PARASITOSES INTESTINAIS NA INFÂNCIA

Os parasitas intestinais estão entre os patógenos mais freqüentemente encontrados em seres humanos.

Dentre os helmintos, os mais freqüentes são os nematelmintos Ascaris lumbricoides e Trichuris trichiura e os ancilostomídeos Necator americanus e Ancylostoma duodenale.

Dentre os protozoários, destacam-se Entamoeba histolytica e Giardia duodenalis.

Estima-se que cerca de 1 bilhão de indivíduos em todo mundo alberguem Ascaris lumbricoides, sendo apenas pouco menor o contigente infestado por Trichuris trichiura e pelos ancilostomídeos. Estima-se, também, que 200 e 400 milhões de indivíduos, respectivamente, alberguem Giardia duodenalis e Entamoeba histolytica. Os danos que os enteroparasitas podem causar a seus portadores incluem, entre outros agravos, a obstrução intestinal (Ascaris lumbricoides), a desnutrição (Ascaris lumbricoides e Trichuris trichiura), a anemia por deficiência de ferro (ancilostomídeos) e quadros de diarréia e de mal absorção (Entamoeba histolytica e Giardia duodenalis), sendo que as manifestações clínicas são usualmente proporcionais à carga parasitária albergada pelo indivíduo.

As infecções por parasitas intestinais representam um problema de saúde pública mundial de difícil solução;

A OMS estimulou em 1987, que mais de 900 milhões de pessoas no mundo estavam parasitadas por Áscaris Lumbricóides;

§  50% está infectada por parasitas

§  25% tem ascaridíase

§  0,5 a 20% tem giardíase

§  500 milhões têm amebíase

As verminoses possuem alta prevalência em nosso país, principalmente na população pobre e em crianças, devido as precárias condições de saneamento básico, habitação e educação;

I. ASCARIDIASE

Doença parasitária do homem, causada por um helminto: Ascaris lumbricoides, ou lombriga. Família Ascarididae – Ascaris lumbricoides, A. suun (porcin).

A BIOLOGIA DO PARASITO

O reservatório é o Intestino delgado do homem.

Habitualmente, não causa sintomatologia, mas pode manifestar-se por dor abdominal, diarréia, náuseas e anorexia.

A transmissão se dá pela Ingestão dos ovos infectantes do parasita, procedentes do solo, água ou alimentos contaminados com fezes humanas.

PERIODO DE TRANSMISSÃO

Dura enquanto o paciente portar o Áscaris e eliminar os ovos nas fezes, só cessando se tratado. As fêmeas fecundadas no aparelho digestivo podem produzir cerca de 200.000 ovos/dia sendo que quando adulto o Áscaris vive até 12 meses. Quando os ovos embrionados encontram um meio favorável, podem permanecer viáveis e infectantes durante ano.O período de incubação dos ovos férteis até o desenvolvimento da larva infectante (L3), (externamente e em condições  favoráveis) é de, aproximadamente, 20 dias;

O trajeto do desenvolvimento do ascaride:
Infecção – Ingestão do ovo - Eclosão da larva - Circulação - Coração - Pulmão - Deglutição / Expulsão - Adultos no intestino

O período pré-patente da infecção (desde a infecção com ovos embrionados até a presença ovos nas fezes do hospedeiro) é de  60 a 75 dias;

QUADRO CLINICO:

A maioria dos casos são assintomáticos, mas podem se manifestar das seguintes formas:

·         Dor periumbilical, associado a perda de peso, anorexia diarréia, vômitos (podendo ocorrer eliminação de vermes adultos nas fezes e nos vômitos);

·         Quadros de obstrução intestinal podem ocorrer em infestações maciças (bolo de ascaris), além de apendicite ou inflamação da qualquer parte do trato biliar (por penetração do verme no local);

·         A migração pulmonar obrigatória dos vermes pode gerar pneumonia eosinofílica (síndrome de Löffler).

Quadro clinico em função da etapa de desenvolvimento:

Larvas:
• Tosse seca
• Febre
• Dificuldade respiratória
• Irritação brônquica
• Diagnóstico difícil

Neste estadio a sintomatologia e dada pelo trajeto que as larvas percorrem.

Adultos:
• Diarréia
• Vômito
• Espoliação nutricional
• Urticária
• Localização ectópica
• Oclusão intestinal
• Abscesso hepático

COMPLICAÇÕES DA ASCARIDIASE

1.      Obstrução intestinal

2.      Semi-oclusão

3.      Volvo

4.      Perfuração intestinal

5.      Colecistite e colelitíase

6.      Pancreatite aguda

7.      Abscesso hepático

DIAGNOSTICO

O quadro clínico apenas não a distingue de outras verminoses, havendo, portanto, necessidade de confirmação do achado de ovos nos exames parasitológicos de fezes.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1.      Estrongiloidíase,

2.      Amebíase

3.      outras verminoses

4.      Apendicite

5.      Pneumonias bacterianas

TRATAMENTO

Albendazol (ovocida, larvicida e vermicida),

·         Adultos: 400mg/dia, em dose única

·         Criança, 10mg/kg, dose única;

Mebendazol

·         100mg, 2 vezes ao dia, durante 3 dias consecutivos.

·         Não é recomendado seu uso em gestantes.

·         Essa dose independe do peso corporal e da idade.

Tratamento da obstrução intestinal:

Piperazina, 100mg/kg/dia + óleo mineral 40 a 60ml/dia + antiespasmódicos + hidratação.

 Nesse caso, estão indicados sonda nasogástrica e jejum + mebendazol, 200mg ao dia, dividido em 2 tomadas, por 3 dias.

II. ENTEROBIOSE (OXIURASE)

Ordem Rhabditida
Familia Oxyuridae
Enterobius vermicularis

EPIDEMIOLOGIA
Parasito de ambientes domésticos e coletivos fechados. Fatores responsáveis: Somente a espécie humana alberga o parasito. Fêmeas eliminam ovos na região perianal, Os ovos em poucas horas se tormam infectantes, resistindo até 3 semanas em ambientes domésticos.

MORFOLOGIA
MACHO a Mede cerca de 5 mm X 0,2 mm com espículo presente
FÊMEA a Mede cerca de 1 cm X 0,4 mm
OVO a Mede cerca de 50 μm X 20 μm, aspecto de “D”, membrana dupla lisa e transparente.
Larva formada.

HÁBITAT
Machos e fêmeas vivem no ceco e apêndice. As fêmeas repletas de ovos, são encontradas na região perianal. Em mulheres, às vêzes pode-se encontrar " vagina, útero e bexiga.
CICLO BIOLÓGICO Tipo monoxênico

Transmissão:
Heteroinfecção
Auto-infecção externa (oral) ou direta
Auto-infecção interna (retal)
Auto infecção externa,anal ou retroinfecção.

Sinais e sintomas
•
• Dor abdominal

PATOGENIA
Na maioria dos casos assintomático. Pode surgir prurido anal (noturno " Perda de sono e nervosismo"), causado pela migração noturna das fêmeas gestantes. tambem, pode causar uma enterite catarral. A pesença nos órgãos genitais femininos vaginite, ovarite e salpingite e frequente associada com sintomatologia local.

DIAGNOSTICO:

Diagnóstico:
• Método da fita adesiva (Graham). NÃO ADIANTA FAZER EXAME DAS FEZES

Método da fita transparente adesiva para o diagnóstico da infestação por
Enterobius vermicularis. (Técnica de Graham, modificada por Jacobs)
1) Lâmina com fita de celulose adesiva;
2) Desprender da lâmina a parte mais longa da fita;
3) Recurvar a fita de celulose adesiva na extremidade de um abaixador de língua,
expondo a superfície adesiva;
4) Segurar a ponta da fita contra a extremidade do abaixador de língua;
5) Tocar a região perianal, repetidas vêzes, com a superfície adesiva;
6) Recolocar a fita na lâmina;
7) Esticar a fita com algodão ou gaze.

Profilaxia

·         Limpeza do ambiente domiciliar

·         Fervura da roupas

·         Tratamento de doentes e contatos familiares

·         Higiene pessoal

TRATAMENTO e o mesmo tratamento para o Ascaris lumbricoides

PIRANTEL

Ações terapêuticas.

Anti-helmíntico.

Propriedades.

Esta droga não é vermicida nem ovicida; atua nos helmintos como bloqueador neuromuscular despolarizante e lhes produz contração repentina, seguida de paralisia. Atua como inibidor da colinesterase e como estimulante ganglionar. Os helmintos perdem a capacidade de manter sua posição no lúmen intestinal e são expelidos do corpo por peristaltismo com as fezes. Absorve-se muito pouco e incompletamente no trato gastrintestinal. Mais de 50% são eliminados por via fecal como fármaco inalterado e menos de 15% são excretados na urina como metabólitos e como fármaco inalterado.

Indicações.

Ascaridíase causada por Ascaris lumbricoides, enterobíase por Enterobius vermicularis. Infecções múltiplas por helmintos.

Posologia.

Adultos: ascaridíase e enterobíase, 11mg/kg como dose única; pode ser repetida em 2 ou 3 semanas, se necessário. Dose máxima: até 1g. Crianças maiores de 2 anos: dose de adulto.

Reações adversas.

