Trichomonas vaginalis
Introdução
A espécie Trichomonas vaginalis, patogênica, foi descrita pela primeira vez em 1836, por Donné, que a isolou de uma mulher com vaginite. Em 1894, Marchand e, independentemente, I Miura (1894) e Dock (1896), observaram este flagelado na uretrite de um homem. O T. tenax, não-patogênico, vive na cavidade bucal humana e também de chipanzés e macacos. O T. hominis, não-patogênico, habita o trato intestinal humano. O T. fecalis foi encontrado em um único paciente, não existindo certeza se o homem seria seu hospedeiro primário. A tricomoníase é a DST não-viral mais comum no mundo, com 170 milhões de casos novos ocorrendo anualmente. A incidência da infecção depende de vários fatores incluindo idade, atividade sexual, número de parceiros sexuais, outras DSTs, fase do ciclo menstrual, técnicas de diagnóstico e condições socioeconômicas. A prevalência é alta entre os grupos de nível socioeconômico baixo, entre as pacientes de clínicas ginecológicas, pré-natais e em serviços de doenças sexualmente transmitidas. A perpetuação do protozoário parasito depende da sobrevivência no hospedeiro humano. O organismo, não tendo a forma cística, é suscetível a dessecação e as altas temperaturas, mas pode viver, surpreendentemente, fora de seu hábitat por algumas horas sob altas condições de umidade. O T. vaginalis pode viver durante três horas na urina coletada e seis horas no sêmen ejaculado. Embora T. vaginalis seja transmitido por relação sexual, certas circunstâncias levam a crença de que, teoricamente, uma via não-venérea pode existir, explicando a tricomoníase em meninas, incluindo recém-nascidas, assim como em mulheres virgens. No recém-nascido, a tricomoníase pode ocorrer durante a passagem pelo canal de parto, em conseqüência da infecção materna, quando a mãe não toma medidas profiláticas contra a parasitose durante a gestação ou quando ainda não iniciou o tratamento por não apresentar sintomas. Aproximadamente 5% dos neonatos podem adquirir a tricomoníase verticalmente de suas mães infectadas. Na ocasião do parto, o epitélio escamoso da vagina da recém nascida sofre ação de estrógenos matemos e pode permitir a colonização do parasito. Entretanto, esse efeito hormonal desaparece em poucas semanas após o parto, tornando o trato genital relativamente resistente à invasão do T. vaginalis. Desta forma, os bebês teriam condições de eliminar espontaneamente o parasito. Pode não ser necessário tratar a tricomoníase levemente sintomática nas três primeiras semanas de vida porque a infecção é autolimitada.
Morfologia
O Trichomonas vaginalis é uma célula polimorfa, tanto no hospedeiro natural como em meios de cultura. Os espécimes vivos são elipsóides ou ovais e algumas vezes esféricos. O protozoário é muito plástico, tendo a capacidade de formar pseudópodes, os quais são usados para capturar os alimentos e se fixar em partículas sólidas. Em preparações fixadas e coradas, ele é tipicamente elipsóide, piriforme ou oval, medindo em média 9,7 μm de comprimento (variando entre 4,5 e 19 μm) por 7,0 μm de largura (variando entre 2,5 e 12,5 μm), como observado na Figura 1. Os organismos vivos são um terço maiores. Como todos os iricomonadídeos, não possui a forma cística, somente a trofozoítica. A forma é variável, tanto nas preparações a fresco e como nas coradas. As condições fisico-químicas (por exemplo, pH, temperatura, tensão de oxigênio e força iônica) afetam o aspecto dos tricomonas; entretanto, a forma tende a se tornar uniforme entre os flagelados que crescem nos meios de cultura do que entre aqueles observados na secreção vaginal e na urina.
.Figura 1 - Tricomonashumanos. 1=Trichomonas vaginalis; 2=Trichomonas tenax; 3=Trichomonas hominis. FA=Flagelo anterior livre; MO=Membranaondulante; CP=Corpo parabasal e aparato de Golgi (são vistos juntos); C0=Costa; N=Núcleo; FP=Filamento parabasal; AX = Axóstilo; H=Hidrogenossomos.
