Objetivos
Este
breve documento reflete a deliberação do Grupo de Trabalho Pediátrico do
Comitê Internacional de Ressuscitação de Liaison (CIRL) ou ILCOR. A
meta do CIRL é aperfeiçoar, de forma consistente, as normas publicadas
pelas associações e conselhos internacionais de ressuscitação. A
proposta deste documento é esclarecer áreas de conflito ou controvérsia
das normas de suporte de vida básico e avançado em pediatria disponíveis
1-5, esboçar soluções consideradas e recomendações
alcançadas por consenso do Grupo de Trabalho. Listamos, também, questões
não resolvidas e apresentamos algumas áreas de interesse em pesquisa e
investigação destas normas. Este documento não inclui lista completa das
normas, no que se refere aos tópicos nos quais não foram detectadas
controvérsias. Os algoritmos apresentados tentam ilustrar um fluxo comum
de avaliações e intervenções. Sempre que possível, estes têm sido
considerados como complemento dos algoritmos de Suporte Básico de Vida
(SBV) e Suporte Avançado de Vida (SAV) utilizados em pacientes adultos.
Uma vez que a parada cardiorrespiratória (PCR) no recém-nascido
apresenta desafios peculiares na ressuscitação, com relação à sua
etiologia, fisiologia e pesquisas necessárias, desenvolvemos uma seção
separada dirigida para ressuscitação inicial do recém-nascido. Outras
áreas de partida do algoritmo de adulto foram constatadas e estão
explicadas no texto.
Na ausência de dados pediátricos
específicos, as recomendações podem ser feitas ou apoiadas com base no
senso comum ou na facilidade de ensinar ou reter a habilidade. A
viabilidade prática das recomendações no contexto dos recursos locais
(tecnológico e pessoal) e costumes devem sempre ser considerados. Na
execução deste documento foi surpreendente para os participantes do
grupo de trabalho como são pequenas as diferenças existentes entre as
normas pediátricas correntes, divulgadas pela American Heart Association, Heart and Stroke Foundation of Canada, European Resuscitation Council, Australian Resuscitation Council e Resuscitation Council of Southern Africa.
Retrospectiva
A
epidemiologia e evolução da PCR em pediatria, assim como as
prioridades, técnicas e seqüência das avaliações e intervenções na
ressuscitação pediátrica diferem dos adultos. Em vista disso, torna-se
imperativo que toda norma desenvolvida para ressuscitação
pediátrica dirija-se para as necessidades específicas do recém-nascido,
lactente, criança e adolescente. Infelizmente, dados específicos,
respeitando essas diferenças, têm sido deficientes tanto em quantidade
como em qualidade, por várias razões: a) parada cardíaca pediátrica é
pouco freqüente; b) na maioria das vezes a sobrevida de parada cardíaca
em assistolia em crianças é muito baixa; c) a maioria dos estudos em
pediatria apresenta falha quanto à utilização de critérios consistentes
de inclusão de pacientes, definição e quantificação de resultados da
ressuscitação. Dados pediátricos adicionais específicos, incluindo dados
do recém-nascido, são necessários para confirmar ou aperfeiçoar as
técnicas de ressuscitação pediátrica.
Em geral, parada
cardíaca primária pré-hospitalar é etiologia menos freqüente de PCR em
crianças e adolescentes, quando comparada com adultos 6-8. A parada respiratória primária parece ser causa mais comum do que parada cardíaca primária em crianças 9-13.
Entretanto, a maioria dos relatos de PCR pediátrica contém número
insuficiente de pacientes ou utiliza critérios de exclusão que
impossibilitam larga generalização dos resultados do estudo para
população pediátrica geral. Em estudo retrospectivo de 15 anos sobre
parada cardíaca pré-hospitalar nos EUA, apenas 7% das 10.992 vítimas
eram menores de 30 anos e, apenas, 3,7% eram menores de 8 anos 6. Apenas 2% das vítimas de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) intra-hospitalar no Reino Unido tinham de 0 a 14 anos de idade 14.
Parada
cardíaca em crianças raramente é súbita; é tipicamente o resultado
final da deterioração da função respiratória ou choque e o ritmo
terminal mais freqüente é a bradicardia com progressão para dissociação
eletromecânica ou assistolia 15,16. Taquicardia ventricular e
fibrilação têm sido descritas em 15% ou menos dos pacientes pediátricos
e adolescentes vítimas de parada cardíaca pré-hospitalar 6,7, até mesmo quando o ritmo cardíaco é avaliado precocemente 17,18.
A
sobrevida após (PCR) pré-hospitalar é, em média, de aproximadamente 3 a
17% na maioria dos estudos, e os sobreviventes, freqüentemente, ficam
portadores de seqüelas neurológicas graves 7,9-11,15,17-23.
Além disso, a maioria dos relatos de ressuscitação pediátrica é
retrospectiva e falha por conter definições de ressuscitação e critérios
de inclusão de pacientes inconsistentes. Como resultado, conclusões
baseadas em análise estatística da eficácia de esforços específicos na
ressuscitação não são confiáveis. Vários destes problemas podem ser
resolvidos pela aplicação de normas uniformes para a documentação dos resultados das intervenções no suporte avançado de vida esboçado no Paediatric Utstein-Style Guidelines 24. Grandes ensaios clínicos randomizados, multicêntricos e multinacionais são evidentemente necessários.