Não são freqüentes com doses usuais (11mg/kg), mas são consideravelmente mais freqüentes com doses elevadas, sem que aumente a eficácia do fármaco. Sinais de superdosagem: espasmos, debilidade muscular, sensação de tontura, colapso, dificuldade para respirar ou erupção cutânea. São de incidência menos freqüente: diarréia, tonturas, sonolência, anorexia, náuseas ou vômitos.

Precauções.

Devido à grande possibilidade de contágio, no caso de oxiuríase recomenda-se tratar todos os membros da família de uma só vez, e administrar uma segunda dose no final de 2 a 3 semanas do tratamento inicial. Se ocorrer anemia, suplementos de ferro deverão ser ingeridos durante o tratamento e durante os 6 meses seguintes.

Interações.

A piperazina pode antagonizar a ação anti-helmíntica do pirantelo.

Contra-indicações.

A relação risco-benefício deverá ser avaliada na presença de insuficiência hepática.

MEBENDAZOL

(Pantelmim, Panfugan, Sirbem)

Ações terapêuticas.

Anti-helmíntico.

Propriedades.

Trata-se de um anti-helmíntico de amplo espectro (cestóides, nematódios, trematódeos) que pertence aos derivados benzimidazólicos, como o albendazol e o tiabendazol. Pelo seu mecanismo de ação antiparasitário inibe, de forma seletiva irreversível, a absorção de glicose, o que provoca a depleção dos depósitos de glicogênio nos microtúbulos das células tegumentárias e intestinais do parasita. Tudo isso gera imobilidade, paralisia motora e morte dos diferentes nematódios. Seu espectro envolve Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis, Trichiuris trichiura, Ancylostoma duodenale e Necator americanus. É considerado terapia alternativa a doses altas em infecções por Toxocara, Trichinella spiralis volvulus e Equinococcus granulosus. Sua absorção é muito escassa no trato gastrintestinal, e, portanto, sua biodisponiblidade é baixa, além de sofrer uma intensa eliminação (80%) de primeiro passo hepático. O mebendazol aumenta sua absorção quando é administrado de forma concomitante com as refeições.Sua ligação com as proteínas plasmáticas é muito elevada (95%), sua meia-vida é de 1 a 5 horas que pode ser prolongada em pacientes com insuficiência hepatocelular. Sua eliminação é realizada parcialmente pelo fígado e finalmente pela urina, tanto como droga ativa como metabolizada.

Indicações.

Infecção provocada por diferentes parasitas como Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis (oxiúrios), Ancylostoma duodenale, Necator americanus, Trichiuris trichiura, hidatidose.

Posologia.

Em ascaridíase e trichuríase, doses de 100mg (pela manhã) e 100mg (à tarde) durante 3 dias seguidos, tanto para adultos como crianças. Em oxiuríase, 100 a 200mg em 1 só dose; se não for alcançada a cura com esta dose inicial, deve-se repetir uma segunda série 15 dias após. Em triquinose, 200 a 400mg 3 vezes ao dia, durante 3 dias, e posteriormente 400 a 500mg 3 vezes ao dia, durante 10 dias. Em hidatidose requerem-se concentrações tissulares elevadas, por isso são reservadas para casos graves doses de 40 a 50mg/kg/dia, distribuídos a cada 6 horas durante 3 a 9 meses, com o objetivo de reduzir o tamanho do quisto antes da cirurgia.

Reações adversas.

São escassas e de pouca intensidade, como epigastralgia, náuseas, erupção cutânea, prurido, febre, diarréia e vômitos. Em pacientes que recebem doses elevadas, pode provocar leucopenia com neutropenia reversível.

Precauções.

Em pacientes diabéticos que recebem insulina ou hipoglicemiantes orais, pode potencializar o efeito hipoglicêmico, pois o mebendazol facilita a liberação de insulina.

Contra-indicações.

Gravidez, epilepsia, hipersensibilidade aos derivados benzimidazólicos.

ALBENDAZOL

 

Ações terapêuticas.

Anti-helmíntico.

Propriedades.

É um anti-helmíntico benzimidazólico que possui atividade frente a trematódeos, cestódes e nematódeos. Seu mecanismo de ação mistura certas alterações na capacitação e a utilização dos hidratos de carbono pelo parasita. A absorção digestiva do albendazol é moderada, pelo qual o estão utilizando em outras localizações parasitárias, como são a hidatidose hepática e pulmonar. Se bem absorvido, transforma-se em seu metabólito ativo, o albendazol sulfóxido (meia-vida de 8 horas) que se excreta inalterado por via digestiva, pelo que o efeito antiparasitário realiza-se sob a luz intestinal e no nível sistêmico.

Indicações.

Oxiuríase, ascaridíase, ancilostomíase, necatoríase, tricuríase, estrongiloidíase, teníase, himenolepíase. Parasitoses intestinais múltiplas. Hidatidose.

Posologia.

A dose usual para adultos e crianças maiores de 2 anos é de 400mg como dose única. Em estrongiloidíase administram-se 400mg diárias durante 3 dias consecutivos.

Reações adversas.

Vertigem, cefaléias, dor epigástrica, boca seca, febre, prurido, vômitos e diarréia.

Contra-indicações.

Gravidez, lactação, epilepsia, hipersensibilidade aos derivados benzimidazólicos.

IVERMECTINA (Revectina)

Ações terapêuticas.

Antiparasitário.

Propriedades.

A ivermectina é uma mistura na proporção de aproximadamente 8:2 de 22,23-diidroavermectina B1a com 22,23-diidroavermectina B1b, fármacos extraídos do caldo de cultura de Streptomyces avermitilis, que demonstrou ser ativa no tratamento da oncocercose provocada pelo O. volculus, destruindo as microfilárias que se encontram sob a pele e nos olhos. A ivermectina promove a liberação de GABA nas terminações pré-sinápticas dos parasitas, o que provoca inibição da neurotransmissão dos interneurônios do cordão central para os neurônios motores. Nos artrópodos, inibe a neurotransmissão em nível da junção neuromuscular. Uma dose única reduz em poucos dias o número de microfilárias da pele em cerca de 90%. Este efeito se deve a uma comunicação da ação microfilaricida com a inibição da liberação de microfilárias a partir do útero do parasita adulto.Uma dose única de 12mg revela pico plasmático do composto principal cerca de 4 horas da administração oral. Sua meia-vida é de aproximadamente 12 horas e a dos seus metabólitos cerca de 3 dias, eliminando-se quase exclusivamente pelas fezes. Este fármaco atravessa com dificuldade a barreira hematoencefálica, razão pela qual em condições normais não afeta a neurotransmissão gabaérgica.

Indicações.

Oncocercose, suspeita ou diagnosticada, por O. volculus.

Posologia.

Uma dose única de ivermectina deve ser tomada em jejum (2 horas antes ou depois de qualquer tipo de alimentação). O tratamento deve ser repetido 6 a 12 meses depois, dependendo da densidade de microfilárias na pele. A dose depende do peso coporal, como segue: 15kg a 25kg de peso: 1,5mg de ivermectina; 26kg a 44kg de peso: 3mg de ivermectina; 45kg a 64kg de peso: 4,5mg de ivermectina; 65kg a 84kg de peso: 6mg de ivermectina

Superdosagem.

Observam-se midríase, sonolência, retardo motor, ataxia e tremores. Tratamento: lavagem gástrica ou indução de vômito, hidratação parenteral e tratamento sintomático. Evitar a administração de agentes gabamiméticos.

Reações adversas.

Reações de hipersensibilidade devidas à liberação de antígenos das microfilárias mortas, incluindo prurido, conjuntivite, artralgia, mialgia, febre, linfadenite, adenopatias, náuseas, vômitos, diarréia, hipotensão ortostática, astenia, erupção e cefaléia. Com menos freqüência observaram-se sensações anormais nos olhos, edema papilar, uveíte anterior, conjuntivite, queratite, coreorretinite, coroidite. Mais raramente foram relatadas eosinofilia, modificações das enzimas hepáticas sangüíneas, sonolência e modificações inespecíficas do eletrocardiograma.

Precauções.

Recomenda-se não administrar a crianças menores de 5 anos. Não administrar a mulheres grávidas devido ao risco de teratogenia. Embora menos de 2% do fármaco apareça no leite, a lactação deve ser interrompida se a mãe deve receber o fármaco, a menos que os benefícios superem os riscos potenciais.

Contra-indicações.

Hipersensibilidade ao fármaco. Gravidez.

III. ANCYLOSTOMIASE

1.      Ancylostoma duodenale

2.      Ancylostoma caninum

3.      Ancylostoma braziliense

4.      Necator americanus

Infecção intestinal causada pelos nematódeos Ancylostoma duodenale/caninum/brasiliense e Necator americanus que possuem como reservatório o Homem. Pode apresentar-se assintomática, em caso de infecções leves. Em crianças com parasitismo intenso, pode ocorrer hipoproteinemia e atraso no desenvolvimento físico e mental. Com freqüência, dependendo da intensidade da infecção, acarreta anemia ferropriva.

