dados epidemiológicos
Em termos globais, a incidência ajustada por idade de tumor carcinóide é de cerca de 2 por 100.000 pessoas. [1,2] A idade média de diagnóstico é de 61,4 anos. [3] Os tumores carcinóides representam cerca de 0,5% de todas as neoplasias de diagnóstico recente. [2,3]
características anatômicas
Os tumores carcinóides são raros, de crescimento lento, originário das células do sistema neuroendócrino difuso. Eles ocorrem mais frequentemente em tecidos derivados do intestino embrionário. Os tumores do intestino primitivo anterior, que constituem até 25% dos casos ocorrer no pulmão, timo, estômago, e no duodeno. , Os tumores do intestino primitivo, que constituem até 50% dos casos, surgem a partir do intestino delgado, apêndice ou cólon proximal, em que o apêndice é o sítio mais comum de origem. Os tumores do intestino anterior posterior, que constituem cerca de 15% de casos surgem a partir do cólon distai ou do recto. [4] Outros locais de origem incluem a bexiga, rins, fígado, pâncreas, ovário e testículos. [3-5]
Os tumores carcinóides gastrointestinais (GI), em particular os tumores do intestino delgado, geralmente associado com outros tipos de cancro. Os cancros ou síncronos metacrônicos ocorrem em aproximadamente 29% dos pacientes com tumor carcinóide do intestino delgado. [3] No entanto, a relação pode ser devido, em parte, para a descoberta fortuita de tumores carcinóides de crescimento lento, que constituem durante a encenação ou a investigação de sintomas de outros tumores.
As características histológicas
O termo carcinóide deve ser usado para os tumores bem diferenciados neuroendócrinos (NET), ou os carcinomas do tracto GI, apenas, o termo não deve ser utilizado para descrever os tumores pancreáticos TNE ou tumores de células dos ilhéus. [6] (Para mais informações, consulte o resumo PDQ em tumores neuroendócrinos do pâncreas (tumores de células das ilhotas).) os dados relativos a carcinóide e outros TNE carcinoma neuroendócrino como pouco diferenciado, poderiam ser combinadas em alguns estudos clínicos e epidemiológicos, resultando em considerações Separe difícil. Existem mais de 14 tipos diferentes de células que produzem hormônios que ocorrem ao longo do trato gastrointestinal em uma forma aleatória. [7] (Para mais informações consulte a seção deste resumo Celular e Patológica Classificação de Tumores carcinóides gastrointestinais). Embora a origem celular de TNE GI é incerto, a expressão persistente de citoqueratinas em TNE e a expressão da proteína do homeodomínio 2 (proteína CDX2), relacionado com o fluxo, o factor de transcrição em intestinal pequenos tumores endócrinos intestinal sugere uma origem de células precursoras epiteliais [8].
A maioria das redes dos intestinos delgado e grosso ocorrem esporadicamente, enquanto outros são apresentados no contexto de uma síndrome neoplásica, tais como tipo de neoplasia endócrina múltipla I (MEN1) ou a neurofibromatose tipo 1 (NF1) (por exemplo, células tumorais produtoras de gastrina e tumores G D somatostatina em células produtoras do duodeno, respectivamente). [9] é o tumor multifocal regra dentro de células neuroendócrinas multifocalidade mas é de cerca de um terço dos pacientes com tumores pequenos de enterocromafins células na ausência de factores genéticos ou proliferativas; estudos clonalidade indicam que a maioria dessas neoplasias são lesões primárias separadas. [10,11] carcinóides gástricos, pode estar relacionado à gastrite atrófica crônica. [7]
características histopatológicas
Carcinóide individuais têm características histológicas e imuno-histoquímico com base na sua localização anatômica e tipo de célula do sistema endócrino. No entanto, todos os carcinoids partilham características patológicas comuns que os caracterizam como essas redes bem diferenciadas. [5] No trato gástrico ou na parede intestinal, carcinoids pode apresentar-se como nódulos firmes branco, amarelo ou cinza e pode ser massas intramurais ou pode penetrar pelas protusão para o lúmen como nódulos polipóides; o restante gástrica ou da mucosa intestinal pode estar intacto ou ulceração têm focal.
As células neuroendócrinas têm núcleos uniformes e abundante coloração citoplasma granular ou incolor (branco), mostrados como sólido ou menor trabecular ou estão espalhadas entre outras células que podem se tornar difíceis de reconhecer em cortes corados com HE caroços; Imunocoloração sua identificação precisa torna-se possível. [12] A fim ultraestrutural, células neuroendócrinas contêm grânulos secretórios núcleo denso, que são dirigidos para a membrana (diâmetro> 80 nm) e podem também conter pequenas vesículas claras (40-80 nm diâmetro) correspondente às vesículas sinápticas dos neurónios.
Recursos genéticos moleculares
Ocasionalmente, carcinóides gastrintestinais ocorrem ligado à síndrome hereditária como NEM1 e NF1. [13-15]
O NEM1 são o resultado do gene NEM1 localizado na região cromossômica 11q13 (Para mais informações em Inglês consultar o resumo PDQ sobre a Genética de tumores endócrinos e neuroendócrinos.) A maioria carcinóide associado com NEM1 parecem originar-se a partir do intestino primitivo antes. [13] a NF1 é uma doença genética autossômica dominante resultante de uma alteração do gene NF1 em cromosoma17q11. [16] em pacientes com tumor carcinóide FN1 parecem surgir principalmente na região periampolar. [5,17,18]
Em esporádica GI carcinóide, encontrou inúmeros desequilíbrios cromossômicas por análise de hibridização genômica comparativa. Os mais comuns são os ganhos que envolvem os cromossomos 5, 14, 17 (especialmente 17q) e 19, e as perdas envolvendo os cromossomos 11 (especialmente 11q) e 18 [19,20]
A mutação genética que é relatada com maior freqüência em carcinoids GI é a β-catenina (CTNNB1). Num estudo, β-catenina exão 3 mutações foram encontradas em 27 (37,5%) de 72 casos. [21]
No entanto, ele ainda não foi identificado um marcador genético prognóstico consistente de GI carcinóide. [9] (Para mais informações, consulte a seção deste resumo para Celular e Patológica Classificação das gastrointestinais tumores carcinóides.)
A síndrome carcinóide
A síndrome carcinóide, que ocorre em menos de 20% dos pacientes com tumores carcinóides, é apresentado como um resultado da emissão de aminas vasoactivas metabólicos não degradados para a circulação sistémica. Ele está relacionado com rubor facial, dor abdominal e diarréia, broncoespasmo e doença cardíaca carcinóide. [22,23] Porque o fígado metaboliza aminas vasoativas de forma eficiente, é raro para a síndrome carcinóide está presente na ausência de metástases fígado. As exceções são as circunstâncias em que o sangue venoso de drenagem de um tumor, entram diretamente na circulação sistêmica (por exemplo, tumores carcinóides pulmonares ovarianos ou primário, metástase pélvica ou retroperitoneal por pequenos carcinóides intestinais ou localmente invasivos ou metastáticos osso.)