Definição etária - o que define o lactente, a criança e o adulto? - A
idade da vítima é freqüentemente a característica primária que orienta a
decisão para aplicação das técnicas e seqüências de ressuscitação.
Discriminação com base apenas na idade é inadequada. Além disso,
qualquer delineação pela idade de "criança" versus "adulto" é
arbitrária, uma vez que não existe um parâmetro isolado que separe o
lactente, da criança, do adulto. Os seguintes fatores devem ser
considerados:
Anatomia - Existe consenso que a
idade de lactente é considerada até cerca de um ano. Em geral,
compressão cardíaca pode ser realizada, utilizando uma mão para vítimas
até aproximadamente 8 anos. Entretanto, variações no tamanho da vítima
ou tamanho e força de quem executa a compressão pode levar à necessidade
da técnica de compressão cardíaca de "adulto" com as duas mãos. Por
exemplo, o lactente cronicamente doente pode ser suficientemente pequeno
a ponto de necessitar de técnica de compressão com duas mãos ao redor
do tórax e uma criança grande de 6 ou 7 anos pode ser muito grande para a
técnica de compressão com uma mão. Um socorrista pequeno pode
necessitar de duas mãos para compressão eficiente do tórax de uma
criança.
Fisiologia - O recém-nascido é um
bom exemplo de como considerações fisiológicas podem afetar as
intervenções da ressuscitação. Alterações circulatórias perinatais
durante a transição fetal para recém-nascido podem resultar em shunt
sangüíneo extra-pulmonar intenso. Alvéolos cheios de líquido podem
necessitar de pressão mais alta para ventilação inicial do que para as
respirações de salvamento subseqüentes. Tempos inspiratório e
expiratório e volume inspiratório podem necessitar de ajuste de acordo
com o desenvolvimento anatômico e fisiológico.
Idealmente a
seqüência de ressuscitação deve ser determinada pela causa mais
provável da PCR. No recém-nascido, a causa estará provavelmente
relacionada à falência respiratória. No lactente e na criança maior a
causa pode estar ligada à progressão da insuficiência respiratória,
choque ou disfunção neurológica. Em geral, PCR pré-hospitalar em
crianças tem sido caracterizada como primariamente respiratória com
hipóxia e hipercapnia, precedendo a parada cardíaca em assistolia 10,25,26.
Sendo assim, prioridade para ventilação precoce e início das manobras
de ressuscitação (em vez de ativação precoce do Serviço Médico de
Emergência (SME) e/ou desfibrilação) devem ser garantidas. Oxigenação e ventilação precoces e eficazes devem ser asseguradas o mais rápido possível.
Parada cardíaca primária com arritmia pode ocorrer e deve ser
particularmente considerada em paciente com doença cardíaca de base ou
história compatível com miocardite.
Seqüência na ressuscitação/ativação do SME -
O intervalo de resposta local ao chamado, equipe de transporte treinada
e protocolos do serviço de emergência devem determinar a seqüência das
intervenções precoces para o suporte de vida. Além disso, a seqüência
das ações da ressuscitação deve considerar a causa mais provável da PCR
na vítima. Falência respiratória e/ou trauma são as etiologias primárias
mais prováveis de PCR em vítimas de até 40 anos de idade 6,8,
com incidência relativamente baixa de fibrilação ventricular primária.
Trata-se de questão crítica na determinação da seqüência das
intervenções definir se a causa primária da PCR é de etiologia cardíaca
ou respiratória. No entanto, a probabilidade de sucesso da ressuscitação
baseado na sua etiologia é uma outra questão importante não resolvida
sobre o assunto.
Determinação de resposta - A não resposta
demanda avaliação e manutenção das vias aéreas e respiração. Pacientes
com suspeita de lesão de coluna cervical e lactentes não devem ser
sacudidos para avaliar a resposta.
Vias Aéreas - É
de consenso a manutenção do uso da manobra de inclinação da cabeça e
elevação do queixo ou de elevação da mandíbula (esta última
especialmente quando se suspeita de instabilidade de coluna cervical ou
trauma de pescoço) para abrir vias aéreas. Outras manobras, como a
elevação da mandíbula e língua, podem ser consideradas se a ventilação
inicial não tiver sucesso, apesar do reposicionamento da cabeça. A causa
mais comum de obstrução de vias aéreas em vítima pediátrica
inconsciente é a língua 27. Ainda que o uso da elevação da
mandíbula e língua e a inspeção visual da boca precedendo a ventilação
de qualquer lactente inconsciente possam ser consideradas se há forte
suspeita de obstrução de vias aéreas por corpo estranho, não existem
dados que apóiem o retardo da tentativa de ventilação em todas as
vítimas. Remoção às cegas ou tentativa de visualização de corpo estranho
não suspeito não parece ser eficaz pelas seguintes razões: corpos
estranhos causando obstrução completa das vias aéreas são improváveis de
serem vistos com a inspeção, o objeto pode não estar passível de ser
retirado, e tentativa de intervenção pode resultar em deslocamento do
objeto mais profundamente na traquéia. Mais dados são necessários para
se chegar ao método ótimo de manutenção das vias aéreas abertas a fim de
assegurar a ventilação efetiva durante a ressuscitação cardiopulmonar
(RCP).