DE FATO, PROVOCAM DOIS TIPOS DE DOENÇA : ANCILOSTOMIASE E LARVA MIGRANS:

Ancilostomose:

1.      Ancylostoma duodenale

2.      Necator americanus

Larva migrans cutânea:

1.      Ancylostoma caninum

2.      Ancylostoma braziliense

CICLO BIOLOGICO

Transmissão:
• Penetração de larvas L3
• Ingestão

·         Os ovos que estão nas fezes são depositados no solo onde se tornam embrionados;

·         Não se transmite de pessoa a pessoa, porém os indivíduos infectados contaminam o solo durante vários anos, quando não são adequadamente tratados.

·         Em condições favoráveis, as larvas permanecem infectantes no solo durante várias semanas.

·         Em condições favoráveis de umidade e temperatura, as larvas se desenvolvem até chegar ao 3° estágio (infectantes) em um prazo de 7 a 10 dias.

·         As larvas infectantes penetram na pele do homem, geralmente pelos pés, causando uma dermatite característica.

·         Passam pelos vasos linfáticos, ganham a corrente sangüínea e nos pulmões penetram nos alvéolos.

·         Daí migram para a traquéia e faringe, são deglutidas e chegam ao intestino delgado, onde se fixam, atingindo a maturidade ao final de 6 a 7 semanas, passando a produzir milhares de ovos por dia.

Período de incubação:
• 30 a 45 dias

Reservatório:
• Homem

CLINICA

Usualmente assintomática – especialmente se for carga parasitária baixa. Pode causar dermatite e urticária nos locais de penetração das larvas
As Infecções severas (>50 vermes) têm prevalência maior em crianças, podendo causar anemia microcítica e hipocrômica, desnutrição proteico-calórica severa, dor abdominal, diarréia e, curiosamente, a propria geofagia, que, praticamente favorece novas reinfestaçoes.

A clinica depende do momento do ciclo do verme; Ao penetrar na pele (geralmente dos pés) gera intenso prurido local com sinais flogísticos. Ao realizar a obrigatória passagem pelos pulmões determina sibilância, tosse e hemoptise (síndrome de Löffler) No trato gastrintestinal geralmente é assintomático mas em infestações maciças pode determinar anemia severa, dor abdominal, diarréia e até desnutrição pelo baixo aproveitamento dos nutrientes (pelas lesões na mucosa intestinal)

DIAGNOSTICO

Em geral é clínico devido ao prurido característico.

O diagnóstico laboratorial é realizado pelo achado de ovos no exame parasitológico de fezes, através dos métodos de Lutz, Willis ou Faust, realizando-se, também, a contagem de ovos pelo Kato-Katz;

Hemograma com anemia microcítica e hipocrômica e eosinofilia.

Funcional de fezes com sangue oculto positivo e possível presença de leucócitos

LARVA MIGRANS CUTANEA

PROFILAXIA

1.      Andar calçado

2.      Uso de luvas e calçados em serviços de jardinagem

3.      Desinfecção de ambientes contaminados

4.      Detecção e tratamento de cães e gatos infectados

5.      Impedir o acesso de cães e gatos a parques e praias

TERAPIA:

Albendazol 200mg 2 cp VO Dose única ou 10ml de suspensão (5ml = 200mg)

Mebendazol 100 mg VO de 12/12 horas por 3 dias

Pamoato de Pirantel 10 mg/kg VO por 3 dias

Sulfato Ferroso 5 mg/kg/dia para tratar anemia

IV. ESTRONGILOIDIASE

Doença parasitária intestinal, freqüentemente assintomática causada pelo helminto Strongiloides stercoralis tendo como reservatório o Homem, cães e gatos. As formas sintomáticas apresentam inicialmente alterações cutâneas, secundárias à penetração  das larvas na pele e caracterizadas por lesões urticariformes ou maculopapulares,ou por lesão serpiginosa ou linear pruriginosa migratória (larva currens). A migração da larva pode causar manifestações pulmonares, como tosse seca, dispnéia ou broncoespasmo e edema pulmonar (Síndrome de Löeffer).

Por que se preocupar com Strongyloides stercoralis?

1.      Helminto capaz de se multiplicar no hospedeiro

2.      Estrongiloidíase severa termina em morte

3.      Helminto comum em áreas rurais

4.      S. stercoralis têm caráter oportunista

A BIOLOGIA DO VERME

Estágio parasita é a femea adulta. Parasitas adultos vivem na mucosa do intestino delgado. Larvas infectivas se desenvolvem no intestino e podem causar autoinfecção. Vermes adultos de vida livre produzem larvas infectivas.

O ciclo de vida dos estrongilóides é mais complexo do que o da maioria dos nematódeos, com sua alternância entre ciclos parasitário e de vida livre e seu potencial para autoinfecção e multiplicação no interior do hospedeiro. Há dois tipos de ciclo:

Ciclo de vida livre:

As larvas rabditiformes eliminadas nas fezes podem passar por muda duas vezes e se tornarem larvas filariformes infectantes (desenvolvimento direto) ou quatro vezes e se tornarem adultos machos ou fêmeas de vida livre que acasalam e produzem ovos, onde se formam novas larvas rabditiformes. Os últimos, por sua vez, podem se desenvolver em uma nova geração de adultos de vida livre ou em larvas filariformes infectantes. As larvas filariformes penetram a pele do hospedeiro humano para iniciar o ciclo parasitário.

Ciclo parasitário:

As larvas filariformes no solo contaminado penetram a pele humana e são transportados aos pulmões, onde penetram nas cavidades alveolares; são então carreados pela árvore bronquial até a faringe, onde são engolidas e alcançam o intestino delgado. No delgado, trocam de muda duas vezes e se tornam vermes fêmeas adultas. As fêmeas vivem emaranhadas no epitélio do intestino delgado e produzem ovos por partenogênese, que se desenvolvem em larvas rabditiformes.

Essas larvas podem ser eliminadas nas fezes (veja "ciclo de vida livre" acima), ou causar autoinfecção.

Na autoinfecção, a larva rabditiforme torna-se filariforme infectante, que pode penetrar tanto a mucosa intestinal (autoinfecção interna) quanto a pele da área perianal (autoinfecção externa); em ambos os casos, a larva filariforme pode seguir a via previamente descrita, sendo carreada sucessivamente aos pulmões, árvore respiratória, faringe e intestino delgado, onde se matura em verme adulto; ou pode se disseminar por todo o organismo. Atualmente, a ocorrência de autoinfecção helmíntica em humanos só é reconhecida nas infecções por Strongyloides stercoralis e Capillaria philippinensis. No caso do Strongyloides, a autoinfecção pode explicar a possibilidade de infecções persistentes por muitos anos em pessoas que não permaneceram em área endêmica e as hiperinfecções em indivíduos imunocomprometidos. O "recorde" atual é de 65 anos.
Foram sugeridas teorias alternativas como, por exemplo, a idéia simples de que a larva pode migrar diretamente da pele para o duodeno através dos tecidos conjuntivos, mas não há nenhuma evidência direta que suporte tal hipótese disponível até o momento.

Constituição genética:

Fêmea partenogenética: 3n
Ovos: n, 2n e 3n
Adultos vida livre:
Macho: n
Fêmea: 2n

MODO DE TRANSMISSÃO

1.      As larvas infectantes (filarióides), presentes no meio externo, penetram através da pele, no homem, chegando aos pulmões, traquéia, epiglote, atingindo o trato digestivo, via descendente, onde desenvolve-se o verme adulto.

2.      A fêmea parasita é ovovivípara e libera ovos larvados que eclodem ainda no intestino, liberando larvas rabditóides (não infectantes), que saem através das fezes e podem evoluir, no meio externo, para a forma infectante ou para adultos de vida livre, que, ao se  acasalarem, geram novas formas infectantes.

3.      Pode ocorrer, também, auto-endoinfecção, quando as larvas passam a ser filarióides no interior do próprio hospedeiro, sem passar por fase evolutiva no meio externo.

4.      Auto-exoinfecção ocorre quando as larvas filarióides se localizam na região anal ou perianal, onde novamente penetram no organismo do hospedeiro.

INCUBAÇÃO

Ocorre 2 a 4 semanas entre a penetração através da pele e o aparecimento de larvas rabditóides nas fezes. O período para a manifestação dos primeiros sintomas é variado.

TRANSMISIBILIDADE

Enquanto o homem portar larvas poderá transmití-las.

QUADRO CLINICO

Depende do estágio do ciclo do verme. Ao penetrar na pele (geralmente dos pés) gera intenso prurido local com sinais flogísticos. Ao realizar a obrigatória passagem pelos pulmões determina sibilância, tosse e hemoptise (síndrome de Löffler). Um terço das infecções gastrintestinais são assintomáticas, mas nas outras sintomas como dor e distensão abdominal, diarréia levando a malabsorção e vômitos.

A ESTRONGILOIDOSE AGUDA:

1.      Larva currens (sinal mais característico)

2.      Prurido (geralmente no pé)

3.      Chiados/tosse/febre baixa

4.      Desconforto epigástrico

5.      Diarréia/náusea/vômitos

6.      Enteropatia

7.      Íleo paralítico

8.      Mais comum em crianças

9.      Sorologia em geral negativa

A ESTRONGILOIDOSE CRONICA (geralmente resultado de autoinfecção):

1.      Larva currens (sinal mais característico)

2.      Desconforto epigástrico

3.      Queixas abdominais vagas ou assintomáticos

4.      Diarréia intermitente (alternada com constipação)

5.      Náuseas e vômitos ocasionais

6.      Perda de peso (se infestação maciça)

7.      Erupções cutâneas recorrentes (urticária crônica)

ESTRONGILOIDOSE GRAVE (geralmente resultado de hiper ou infecção disseminada)

1. Aparecimento insidioso
2. Diarréia (ocasionalmente com sangue)
3. Dor abdominal severa, náuseas e vômitos
4. Tosse, chiados, desconforto respiratório
5. Rigidez de nuca, cefaléia, confusão (meningismo)
6. Erupções cutâneas (petéquias, púrpura)
7. Febre, calafrios.