A doença cardíaca carcionoidea surge mais de um terço dos pacientes com síndrome carcinóide. Patologicamente, as válvulas cardíacas se tornar espessa devido à fibrose e válvulas pulmonar e tricúspide são afetados ainda mais do que as valvas aórtica e mitral. Os sintomas incluem: [22]
Tricúspide e insuficiência pulmonar.
Estenose pulmonar.
A regurgitação mitral e aórtica.
Disritmias cardíacas.
Carcinoidea doença cardíaca grave está relacionada com menor sobrevida. (Para mais informações, consulte a seção deste resumo fatores prognósticos).
As características clínicas específicas para o local
As características clínicas da carcinoids GI variam de acordo com a localização anatômica e tipo de célula. [5,12,24] A maioria dos carcinóides gastrintestinais estão localizados dentro de 3 metros (~ 90 cm) da válvula ileocecal, com 50% no apêndice. [25] Muitas vezes, estes são detectados de forma incidental durante a cirurgia ou outro distúrbio GI durante uma operação de emergência de apendicite, hemorragia gastrointestinal ou perfuração. [26]
carcinóide gástrico
A maioria dos carcinóides gástricos são das células enterocromafins-like (CSE); outros tipos raramente ocorrem no estômago. (Para mais informações, consulte a Tabela 1 na seção deste resumo para Celular e Patológica classificação dos tumores carcinóides gastrintestinais.)
CSE gástrico tipo carcinóide I, a célula mais comum, geralmente não apresentam sintomas clínicos. Encontra-se frequentemente durante um refluxo endoscopia, anemia ou outras razões; e, geralmente, são multifocal. Ela ocorre mais freqüentemente em mulheres (relação feminino-masculino de 2,5: 1) com uma idade média de 63 anos, pode haver a presença de acloridria e hipergastrinemia e, geralmente, não há registro de antral G hiperplasia das células [. 5,24,27] Estes tumores são guiados por gastrina e ocorrem em um contexto de gastrite atrófica crônica do corpo, geralmente devido à anemia perniciosa auto-imune, mas às vezes causada pela infecção por Helicobacter pylori. [9]
CSE O tipo carcinóide célula II, o tipo mais comum de tumor carcinóide gástrico apresentam uma idade média de 50 anos sem preferência de sexo. Hipergastrinémia relacionada síndrome de Zollinger-Ellison MEN1- (SZE) é pensado para promover a hiperplasia das células CSE levando a digitar tumores II. [27,28]
A célula do tipo carcinóide I e tipo II CSE metástase em menos de 10% dos casos. [27,29] O tipo de célula carcinóide III CSE, o segundo tipo mais comum de tumor carcinóide gástrico, ocorre geralmente em homens (razão homens e mulheres de 2,8: 1.), com uma idade mediana de 55 anos [27] Não há manifestações neuroendócrinas e pacientes geralmente apresentam sinais e sintomas de tumor relacionado rapidamente multiplicando [5,30].
carcinóide duodenal
Carcinoids duodenais compreendem apenas 2-3% das NETs GI que são descobertos por acaso ou por causa de sintomas causados pela produção hormonal ou péptica, carcinoma duodenal também podem surgir na região periampolar, obstruindo a ampola de Vater e produzir icterícia [3,5,31] A idade de apresentação varia muito (variando 19-90 anos, com uma idade média de 53 anos.). [15,32]
Os mais comuns são o carcinóide duodenal que produzem as células de gastrina G (~ dois terços), seguido tumores somatostatina-produzindo células D (~ quinta), o que raramente ocorre com o excesso de manifestações sistêmicas somatostatina. [5 , 31,33]
Produção de gastrina de G por células carcinóide (também chamados gastrinomas se as concentrações de gastrina são elevados no soro) SZE resultar em aproximadamente um terço dos casos de tumores de células duodenais de G. [24] Embora carcinoids . células G pode ser esporádica, 90% dos pacientes com NEM1 apresentá-los [5] A manifestação clínica da gastrina sérica elevada inclui:
Náusea.
Vômitos.
A dor abdominal.
Múltiplo e sangramento recorrente úlceras pépticas.
Refluxo gastroesofágico pela produção de ácido em excesso.
Hipergastrinémia diarréia.
O sintoma mais comum é a dor abdominal; a combinação de dor abdominal e diarreia está presente em 50% dos pacientes. Ao contrário gastrinomas esporádicos, que são geralmente lesões solitárias, gastrinomas em pacientes com NEM1-ZES são geralmente múltiplos e menores que 5 mm. [5]
Os tumores que produzem células somatostatina D são apresentados exclusivamente em ou ao redor da ampola de Vater e pelo menos 50% dos pacientes com células D carcinóides têm NF1. [34] A maioria dos pacientes com NF1 são mulheres negras e seus tumores são alojados na região periampolar. [15,32] como resultado da sua localização, estes tumores podem causar obstrução e sintomas de sinais locais, tais como icterícia, pancreatite, ou hemorragia. Embora carcinóide de células D produzem somatostatina, manifestações sistêmicas de excesso de somatostatina como esteatorréia, diarréia, diabetes mellitus, hypochlorhydria e acloridria, anemia e coletitiasis são raros. [31]
Jejuno e íleo carcinóide
Mais jejuno e íleo carcinóide argentafine positivo para conter a substância P e células da CE são tumores que produzem serotonina e síndrome carcinóide gerado quando há presença de retroperitoneal metástases em linfonodos ou fígado. Polipeptídeos produzidos células L semelhantes ao glucagon e tumores pancreáticos produzido polipeptídeos e polipeptídeo YY, ocorrem com menor freqüência. [24] carcinóide ileal preferencialmente ocorrem no íleo terminal. [12] carcinoids jejuno e íleo presente com igual regularidade em homens e mulheres com uma idade média de 65,4 anos. [3] de maneira semelhante todos carcinóide, carcinóide do jejuno e íleo variam em seu comportamento biológico e capacidade de metástase. Tipicamente, carcinóide-CE célula do intestino delgado metástases para os nódulos linfáticos e do fígado. [5] Os pacientes com estas lesões podem ser assintomáticos. O tumor primário pode causar uma pequena obstrução intestinal, isquemia ou hemorragia e alguns pacientes queixam-se de um precedente, juntamente com dor abdominal, perda de peso, fadiga, inchaço, diarreia ou náuseas e vômitos. [5,23,35]
No momento do diagnóstico, redes de íleo (ie, carcinóide mais mal carcinoma neuroendócrino diferenciadas) são geralmente maiores que 2 cm, e se espalharam para os linfonodos regionais; até 40% dos casos, os tumores são multifocais. [12] forma imunocitoquímica, as células contêm serotonina, a substância P, a calicreína, e catecolaminas. Aproximadamente 20% dos pacientes com redes ileal metástases em linfonodos regionais e fígado. A maioria dos carcinóides gastrintestinais secretam seus peptídeos e aminas bioativas na circulação portal e os efeitos desses mediadores bioquímicos são ignorados pela desintoxicação hepática diminuída; Por conseguinte, a síndrome carcinóide (rubor, diarréia e fibrose do endocárdio) ocorrem apenas em pacientes com metástase hepática porque serotonina desintoxicação hepática é evitado.