Respiração - Há um consenso em relação à
técnica para recuperação respiratória para lactentes e crianças. As
recomendações vigentes para o número inicial de tentativas de
ventilação, entretanto, varia de 2 a 5 1-5. Não existem dados
que apóiem nenhum número específico de respirações iniciais. Existe
concordância que um mínimo de 2 respirações devem ser tentadas. A razão
para tentativa de dar mais que 2 ventilações iniciais inclui: a
necessidade de prover ventilação eficaz para a vítima pediátrica baseada
na necessidade da parada ser mais provavelmente hipóxica e com
hipercarbia, suspeita de inabilidade daquele que faz o resgate em
estabelecer ventilação efetiva só com 2 tentativas, impressões clínicas
que mais que 2 respirações possam ser necessárias para melhorar a
oxigenação e restaurar a freqüência cardíaca (FC) efetiva no lactente
com bradicardia e apnéia.
As ventilações iniciais devem ser
feitas lentamente, por mais de 1 a 1,5s, com força suficiente para
fazer o tórax elevar-se visivelmente. Cuidado e atenção para a distensão
abdominal causada pela insuflação de gás no estômago, que deve ser
reconhecida e evitada 28-30.
A consideração do
método ótimo para fazer respirações em lactentes fortalece a
recomendação vigente para ventilação boca a boca-nariz para lactentes
até 1 ano de idade. Entretanto, ventilação boca-nariz pode ser adequada
nesta população 31,32.
O consenso enfatiza a
provisão de mais ventilações (respiração por minuto) para lactentes e
crianças e mais compressões por minuto para vítimas adultas. A
freqüência ventilatória recomendada atualmente é baseada nas freqüências
normais para a idade, na necessidade de coordenação com a compressão
torácica e na habilidade prática daquele que resgata em realizá-las
(fig. 2). A freqüência ideal de ventilação durante a RCP é desconhecida.
Circulação - Verificação de pulso - Existe
uma falta de dados pediátricos específicos quanto à acurácia e tempo
para a determinação da ausência de pulso nas vítimas que estão em apnéia
ou não apresentam resposta. Vários artigos têm documentado a
inabilidade de alguns leigos, que fazem resgate, e de alguns
profissionais de saúde em localizar ou contar o pulso da vítima de forma
confiável 33,34. O uso da verificação de pulso durante a RCP pediátrica têm sido questionado 35.
Ainda mais, a verificação de pulso é difícil de ser ensinada para
leigos. Parece razoável para profissionais de saúde verificar o pulso
pois este pode ser palpado por pessoal treinado, não requer equipamento
sofisticado, e não há melhor alternativa. Entretanto, as intervenções na
ressuscitação NÃO devem ser retardadas além de 10s se o pulso não é
confiavelmente detectado.
Compressão torácica - Quando começar - Há
consenso que em todo paciente sem pulso e determinados pacientes com FC
muito baixa para perfundir adequadamente órgãos vitais justificam-se
realizar compressões torácicas. Por que o débito cardíaco na infância é
muito dependente da FC, bradicardia profunda é usualmente considerada
como indicação de compressões torácicas.
Local de compressão - Há consenso para compressão torácica na metade inferior do esterno, tendo cuidado em evitar a compressão do xifóide.
Profundidade - O
consenso apóia a recomendação de que a profundidade da compressão é
mais relativa que absoluta (isto é, compressão aproximadamente de 1/3 da
profundidade do tórax do que a compressão de 4-5cm de profundidade).
A
eficácia da compressão deve ser avaliada pelo profissional de saúde.
Métodos de avaliação incluem palpação de pulsos, avaliação do dióxido de
carbono exalado, análise da forma da onda da pressão arterial (se
monitor arterial estiver presente). Ainda que seja reconhecido que
pulsos palpáveis durante compressão torácica podem refletir fluxo
sangüíneo venoso em vez de arterial durante a RCP 36, a
detecção de pulso durante a RCP para profissionais de saúde permanece
como a prática mais universal de "avaliação rápida" da eficácia da
compressão torácica.
Freqüência - O
consenso apóia uma freqüência de compressão de aproximadamente 100 por
minuto. Com ventilações intercaladas, isto irá resultar em menos de 100
compressões realmente realizadas no paciente em um período de um minuto.
Relação compressão:ventilação - A relação
compressão:ventilação ideal para lactentes e crianças é desconhecida.
Uma única relação compressão:ventilação para todas as idades e ambas as
intervenções BLS (suporte básico de vida) e ALS (suporte avançado de
vida) seria desejável sob o ponto de vista educacional. Existe um
consenso vigente entre os conselhos de ressuscitação de uma relação de
compressão para ventilação de 3:1 nos recém-nascidos e 5:1 nos lactentes
e crianças. A justificativa para esta diferença das normas dos
adultos inclui: 1) problemas respiratórios são a etiologia mais comum na
PCR do paciente pediátrico e, portanto, a ventilação deve ser
enfatizada, e 2) as freqüências respiratórias fisiológicas em lactentes e
crianças são mais rápidas que em adultos. Ainda que o número real de
intervenções seja dependente da quantidade de tempo que aquele que faz o
resgate dispense em abrir as vias aéreas e o efeito do reposicionamento
freqüente das vias aéreas na fatiga daquele, não há evidência
suficiente para justificar uma mudança nas recomendações vigentes para
conveniência educacional neste momento.