A chave para o diagnóstico da estrongiloidíase é ter um alto índice de suspeição - o diagnóstico só pode ser feito com certeza quando o verme é identificado nas fezes. Devido à baixa carga de vermes e pela sua habilidade de se replicar no interior do hospedeiro geralmente é impossível diagnosticar o verme em uma análise apenas, sendo necessária análise seriada de amostras de vários dias. O leucograma é importante, pois há eosinofilia em 50% dos pacientes.
A questão da eosinofilia é confusa: é um sinal muito útil em infecções simples, não complicadas, mas geralmente é ausente na estrongiloidíase disseminada.

DIAGNOSTICO:

Há diversos procedimentos diagnósticos:

1.      Teste do cordão

2.      Aspiração duodenal

3.      Testes imunodiagnósticos (IFA, IHA, EIA, ELISA)

4.      Exame seriado de fezes.

O exame de fezes seriadas é o melhor método.

Há várias técnicas para identificar larvas nas fezes:

1.      Técnica de funil de Baermann (ainda considerada como padrão ouro). A análise das fezes utilizando a técnica do funil de Baermann é o melhor modo de diagnosticar a estrongiloidíase.

2.      Exame direto (microscopia de dissecção)

3.      Esfregaço direto de fezes em coloração salina de lugol

4.      Após concentração (acetato de etilformalina)

5.      Após cultura pela técnica de filtro de papel de Harada-Mori

6.      Placas de cultura de ágar-nutriente (não para casos individuais, limitado a estudos epidemiológicos)

O uso destes testes em conjunto com microscopia direta de esfregaços fecais depende da disponibilidade local de recursos e experiência.
O teste mais importante para a demonstração do S. stercoralis permanece o exame de fezes seriadas em um número variado de dias consecutivos.

Técnica do Funil de Baermann

A técnica básica do funil de Baermann, que tem um grande número de modificações, utiliza um funil de vidro com uma cesta aramada acestada no topo. Um pedaço de tubo de borracha é inserido pela haste e pinçado. O funil é preenchido com água até um nível que cobrirá o tecido vegetal ou fezes colocados na cesta no topo do funil. Um pedaço de tecido é utilizado para alinhar a cesta minimizar a quantidade de fezes que atravessam. Os nematódeos deixam as fezes ou tecido vegetal, atravessam o tecido de alinhamento e se acumulam na constrição do tubo criada pelo pinçamento. Após um período de tempo, a pinça é levemente afrouxada para permitir a passagem de poucos mililitros de solução para um frasco, deixando uma solução bem clara para análise microscópica. Laboratórios desenvolveram variações de cada componente desta técnica.

MATERIAIS
· Toalha de papel; · Tela aramada fina; · Pequena cesta aramada (ou cesta plástica de comida); · Funil; · Tubo (que caiba na base inferior do funil); · Pinça; · Microscópio, lâminas, lamínulas e geléia de petróleo (para observação de espécimes).

PROCEDIMENTO

1.      Separar as fezes em cada amostra passando-as através da tela aramada fina;

2.      Uma vez que os pedaços maiores forem quebrados, espalhar a amostra no tecido de papel. As fezes devem formar uma camada de cerca de 1 cm de espessura;

3.      Embrulhar as fezes dentro deste tecido e colocá-lo na cesta aramada ou de plástico;

4.      Introduzir um tubo com uma pinça na haste de um funil grande. Posicionar a cesta e fezes no funil.

5. Certificar-se de que a pinça esteja colocada no tubo. Preencher o funil com água suficiente para que a base das fezes esteja posicionada abaixo da superfície da água;
6. Deixar em repouso por 2 a 3 dias. Pode ser necessário completar o funil de água, para repor perda por evaporação;
7. Durante este tempo, nematódeos ativos sairão das fezes para a água e cairão para a base do funil e coletados no tubo. Para recuperar esses espécimes, soltar a pinça, permitindo a passagem de água através do tubo até um béquer.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Há muitas condições produzindo sintomas similares - considerar:

1.      Infecções intestinais:

1. amebíase
2. colite bacteriana
3. shigella
4. campylobacter
5. yersinia
6. clostridium difficile
1. Doença inflamatória intestinal
2. Síndrome do intestino irritável
3. Doenças abdominais funcionais
4. Drogas (AINES, ouro)

A chave do diagnóstico é a identificação do parasita. Isso não é fácil, porque a carga parasitária geralmente é baixa e são necessários testes de amostras seriadas para um diagnóstico conclusivo. As chances de encontrar o verme são diretamente proporcionais ao número de ocasiões nas quais as fezes sejam examinadas.

TRATAMENTO

1. Estrongiloidíase não Complicada
O tratamento da estrongiloidíase é difícil, em contraste com outras infecções helmínticas, a carga parasitária deve ser erradicada completamente, e é difícil confirmar a erradicação pela baixa carga parasitária e eliminação irregular. A cura não pode ser confirmada apenas com base em exames de fezes de seguimento.
Demonstrou-se que uma única análise de fezes para o Strongyloides stercoralis possa ser negativa em até 70% dos casos de infecção.

Medicações preferidas para a estrongiloidíase:

Ivermectina

Droga de escolha para a estrongiloidíase aguda e crônica. Liga-se seletivamente a canais de íons de cloro com porta de glutamato em nervos de e músculo de invertebrados, causando morte celular. A meia vida é de 16 horas, e é metabolizada no fígado.
Dose em adultos: 200 mcg/kg/dia uma vez ao dia por dois dias; pode repetir após 14 dias.
Dose pediátrica: administrar como em adultos se acima de 2 anos; se menor, 200 mg/dia uma vez ao dia por 3 dias.
Contra-indicações: Hipersensibilidade documentada; não utilizar no primeiro trimestre de gestação e, se possível, evitar o uso até após o parto.
Interações: Nenhuma descrita.
Gestação: A segurança do uso na gestação não foi bem estabelecida.
Precauções: Tratar mães que pretendem amamentar apenas quando o risco de atrasar o tratamento for superior aos possíveis riscos ao bebê causados pela excreção da ivermectina no leite. Pode ser necessário repetir o em pacientes imunocomprometidos. Pode causar náuseas, vômitos, sonolência e leve depressão do sistema nervoso central.

Utilize uma dose única de ivermectina de 200 μg /kg para tratar a estrongiloidíase !!!

Uma dose única de ivermectina de 200 μg/kg de peso é o tratamento de escolha para a estrongiloidíase não complicada, apesar de haver pouca insuficiência para suportar o seu uso em crianças. A dosagem em crianças é estimada pela altura, ao invés de pelo peso, usando uma fita métrica.
A ivermectina está disponível em comprimidos de 3 e 6 mg.
A realização de exames de fezes após o tratamento pode confirmar os resultados. Em casos crônicos, a ivermectina pode ser administrada a cada 3 meses até que as fezes forem negativas em pelo menos três testes subseqüentes.

O albendazol pode ser utilizado como uma alternativa.

2. Hiperinfecção ou Infecção Disseminada

Os termos são intercambiáveis e utilizados para se referir a uma infecção muito alta e rapidamente disseminada - geralmente em pacientes imunossuprimidos e freqüentemente associada a corticoterapia.
A hiperinfecção está relacionada a um alto risco de septicemia por gram-negativos e, portanto, geralmente são utilizados antibióticos de amplo espectro, especialmente para prevenir a meningite bacteriana.

PROFILAXIA
A infecção é prevenida evitando-se o contato direto da pele com solo contendo larvas infectantes. Pessoas em risco - especialmente crianças - devem usar calçados quando andarem em solo infectado. Identificar pacientes em risco e realizar testes diagnósticos apropriados antes de iniciar terapia imunossupressora.
Pessoas em contato domiciliar com pacientes não tem risco de infecção. A disposição adequada de excreções humanas reduz substancialmente a prevalência de estrongiloidíase.
Não há nenhum regime profilático aceito ou vacina disponível.

PROGNOSTICO
A estrongiloidíase aguda e crônica tem um bom prognóstico. No entanto, a infecção não tratada pode persistir por toda a vida do paciente devido ao ciclo de autoinfecção. A ausência prolongada de áreas endêmicas não é garantia de se livrar da infecção.
A infecção severa disseminada geralmente é um evento fatal, e não responsivo ao tratamento.

V. LARVA MIGRANS VISCERALE

Agentes etiológicos: Toxocara canis
• Filo: Aschelminthes
• Classe: Nematoda
• Família: Ascarididae
• Gênero: Toxocara

Vermes adultos: o macho tem um cumprimento de 4-10 cm, a fêmea: 6-18 cm. Possuem boca provida de 3 lábios. Apresentam duas expansões cuticulares na região anterior denominadas asas cefálicas.