Esta espécie possui quatro flagelos anteriores livres, desiguais em tamanho e se originam no complexo granular basal anterior, também chamado de complexo citossomal. A membrana ondulante e a costa nascem no complexo granular basal. A margem livre da membrana consiste em um filamento acessório fixado ao flagelo recorrente. A extremidade posterior da costa é usualmente encoberta pelo segmento terminal da membrana ondulante. O axóstilo é uma estrutura rígida e hialina que se projeta através do centro do organismo, prolongando-se até a extremidade posterior e conecta-se anteriormente a uma pequena estrutura em forma de crescente, a pelta. O aparelho parabasal consiste num corpo em forma de "V", associado a dois filamentos parabasais, ao longo dos quais se dispõe o aparelho de Golgi composto por vesículas paralelas achatadas. O blefaroplasto está situado antes do axóstilo, sobre o qual se inserem os flagelos, e coordena os seus movimentos. O núcleo é elipsóide próximo a extremidade anterior, com uma dupla membrana nuclear e frequentemente apresenta um pequeno nucléolo. O retículo endoplasmático está presente ao redor da membrana nuclear. Esse protozoário é desprovido de mitocôndrias, mas apresenta grânulos densos paraxostilares ou hidrogenossomos, dispostos em fileiras.
Ciclo evolutivo
A multiplicação, como em todos os tricomonadídeos, se dá por divisão binária longitudinal, e a divisão nuclear é do tipo criptopleuromitótica, sendo o cariótipo constituído por seis cromossomos. Contrariando o que ocorre na maioria dos protozoários, não há formação de cistos. O parasito tem como habitat a vagina, bem como a uretra e a próstata do homem. É transmitido durante o ato sexual e através de fômites, já que o protozoário pode sobreviver durante horas em uma gota de secreção vaginal ou na água. O trofozoíto alimenta-se de açúcares em anaerobiose e produz ácidos que irritam a mucosa vaginal. Os sintomas aparecem entre três e nove dias após o contato com o parasito.
Transmissão
É incontestável que a tricomoníase é uma doença venérea. O T. vaginalis é transmitido através da relação sexual e pode sobreviver por mais de uma semana sob o prepúcio do homem sadio, após o coito com a mulher infectada. O homem é o vetor da doença; com a ejaculação, os tricomonas presentes na mucosa da uretra são levados a vagina pelo esperma. Atualmente, admite-se que a transmissão não sexual é rara. A tricomoníase neonatal em meninas é adquirida durante o parto.
Patogenia
O Trichomonas vaginalis difereda maioria das células eucarióticas em diversos aspectos, notadamente na necessidade nutricional e do metabolismo energético, dependendo de um grande numero de metabólitos pré-formados como nutrientes, o que revela uma ausência maior da biossíntese. O DNA do T. vaginalis pode ser isolado, demonstrando guanina e citosina entre 29% e 33%. O RNA é pouco estudado. A maior reserva nutritiva é o glicogênio representando mais de 20% do peso bruto do organismo. Portanto, a energia do T. vaginalis é obtida dos carboidratos, o que justifica sua multiplicação. É tolerante ao oxigênio e sobrevive sobre varias condições de oxigênio.
Sintomologia
O T. vaginalis apresenta alta especificidade de localização, sendo capaz de produzir infecção somente no trato urogenital humano, pois não se instala na cavidade bucal ou no intestino.
Mulher
O espectro clínico da tricomoníase varia da forma assintomática ao estado agudo. Estudos clínicos e experimentais da infecção determinaram que o período de incubação varia de três a 20 dias. O T. vaginalis infecta principalmente o epitélio do trato genital. Nas mulheres adultas, a exocérvice é suscetível ao ataque do protozoário, mas aramente os organismos são encontrados na endocérvice. Esse flagelado não causa corrimento endocervical purulento. Poderá ser observada uma secreção cervical mucopurulenta em infecções genitais associadas a Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis ou herpes simples. A tricomoníase provoca uma vaginite que se caracteriza por um corrimento vaginal fluido abundante de cor amarelo-esverdeada, bolhoso, de odor fétido, mais frequentemente no período pós-menstrual. O processo infeccioso é acompanhado de prurido ou irritação vulvovaginal de intensidade variável e dores no baixo ventre. A mulher apresenta dor e dificuldade para as relações sexuais (dispareunia de intróito), desconforto nos genitais externos, dor ao urinar (disúria) e freqüência miccional (poliúria). A vagina e a cérvice podem ser edematosas e eritematosas, com erosão e pontos hemorrágicos na parede cervical, conhecida como colpitis macularis ou cérvice com aspecto de morango. A tricomoníase é mais sintomática durante a gravidez ou entre mulheres que tomam medicamento anticoncepcional oral.