A compressão
externa torácica deve sempre ser acompanhada por respiração eficiente na
criança. Ao fim de cada ciclo de compressão, uma respiração deve ser
feita. A interposição entre compressões e ventilações é recomendada para
evitar compressão/ventilação simultâneas.
Ativação do Sistema Médico de Emergência (SME) - Idealmente,
a seqüência da ressuscitação é determinada pela etiologia da parada. Na
PCR pediátrica, arritmias requerendo desfibrilação são relativamente
incomuns e alguns dados sugerem que RCP precoce esteja associada com
melhor sobrevida 9,36,37. Entretanto não é prático ensinar
para o público leigo seqüências diferentes de ressuscitação baseada na
etiologia da PCR. A recomendação de consenso é "telefone rápido" em vez
de "telefone primeiro" para vítimas jovens de PCR, mas a "idade de
corte" apropriada para esta recomendação permanece a ser determinada.
Intervalos de resposta do SME local e a disponibilidade do serviço de
orientação de RCP pode se sobrepor a estas considerações.
Posição de recuperação - Ainda
que muitas posições de recuperação sejam usadas no manejo do paciente
pediátrico, particularmente naqueles em recuperação anestésica, nenhuma
posição de recuperação específica ótima pode ser universalmente
endossada com base em estudo científico em criança. Há consenso que uma
posição de recuperação ideal considera o seguinte: etiologia da parada e
estabilidade da coluna cervical, risco de aspiração, atenção aos pontos
de pressão, habilidade para monitorar adequação de ventilação e
perfusão, manutenção de vias aéreas pérvias, acesso para intervenções no
paciente.
Retirada de corpo estranho que obstrua vias aéreas - O
consenso apóia o pronto reconhecimento e tratamento da obstrução
completa das vias aéreas. Existem 3 manobras sugeridas para remover
corpos estranhos impactados: golpes em dorso, compressões torácicas e
compressões abdominais. As seqüências diferem discretamente entre os
conselhos de ressuscitação, porém dados publicados não sustentam uma
seqüência técnica sobre outra de forma consistente. Existe consenso que a
falta de proteção dos órgãos do abdômen superior pela caixa torácica
torna lactentes e crianças de risco para trauma iatrogênico pelas
compressões abdominais; por isso compressões abdominais não são
recomendadas em lactentes e recém-nascidos. Uma consideração adicional
prática é que os golpes em dorso devem ser dados com a vítima
posicionada com a cabeça para baixo, o que pode ser difícil em crianças
mais velhas. Aspiração é recomendada para recém-nascidos, em vez dos
golpes em dorso, os quais são potencialmente prejudiciais para esse
grupo etário.
Equipamento de barreira - Profissionais
de saúde deveriam usar equipamentos de barreira apropriados e
precauções universais sempre que possível. Entretanto, as conseqüências
relacionadas à eficácia destes aparatos em prevenir transmissão viral ou
bacteriana, o ajuste anatômico de máscaras, o uso de aparatos em
pacientes pediátricos com aumento da resistência de vias aéreas e
ventilação de espaço morto, e o risco real de transmissão de doenças
durante intervenções de ressuscitação em pediatria ainda não estão
resolvidos.
Suporte avançado de vida em pediatria
Desfibriladores externos automáticos (DEA) em pediatria - A
prevalência real de fibrilação ventricular entre vítimas pediátricas de
PCR é desconhecida. A avaliação precoce do ritmo para parada pediátrica
pré-hospitalar não é freqüentemente descrita ou confiável. Na maioria
dos estudos, taquicardia ventricular sem pulso ou fibrilação ventricular
tem sido documentada em menos de 10% de todas as vítimas pediátricas de
paradas 6,15-17,38, mesmo quando a vítima foi avaliada pelos primeiros socorristas dentro de 6,2min da chamada do serviço médico de emergência 7,18.
Em alguns estudos, fibrilação ventricular tratada precocemente com
desfibrilação, tanto no local de ocorrência como no hospital, pode
resultar em melhores taxas de sobrevivência do que aquelas tratadas para
assistolia ou dissociação eletromecânica 20. Entretanto, outros estudos contradizem estes dados 17,18.
O desenvolvimento dos DEA ainda não levou a níveis de energia
necessários para tratar taquicardia ventricular ou fibrilação em
crianças, ou a disponibilidade destes aparatos na detecção da
taquicardia ventricular e fibrilação nas crianças. A idade apropriada
para aplicação dos DEA é presumida como similar para às normas vigentes
para a colocação inicial do desfibrilador e fornecimento de energia.
Assim, as condições sob as quais a detecção precoce e tratamento da
fibrilação ventricular deveriam ser enfatizadas requerem mais
investigações.
Acesso vascular - Acesso
vascular para a vítima em PCR é necessário para fornecimento de fluidos e
medicação. Entretanto, o estabelecimento da ventilação adequada com
suporte preconizado no BLS de circulação é a primeira prioridade. A via
endovenosa (EV) ou intra-óssea (IO) para administração de medicação são
as vias preferidas 39-43, mas a via endotraqueal (ET) pode
ser usada em circunstâncias onde o acesso vascular estiver retardado. É
possível que a distribuição de droga em seguida à infusão da epinefrina
ET possa ser menor que a distribuição pelo acesso vascular. As doses das
drogas podem necessitar serem aumentadas, com atenção para concentração
da droga, volume do veículo e técnica de administração 44-47. Existe consenso que a via IO tibial é útil para acesso vascular, particularmente para vítimas até 6 anos de idade 48,49. No recém-nascido, a veia umbilical é facilmente encontrada e freqüentemente usada para acesso vascular de urgência.