BIOLOGIA DO PARASITA

Hospedeiro definitivo: cão

Transmissão:
Cão: Ingestão de ovos
Ingestão de pequenos roedores infectados (larvas)
Transmissão placentária e por amamentação (larvas)

Homem: Ingestão acidental de ovos (solo ou alimentos contaminados com fezes de cães)

Ciclo biológico

No cão: semelhante ao de A. lumbricoides no homem:

Ovos - intestino (eclosão) - larva - fígado - coração - pulmão - intestino - verme adulto - ovos (fezes)

No homem: larvas migram pelos tecidos sem sofrer mudas:

Ovos - intestino (eclosão) - larva - fígado, rins, pulmões, coração, medula óssea, músculos estriados, olhos

PATOGENIA E SINTOMATOLOGIA

Toxocaríase Humana
• Assintomática (infecções leves): eosinofilia persistente
• Forma Clássica (LMV): febre, hepatomegalia e sintomas respiratórios, eosinofilia crônica (50%)
• Forma Ocular (LMO): formação de granulomas e comprometimento visual (unilateral)

A síndrome ocorre sobretudo em crianças de 18 meses a 3 anos de idade, mais expostos a ingerir ovos de Toxocara. A prevalência de anticorpos contra antígenos de T. canis varia entre 2-80% em diferentes populações

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

LARVA MIGRANS VISCERAL

Demonstração das larvas nos tecidos: baixa sensibilidade
Pesquisa de anticorpos: ELISA e IFI

LARVA MIGRANS OCULAR

Detecção de anticorpos no soro: pouco eficiente
Detecção de anticorpos no humor aquoso

TRATAMENTO
• Tiabendazol
• Albendazol
• Corticosteróides - nos casos de larva migrans ocular.

VI. GIARDIASE

Etiologia: G. lamblia, G. intestinalis ou G. duodenalis
Filo: Sarcomastigophora
Classe: Zoomastigophorea
Ordem: Diplomonadida
Família: Hexamitidae
Gênero: Giardia (Kunstler, 1882)

O gênero Giardia  inclui flagelados parasitos do intestino  delgado de mamíferos,  aves,  répteis e anfíbios, tendo sido, possivelmente, o primeiro protozoário intestinal humano a ser conhecido. Das espécies conhecidas, a Giardia duodenalis (também conhecida como G. Lamblia, G. Intestinalis, Lamblia intestinales), é o parasita que infecta o homem.

BIOLOGIA DO PARASITO:

A Giardia duodenalis apresenta duas formas evolutivas: o trofozoíto e o cisto.

·         O trofozoíto  tem formato de pêra, com simetria bilateral, com um par de núcleos, apresenta o disco ventral, adesivo ou suctorial

·         O cisto apresenta-se oval ou elipsóide, podendo ter até quatro núcleos

§  Habitat Intestino: Delgado (Duodeno e Jejuno)‏

§  Reprodução: Divisão Binária

§  Relação Parasito-Hospedeiro: a propagação mais comum é via fecal-oral. A transmissão acontece via água contaminada, alimento contaminado, falta de hábitos higiênicos.

§  Período de Incubação: A incubação varia, tem uma média de duas semanas

EPIDEMIOLOGIA:

A giardíase tem distribuição mundial > 1 milhão de casos por ano. Ocorre principalmente em crianças de 8 meses a 10-12 anos. A eliminação de cistos pelo indivíduo infectado não é constante. O cisto resiste até dois meses na água.

A patogenicidade está associada ao processo de fixação do trofozoíta na parede do intestino delgado e as alterações a nível de mucosa intestinal causada pela presença do parasita.

SINTOMATOLOGIA

1.      Diarréia: aguda e autolimitada, crônica e persistente

2.      Esteatorréia

3.      Má absorção de gorduras e nutrientes (vit lipossolúveis, vit B12, ferro, xilose, lactose)‏

4.      Cólicas abdominais

5.      Perda de peso

6.      Náuseas e vômitos

7.      Fraqueza

8.      Flatulências

A giardiase tem uma resposta imune

Participação de anticorpos IgM, IgA e IgG específicos. A doença é mais grave em indivíduos com hipogamaglobulinemia. tambem, o trofozoíta apresenta antígenos de superfície variantes (VSPs)

DIAGNOSTICO

Diagnostico clinico

Em crianças de oito meses a 10-12 anos, a sintomatologia mais indicativa de giardíase é diarréia com esteatorréia, irritabilidade, insônia, náuseas e vômitos, perda de apetite (acompanhada ou não de emagrecimento) e dor abdominal.

Diagnóstico Parasitológico

1.      Método direto a fresco ou corado com lugol

2.      Método de Faust

3.      Preparações coradas: Tricrômio ou Hematoxilina férrica (HF)

As fezes formadas: Vizualização dos cistos
Fezes diarréicas - Trofozoítas e cistos
Pelo menos 3 amostras de fezes devem ser examinadas
Sensibilidade do exame: 1 amostra (50-70%) 3 amostras (85-90%)

Diagnóstico Imunológico:

Com alta sensibilidade e especificidade

Detecção de antígenos (testes disponíveis comercialmente): ELISA, Imunofluorescência e Imunocromatográficos (testes
rápidos)

Com baixa sensibilidade:

Detecção de anticorpos: Imunofluorescência indireta, ELISA e western blot

Diagnóstico por PCR

Aspirado duodenal (intestino delgado)

TRATAMENTO

Profilaxia:

1.      Medidas de higiene pessoal

2.      Destino correto das fezes

3.      Proteção dos alimentos

4.      Tratamento de água

Tratamento

Derivados nitroimidazólicos

METRONIDAZOL

 

Ações terapêuticas.

Antibacteriano, antiparasitário, anti-helmíntico.

Propriedades.

De origem sintética, pertence ao grupo dos nitroimidazóis, ativo contra a maioria das bactérias anaeróbias obrigadas e protozoários, mediante a redução química intracelular que é efetuada por mecanismos únicos do metabolismo anaeróbico. O metronidazol reduzido, que é citotóxico, porém de vida curta, interage com o DNA e produz uma perda da estrutura helicoidal, ruptura da cadeia e inibição resultante da síntese de ácidos nucléicos e morte celular. Absorve-se bem por via oral, atravessa a placenta e a barreira hematoencefálica. Sua união às proteínas é baixa, metaboliza-se no fígado por oxidação da cadeia lateral e conjugação com o glicurônio do 2-hidroximetil (também ativo) e outros metabólitos. As concentrações séricas máximas que seguem uma dose oral de 250mg, 500mg e 2g são de 6, 12 e 40mg por ml, respectivamente. Elimina-se por via renal em 60% a 80%. Desta quantidade, 20% são excretados inalteradamente pela urina; 6 a 15% são eliminados nas fezes, encontrando-se metabólitos inativos.Também é excretado no leite materno.

Indicações.

Profilaxia de infecções perioperatoriais e tratamento de infecções bacterianas por anaeróbios. Amebíase e tricomoníase. Vaginite por Gardnerella vaginalis, giardíase e algumas infecções por protozoários, anaeróbios, doença intestinal inflamatória, helmintíase.

Posologia.

Os pacientes com disfunção hepática grave metabolizam o metronidazol lentamente. A forma oral pode ser ingerida com alimentos para diminuir a irritação gastrintestinal. No caso de tricomoníase, o casal sexual deverá realizar a terapêutica de forma simultânea. O metronidazol parenteral só pode ser administrado por infusão IV contínua e intermitente, durante um período de 1 hora. Infecções por anaeróbios: 7,5mg/kg/6 horas, durante 7 dias ou mais. Dose máxima: 1g/kg. Vaginite, colite pseudomembranosa, doença inflamatória do intestino: 500mg a cada 6 horas. Antiprotozoário: amebíase 500 a 750mg 3 vezes ao dia, durante 5 a 10 dias. Giardíase: 2g, 1 vez ao dia durante 3 dias, ou 250 a 500mg 3 vezes ao dia durante 5 a 7 dias. Tricomoníase: 2g como dose única, 1g 2 vezes ao dia durante 1 dia, ou 250mg 3 vezes ao dia durante 7 dias. Dose máxima adultos: 4g diários. Doses pediátricas usuais: como antibacteriano, a dose não foi estabelecida. Antiprotozoário: amebíase: 11,6 a 16,7mg/kg, três vezes ao dia durante 10 dias. Giardíase: 5mg/kg, três vezes ao dia, durante 5 a 7 dias.Tricomoníase: 5mg/kg três vezes ao dia durante 7 dias. Forma injetável infecções por anaeróbios: iniciar com 15mg/kg, depois 7,5mg/kg até o máximo de 1g a cada 6 horas durante 7 dias ou mais. Amebíase: 500 a 750mg a cada 8 horas durante 5 a 10 dias. A dose não foi estabelecida para crianças.

Reações adversas.

São de incidência mais freqüente: intumescimento, dor ou debilidade nas mãos e pés, principalmente com doses elevadas ou uso prolongado. Erupção cutânea, urticária, prurido (por hipersensibilidade). Sobre o SNC: torpor ou instabilidade, crises convulsivas (com doses elevadas). Se persistirem, requerem atenção médica: diarréias, tonturas, náuseas, vômitos, anorexia.

Precauções.