Homem
A tricomoníase no homem é comumente assintomática ou apresenta-se como uma uretrite com fluxo leitoso ou purulento e uma leve sensação de prurido na uretra. Pela manhã, antes da passagem da urina, pode ser observado um corrimento claro, viscoso e pouco abundante, com desconforto ao urinar (ardência miccional) e por vezes hiperemia do meato uretral. Durante o dia, a secreção é escassa. O parasito desenvolve-se melhor no trato urogenital do homem, em que o glicogênio é mais abundante. Nos portadores assintomáticos, o parasito permanece na uretra e talvez na próstata. As seguintes complicações são atribuídas a esse organismo: prostatite, balanopostite e cistite. Esse protozoário pode se localizar ainda na bexiga e vesícula seminal.
Diagnósticos
Apesar da doença e o protozoário terem sido descritos em 1836, por Donné, o diagnóstico clínico e laboratorial da tricomoníase, especialmente no homem, continua apresentando inúmeras dificuldades.
Clínico
O diagnóstico da tricomoníase não pode ter como base somente a apresentação clínica, pois a infecção poderia ser confundida com outras doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), visto que o clássico achado da cérvice com aspecto de morango é observado somente em 2% das pacientes e o commento espumoso somente em 20% das mulheres infectadas. Se a clínica fosse utilizada isoladamente para o diagnóstico, 88% das mulheres infectadas não seriam diagnosticadas e 29% das não infectadas seriam falsamente indicadas como tendo infecção. A investigação laboratorial é necessária e essencial para o diagnóstico da tricomoníase, uma vez que leva ao tratamento apropriado e facilita o controle da propagação da infecção.
Laboratorial
Para que os procedimentos de diagnóstico tenham sucesso, os homens deverão comparecer ao local da colheita pela manhã, sem terem urinado no dia e sem terem tomado nenhum medicamento tricomonicida há 15 dias. O material uretral é colhido com uma alça de platina ou com swab de algodão não-absorvente ou de poliéster. O organismo é mais facilmente encontrado no sêmen do que na urina ou em esfregaços uretrais. Uma amostra fresca poderá ser obtida pela masturbação em um recipiente limpo e estéril. Também deve ser examinado o sedimento centrifugado (600g por 5 min) dos primeiros 20ml da urina matinal. A secreção prostática e o material subprepucial são coletados com um swab molhado em solução salina isotônica (0,15M) tépida. As mulheres não deverão realizar a higiene vaginal durante um período de 18 a 24 horas anterior a colheita do material, e não devem ter feito uso de medicamentos tricomonicidas, tanto vaginais (geléias e cremes) como orais, há 15 dias. A vagina é o local mais facilmente infectado e os tricomonas são mais abundantes durante os primeiros dias após a menstruação. O material é usualmente coletado na vagina com swab de algodão não-absorvente ou de poliéster, com o auxílio de um espéculo não-lubrificado.
Medidas profiláticas
Incontestavelmente, o mecanismo de contágio da tricomoníase é a relação sexual, portanto o controle da mesma é constituído das mesmas medidas preventivas que são tomadas no combate as outras DSTs. Na abordagem dos pacientes com DST são essenciais dados sobre a data do último contato sexual, número de parceiros, hábitos e preferências sexuais, uso recente de antibióticos, métodos anticoncepcionais e história pregressa desse tipo de doença. Convém salientar que a presença de uma DST é fator de risco para outra. Preconizam-se estratégias de prevenção as DSTs, como: 1) prática do sexo seguro, que inclui aconselhamentos que auxiliam a população a fazer as escolhas sexuais mais apropriadas para a redução do risco de contaminação com os agentes infecciosos; 2) uso de preservativos; 3) abstinência de contatos sexuais com pessoas infectadas e 4) limitação das complicações patológicas mediante a administração de um tratamento imediato e eficaz, tanto para os casos sintomáticos como para os assintomáticos, ou seja, tratamento simultâneo para parceiros sexuais, mesmo que a doença tenha sido diagnosticada em apenas um dos membros do casal.