Dose de epinefrina - É
de consenso que a dose inicial de epinefrina é 0,01mg/kg (0,1ml/kg da
solução 1:10.000) por via EV ou IO ou 0,1mg/kg (0,1ml/kg da solução
1:1.000) por via ET. Por causa da evolução das PCR em assistolia e sem
pulso em crianças serem muito pobres, o efeito benéfico de altas doses
de epinefrina tem sido sugerido por alguns trabalhos em animais e um
único estudo retrospectivo pediátrico 50-54, a 2ª dose e as
doses subseqüentes EV e todas as doses ET para PCR em lactentes e
crianças deveriam ser 0,1mg/kg (0,1ml/kg da solução 1:1.000), como uma
recomendação classe IIa. Se não ocorre retorno da circulação espontânea
após a 2ª dose de epinefrina, a despeito da RCP adequada, a sobrevida é
mínima 11,17,21. A dose alta de epinefrina é de especial
preocupação em pacientes com alto risco para hemorragia intracraniana,
como os recém-nascidos pré-termos. Eficácia desapontadora da alta dose
de epinefrina, quando aplicada em estudos de populações adultas 55,56
e potencial efeito prejudicial da terapêutica com alta dose de
epinefrina, incluindo potencial para hipertensão sistêmica e
intracraniana (particularmente no recém-nascido), hemorragia miocárdica
ou necrose 57,58, sugere cuidado na defesa da terapia com dose alta de epinefrina, a menos que novos estudos sejam encorajadores.
Seqüência de choques desfibriladores e medicações para fibrilação ventricular - Fibrilação
ventricular e taquicardia ventricular sem pulso são relativamente
incomuns em lactentes e crianças. Ainda que existam diferenças mínimas
entre os nomes das drogas, a energia para segunda desfibrilação e o
número de desfibrilações entre as doses recomendadas de medicação (fig. 3),
as recomendações são baseadas na disponibilidade local e costume.
Existe um consenso geral na dosagem e seqüência da
medicação/desfibrilação para fibrilação ventricular/taquicardia
ventricular sem pulso. O tratamento inicial é desfibrilação com 2 J/kg
aumentando até um máximo de 4 J/kg em uma série de 3 choques. Séries
subseqüentes de até 3 choques, em seguida à administração de medicação, é
baseada no costume local e treinamento (isto é, 1ª desfibrilação até 3
vezes [2 J/kg, 2-4 J/kg, 4 J/kg], a seguir medicação com epinefrina e
circulação, em seguida desfibrilação até 3 vezes [4 J/kg], repetindo a
epinefrina em dose alta, seguida de desfibrilação até 3 vezes [4 J/kg] e
consideração de outras medicações, como lidocaína e tratamento de
causas reversíveis) - veja figura 4 (algoritmo universal pediátrico)
Complicações da RCP -
Complicações relatadas das técnicas de ressuscitação apropriadas são
raras em lactentes e crianças. A prevalência de efeitos adversos
significantes (fraturas de costela, pneumotórax, pneumoperitônio,
hemorragia, hemorragia retiniana, etc) de RCP, adequadamente realizada,
parece ser muito menor em crianças que em adultos 59-66. No mais recente estudo 59,
apesar de prolongada RCP por socorristas com variável habilidade e
treinamento, complicações médicas significantes foram documentadas em
somente 3% dos pacientes. Portanto, há consenso que compressões
torácicas devem ser realizadas em crianças com pulso ausente ou
criticamente baixo, ou se o socorrista estiver na dúvida sobre a
existência de pulso.
Normas neonatais
São
necessárias normas internacionais de SBV para recém-nascidos. Uma
revisão da informação obtida dos dados dos Estados Unidos, da
Organização Mundial da Saúde e dos Sistemas Médicos de Emergência de Seattle/King County 67
demonstra a importância do desenvolvimento de uma seqüência de
intervenção precoce para o recém-nascido. Nos Estados Unidos,
aproximadamente 1% dos nascimentos ocorre fora do ambiente hospitalar, e
a mortalidade neonatal é mais que o dobro nessas crianças nascidas fora
do hospital. Em todo o mundo, ocorrem mais de 5 milhões de mortes de
recém-nascidos, com aproximadamente 56% de nascimentos fora do hospital.
A mortalidade neonatal é alta, sendo a asfixia responsável por 19%
dessas mortes. Estes dados dizem respeito à mortalidade, sendo a
morbidade decorrente da asfixia e de inadequada ressuscitação do
recém-nascido, provavelmente muito maior. Em todo o mundo estima-se que o
potencial para salvar vidas, através da simples intervenção na via
aérea de recém-nascidos asfixiados, seja maior que 900.000 crianças por
ano. Assim sendo, o consenso do ILCOR sustenta normas para
recém-nascidos como um valioso objetivo.