O metronidazol atravessa a placenta e penetra rapidamente na circulação fetal, e, mesmo que não tenham sido demonstrados defeitos no feto, seu uso não é recomendado no primeiro trimestre da gravidez. Também não deve ser usado o ciclo de terapêutica de 1 dia, posto que produz concentrações séricas fetais e maternas mais altas. Seu uso não é recomendado no período de lactação, porque pode produzir efeitos adversos ao lactente. Caso seja necessário o tratamento com metronizadol, o leite materno deve ser extraído e descartado, reiniciando a lactação 24 a 48 horas após completar o tratamento. Produz secura na boca, o que pode contribuir para o desenvolvimento de cáries, candidíase oral e mal-estar.

Interações.

Não é recomendável o uso simultâneo com álcool, porque pode produzir acúmulo de acetaldeído por interferência com a oxidação do álcool e originar cãibras abdominais, náuseas, vômitos e cefaléias. Os anticoagulantes potencializam seu efeito, igual ao do metronidazol, devido à inibição do metabolismo enzimático dos anticoagulantes. O uso simultâneo com dissulfiram deve ser evitado porque pode produzir confusão e reações psicóticas.

Contra-indicações.

A relação risco-benefício deverá ser avaliada em doenças orgânicas ativas do SNC, incluindo epilepsia, discrasias sangüíneas, disfunção cardíaca ou hepática grave.

TINIDAZOL

 

Ações terapêuticas.

Quimioterápico antibacteriano e antiparasitário.

Propriedades.

O tinidazol é um derivado imidazólico, ativo perante protozoários e bactérias anaeróbicas. É absorvido completamente após a administração oral e sua concentração plasmática, de aproximadamente 40mg/ml, é obtida após 2 horas da administração de uma dose simples de 2g. A meia-vida de eliminação é de 12 a 14 horas. Distribui-se amplamente, encontrando-se concentrações similares à plasmática na bile, leite materno, líquido cefalorraquidiano, saliva e outros tecidos. Atravessa a barreira placentária. Só 12% unem-se às proteínas plasmáticas. A droga sem alterações e seus metabólitos se excretam pela urina e, em menor quantidade, pelas fezes.

Indicações.

Tratamento das infecções do trato geniturinário causadas por Trichomonas, tanto em homens como em mulheres; vaginite inespecífica produzida por Gardenerella vaginalis, giardíase. Amebíase intestinal e hepática. Ainda assim, o tinidazol é indicado na profilaxia das infecções pós-operatórias causadas por bactérias anaeróbias, especialmente as associadas com cirurgia de cólon, gastrintestinal e ginecológica.

Posologia.

Tricomoníase (mulheres e homens): dose única oral de 2g ou 2 doses de 1g no mesmo dia; recomenda-se o tratamento simultâneo dos parceiros. Amebíase intestinal: 2g diários durante 2 a 3 dias ou 500mg diários durante 5 dias. Patologia amebiana do fígado adultos: uma dose inicial de 1,5 a 2g em 1 só dose durante 3 a 5 dias; crianças: 50 a 60mg/kg de peso durante 5 dias. Infecções por anaeróbios: 1 dose de 2g, seguida de 1g diário, em 1 ou várias doses; a duração do tratamento deve ser de 5 a 6 dias. Profilaxia pós-operatória: 1 dose única de 2g antes da cirurgia.

Reações adversas.

Distúrbios gastrintestinais: náuseas, anorexias, sabor metálico. Micose oportunista, leucopenia e reações de hipersensibilidade, ocasionalmente. Cefaléia, fadiga, língua saburrosa e urina escura.

Precauções.

Doença orgânica ativa do SNC, epilepsia, insuficiência hepática grave, discrasias sangüíneas.

Interações.

Durante o tratamento deve-se restringir ou suprimir o consumo de bebidas alcoólicas (devido ao possível efeito do dissulfiram).

Contra-indicações.

Gravidez e lactação.

GIARLAM
Furazolidona

Caixa contendo 14 comprimidos revestidos
Caixa contendo frasco com 70 ml de suspensão
Comprimido e suspensão - Uso oral
USO ADULTO E PEDIÁTRICO
COMPOSIÇÃO
Giarlam Comprimido
Cada comprimido contém furazolidona 200 mg.
Excipiente q.s.p. 1 comprimido.*
Giarlam®Suspensão
Cada 1 ml contém furazolidona 10 mg.
Excipiente/veículo q.s.p. 1 ml.**
*(amido de milho, estearato de magnésio, glicerina, gelatina, celulose microcristalina, croscarmelose sódica, lactose, polissorbato, polietilenoglicol, polivinilpirrolidona, acetoftalato de celulose, polímero catiônico do ácido metacrílico, fosfato dicálcio)
**(carboxipolimetileno, etanolamina, polissorbato, silicone, sacarose, sacarina, ciclamato sódico, metilparabeno, propilparabeno, aroma artificial de caramelo, água desmineralizada).
- INFORMAÇÕES AO PACIENTE
· GIARLAM® é um medicamento com ações antiparasitária e antibacteriana utilizado no tratamento da giardíase e diarréias infecciosas. GIARLAM®, associado a outros medicamentos, também é utilizado no tratamento da gastrite e úlceras gastrintestinais.
· GIARLAM® deve ser conservado em lugar seco, fresco (temperatura menor que 30o C) e protegido da luz, na sua embalagem original até o término de seu uso.
· O número do lote, as datas de fabricação e validade estão carimbados no cartucho do produto.
· Não utilize o medicamento com prazo de validade vencido.
· Para a administração correta de GIARLAM®, leia atentamente o item Instruções de Uso, contido na parte final desta bula.
· A administração de GIARLAM® SUSPENSÃO a pacientes diabéticos deve ser cautelosa devido à presença de açúcar no medicamento (250 mg de açúcar/ ml).
GIARLAM® não deve ser utilizado por pacientes alérgicos à furazolidona, que apresentam deficiência da glicose 6-fosfato desidrogenase ou em crianças com menos de um mês de idade.
· Medicamentos antidepressivos (amitriptilina, clomipramina, imipramina, maprotilina, tranilcipromina, pargilina) antiparkinsonianos (levodopa), moderadores do apetite (anfetaminas), descongestionantes nasais (efedrina, epinefrina, fenilefrina, fenilpropanolamina, feniramina), tiramina, alimentos defumados, queijos, ovos, chocolate não devem ser ingeridos durante o tratamento com GIARLAM®, pois a associação pode causar crises de hipertensão.
GIARLAM® provoca coloração amarelo-escura a marrom na urina, fato este sem qualquer importância.
· Não ingerir bebidas alcoólicas durante o tratamento com GIARLAM® e até quatro dias após o término.
· Informe ao médico a ocorrência de gravidez durante o tratamento ou após o seu término.
· Informe ao médico se estiver amamentando.
· Informe ao médico sobre os medicamentos que está utilizando.
· Obedeça a posologia indicada pelo médico e não interrompa o tratamento sem o seu conhecimento.
· Informe imediatamente ao médico se ocorrerem reações indesejáveis.

INFORMAÇÕES TÉCNICAS
A furazolidona é um quimioterápico da classe dos nitrofuranos. Apresenta ações antiprotozoária e antibacteriana de amplo espectro contra Giardia lamblia, Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Proteus sp., Salmonella sp., Shigella sp., Vibrio cholerae, enterococos e estafilococos.
A furazolidona, associada a um inibidor da bomba de prótons e um antibiótico, também demonstra atividade na erradicação do Helicobacter pylori, sendo portanto empregada em esquemas terapêuticos da gastrite e da úlcera péptica. Age através da formação de radicais livres altamente reativos, os quais têm maior afinidade pelas células bacterianas que a dos mamíferos, interferindo com os sistemas enzimáticos dos microorganismos.
A furazolidona não altera a flora intestinal como observado com outros quimioterápicos e antibióticos de amplo espectro, os quais estão associados ao aparecimento de superinfecções devido a interferência na flora normal. Portanto, a possibildade de desenvolvimento de microorganismos resistentes é mínima com o uso da furazolidona.
Após a administração oral, a furazolidona é pouco absorvida pelo trato gastrintestinal. É rapida e amplamente metabolizada no intestino. Apresenta biotransformação hepática, sendo excretada com seus metabólitos principalmente pela urina, com menos de 2% eliminados pelas fezes.

INDICAÇÕES
GIARLAM® é indicado no tratamento da giardíase, da enterite e disenteria causadas por microorganismos sensíveis à furazolidona.

CONTRA-INDICAÇÕES
Em casos de hipersensibilidade à furazolidona ou a qualquer componente da f'órmula.
Medicamentos antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, clomipramina, imipramina, maprotilina), inibidores da monoamino oxidase (tranilcipromina, pargilina), antiparkinsonianos (levodopa), anorexígenos (anfetaminas), efedrina, epinefrina, fenilefrina, fenilpropanolamina e outras aminas simpatomiméticas de ação direta ou indireta. Tiramina ou alimentos que contenham tiramina como queijos, ovos, defumados, chocolate não devem ser consumidos durante o tratamento com GIARLAM®, pois a administração conjunta pode levar a crise hipertensiva devido a furazolidona ser um inibidor da monoamino oxidase.
Pacientes que estejam em uso de antidepressivos tricíclicos, inibidores da monoamino oxidase, antiparkinsonianos, aminas simpatomiméticas devem ser avaliados quanto ao risco/benefício da suspensão destes medicamentos durante 2 a 3 semanas antes de iniciar o tratamento com a furazolidona.
Bebidas alcoólicas não devem ser ingeridas durante o tratamento com a furazolidona e somente consumidas 4 dias após o término. O uso concomitante pode levar a reação do tipo dissulfiram, caracterizada por rubor facial, cefaléia, paladar metálico, hipertermia, dificuldade respiratória.
A utilização da furazolidona em recém-nascidos com menos de 30 dias é contra-indicada, devido a possibilidade de ocorrer anêmia hemolítica, pois, nesta fase, os sistemas enzimáticos encontram-se imaturos.