carcinóide do apêndice
A maioria dos tumores carcinóides do apêndice são células produtoras de CE carcinóide semelhante à que está presente no jejuno e íleo de serotonina; carcinóides tumores raros apêndice são semelhantes às das células de cólon G. [16] O comportamento biológico de ambos os tipos de células é marcadamente diferente em comparação com tumores Apêndice o íleo e cólon apendicítico nenhuma. A maioria dos carcinóides do apêndice tem um curso clínico benigno e não metástase, talvez porque o crescimento no apêndice produz obstrução, apendicite e excisão cirúrgica posteriormente. [5,36] Embora carcinoids apendicular ocorrer em todas as idades os pacientes com estes tumores tendem a ser mais jovens do que os pacientes com diagnóstico de outros tumores carcinóide do apêndice ou em outros lugares. Relatórios que carcinoids apendicular são mais comuns em pacientes com. [3,5] No entanto, os padrões de idade e sexo pode ser espúria, refletindo o alcance de uma idade mais jovem em pacientes que geralmente submeter apendicectomia por apendicite e inflamatório maior número de appendectomies incidentais realizados em mulheres durante cirurgias pélvicas.
carcinóide Colorretal
Carcinóides mais colorectal ocorrer no recto; poucos surgem no ceco. [5] No ceco, as células CE carcinóide argentaffin são os mais comuns, tornando-se mais escassos no cólon distal e muito raro no reto. [31] carcinoids retal compreendem cerca de um quarto dos carcinóides gastrintestinais e menos de 1% dos casos de câncer retal. [3.31] A maioria carcinoids retal diferenciação presente célula L. A média de idade dos pacientes diagnosticados com tumores carcinóides do cólon é de 66 anos de idade e para carcinoids retal, é 56,2 anos. Embora colorretal carcinóide nenhuma preferência baseada no sexo, carcinoids retal são mais comuns na população negra. [3,37] sintomas carcinóide do cólon típicos são dor abdominal e perda de peso, mas mais de 50% de pacientes com carcinoids retal é assintomática, e os tumores ocorrem durante um exame retal de rotina ou triagem por endoscopia. [24] sintomas carcinóide retal são sangramento, dor e constipação. Doença carcinóide síndrome carcinóide metastático do cólon pode ocorrer, enquanto para a doença carcinóide metastático retal não está relacionada com a síndrome carcinóide. [5.38]
Diagnóstico: bioquímicos, de imagem e foco
Os marcadores bioquímicos
As investigações bioquímicas para o diagnóstico de tumor carcinóide GI incluem a utilização da recolha, durante 24 horas de 5-hidroxi-indoleacético de ácido (5-HIAA) urinol, que tem uma especificidade de cerca de 88%, embora seja relatado que a sensibilidade é de 35% . [39-41] teste 5-HIAA é demorado e requer uma dieta que evita os alimentos ricos em serotonina, tais como bananas, tomates e beringelas. [42] A medição de plasma cromogranina A (CgA), que foi descrita pela primeira vez em um estudo das secreções das glândulas supra-renais, em 1967, como frações de proteína solúvel (incluindo CgB e CGC) grânulo chromaffin também útil. [43], embora as concentrações de plasma marcadores CgA carcinóides são muito sensíveis, não são específicos, porque eles são ricos em outros tipos de TNE pancreático e pequenas células carcinomas. [44-46] O plasma CgA parece ser um marcador bioquímico que melhor carcinóide urinária 5-HIAA. [47] Numerosos estudos demonstraram a relação entre os níveis plasmáticos de CgA e da gravidade da doença. [26] no entanto, as taxas de falsos-positivos CgA plasma pode ocorrer em pacientes submetidos a inibidores da bomba Proton informou que ocorre em tratamentos de baixa dose curtas. [48,49] Muitos outros marcadores bioquímicos estão relacionados com TNE (incluindo substância P, neurotensin, a bradicinina, a gonadotrofina coriônica humana, neuropeptídeo L, e polipeptídeo pancreático ) mas nenhum valor alcança especificidade ou predictivilidad de 5-HIAA ou CgA. [44]
Imagem
Modalidades de imagem para GI carcinóide inclui o uso de somatostatina octreotide cintilografia Indium111; A cintilografia óssea com 99mTc-metileno diphosphonate (99mTcMDP); I 123 metaiodobenzilguanidina cintilografia (MIBG); A tomografia computadorizada (CT); ressonância magnética (MRI); A tomografia por emissão de pósitrons (PET); ultra-som endoscópico (EUS); Cápsula Endoscopia (CE); enteroscopia e angiografia. [26]
Cintilografia receptor de somatostatina
Existem cinco subtipos diferentes de receptores de somatostatina (SSTR); mais de 70% das redes do trato gastrointestinal eo pâncreas expressar múltiplos subtipos, com predomínio do subtipo 2 receptor [sst (2)] e receptor subtipo 5 [sst (5)]. [50,51] O análogo radiomarcado RSST sintético 111-DTP-d-Phe10- {octreotida} imprime um método importante, cintilografia receptor de somatostatina (SRS), a fim de identificar tumores carcinóides, principalmente o sst (2) sst positivo e do tumor (5) positivo; A imagem é realizado em uma única sessão e pequenos tumores primários e metástases são diagnosticados mais cedo do que com técnicas de imagem ou de imagem convencionais que exigem várias sessões. [26,52,53] Relata-se que a sensibilidade global dos scans octreotida pode ser tão elevada como 90%; resultados no entanto, a detecção de falhas pode ser alcançada de diversas questões técnicas, pequeno tumor ou expressão inapropriada de SSTR. [26,54]
A cintilografia óssea
A cintilografia óssea 99mTcMDP é a primeira modalidade de imagem na identificação de envolvimento ósseo em NER e relatou taxas de detecção são de 90% ou mais. [26] Os tumores carcinóides concentrar 123I-MIBG até 70% casos, utilizando o mesmo mecanismo de norepinefrina e usado com sucesso na exibição de carcinóides; no entanto, 123I-MIBG parece ter metade da sensibilidade da cintigrafia 111 In-octreotida para a detecção do tumor. [26,55]
A tomografia computadorizada / ressonância magnética
A tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (MRI) são modalidades importantes usados na localização inicial do tumor carcinóide primário ou metástase. Taxas de detecção mediana e sensibilidade do CT ou ressonância magnética são estimados em 80%; taxas de detecção de CT varia apenas entre 76 e 100%, enquanto que as taxas de detecção de ressonância magnética varia entre 67 e 100%. [26] CT e ressonância magnética pode ser utilizada para a localização inicial apenas do tumor, pois ambos técnicas de imagem poderia evitar lesões que de outra forma foram detectados pela cintilografia com 111 In-octreotide; Um estudo demonstrou que a lesão em 50% dos doentes foram negligenciados, especialmente os nódulos linfáticos e os locais extra-hepáticos. [26,56]
A tomografia por emissão de pósitrons
Uma abordagem promissora para a tomografia de emissão de positrões (PET) é uma modalidade de imagem para visualizar carcinóides GI parece ser a utilização de um precursor da serotonina radiomarcado 11C-5-hidroxitriptofano (5-HTP-11C). 11C-5-HTP, tem sido relatado que as taxas de detecção de tumor são até 100% e alguns investigadores concluíram que 11C-5-HTP PET deve ser utilizada como um método de rastreio universal para a localização de NET. [57 -59] em um estudo de redes, que incluiu 18 pacientes com GI carcinóide, 11C-5-HTP PET detectou lesões tumorais em 95% dos pacientes. Em 58% dos casos, o 11C-5-HTP PET detectou mais lesões do que SRS e CT, em comparação com 7% que não detectou 11C-5-HTP PET. [59] investigaram outras abordagens de imagiologia usando radiomarcado com isótopos de tecnécio, combinando CT / MRI com 18F-DOPA PET, combinado com 111-131 MIBG octreotide, e juntando-se a 68Ga e 64Cu isótopos com octreotide. [26]