Embora, o que
apresentaremos tenha a intenção de ser normas consultivas preliminares
do SBV, a diferença entre as intervenções do SBV e do SAV para o
recém-nascido pode ser súbita. O desenvolvimento de normas consultivas
específicas do ILCOR para o SAV do neonato está além da finalidade deste
documento. É esperado que as organizações membros do ILCOR realizem SAV
para o neonato em futuro próximo. Nas situações onde o recém-nascido
tem seu nascimento previsto, é freqüentemente possível ter mais pessoal e
equipamento em mãos do que é disponível nas intervenções inesperadas de
SBV em crianças maiores e adultos. Idealmente, a mãe deve dar a luz em
um local onde haja equipamento e pessoal treinado na ressuscitação
neonatal. Se não for possível, algum equipamento rudimentar deve estar
disponível no local do nascimento ou deve ser trazido por um atendente.
Este equipamento deve incluir: 1) dispositivo para ventilação
bolsa/valva/máscara de tamanhos apropriados para o neonato; 2)
dispositivo para sucção; 3) toalhas e mantas secas e aquecidas; 4)
instrumento limpo (estéril se possível) para cortar o cordão umbilical;
5) luvas de borracha limpas.
A maioria dos recém-nascidos
irá respirar espontaneamente (usualmente através do choro) em segundos
após o nascimento. Durante este tempo, uma atendente deve secar o
neonato com uma toalha aquecida e remover o verniz para reduzir a perda
de calor. Se a criança é limpa e não chora, a ressuscitação deve ser
feita imediatamente.
Suporte básico de vida para o neonato (fig. 5: algoritmo universal para o neonato) - Estimular e verificar responsividade - a)
Estimulação é melhor realizada secando o recém-nascido com uma toalha e
friccionando as solas dos pés. Bater, chacoalhar, segurar o
recém-nascido de cabeça para baixo é contra-indicado e pode ser danoso;
b) avaliar o choro: o choro é a melhor confirmação de ventilação inicial
adequada. Se presente, esforços ressuscitativos posteriores não serão
provavelmente indicados; c) avaliar respirações irregulares: embora o
padrão respiratório possa ser irregular, as respirações devem ser
suficientes para resultar em oxigenação adequada (isto é, ausência de
cianose central). Gasping ocasional, sem respirações normais
intercaladas, é geralmente indicativo de comprometimento grave e deve
ser tratado como respiração inadequada. Se a resposta é pobre, chamar
por assistência adicional.
Abrir via aérea - a)
Limpar a via aérea de qualquer material, particularmente se sangue ou
mecônio estiver presente. Isto é especialmente importante no
recém-nascido devido ao pequeno calibre da via aérea, o qual cria alta
resistência ao fluxo de gás. A limpeza da via aérea providenciará
estimulação respiratória adicional. A limpeza das secreções deve ser
realizada com um equipamento de sucção (pêra, seringa, cateter), ou com
uma outra forma de remover secreções, através do dedo do reanimador
envolvido em gaze; b) posicionar a cabeça discretamente estendida e
evitar particularmente a hiperextensão que pode resultar em obstrução
aérea; c) se um profissional adequadamente treinado e equipamento estão disponíveis:
se o recém-nascido está tinto de mecônio espesso, a traquéia deve ser
aspirada, como passo ressuscitativo inicial, o que é realizado pela
intubação da traquéia, aplicação de sucção diretamente ao tubo, usando
um dos materiais disponíveis para este objetivo, e retirando o tubo
durante a sucção. Se mecônio está presente, pode ser necessário repetir
este procedimento várias vezes até o resíduo ser suficientemente fino
para permitir sucção através do tubo, usando cateter de sucção.
Verificar respiração - a)
Avaliar a presença de choro; se choro forte está presente, esforços de
ressuscitação não são indicados. Se o choro for fraco ou ausente, olhar e
ouvir a entrada de ar e movimento do tórax como evidência de respiração
espontânea; b) se respirações são ausentes ou inadequadas (gasping), ventilação assistida é necessária. Tentativas de estimular o neonato, neste caso, será perda de tempo valioso.
Respiração - a)
Embora se saiba que a bolsa/valva/máscara é o equipamento para
ventilação assistida mais eficaz, vários outros materiais são
disponíveis e outros mais estão sendo desenvolvidos. O uso deve ser
ditado pela disponibilidade local, custo e hábito; b) se um dispositivo
de ressuscitação não está disponível, considerar a ventilação boca a
boca-nariz. Embora exista controvérsia se as bocas das mães selam
efetivamente a boca e nariz de lactentes mais velhos 31,32,
há consenso que a ventilação inicial no neonato deve ser feita através
de ambos nariz e boca da criança. Devido à presença de sangue materno e
outros fluidos na face do recém-nascido, há risco de infecção daquele
que faz a reanimação. Retirar rapidamente o máximo possível destes
materiais antes de realizar ventilação boca a boca-nariz; c) insuflar ar
suficiente na via aérea do recém-nascido. A expansão do tórax deve ser
visível; d) observar a expansão do tórax como indicação de eficácia da
ventilação. Se inadequada, ajustar a posição da cabeça, limpar a via
aérea, certificar que foi conseguido selar a boca e nariz e considerar
um aumento de pressão na ventilação; e) ventilar a uma freqüência de
30-60 vezes por minuto; f) notar que as respirações iniciais podem requerer uma pressão maior para superar a resistência das vias aéreas pequenas e cheias de fluido.