PRECAUÇÕES
A presença de sacarose na formulação de GIARLAM® SUSPENSÃO deve ser considerada na administração do medicamento a pacientes diabéticos (250 mg de açúcar/ ml). Deve ser avaliado o risco/benefício da administração da furazolidona em deficientes da glicose 6-fosfato desidrogenase, devido a possibilidade de ocorrer anemia hemolítica.
Diagnósticos clínico e laboratoriais específicos devem ser realizados para a identificação do parasita e conseqüente escolha correta do fármaco para uma terapêutica eficaz da parasitose. O paciente deve ser instruído sobre os métodos de profilaxia da parasitose, como condições básicas de higiene pessoal e ambiental.
Gravidez e lactação: não foram relatadas evidências de efeitos teratogênicos com o uso da furazolidona em estudos realizados com animais. Estudos clínicos em mulheres grávidas com a utilização da furazolidona não foram realizados. O medicamento somente deve ser administrado durante a gestação, sob estrito acompanhamento médico, quando os benefícios para a mãe justificarem o potencial de risco para o feto.
Não há relatos sobre a eliminação da furazolidona através do leite materno. A administração deve ser cautelosa e sob orientação médica se o fármaco for utilizado durante a lactação.

REAÇÕES ADVERSAS
GIARLAM® é um medicamento bem tolerado, apresentando baixa incidência de efeitos colaterais. Geralmente, os efeitos adversos são leves e transitórios não causando a suspensão da terapia. Os efeitos adversos freqüentemente observados são náuseas, vômitos, cefaléia. Ocasionalmente, podem ocorrer sonolência, fadiga, exantema.
Raras vezes foram relatados casos de hipotensão, febre, artralgia, urticária. Foi observado que a furazolidona pode causar hemólise intravascular reversível em uma pequena porcentagem de determinados grupos étnicos, devido a uma característica genética do metabolismo das células vermelhas dessas populações. Em caso de suspeita de hemólise, recomenda-se a interrupção imediata do medicamento e procura de orientação médica. Devido à característica específica da furazolidona, a administração do fármaco causa coloração amarelo-escura a marrom na urina, não tendo significância clínica.

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, clomipramina, imipramina, maprotilina), inibidores da monoamino oxidase (tranilcipromina, pargilina), antiparkinsonianos (levodopa), anorexígenos (anfetaminas), simpatomiméticos (efedrina, epinefrina, fenilefrina, fenilpropanolamina): a administração concomitante com a furazolidona pode causar crise hipertensiva.
Tiramina e alimentos que contenham tiramina (queijos, ovos, defumados, chocolate): a administração conjunta com a furazolidona pode causar crise hipertensiva.
Bebidas alcoólicas: o uso concomitante pode levar a reação do tipo dissulfiram, caracterizada por rubor facial, cefaléia, paladar metálico, hipertermia, dificuldade respiratória.
Insulina e hipoglicemiantes orais: a furazolidona pode aumentar o efeito hipoglicêmico.

POSOLOGIA E ADMINISTRAÇÃO
A dose recomendada de GIARLAM® é a seguinte:
Adultos e crianças acima de 12 anos
Giarlam comprimidos: 1 comprimido, duas vezes ao dia durante 7 dias.
Giarlam suspensão: 20 ml da suspensão, duas vezes ao dia, durante 7 dias.
Crianças de 7 a 12 anos
Giarlam comprimidos: meio comprimido, duas vezes ao dia durante 7 dias
Giarlam suspensão: 10 ml da suspensão, duas vezes ao dia durante 7 dias.
Crianças de 1 mês a 6 anos
Giarlam suspensão: 5 ml da suspensão, duas vezes ao dia durante 7 dias.
Pode ser necessário a redução da dose, principalmente em crianças, se ocorrerem efeitos como náuseas e vômitos. Alguns pacientes podem requerer um período maior de tratamento que o recomendado, ou seja, de 8 a 10 dias.

INSTRUÇÕES DE USO
GIARLAM® COMPRIMIDO e SUSPENSÃO devem ser ingeridos antes das refeições, se necessário, com o auxílio de água, leite, suco de frutas ou refrigerante. Agite bem o frasco de GIARLAM® SUSPENSÃO antes da administração.
Para facilitar a administração a crianças, GIARLAM® SUSPENSÃO pode ser misturado com suco de frutas, refrigerantes, leite, papinhas ou sopinhas e com alimentos em geral após o preparo.
Para a utilização posológica correta, as doses de GIARLAM® SUSPENSÃO devem ser administradas utilizando-se o copo-medida contido na embalagem do produto.
O copo-medida possui indicações visuais de doses, as quais devem ser seguidas de acordo com a prescrição médica.

SUPERDOSAGEM
Os principais sintomas de intoxicação aguda são náuseas, vômitos, arritmia, taquicardia, hipotensão ou hipertensão, agitação, tremor, irritabilidade, convulsões, delírio, hipertermia.
O tratamento deve ser sintomático e de suporte, consistindo na realização de lavagem gástrica, administração de carvão ativado e catártico e monitorização dos sistemas cardiovascular, respiratório e da pressão arterial.

VII. AMOEBIASE

Infecção causada pelo protozoário: Entamoeba Hystolytica que se apresenta em duas formas: cisto e trofozoíto. Ele pode atuar como comensal ou provocar invasão de tecidos, originando, assim, as formas intestinal e extra-intestinal da doença.O quadro clínico varia de uma diarréia aguda e fulminante, de caráter sanguinolento ou mucóide, acompanhada de febre e calafrios, até uma forma branda, caracterizada por desconforto abdominal leve ou moderado, com sangue e/ou muco nas dejeções. Pode ou não ocorrer períodos de remissão.

Filo Sarcodina
Classe Lobozia
Ordem Amoebida
Familia Entamoebida
Gênero Entamoeba
Iodamoeba
Endolimax

A BIOLOGIA DO PARASITO:

As principais fontes de infecção são a ingestão de alimentos ou água contaminados  por fezes contendo cistos amebianos maduros. Ocorre mais raramente na transmissão sexual devido a contato oral-anal. A falta de higiene domiciliar pode facilitar a disseminação de cistos dentro da família. Os portadores assintomáticos, que manipulam alimentos são importantes disseminadores desta protozoose.

Amebas encontradas no homem:

1.      Entamoeba histolytica

2.      E. dispar

3.      E. coli

4.      E. hartmanni

5.      E. gengivalis

6.      Iodamoeba butschlii

7.      Endolimax nana

HISTORICO:

1875 – Löch identificou amebas em caso de disenteria;
1890 – Osler descreve abcesso hepático causado por ameba
1903 – Schaudin descreve a E. histolytica e a diferencia de E. coli
1913 – Walker & Sellards estabelecem a patogenicidade de E. histolytica
1925 – Brumpt sugere duas espécies: E. dysenteriae e E. dispar para explicar as diferenças na sintomatologia

Teoria atual:sustenta a existencia das duas espécies:

1.      E.histolytica – patogênica

2.      E. dispar – não patogênica

EPIDEMIOLOGIA:

A doença tem distribuição mundial: cerca de 650 milhões de pessoas infectadas, e somente cerca de 10-12% sintomáticos. O homem parece o principal reservatório.

A transmissão pode ser inter-humana (fecal-oral). As principais fontes de infecção são a ingestão de alimentos ou água contaminados  por fezes contendo cistos amebianos maduros. Ocorre mais raramente na transmissão sexual devido a contato oral-anal. A falta de higiene domiciliar pode facilitar a disseminação de cistos dentro da família. Os portadores assintomáticos, que manipulam alimentos são importantes disseminadores desta protozoose.

1. Direta: Ingestão de cistos, meios não usuais
2. Indireta: Portador assintomático, alimentos, água insetos sinantrópicos, vento, chuva, etc

INCUBAÇÃO: Entre 2 a 4 semanas, podendo variar dias, meses ou anos.

Período de transmissibilidade: Quando não tratada, pode durar anos.

PATOGENIA DA AMOEBA:

Fatores do parasito:

1.      Cepa ou linhagem

2.      Proteases

3.      Eritrofagocitose

4.      Citólise

5.      Moléculas de adesão (Gal Gal/Nac 260kDa)

Fatores do hospedeiro

1.      Susceptibilidade

2.      Estado nutricional

3.      Imunidade baixa

CLINICA DA AMEBIASE:

A doença e o resultado da infecção causada pela E. histolytica.