ultra-sonografia endoscópica
Ecografia endoscópica (EE) pode ser um método de detecção sensível carcinóide gastrointestinal e duodenal e podem ser superiores aos ultra-sons convencional, em particular para a detecção de pequenos tumores (2 mm-3 mm) localizado no lúmen intestinal. [60,61] Em um estudo, foi relatado que a EE tem uma precisão de 90% para localização e estadiamento do carcinoids colorretal. [62]
Cápsula endoscópica
Usando cápsula endoscópica (CE) no diagnóstico de GI é um tumor carcinóide procedimento emergente, embora esta técnica é útil na detecção de pequenas carcinóide intestinal. [63]
enteroscopia
Duplo enteroscopy balão é um processo muito trabalhoso que está a ser estudado no diagnóstico de tumores do intestino delgado, incluindo carcinóide. [64,65] É geralmente realizada sob anestesia geral, mas pode ser realizado com o paciente sedado, mas consciente.
angiografia
A angiografia por RM tem substituído a angiografia. No entanto, a angiografia e supersseletivo selectiva podem ser úteis para:
Demonstrar o grau de vascularização pulmonar.
Identificar fontes de abastecimento vascular.
Delinear a relação do tumor com estruturas vasculares importantes adjacentes.
Fornecer informações relativas a invasão vascular.
Angiografia pode ser útil como adjuvante da cirurgia, em especial no caso de se chegar a uma veia porta e da artéria mesentérica grandes lesões invasivas superiores. Em geral, esta técnica fornece uma imagem mais precisa dos vasos tumorais ou relacionada com o tumor e facilita a delimitação topográfica ressecado. [26]
Abordagem geral de diagnóstico
Como seria de esperar, os métodos de diagnóstico para a carcinóide GI variar com a localização anatómica. Em 2004, uma declaração de consenso foi publicado em conexão com o diagnóstico e tratamento dos NETs GI, em nome da Sociedade Europeia neuroendócrino Tumor, [66] que detalha abordagens específicas como a localização para o diagnóstico de carcinóides gastrointestinais.
Fatores Prognósticos
Os fatores que determinam a evolução clínica e os resultados dos pacientes com tumores GI carcinóide que são complexos e multifacetados, incluindo o seguinte: [67]
Local de origem.
O tamanho do tumor.
Extensão anatômica da doença.
Alta expressão do antigénio de proliferação Ki-67 e a proteína p53 supressora de tumores têm sido associados com o mau prognóstico; No entanto, alguns pesquisadores sugerem que o índice Ki-67 pode ser útil para estabelecer o prognóstico das lesões do estômago e afirma que marcadores prognósticos genéticos só não descobertas foram congruentes [9] indicadores prognósticos adversos são clínica .:
A síndrome carcinóide.
Doença cardíaca carcinóide.
Altos níveis de marcadores tumorais urinários 5-HIAA e cromogranina plasma A.
Acompanhamento e sobrevivência
Em geral, os pacientes com tumor carcinóide do apêndice e reto alcançar uma maior sobrevida do que os pacientes com tumores que surgem no estômago, intestino delgado e cólon. Os tumores carcinóides que surgem no intestino delgado mesmo pequenos, são mais propensos a metástase para o apêndice, cólon e reto. [67] carcinóide de apêndice e reto são geralmente pequenas no momento em que forem detectadas e raramente têm metástase. A presença de metástases foi associada com uma redução de 5 anos de sobrevida varia entre 39 e 60%, em diversos estudos e avaliações. [3,68-71] No entanto, alguns doentes com tumores carcinóides metastáticos têm um curso indolente clínica e sobrevivência por vários anos, enquanto outros têm um curso maligno com sobrevida curta. Embora as metástases foram associadas com uma menor sobrevivência em grande número de pacientes, a presença de metástases por si só não é suficiente para prever o desenvolvimento da doença, num dado paciente.
Cerca de 35% dos carcinomas do intestino delgado está relacionada síndrome carcinóide. Relativamente carcinóide comum do apêndice e reto raramente produzem a síndrome carcinóide e outros locais com risco intermediário. [71,72] Os pesquisadores utilizaram critérios ecocardiográficos para doença cardíaca carcinóide, encontraram prevalências que variam de 35 a 77% entre os pacientes com síndrome carcinóide. [73-77] a valva tricúspide é afetado de forma mais regular e mais severamente do que a válvula pulmonar e da presença e severidade de doença cardíaca carcinóide, incluindo a doença da válvula tricúspide, está associada com a diminuição da sobrevivência. [74,76-78] Um estudo envolvendo a participação de 64 pacientes com síndrome carcinóide do intestino médio, encontrou taxas de sobrevida em 5 anos e 30% em pacientes com doença cardíaca carcinóide grave contra 75% naqueles sem doença cardíaca. [76]
Em outro estudo, uma redução estatisticamente significativa na sobrevida em pacientes com intestino carcinóide apresentando concentrações de 5-HIAA superior a 300 mmol / 24 horas, em comparação com pacientes que tiveram foi observada uma menor concentração de 5-HIAA . [79] da mesma forma, um estudo de doentes com síndrome carcinóide intestino mostraram que os níveis urinários de 5-HIAA maior do que 500 mmol / 24 horas também estão associados com a diminuição da sobrevivência. [76] grau de elevação de urina 5-HIAA também está relacionada com a gravidade dos sintomas carcinóide. Onde as maiores taxas são observadas em pacientes com insuficiência cardíaca carcinóide. [76,80] Em um estudo, a expressão do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) por tumores de baixo grau e células do estroma em torno estava relacionada com sobrevida livre de progressão (PFS); a duração mediana da PFS em pacientes com expressão de VEGF forte e fraca foi de 29 meses e 81 meses, respectivamente. [81]
Em termos globais, a incidência ajustada por idade de tumor carcinóide é de cerca de 2 por 100.000 pessoas. [1,2] A idade média de diagnóstico é de 61,4 anos. [3] Os tumores carcinóides representam cerca de 0,5% de todas as neoplasias de diagnóstico recente. [2,3]
características anatômicas
Os tumores carcinóides são raros, de crescimento lento, originário das células do sistema neuroendócrino difuso. Eles ocorrem mais frequentemente em tecidos derivados do intestino embrionário. Os tumores do intestino primitivo anterior, que constituem até 25% dos casos ocorrer no pulmão, timo, estômago, e no duodeno. , Os tumores do intestino primitivo, que constituem até 50% dos casos, surgem a partir do intestino delgado, apêndice ou cólon proximal, em que o apêndice é o sítio mais comum de origem. Os tumores do intestino anterior posterior, que constituem cerca de 15% de casos surgem a partir do cólon distai ou do recto. [4] Outros locais de origem incluem a bexiga, rins, fígado, pâncreas, ovário e testículos. [3-5]
Os tumores carcinóides gastrointestinais (GI), em particular os tumores do intestino delgado, geralmente associado com outros tipos de cancro. Os cancros ou síncronos metacrônicos ocorrem em aproximadamente 29% dos pacientes com tumor carcinóide do intestino delgado. [3] No entanto, a relação pode ser devido, em parte, para a descoberta fortuita de tumores carcinóides de crescimento lento, que constituem durante a encenação ou a investigação de sintomas de outros tumores.