Avaliar resposta - a)
Após realizar ventilação por 30s a 1min, verificar novamente a
resposta. Se ainda não houver resposta, realizar respirações observando
rigorosamente a adequada expansão do tórax com cada respiração
realizada; b) em adição à presença de choro e a respirações espontâneas,
a resposta pode também se avaliada pela pesquisa de pulso, embora isto
possa ser difícil no recém-nascido e não deva distrair o reanimador na
realização de ventilações adequadas. O pulso deve ser detectado pela
pesquisa na base do cordão umbilical e deve ser acima de 100bpm; c)
continuar a ventilar e avaliar (voltar ao item II) até que haja ou uma
resposta adequada (choro, respiração, batimentos cardíacos maiores de
100/min), ou ter chegado assistência médica adicional. Se retornarem
respirações espontâneas efetivas, considerar a colocação do neonato em
posição de recuperação.
Compressões torácicas - a)
Pessoas leigas: compressões torácicas no recém-nascido não são
recomendadas para serem realizadas por pessoas não treinadas em
ressuscitação neonatal, particularmente quando o socorro é realizado por
um único indivíduo. Ventilação é quase sempre a necessidade primária do
recém-nascido e a realização de compressões torácicas podem diminuir a
eficiência da ventilação assistida 68; b) profissionais de
saúde treinados: se pessoas adequadamente treinadas estão disponíveis, e
a ventilação adequada não resultou em melhora, devem ser seguidos os
seguintes passos: 1) pesquisar pulso. No neonato, o pulso é mais
facilmente palpado, segurando levemente a base do cordão umbilical entre
o polegar e o dedo indicador. Se um estetoscópio estiver disponível, os
batimentos cardíacos podem ser detectados auscultando o tórax; 2)
avaliar a freqüência cardíaca por até 10s. Se a freqüência cardíaca foi
<60bpm e não estiver aumentando, começar compressões torácicas. Se a
freqüência cardíaca for >60 e estiver aumentando, considerar a
continuação de ventilação efetiva isolada ou avaliar a freqüência
cardíaca em 60s; 3) compressões torácicas no recém-nascido são
realizadas em série de 3, seguidas de uma pausa para a realização da
ventilação (freqüência de 3 compressões e 1 ventilação por ciclo). A
freqüência deve ser aproximadamente 120 "eventos" (isto é,
c-c-c-v-c-c-c-v 120) por minuto; 4) reavaliar a freqüência cardíaca a
cada 60s, até a freqüência cardíaca aumentar mais que 60-80bpm ou SAV
esteja disponível para suplementação de oxigênio, intubação traqueal, e
administração de epinefrina.
Outras particularidades do recém-nascido - a) Controle de temperatura:
em adição à secagem do recém-nascido para diminuir a perda de calor por
evaporação, envolver o neonato em toalhas secas ou uma coberta durante o
processo de ressuscitação. Retirar o recém-nascido de superfícies
úmidas ou poças de fluidos. Tão logo haja sucesso na ressuscitação,
colocar a criança encostada na pele do tórax da mãe e cobrir ambos com
uma manta; b) controle de infecção I: lavar as mãos e usar luvas,
usar precauções universais para contato com secreções, se possível.
Usar toalhas, cobertas e instrumentos limpos e evitar exposição a sangue
e outros fluidos; c) cordão umbilical: não é necessário cortar o
cordão antes da ressuscitação do recém-nascido. Esperar até que a
criança respire espontaneamente e o cordão pare de pulsar. O instrumento
cortante e os fios devem ser, se possível, esterilizados, pela fervura
em água por 20min. Uma lâmina nova e empacotada não requer
esterilização. Se equipamento estéril não estiver disponível,
equipamento limpo deve ser usado. Amarrar o cordão em 2 locais com um
fio. Cortar o cordão entre os fios com uma lâmina, tesoura ou faca; d) não esqueça a mãe:
prestar atenção e tratar potenciais complicações do parto. Sangramento
vaginal excessivo, convulsões e infecção são as complicações mais comuns
do parto, se possível, providenciar suporte para atender à mãe e ao
recém-nascido.
Procedimentos de Suporte Avançado de Vida:
verificação do pulso, compressões torácicas, intubação e sucção
endotraqueal, acesso vascular e administração de epinefrina são
recomendadas somente para profissionais de saúde adequadamente treinados.
Pesquisa
A
escassez de dados clínicos de prognóstico da ressuscitação pediátrica e
de recém-nascidos torna difícil a justificativa científica das
recomendações. Desta forma, o desenvolvimento de estudos clínicos
prospectivos específicos pediátricos e o desenvolvimento de modelos em
animais de laboratório de ressuscitação, voltados especificamente para a
área neonatal e pediátrica, é de fundamental importância. Coleta de
dados deve seguir as normas pediátricas ao estilo Utstein 24,69.
Dados específicos da etiologia da parada, do sucesso das intervenções,
da freqüência e gravidade das complicações, do prognóstico geral e
neurológico a curto e longo prazos, do esforço educacional e do custo
associado às técnicas de ressuscitação são urgentemente necessários.
Áreas de controvérsias nas normas em vigor, tópicos não resolvidos e necessidade para pesquisa adicional - O
Grupo Pediátrico de Trabalho do ILCOR reconhece a dificuldade em criar
normas orientadoras de aplicação universal. Após cuidadosa revisão dos
fundamentos das normas vigentes na América do Norte, Europa, Austrália e
África do Sul, o grupo de trabalho identificou os pontos de
controvérsias onde foi sentida a maior necessidade de pesquisa antes que
a evolução para normas universais possam ser adotadas.