Tratamento
O T. vaginalis foi descrito pela primeira vez em 1836, entretanto, o parasito ficou conhecido como causa de vaginites somente em 1916, e 50 anos se passaram, antes que uma substância ativa eficiente fosse sintetizada para o tratamento dessa infecção. Em 1954, pela triagem de vários antibióticos, antimaláricos e amebicidas foi descoberta a azomicina (2-nitroimidazol). Através da manipulação da estrutura química da azomicina, foi sintetizado o metronidazol [l-(2-hidroxieti1)-metil-5-nitroimidazol], um fármaco efetivo contra as infecções pelo tricomonas do trato genitourinário. O T. vaginalis não é sensível aos antibióticos e atualmente existe uma emergente ameaça de cepas resistentes ao metronidazol. Os fármacos usados são o metronidazol (Flagyl), tinidazol (Fasigyn), omidazol (Tiberal), nimorazol (Nagoxin), camidazol e secnidazol. Em gestantes esses medicamentos não devem ser usados via oral, somente pela aplicação local de cremes, geléias ou óvulos.
Criptosporidiose
Cryptosporidium sp
Introdução
O gênero Cryptosporidium foi criado em 1907, por Tyzzer, para designar um pequeno coccídio encontrado nas glândulas gástricas de camundongos, que recebeu o nome específico de C. muris. Posteriormente, em 1911, o mesmo autor encontrou outra espécie, menor do que a primeira, localizada no intestino delgado de camundongo, e a descreveu como C. parvum. Outras espécies foram descritas de vários animais e do homem, mas estudos sobre a biologia morfologia e a baixa especificidade que este coccídio apresenta com relação aos hospedeiros levaram à maioria dos pesquisadores a considerá-las como sinônimas de C. muris e C. parvum. Nos últimos anos este conceito sofreu modificações devido ao emprego da biologia molecular no estudo desses parasitos e algumas das espécies antes consideradas sinônimas passaram a ser consideradas como válidas e outras foram descritas. A utilização de técnicas moleculares permitiu distinguir diferenças na estrutura de alguns componentes dos esporozoítos dentro dos oocistos, como enzimas e ácidos nucléicos, que possibilitaram a separação de vários genótipos de C. pamm, espécie mais patogênica e com maior frequência nas infecções humanas. As diferenças genotípicas, aliadas à especificidade de hospedeiro, características biológicas e morfológicas levaram vários pesquisadores a considerar alguns desses genótipos, parasitos de diferentes hospedeiros, como espécies válidas e distintas de C. parvum. Em 2002, com base neste conceito o genótipo humano de C. pamm foi considerado uma nova espécie descrita como C. hominis. Embora o genótipo humano (C. hominis) e o bovino sejam os mais frequentes nas infecções humanas, outras espécies ou genótipos, parasitos de diferentes animais, têm sido incriminados, com menos frequência, como agentes da criptosporidiose humana.
Morfologia
O Cryptosporidium se desenvolve, preferencialmente, nas microvilosidades de células epiteliais do trato gastrintestinal, mas pode se localizar em outras partes, como parênquima pulmonar, vesícula biliar, dutos pancreáticos, esôfago e faringe. Ele parasita a parte externa do citoplasma da célula e dá a impressão de se localizar fora dela; esta localização é designada, por vários autores, como intracelular extracitoplasmática. O parasito apresenta diferentes formas estruturais que podem ser encontradas nos tecidos (formas endógenas), nas fezes e no meio ambiente (oocistos). Os oocistos do Cryptosporidium são pequenos, esféricos ou ovóides (cerca de 5,0 μm x 4,5 μm para C. pamm, e 7,4 μm x 5,6 μm para C. muris), e contêm quatro esporozoítos livres no seu interior quando eliminados nas fezes.