As características histológicas
O termo carcinóide deve ser usado para os tumores bem diferenciados neuroendócrinos (NET), ou os carcinomas do tracto GI, apenas, o termo não deve ser utilizado para descrever os tumores pancreáticos TNE ou tumores de células dos ilhéus. [6] (Para mais informações, consulte o resumo PDQ em tumores neuroendócrinos do pâncreas (tumores de células das ilhotas).) os dados relativos a carcinóide e outros TNE carcinoma neuroendócrino como pouco diferenciado, poderiam ser combinadas em alguns estudos clínicos e epidemiológicos, resultando em considerações Separe difícil. Existem mais de 14 tipos diferentes de células que produzem hormônios que ocorrem ao longo do trato gastrointestinal em uma forma aleatória. [7] (Para mais informações consulte a seção deste resumo Celular e Patológica Classificação de Tumores carcinóides gastrointestinais). Embora a origem celular de TNE GI é incerto, a expressão persistente de citoqueratinas em TNE e a expressão da proteína do homeodomínio 2 (proteína CDX2), relacionado com o fluxo, o factor de transcrição em intestinal pequenos tumores endócrinos intestinal sugere uma origem de células precursoras epiteliais [8].
A maioria das redes dos intestinos delgado e grosso ocorrem esporadicamente, enquanto outros são apresentados no contexto de uma síndrome neoplásica, tais como tipo de neoplasia endócrina múltipla I (MEN1) ou a neurofibromatose tipo 1 (NF1) (por exemplo, células tumorais produtoras de gastrina e tumores G D somatostatina em células produtoras do duodeno, respectivamente). [9] é o tumor multifocal regra dentro de células neuroendócrinas multifocalidade mas é de cerca de um terço dos pacientes com tumores pequenos de enterocromafins células na ausência de factores genéticos ou proliferativas; estudos clonalidade indicam que a maioria dessas neoplasias são lesões primárias separadas. [10,11] carcinóides gástricos, pode estar relacionado à gastrite atrófica crônica. [7]
características histopatológicas
Carcinóide individuais têm características histológicas e imuno-histoquímico com base na sua localização anatômica e tipo de célula do sistema endócrino. No entanto, todos os carcinoids partilham características patológicas comuns que os caracterizam como essas redes bem diferenciadas. [5] No trato gástrico ou na parede intestinal, carcinoids pode apresentar-se como nódulos firmes branco, amarelo ou cinza e pode ser massas intramurais ou pode penetrar pelas protusão para o lúmen como nódulos polipóides; o restante gástrica ou da mucosa intestinal pode estar intacto ou ulceração têm focal.
As células neuroendócrinas têm núcleos uniformes e abundante coloração citoplasma granular ou incolor (branco), mostrados como sólido ou menor trabecular ou estão espalhadas entre outras células que podem se tornar difíceis de reconhecer em cortes corados com HE caroços; Imunocoloração sua identificação precisa torna-se possível. [12] A fim ultraestrutural, células neuroendócrinas contêm grânulos secretórios núcleo denso, que são dirigidos para a membrana (diâmetro> 80 nm) e podem também conter pequenas vesículas claras (40-80 nm diâmetro) correspondente às vesículas sinápticas dos neurónios.
Recursos genéticos moleculares
Ocasionalmente, carcinóides gastrintestinais ocorrem ligado à síndrome hereditária como NEM1 e NF1. [13-15]
O NEM1 são o resultado do gene NEM1 localizado na região cromossômica 11q13 (Para mais informações em Inglês consultar o resumo PDQ sobre a Genética de tumores endócrinos e neuroendócrinos.) A maioria carcinóide associado com NEM1 parecem originar-se a partir do intestino primitivo antes. [13] a NF1 é uma doença genética autossômica dominante resultante de uma alteração do gene NF1 em cromosoma17q11. [16] em pacientes com tumor carcinóide FN1 parecem surgir principalmente na região periampolar. [5,17,18]
Em esporádica GI carcinóide, encontrou inúmeros desequilíbrios cromossômicas por análise de hibridização genômica comparativa. Os mais comuns são os ganhos que envolvem os cromossomos 5, 14, 17 (especialmente 17q) e 19, e as perdas envolvendo os cromossomos 11 (especialmente 11q) e 18 [19,20]
A mutação genética que é relatada com maior freqüência em carcinoids GI é a β-catenina (CTNNB1). Num estudo, β-catenina exão 3 mutações foram encontradas em 27 (37,5%) de 72 casos. [21]
No entanto, ele ainda não foi identificado um marcador genético prognóstico consistente de GI carcinóide. [9] (Para mais informações, consulte a seção deste resumo para Celular e Patológica Classificação das gastrointestinais tumores carcinóides.)
A síndrome carcinóide
A síndrome carcinóide, que ocorre em menos de 20% dos pacientes com tumores carcinóides, é apresentado como um resultado da emissão de aminas vasoactivas metabólicos não degradados para a circulação sistémica. Ele está relacionado com rubor facial, dor abdominal e diarréia, broncoespasmo e doença cardíaca carcinóide. [22,23] Porque o fígado metaboliza aminas vasoativas de forma eficiente, é raro para a síndrome carcinóide está presente na ausência de metástases fígado. As exceções são as circunstâncias em que o sangue venoso de drenagem de um tumor, entram diretamente na circulação sistêmica (por exemplo, tumores carcinóides pulmonares ovarianos ou primário, metástase pélvica ou retroperitoneal por pequenos carcinóides intestinais ou localmente invasivos ou metastáticos osso.)