Amebíase intestinal não invasiva – casos assintomáticos com ausência de anticorpos no sangue
Amebíase intestinal invasiva – casos sintomáticos - sintomatologia diversa

Patogenia:

1. Colite

A. Colite aguda:

§  Uma a duas semanas de fezes aquosas associadas a muco ou sangue;

§  Dor abdominal (ao exame: em quadrantes inferiores do abdome);

§  Tenesmo importante;

§  Minoria dos pacientes apresenta febre

B. Colite Crônica:

§  Difícil diferenciação de doenças inflamatórias intestinais (diarréia sanguinolenta com anos de duração);

C. Colite Fulminante:

§  Febre associada a dor abdominal difusa e diarréia sanguinolenta profusa

2. Apendicite

3. Amebomas - Infecção amebiana localizada com dor importante no ponto de instalação. Cursa como uma massa abdominal palpável.

4. Amebíase hepática - Abscesso hepático é a forma mais comum. Cursa com febre súbita e desconforto em quadrante superior de abdome. A dor pode ser local ou irradiada para ombro direito. Hepatomegalia  (50% dos casos), há risco de rotura hepática com disseminação hematogênica ou ainda por contigüidade para peritônio. manifesta-se com:

o    Dor

o    Disenteria e/ou diarréia

o    Perda de peso

o    Hepatomegalia

o    Febre

o    Dor epigástrica

o    Icterícia

o    Tosse

o    Dispnéia

5. Amebíase pulmonar

6. Amebíase cutânea

COMPLICAÇÕES:

1.      Granulomas amebianos (amebomas) na parede do intestino grosso;

2.      Abscesso hepático, pulmonar ou cerebral

3.      Empiema

4.      Pericardite

5.      Colite fulminante com perfuração.

DIAGNOSTICO:

Diagnóstico Clínico:

1.      Quadro clínico compatível com a protozoose

2.      Imagem (Raio X, ultrasonografia)

3.      Resposta favorável à terapêutica anti-amebiana

Diagnóstico laboratorial:

Amebíase intestinal

1.      Pesquisa do parasito (cistos / trofozoitos) nas fezes

2.      Teste sorológico positivo

3.      Retrosigmoidoscopia (biópsia)

4.      Pesquisa de coproantígenos ou Acs (ELISA, RIFI)

Amebíase hepática

1.      Diagnóstico Laboratorial:

2.      Imagem

3.      Aspirado hepático

4.      Pesquisa de Acs

5.      Leucocitose

6.      Transaminases e bilirrubina

TRATAMENTO

PROFILAXIA:

1.      Tratamento dos casos sintomáticos

2.      Detecção e tratamento de portadores assintomáticos (manipuladores de alimentos)

3.      Identificação das fontes de infecção

4.      Educação sanitária

5.      Saneamento

6.      Uso de água filtrada ou fervida

TERAPIA:

Formas intestinais mais leves:

1.      Repouso

2.      Dieta rica em proteínas e vitaminas

3.      Hidratação oral ou parenteral

Plus:

1ª opção – Secnidazol

Adultos - 2g, em dose única.

Crianças - 30mg/kg/dia, VO, não ultrapassando máximo de 2g/dia.

Deve ser evitado no 1º trimestre da gravidez e durante amamentação.

2ª opção – Metronidazol

Adultos - 500mg, 3 vezes/dia, durante 5 dias

Crianças, recomenda-se 35mg/kg/dia, divididas em 3 tomadas, durante 5 dias.

Disenteria grave: Amebíase intestinal sintomática ou Amebíase extra-intestinal

1.      Repouso

2.      Dieta rica em proteínas e vitaminas

3.      Hidratação oral ou parenteral

Metronidazol

Adultos - 750mg, VO, 3 vezes/dia, durante 10 dias.

Crianças, recomenda-se 50mg/kg/dia, durante 10 dias.

Amebicidas:

1.      Metronidazol

2.      Tinidazol

3.      Ornidazol

4.      Nimorazol

ORNIDAZOL

 

Ações terapêuticas.

Quimioterápico com atividade antibacteriana e antiparasitária.

Propriedades.

Atua frente a bactérias anaeróbias (bacteróides, clostrídios e cocos anaeróbios), infecções por protozoários (amebíase, tricomoníase e lamblíase). Passa pelo líquido cefalorraquidiano, líquidos corporais e tecidos. Nos 5 primeiros dias de tratamento, eliminam-se 85% da dose administrada (na urina 63% e nas fezes 22%), a maior parte na forma de metabólitos; depois de sua metabolização hepática, sua taxa de fixação à proteínas é de 15% e a meia-vida é de 13 horas.

Indicações.

Por via parenteral, naquelas infecções sistêmicas produzidas por germes anaeróbios: septicemia, meningite, peritonite, sepse puerperal, aborto séptico e endometrite. Utiliza-se como prevenção destes tipos de infecções, previamente a operações gerais ou intervenções ginecológicas. Amebíase grave de localização intestinal ou hepática. Tricomoníase, candidíase.

Posologia.

A forma de ampola é exclusiva para perfuração IV: não deve ser injetada sem ser previamente diluída, em solução de glicose ou cloreto de sódio. Tratamento das infecções por bactérias anaeróbias: iniciar com 500 a 1.000mg (1 a 2 ampolas) e depois, 1 ampola a cada 12 horas, durante 5 a 10 dias. Crianças: 10 a 15mg/kg a cada 12 horas inicialmente e durante os mesmos dias (lactentes e recém-nascidos: 10mg/kg a cada 12 horas). Prevenção cirúrgica destas infecções: hora antes da intervenção, 1.000mg. Em recém-nascidos, lactentes e crianças: 20mg/kg em 2 perfusões IV. Amebíase grave: iniciar com 500 a 1.000mg e depois, 1 ampola a cada 12 horas, durante 3 a 6 dias. Crianças: 30 a 40mg/kg/dia. Tricomoníase aguda comprimidos: 3 comprimidos de 500mg em uma única ingestão após as refeições, ou 1 comprimido duas vezes ao dia (tratamento de 1 só dia). Tricomoníase crônica esquema de 5 dias: 2 comprimidos ao dia (pela manhã e à noite).Crianças: 25mg/kg/dia por via oral, durante 5 dias.

Reações adversas.

Podem ocorrer casos de cefaléias, tonturas e possíveis distúrbios gastrintestinais. Em alguns casos, erupção cutânea na zona de injeção.

Precauções.

Evitar sua prescrição durante o primeiro trimestre de gravidez, a não ser que a indicação seja imprescindível. A fórmula leucocitária deverá ser controlada nos casos de antecedentes de discrasias sangüíneas, ou nos tratamentos com doses altas ou prolongadas.

Interações.

Caso o ornidazol seja associado com dicumarínicos, tomar cuidado com o paciente, pela possível potencialização do efeito anticoagulante. Evitar a associação com dissulfiram. Por sua estrutura nitroimidazólica, pode potencializar a ação do vecurônio. No caso de superdosagem, podem ocorrer náuseas, vômitos, tonturas, dor de cabeça, apatia e sonolência. Com outros derivados nitroimidazólicos, observaram-se neurite periférica, depressão psíquica e convulsões epileptiformes.

Contra-indicações.

Pacientes com afecções do sistema central ou nos casos de hipersensibilidade à droga. Primeiro trimestre da gravidez.

NIMORAZOL (Nitrimidizina)

 

Ações terapêuticas.

Antiparasitário. Tricomonicida. Amebicida. Giardicida.

Propriedades.

É um derivado do 5-nitroimidazol (ornidazol, metronidazol, secnidazol, tinidazol) que desenvolve um efeito quimioterápico múltiplo sobre tricomonas, giardias e amebas semelhante ao metronidazol. Seu mecanismo de ação é a alteração na síntese e metabolismo dos ácidos nucléicos, especialmente o DNA dos diferentes parasitas. Administra-se por via oral (comprimidos) ou vaginal (tabletes-óvulos) de acordo com a localização da afecção. Absorve-se com rapidez através do trato digestivo e atinge seu pico plasmático após 2 horas, mas além disso apresenta elevadas concentrações na saliva e secreções vaginais. Sofre biotransformação metabólica hepática e excreta-se pela urina junto com 2 metabólitos ativos.

Indicações.

Tricomoníase, amebíase, giardíase. Vaginite ou vaginose por Gardnerella vaginalis. Gengivite necrotizante-ulcerativa (Vincent).

Posologia.

Como tricomonicida: indica-se uma dose única por via oral de 2g, após a principal refeição. Deve-se realizar simultaneamente o tratamento do parceiro sexual. Como giardicida: 500mg cada 12 horas durante 5 dias. Em crianças com peso inferior a 10kg: 250mg diários; em crianças com peso superior a de 10kg: 500mg diários durante 5 dias. Esse esquema pediátrico é similar para o tratamento da amebíase. No tratamento da gengivite úlcero-necrotizante indicam-se 500mg cada 12 horas durante 2 dias. Em vaginite por Gardnella vaginalis no tratamento minuto de uma única dose oral de 2g, conseguem-se resultados animadores e equivalentes aos obtidos com metronidazol e tinidazol.

Reações adversas.

Anorexia, perda de peso, dor abdominal, náuseas, vômitos, psicose, excitação, insônia, dor de cabeça, convulsões, vertigem, sonolência, rash cutâneo, reações alérgicas.

MISODOR, 05 DE AGOSTO 2008