Ciclo evolutivo
O ciclo biológico é monoxênico, típico dos coccídios, e inclui um processo de multiplicação assexuada (merogonia) com ocorrência de duas gerações de merontes e outro de multiplicação sexuada (gametogonia) com formação de macrogametas e microgametas que, após a fecundação, resultam na formação de oocistos, como visto na Figura 3.
Figura 3 - Cryptosporidiurn parvurn em células epiteliais
de bezerro intestino delgado.
Dois tipos de oocistos são formados: um de parede espessa, que é excretado para o meio externo com as fezes (ver Figura 4), e um de parede delgada, que se rompe no intestino delgado (ver Figura 5) e - acredita-se - é responsável pelos casos de auto-infecção. Os oocistos esporulam no interior do hospedeiro e já são infectantes quando eliminados para o meio ambiente. A duração do ciclo biológico é curta e, segundo estudos realizados em várias espécies de animais, varia, em média, de dois a sete dias.
Figura 4 – Oocistos de Cryptosporidiurn em fezes.
Figura 5 – Ciclo evolutivo do Cryptosporidiurn no intestino delgado.
Pode-se agrupar resumidamente o ciclo biológico, como ilustrado na Figura 6.
Figura 6 - Ciclo biológico do Cryptosporidiurn parvum.
Transmissão
A infecção humana ocorre por meio da ingestão ou inalação de oocistos ou pela autoinfecção. A transmissão da criptosporidiose é feita pelas seguintes vias:
- pessoa a pessoa: observada em
ambientes com alta densidade populacional, como em creches e hospitais e
através do contato direto e indireto, possivelmente incluindo
atividades sexuais;
- animal a pessoa: ocorre como conseqüência do contato direto de pessoas com animais que se encontram eliminando oocistos;
- pela água de bebida ou de recreação contaminada com oocistos; e,
- por alimentos contaminados com oocistos.
Patogenia
Acriptosporidiose, assinalada no homem a partir de 1976, foi durante algum tempo considerada como doença que ocorria apenas em indivíduos com algum tipo de imunodeficiência. Entretanto, nos últimos anos têm sido observados que é uma doença relativamente freqüente em pessoas imunocompetentes. Apatogenia e o quadro clínico da criptosporidiose são influenciados por vários fatores que incluem, entre eles, a idade, a competência imunológica do indivíduo infectado e a associação com outros patógenos. As alterações provocadas pelo parasitismo do Cryptosporidium spnas células epiteliais da mucosa gastrintestinal interferem nos processos digestivos e resultam na síndrome da má absorção. Inóculos tão pequenos quanto dez oocistos podem produzir infecção persistente graças as ciclo de auto-infecção interna desenvolvido pelo parasita no tubo digestivo. Infecção tem sido documentada do esôfago ao reto, embora o intestino delgado seja a cede preferencial do protozoário. O mecanismo intimo da diarréia não é conhecido. O aspecto semelhante á cólera da diarréia sugere a produção de uma toxina que provocaria hipersecreção de fluidos e eletrólitos. Tal toxina, porém, nunca foi isolada. A integridade do sistema imune é fundamental na defesa contra o Cryptosporidium sp.Indivíduos imunocompetentes em geral desenvolvem infecções autolimitadas, ao contrario do que ocorre em imunodeficientes, que apresentam diarréia grave, prolongada e recidivante. Tais quadros têm sido documentados em pacientes com AIDS com neoplasias hematológicas, portados de hipogamaglobulinemia e naqueles indivíduos que fazem uso crônico de corticosteróides ou outros imunossupressores.