A doença cardíaca carcionoidea surge mais de um terço dos pacientes com síndrome carcinóide. Patologicamente, as válvulas cardíacas se tornar espessa devido à fibrose e válvulas pulmonar e tricúspide são afetados ainda mais do que as valvas aórtica e mitral. Os sintomas incluem: [22]
Tricúspide e insuficiência pulmonar.
Estenose pulmonar.
A regurgitação mitral e aórtica.
Disritmias cardíacas.
Carcinoidea doença cardíaca grave está relacionada com menor sobrevida. (Para mais informações, consulte a seção deste resumo fatores prognósticos).
As características clínicas específicas para o local
As características clínicas da carcinoids GI variam de acordo com a localização anatômica e tipo de célula. [5,12,24] A maioria dos carcinóides gastrintestinais estão localizados dentro de 3 metros (~ 90 cm) da válvula ileocecal, com 50% no apêndice. [25] Muitas vezes, estes são detectados de forma incidental durante a cirurgia ou outro distúrbio GI durante uma operação de emergência de apendicite, hemorragia gastrointestinal ou perfuração. [26]
carcinóide gástrico
A maioria dos carcinóides gástricos são das células enterocromafins-like (CSE); outros tipos raramente ocorrem no estômago. (Para mais informações, consulte a Tabela 1 na seção deste resumo para Celular e Patológica classificação dos tumores carcinóides gastrintestinais.)
CSE gástrico tipo carcinóide I, a célula mais comum, geralmente não apresentam sintomas clínicos. Encontra-se frequentemente durante um refluxo endoscopia, anemia ou outras razões; e, geralmente, são multifocal. Ela ocorre mais freqüentemente em mulheres (relação feminino-masculino de 2,5: 1) com uma idade média de 63 anos, pode haver a presença de acloridria e hipergastrinemia e, geralmente, não há registro de antral G hiperplasia das células [. 5,24,27] Estes tumores são guiados por gastrina e ocorrem em um contexto de gastrite atrófica crônica do corpo, geralmente devido à anemia perniciosa auto-imune, mas às vezes causada pela infecção por Helicobacter pylori. [9]
CSE O tipo carcinóide célula II, o tipo mais comum de tumor carcinóide gástrico apresentam uma idade média de 50 anos sem preferência de sexo. Hipergastrinémia relacionada síndrome de Zollinger-Ellison MEN1- (SZE) é pensado para promover a hiperplasia das células CSE levando a digitar tumores II. [27,28]
A célula do tipo carcinóide I e tipo II CSE metástase em menos de 10% dos casos. [27,29] O tipo de célula carcinóide III CSE, o segundo tipo mais comum de tumor carcinóide gástrico, ocorre geralmente em homens (razão homens e mulheres de 2,8: 1.), com uma idade mediana de 55 anos [27] Não há manifestações neuroendócrinas e pacientes geralmente apresentam sinais e sintomas de tumor relacionado rapidamente multiplicando [5,30].
carcinóide duodenal
Carcinoids duodenais compreendem apenas 2-3% das NETs GI que são descobertos por acaso ou por causa de sintomas causados pela produção hormonal ou péptica, carcinoma duodenal também podem surgir na região periampolar, obstruindo a ampola de Vater e produzir icterícia [3,5,31] A idade de apresentação varia muito (variando 19-90 anos, com uma idade média de 53 anos.). [15,32]
Os mais comuns são o carcinóide duodenal que produzem as células de gastrina G (~ dois terços), seguido tumores somatostatina-produzindo células D (~ quinta), o que raramente ocorre com o excesso de manifestações sistêmicas somatostatina. [5 , 31,33]
Produção de gastrina de G por células carcinóide (também chamados gastrinomas se as concentrações de gastrina são elevados no soro) SZE resultar em aproximadamente um terço dos casos de tumores de células duodenais de G. [24] Embora carcinoids . células G pode ser esporádica, 90% dos pacientes com NEM1 apresentá-los [5] A manifestação clínica da gastrina sérica elevada inclui:
Náusea.
Vômitos.
A dor abdominal.
Múltiplo e sangramento recorrente úlceras pépticas.
Refluxo gastroesofágico pela produção de ácido em excesso.
Hipergastrinémia diarréia.
O sintoma mais comum é a dor abdominal; a combinação de dor abdominal e diarreia está presente em 50% dos pacientes. Ao contrário gastrinomas esporádicos, que são geralmente lesões solitárias, gastrinomas em pacientes com NEM1-ZES são geralmente múltiplos e menores que 5 mm. [5]
Os tumores que produzem células somatostatina D são apresentados exclusivamente em ou ao redor da ampola de Vater e pelo menos 50% dos pacientes com células D carcinóides têm NF1. [34] A maioria dos pacientes com NF1 são mulheres negras e seus tumores são alojados na região periampolar. [15,32] como resultado da sua localização, estes tumores podem causar obstrução e sintomas de sinais locais, tais como icterícia, pancreatite, ou hemorragia. Embora carcinóide de células D produzem somatostatina, manifestações sistêmicas de excesso de somatostatina como esteatorréia, diarréia, diabetes mellitus, hypochlorhydria e acloridria, anemia e coletitiasis são raros. [31]
Jejuno e íleo carcinóide
Mais jejuno e íleo carcinóide argentafine positivo para conter a substância P e células da CE são tumores que produzem serotonina e síndrome carcinóide gerado quando há presença de retroperitoneal metástases em linfonodos ou fígado. Polipeptídeos produzidos células L semelhantes ao glucagon e tumores pancreáticos produzido polipeptídeos e polipeptídeo YY, ocorrem com menor freqüência. [24] carcinóide ileal preferencialmente ocorrem no íleo terminal. [12] carcinoids jejuno e íleo presente com igual regularidade em homens e mulheres com uma idade média de 65,4 anos. [3] de maneira semelhante todos carcinóide, carcinóide do jejuno e íleo variam em seu comportamento biológico e capacidade de metástase. Tipicamente, carcinóide-CE célula do intestino delgado metástases para os nódulos linfáticos e do fígado. [5] Os pacientes com estas lesões podem ser assintomáticos. O tumor primário pode causar uma pequena obstrução intestinal, isquemia ou hemorragia e alguns pacientes queixam-se de um precedente, juntamente com dor abdominal, perda de peso, fadiga, inchaço, diarreia ou náuseas e vômitos. [5,23,35]
No momento do diagnóstico, redes de íleo (ie, carcinóide mais mal carcinoma neuroendócrino diferenciadas) são geralmente maiores que 2 cm, e se espalharam para os linfonodos regionais; até 40% dos casos, os tumores são multifocais. [12] forma imunocitoquímica, as células contêm serotonina, a substância P, a calicreína, e catecolaminas. Aproximadamente 20% dos pacientes com redes ileal metástases em linfonodos regionais e fígado. A maioria dos carcinóides gastrintestinais secretam seus peptídeos e aminas bioativas na circulação portal e os efeitos desses mediadores bioquímicos são ignorados pela desintoxicação hepática diminuída; Por conseguinte, a síndrome carcinóide (rubor, diarréia e fibrose do endocárdio) ocorrem apenas em pacientes com metástase hepática porque serotonina desintoxicação hepática é evitado.
