. Usado de modo inteligente (ou seja, a tração não deve ser excessiva) este método é bastante satisfatório. Mas, como as convenções custam a cair, passaremos a ver as técnicas de imobilização.
TRATAMENTO PELA TRAÇÃO FIXA
* REDUÇÃO: O paciente é anestesiado e a tração manual é aplicada por um assistente. A pele é tricofomizada e uma bandagem de extensão é então aplicada. Uma goteira de Thomas, do tamanho correto, é colocada em torno do membro, até que o anel apóie-se contra a raiz deste. São colocadas tipóias de flanela sob a perna, que são depois presas às barras laterais com alfinetes de segurança. Faz-se, então, uma tentativa de redução da fratura por manipulação e tração. As fitas de tração são apertadas e atadas à posição transversa da goteira de Thomas. Depois, são colocados coxins na frente das tipóias de flanela, para manter o arqueamento para a frente normal do fêmur .
* MANUTENÇÃO: A tração fixa é mantida e apertada conforme a necessidade. As tipóias e os coxins podem precisar de ajustes. São feitas radiografias para assegurarem que a redução está mantida - uma angulação lateral maior que 10 graus é inaceitável.
Para evitar uma pressão inadequada do anel da tipóia contra a tuberosidade jsquiática, a goteira é pendurada numa barra colocada acima do nível.
COMPLICAÇÕES
* PRECOCES
Lesão de pele: A fratura pode ser aberta e o ferimento as vezes precisa ser retirado. no caso de fraturas abertas não deve se usar a fixação interna a não ser que o ferimento seja pequeno e outras fraturas no mesmo membro justifiquem seu uso.
Embolia gordurosa: É comum em paciente jovens com fratura do fêmur, que o seu aparecimento deve ser considerado em todos os casos, pois suas manifestações são incomuns. Nas primeiras 72 horas o paciente deve ser observado com freqüência em relação aos seus sinais clínicos e os gases sangüíneo medidos logos após a admissão.
* TARDIAS
Retardo de união: Neste caso acontece em fraturas expostas e também se for usado um excesso de tração, no caso de fraturas transversas. Tomar cuidado para que a tração não seja excessiva e exercitar repetidamente os músculos longitudinais em torno da fratura.
Não-união: Há o perigo de que com o atraso da união a imobilização seja descartada cedo demais. A fratura, então, fica angulada e pode levar a não união, sendo estabelecida esta não-união é indicada à cirurgia: as extremidades ósseas são limpas, um prego de Küntscher é colocado e são colocados enxerto de osso poroso em torno da fratura.
Má união: Com os métodos não-cirúrgicos pode ocorre o risco de angulação, principalmente se o carregamento de peso for liberado antes do tempo. No caso da fixação intramedular, a má rotação não é incomum e ocasionalmente é grave o suficiente para justificar o realinhamento cirúrgico. Freqüentemente, há encurtamento, mas, em geral o único tratamento necessário é um sapato com o salto elevado.
Rigidez articular: Nas fraturas de diáfise femoral a complicação que mais acontece é a rigidez do joelho. Se os músculo forem exercitados, é provável que a movimentação do joelho retorne mesmo depois de um longo tempo de imobilização. Após uma infecção de fratura a rigidez nesta articulação e quase inevitável e, se esta rigidez for incapacitante, a quadricepsplastia é útil. Quando a tração balançada é usada, não acontece problemas de rigidez de joelho.
TIPOS DE PRÓTESE
A PRÓTESE CIMENTADA
E aquela em que usa-se cimento ósseo para fixar o componente acetabular na bacia e a parte femural no fêmur. A mais utilizada é a PRÓTESE DE CHANRLEY. O acetábulo é confeccionado com polietileno de alta densidade (tipo especial de plástico) e a parte femural é feita de liga metálica cobalto-cromo-titânio. Normalmente usamos esta prótese em pacientes com idade mais avançada.
A PRÓTESE NÃO-CIMENTADA
É aquela em que fixamos suas partes (acetábulo e componente femural) diretamente na superfície óssea, sem a utilização de cimento. Este tipo é indicado para pessoas mais jovens, com boa qualidade óssea.
* Na prótese híbrida, o componente acetabular é fixado à bacia através de parafusos, sendo o componente femural fixado com cimento ao fêmur. É usada em pacientes com até 75 anos de idade.
* As próteses uni e bi-polares são utilizadas em pacientes idosos, com fratura do colo do fêmur e que necessitam sair do leito o mais precoce possível.
* As endo-próteses são utilizadas para a substituição de grandes segmentos ósseos, como no caso de um tumor que comprometa a parte superior do fêmur.
* As próteses em copa estão em desuso, sendo utilizadas eventualmente em pacientes com fratura de acetábulo em péssimas condições de saúde, pois uma prótese total necessita de maior tempo cirúrgico e anestésico, dificilmente suportado por esse tipo de paciente.
Para a realização da cirurgia de prótese, o paciente deve estar hospitalizado e ter pronta uma série de exames complementares. O ato cirúrgico é realizado em ambiente totalmente estéril e com equipe cirúrgica bem treinada. Normalmente esta cirurgia dura 3 horas. Após a cirurgia, o paciente deverá permanecer na Unidade de Tratamento Intensivo - U.T.I. - durante 24 horas.
Os cuidados após a cirurgia são muito importantes. Dependendo do tipo de prótese, o paciente deverá ficar até 45 dias sem apoiar o membro operado.
PRÓTESE TOTAL DE QUADRIL
A substituição ou troca da articulação do quadril é uma cirurgia denominada Artroplastia ou Prótese Total do quadril. Esta cirurgia foi idealizada por ortopedistas para restabelecer a função da articulação coxo-femural.
Muitas doenças acometem esta articulação, sendo uma delas a fraturas do Colo do Fêmur sendo fraturas que ocorrem geralmente em pessoas de idade, com osteoporose, após uma queda ao solo, por exemplo. - localizam-se abaixo da cabeça femural, que é a parte superior do fêmur que se encaixa na bacia, num local denominado "acetábulo".
As próteses atuais são feitas de materiais totalmente bio-compatíveis. Os mais empregados são: polietileno de alta densidade, cobalto, cromo-titânio, polimetilmetacrilato.
Existem vários tipos de prótese de quadril. A indicação de usar uma ou outra prótese depende da idade do paciente, do tipo de doença, da qualidade do osso e da experiência do cirurgião.
CUIDADOS APÓS A CIRURGIA
* Ao levantar de uma cama baixa, sempre usar o membro inferior não operado para apoio;
* Ao sentar, procurar usar cadeiras altas e sentar sempre com as pernas abertas;
* Ao usar o sanitário, não curvar o corpo para frente;
* Não vestir meias sozinho;
* Ao deitar de lado, usar sempre um travesseiro entre as pernas;
* Qualquer dúvida, pergunte sempre ao seu médico.
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