Sintomologia
Em indivíduos imunocompetentes, a doença se caracteriza por diarréia aquosa (três a dez evacuações diárias, representando um a três litros por dia) com duração de um a 30 dias (média de 12 a 14 dias), anorexia, dor abdominal, náusea, flatulência, febre e dor de cabeça. O quadro clínico é, geralmente, benigno e autolimitante, com duração média de dez dias. Em crianças, os sintomas são mais graves e podem ser acompanhados de vômitos e desidratação. A grande freqüência de oocistos em fezes de crianças imunocompetentes com diarréia tem levado vários autores a considerar o Cyptosporidiurnspcomo um importante agente patogênico envolvido na patogenia da diarréia infantil. Em indivíduos imunodeficientes, os sintomas são crônicos, caracterizando-se por vários meses de diarréia aquosa (três a seis litros por dia em média) refratária a qualquer medicação antimicrobiana e acentuada perda de peso. Ocorrem desequilíbrio eletrolítico, má absorção, emagrecimento acentuado e mortalidade elevada, principalmente em indivíduos com síndrome da imunodeficiência adquirida. Outras manifestações clínicas e alterações, como colite, apendicite aguda, dilatação do duto hepático e pneumopatias, têm sido atribuídas ou associadas à criptosporidiose. O Cryptosporidium sp é considerado como um dos responsáveis pela diarréia de verão e pela diarréia dos viajantes em várias partes do mundo.
Diagnósticos
O diagnóstico da criptosporidiose é feito pela demonstração de oocistos nas fezes, em material de biópsia intestinal ou em material obtido de raspado de mucosa. O exame de fezes é feito após utilização de métodos de concentração (flutuação centrífuga em solução saturada de sacarose ou solução de Sheather ou sedimentação pelo formol-éter) ou emprego de métodos especiais de coloração, como, por exemplo, Ziehl-Neelsen modificado, Kinyoun modificado, safranina-azul-de-metileno, carbol-fucsina com dimetilsulfóxido, Giemsa ou auramina e suas associações. O diagnóstico pode, ainda, ser feito pela pesquisa de anticorpos circulantes, utilizando técnicas sorológicas como testes de anticorpos policlonais fluorescentes, reação de imunofluorescência indireta, ELISA, imunofluorescência com anticorpos monoclonais, hemaglutinação passiva reversa e imunocromatografia qualitativa em fase sólida. Técnicas moleculares que incluem vários métodos da reação em cadeia de polimerase (PCR) oferecem alternativas ao diagnóstico convencional do Cyptosporidium sp em amostras de material clínico e do meio ambiente.
Medidas profiláticas
A profilaxia e o controle da doença são feitos pela adoção de medidas que previnam ou evitem a contaminação do meio ambiente, água e alimentos com oocistos do parasito e o contato de pessoas suscetíveis com fontes de infecção. Devem ser utilizadas fossas ou privadas, com proteção dos reservatórios de água para evitar a contaminação com fezes. Cuidados especiais de higiene pessoal e com o vestuário, utensílios e instrumentos devem ser adotados pelos indivíduos dos grupos de risco cujas atividades os colocam em contato com material contaminado, pessoas doentes ou animais infectados. As medidas de higiene devem ser rigorosas em ambientes especiais, como creches e hospitais, onde ocorre uma alta densidade de indivíduos suscetíveis. As pessoas dos grupos de alto risco, representadas por portadores de diferentes tipos de imunodeficiências, devem evitar contato com animais e adotar rigorosa higiene pessoal.
Tratamento
O tratamento da criptosporidiose é essencialmente sintomático e visa aliviar os efeitos da diarréia e desidratação. Em indivíduos imunocompetentes geralmente ocorre cura espontânea. A maioria das drogas testadas não apresenta eficácia específica comprovada e consistente contra a criptosporidiose. Em indivíduos imunodeficientes portadores da síndrome de imunodeficiência adquirida (AIDS) o tratamento anti-retroviral específico para o HIV foi responsável por uma redução de 90% na incidência da criptosporidiose nos EUA. Estudos recentes têm demonstrado que a nitazoxanida possui eficácia comprovada no tratamento da criptosporidiose em crianças e adultos imunocompetentes. Estudos preliminares mostraram que a droga poderia também ser utilizada para o tratamento de pacientes com AIDS e criptosporidiose. A nitazoxanida é a primeira droga a ser liberada para o tratamento da criptosporidiose nos EUA.
(Parte 1 de 2)
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