carcinóide do apêndice
A maioria dos tumores carcinóides do apêndice são células produtoras de CE carcinóide semelhante à que está presente no jejuno e íleo de serotonina; carcinóides tumores raros apêndice são semelhantes às das células de cólon G. [16] O comportamento biológico de ambos os tipos de células é marcadamente diferente em comparação com tumores Apêndice o íleo e cólon apendicítico nenhuma. A maioria dos carcinóides do apêndice tem um curso clínico benigno e não metástase, talvez porque o crescimento no apêndice produz obstrução, apendicite e excisão cirúrgica posteriormente. [5,36] Embora carcinoids apendicular ocorrer em todas as idades os pacientes com estes tumores tendem a ser mais jovens do que os pacientes com diagnóstico de outros tumores carcinóide do apêndice ou em outros lugares. Relatórios que carcinoids apendicular são mais comuns em pacientes com. [3,5] No entanto, os padrões de idade e sexo pode ser espúria, refletindo o alcance de uma idade mais jovem em pacientes que geralmente submeter apendicectomia por apendicite e inflamatório maior número de appendectomies incidentais realizados em mulheres durante cirurgias pélvicas.
carcinóide Colorretal
Carcinóides mais colorectal ocorrer no recto; poucos surgem no ceco. [5] No ceco, as células CE carcinóide argentaffin são os mais comuns, tornando-se mais escassos no cólon distal e muito raro no reto. [31] carcinoids retal compreendem cerca de um quarto dos carcinóides gastrintestinais e menos de 1% dos casos de câncer retal. [3.31] A maioria carcinoids retal diferenciação presente célula L. A média de idade dos pacientes diagnosticados com tumores carcinóides do cólon é de 66 anos de idade e para carcinoids retal, é 56,2 anos. Embora colorretal carcinóide nenhuma preferência baseada no sexo, carcinoids retal são mais comuns na população negra. [3,37] sintomas carcinóide do cólon típicos são dor abdominal e perda de peso, mas mais de 50% de pacientes com carcinoids retal é assintomática, e os tumores ocorrem durante um exame retal de rotina ou triagem por endoscopia. [24] sintomas carcinóide retal são sangramento, dor e constipação. Doença carcinóide síndrome carcinóide metastático do cólon pode ocorrer, enquanto para a doença carcinóide metastático retal não está relacionada com a síndrome carcinóide. [5.38]
Diagnóstico: bioquímicos, de imagem e foco
Os marcadores bioquímicos
As investigações bioquímicas para o diagnóstico de tumor carcinóide GI incluem a utilização da recolha, durante 24 horas de 5-hidroxi-indoleacético de ácido (5-HIAA) urinol, que tem uma especificidade de cerca de 88%, embora seja relatado que a sensibilidade é de 35% . [39-41] teste 5-HIAA é demorado e requer uma dieta que evita os alimentos ricos em serotonina, tais como bananas, tomates e beringelas. [42] A medição de plasma cromogranina A (CgA), que foi descrita pela primeira vez em um estudo das secreções das glândulas supra-renais, em 1967, como frações de proteína solúvel (incluindo CgB e CGC) grânulo chromaffin também útil. [43], embora as concentrações de plasma marcadores CgA carcinóides são muito sensíveis, não são específicos, porque eles são ricos em outros tipos de TNE pancreático e pequenas células carcinomas. [44-46] O plasma CgA parece ser um marcador bioquímico que melhor carcinóide urinária 5-HIAA. [47] Numerosos estudos demonstraram a relação entre os níveis plasmáticos de CgA e da gravidade da doença. [26] no entanto, as taxas de falsos-positivos CgA plasma pode ocorrer em pacientes submetidos a inibidores da bomba Proton informou que ocorre em tratamentos de baixa dose curtas. [48,49] Muitos outros marcadores bioquímicos estão relacionados com TNE (incluindo substância P, neurotensin, a bradicinina, a gonadotrofina coriônica humana, neuropeptídeo L, e polipeptídeo pancreático ) mas nenhum valor alcança especificidade ou predictivilidad de 5-HIAA ou CgA. [44]
Imagem
Modalidades de imagem para GI carcinóide inclui o uso de somatostatina octreotide cintilografia Indium111; A cintilografia óssea com 99mTc-metileno diphosphonate (99mTcMDP); I 123 metaiodobenzilguanidina cintilografia (MIBG); A tomografia computadorizada (CT); ressonância magnética (MRI); A tomografia por emissão de pósitrons (PET); ultra-som endoscópico (EUS); Cápsula Endoscopia (CE); enteroscopia e angiografia. [26]
Cintilografia receptor de somatostatina
Existem cinco subtipos diferentes de receptores de somatostatina (SSTR); mais de 70% das redes do trato gastrointestinal eo pâncreas expressar múltiplos subtipos, com predomínio do subtipo 2 receptor [sst (2)] e receptor subtipo 5 [sst (5)]. [50,51] O análogo radiomarcado RSST sintético 111-DTP-d-Phe10- {octreotida} imprime um método importante, cintilografia receptor de somatostatina (SRS), a fim de identificar tumores carcinóides, principalmente o sst (2) sst positivo e do tumor (5) positivo; A imagem é realizado em uma única sessão e pequenos tumores primários e metástases são diagnosticados mais cedo do que com técnicas de imagem ou de imagem convencionais que exigem várias sessões. [26,52,53] Relata-se que a sensibilidade global dos scans octreotida pode ser tão elevada como 90%; resultados no entanto, a detecção de falhas pode ser alcançada de diversas questões técnicas, pequeno tumor ou expressão inapropriada de SSTR. [26,54]
A cintilografia óssea
A cintilografia óssea 99mTcMDP é a primeira modalidade de imagem na identificação de envolvimento ósseo em NER e relatou taxas de detecção são de 90% ou mais. [26] Os tumores carcinóides concentrar 123I-MIBG até 70% casos, utilizando o mesmo mecanismo de norepinefrina e usado com sucesso na exibição de carcinóides; no entanto, 123I-MIBG parece ter metade da sensibilidade da cintigrafia 111 In-octreotida para a detecção do tumor. [26,55]
A tomografia computadorizada / ressonância magnética
A tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (MRI) são modalidades importantes usados na localização inicial do tumor carcinóide primário ou metástase. Taxas de detecção mediana e sensibilidade do CT ou ressonância magnética são estimados em 80%; taxas de detecção de CT varia apenas entre 76 e 100%, enquanto que as taxas de detecção de ressonância magnética varia entre 67 e 100%. [26] CT e ressonância magnética pode ser utilizada para a localização inicial apenas do tumor, pois ambos técnicas de imagem poderia evitar lesões que de outra forma foram detectados pela cintilografia com 111 In-octreotide; Um estudo demonstrou que a lesão em 50% dos doentes foram negligenciados, especialmente os nódulos linfáticos e os locais extra-hepáticos. [26,56]
A tomografia por emissão de pósitrons