Seguem alguns destes pontos:
1.
Deveriam as intervenções iniciais e subseqüentes à ressuscitação serem
baseadas na etiologia da parada ou na probabilidade de ressuscitar, com
sucesso, o ritmo cardíaco presente (por exemplo, etiologia:
hipóxia/assistolia é mais freqüente em crianças, porém fibrilação
ventricular tratada com desfibrilação tem maior probabilidade de sucesso
na ressuscitação)?
2. Qual a prevalência de fibrilação ventricular durante ou seguindo a ressuscitação?
3.
Qual o número de respirações que deve ser inicialmente realizado após a
abertura da via aérea? (AHA/HSFC: 2 respirações, ERC: 5 respirações,
ARC: 4 respirações, RCSA: 2 respirações, ILCOR: 2-5 respirações)?
4.
A ventilação com a boca do adulto no nariz da criança menor de um ano é
um método melhor que a boca do adulto na boca e nariz da criança
recém-nascida e/ou menor de um ano?
5. Qual a seqüência
mais apropriada de intervenções para uma criança consciente e engasgada:
batidas nas costas ou compressões abdominais ou compressões torácicas, e
deve a inspeção da boca para corpo estranho preceder a tentativa de
ventilação em criança?
6. Qual a melhor posição de recuperação para crianças e lactentes?
7.
Qual a freqüência cardíaca que deve indicar compressões torácicas no
SAV: quando o pulso está ausente ou muito lento? (correntemente:
AHA/HSFC: <60bpm, ERC: <60bpm, ARC: 40-60bpm, RCSA: <60bpm
ILCOR: <60bpm)?
8. Qual é a profundidade mais adequada
das compressões torácicas? (1/3-1/2 do tórax ou um número específico de
polegadas ou centímetros: ILCOR aproximadamente 1/3 do tórax)?
9.
Qual é a melhor relação compressão/ventilação para diferentes grupos
etários, e uma relação universal que acomode todas as vítimas desde o
recém-nascido até o adulto pode ser adotada?
10. Qual é a dose mais apropriada de epinefrina? (ILCOR: 1ª dose de epinefrina 0,01mg/kg, doses subseqüentes 0,1mg/kg)?
11.
Qual a energia usada para desfibrilação e como os choques devem ser
realizados após medicação na fibrilação ventricular em crianças? (ILCOR:
2 J/kg, 2-4 J/kg, 4 J/kg; 1-3 choques de 4 J/kg após medicação)?
12.
Medicação alternativa (por ex. lidocaína/lignocaína) deve ser usada
para fibrilação ventricular persistente, se desfibrilação e dose inicial
de epinefrina não têm sucesso?
13. Desfibriladores automáticos externos podem ser aplicados em pacientes pediátricos com acurácia e confiança?
14. Qual seqüência de intervenções deve ser empregada no recém-nascido por profissionais de saúde?
15.
Qual é o impacto de implementação das normas do ILCOR na prevenção de
parada, sucesso na ressuscitação e prognóstico neurológico da PCR
potencial ou real no recém-nascido e outras crianças?
Sumário
Este
documento reflete as deliberações do ILCOR. A epidemiologia e
prognóstico da PCR pediátrica, as prioridades, as técnicas e a seqüência
das avaliações e intervenções na ressuscitação pediátrica diferem do
adulto. O grupo de trabalho identificou pontos de conflito e
controvérsias nas normas vigentes do suporte básico e avançado de vida
em pediatria, delineou soluções e fez recomendações por consenso. O
grupo de trabalho foi surpreendido pelo grau de conformidade já
existente nas normas vigentes advogadas pela American Hera Association (AHA), a Heart and Stroke Foundation of Canada (HSFC), o European Resuscitation Council (ERC), o Australian Resuscitation Council (ARC), e o Resuscitation Council of Southern Africa
(RCSA). Diferenças são comumente baseadas em preferências locais e
regionais, programas de treinamento e costumes, mais que controvérsias
específicas. Pontos não resolvidos com potencial aplicação universal no
futuro são focalizados. Este documento não inclui uma completa lista de
normas para as quais não há controvérsias, as 3 figuras dos
algoritmos apresentadas tentam seguir um fluxo comum de avaliações e
intervenções, em coordenação com sua parte adulta.
Sobrevida
após PCR pediátrica pré-hospitalar ocorre em aproximadamente 3-17% e
sobreviventes freqüentemente têm seqüelas neurológicas. A maioria dos
estudos em ressuscitação pediátrica tem sido retrospectiva e infestada
de definições e critérios de inclusão inconsistentes. Aplicação
cuidadosa de normas uniformes para estudos de prognóstico relacionado às
intervenções de suporte avançado de vida, utilizando ensaios clínicos
randomizados, multicêntricos e multinacionais são necessários. Normas
orientadoras em pediatria do ILCOR serão, necessariamente, vibrantes e
envolvendo normas sustentadas por organizações nacionais e
internacionais com a intenção de melhorar o prognóstico da ressuscitação
em crianças em todo o mundo.
História, exame físico, raio x
tórax, hemocultura e exame de escarro. Ausculta pulmonar com presença de
roncos.