Uma abordagem promissora para a tomografia de emissão de positrões (PET) é uma modalidade de imagem para visualizar carcinóides GI parece ser a utilização de um precursor da serotonina radiomarcado 11C-5-hidroxitriptofano (5-HTP-11C). 11C-5-HTP, tem sido relatado que as taxas de detecção de tumor são até 100% e alguns investigadores concluíram que 11C-5-HTP PET deve ser utilizada como um método de rastreio universal para a localização de NET. [57 -59] em um estudo de redes, que incluiu 18 pacientes com GI carcinóide, 11C-5-HTP PET detectou lesões tumorais em 95% dos pacientes. Em 58% dos casos, o 11C-5-HTP PET detectou mais lesões do que SRS e CT, em comparação com 7% que não detectou 11C-5-HTP PET. [59] investigaram outras abordagens de imagiologia usando radiomarcado com isótopos de tecnécio, combinando CT / MRI com 18F-DOPA PET, combinado com 111-131 MIBG octreotide, e juntando-se a 68Ga e 64Cu isótopos com octreotide. [26]
ultra-sonografia endoscópica
Ecografia endoscópica (EE) pode ser um método de detecção sensível carcinóide gastrointestinal e duodenal e podem ser superiores aos ultra-sons convencional, em particular para a detecção de pequenos tumores (2 mm-3 mm) localizado no lúmen intestinal. [60,61] Em um estudo, foi relatado que a EE tem uma precisão de 90% para localização e estadiamento do carcinoids colorretal. [62]
Cápsula endoscópica
Usando cápsula endoscópica (CE) no diagnóstico de GI é um tumor carcinóide procedimento emergente, embora esta técnica é útil na detecção de pequenas carcinóide intestinal. [63]
enteroscopia
Duplo enteroscopy balão é um processo muito trabalhoso que está a ser estudado no diagnóstico de tumores do intestino delgado, incluindo carcinóide. [64,65] É geralmente realizada sob anestesia geral, mas pode ser realizado com o paciente sedado, mas consciente.
angiografia
A angiografia por RM tem substituído a angiografia. No entanto, a angiografia e supersseletivo selectiva podem ser úteis para:
Demonstrar o grau de vascularização pulmonar.
Identificar fontes de abastecimento vascular.
Delinear a relação do tumor com estruturas vasculares importantes adjacentes.
Fornecer informações relativas a invasão vascular.
Angiografia pode ser útil como adjuvante da cirurgia, em especial no caso de se chegar a uma veia porta e da artéria mesentérica grandes lesões invasivas superiores. Em geral, esta técnica fornece uma imagem mais precisa dos vasos tumorais ou relacionada com o tumor e facilita a delimitação topográfica ressecado. [26]
Abordagem geral de diagnóstico
Como seria de esperar, os métodos de diagnóstico para a carcinóide GI variar com a localização anatómica. Em 2004, uma declaração de consenso foi publicado em conexão com o diagnóstico e tratamento dos NETs GI, em nome da Sociedade Europeia neuroendócrino Tumor, [66] que detalha abordagens específicas como a localização para o diagnóstico de carcinóides gastrointestinais.
Fatores Prognósticos
Os fatores que determinam a evolução clínica e os resultados dos pacientes com tumores GI carcinóide que são complexos e multifacetados, incluindo o seguinte: [67]
Local de origem.
O tamanho do tumor.
Extensão anatômica da doença.
Alta expressão do antigénio de proliferação Ki-67 e a proteína p53 supressora de tumores têm sido associados com o mau prognóstico; No entanto, alguns pesquisadores sugerem que o índice Ki-67 pode ser útil para estabelecer o prognóstico das lesões do estômago e afirma que marcadores prognósticos genéticos só não descobertas foram congruentes [9] indicadores prognósticos adversos são clínica .:
A síndrome carcinóide.
Doença cardíaca carcinóide.
Altos níveis de marcadores tumorais urinários 5-HIAA e cromogranina plasma A.
Acompanhamento e sobrevivência
Em geral, os pacientes com tumor carcinóide do apêndice e reto alcançar uma maior sobrevida do que os pacientes com tumores que surgem no estômago, intestino delgado e cólon. Os tumores carcinóides que surgem no intestino delgado mesmo pequenos, são mais propensos a metástase para o apêndice, cólon e reto. [67] carcinóide de apêndice e reto são geralmente pequenas no momento em que forem detectadas e raramente têm metástase. A presença de metástases foi associada com uma redução de 5 anos de sobrevida varia entre 39 e 60%, em diversos estudos e avaliações. [3,68-71] No entanto, alguns doentes com tumores carcinóides metastáticos têm um curso indolente clínica e sobrevivência por vários anos, enquanto outros têm um curso maligno com sobrevida curta. Embora as metástases foram associadas com uma menor sobrevivência em grande número de pacientes, a presença de metástases por si só não é suficiente para prever o desenvolvimento da doença, num dado paciente.
Cerca de 35% dos carcinomas do intestino delgado está relacionada síndrome carcinóide. Relativamente carcinóide comum do apêndice e reto raramente produzem a síndrome carcinóide e outros locais com risco intermediário. [71,72] Os pesquisadores utilizaram critérios ecocardiográficos para doença cardíaca carcinóide, encontraram prevalências que variam de 35 a 77% entre os pacientes com síndrome carcinóide. [73-77] a valva tricúspide é afetado de forma mais regular e mais severamente do que a válvula pulmonar e da presença e severidade de doença cardíaca carcinóide, incluindo a doença da válvula tricúspide, está associada com a diminuição da sobrevivência. [74,76-78] Um estudo envolvendo a participação de 64 pacientes com síndrome carcinóide do intestino médio, encontrou taxas de sobrevida em 5 anos e 30% em pacientes com doença cardíaca carcinóide grave contra 75% naqueles sem doença cardíaca. [76]
Em outro estudo, uma redução estatisticamente significativa na sobrevida em pacientes com intestino carcinóide apresentando concentrações de 5-HIAA superior a 300 mmol / 24 horas, em comparação com pacientes que tiveram foi observada uma menor concentração de 5-HIAA . [79] da mesma forma, um estudo de doentes com síndrome carcinóide intestino mostraram que os níveis urinários de 5-HIAA maior do que 500 mmol / 24 horas também estão associados com a diminuição da sobrevivência. [76] grau de elevação de urina 5-HIAA também está relacionada com a gravidade dos sintomas carcinóide. Onde as maiores taxas são observadas em pacientes com insuficiência cardíaca carcinóide. [76,80] Em um estudo, a expressão do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) por tumores de baixo grau e células do estroma em torno estava relacionada com sobrevida livre de progressão (PFS); a duração mediana da PFS em pacientes com expressão de VEGF forte e fraca foi de 29 meses e 81 meses, respectivamente. [81]
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