puerpero normal

PUERPÉRIO NORMAL
E PATOLÓGICO

PROF. IAPERI ARAUJO

PUERPÉRIO NORMAL
CONCEITO

É PERIODO QUE SE SEGUE AO PARTO NO QUAL OCORREM MANIFESTAÇÕES INVOLUTIVAS E DE RECUPERAÇÃO DO ORGANISMO MATERNO OCORRIDAS NA GESTAÇÃO E NO PARTO

DETERMINISMO BIOLÓGICO DO PÓS PARTO

A . CRISE GENITAL

INVOLUÇÃO DA MUSCULATURA UTERINA E MUCOSA VAGINAL;

B . RECUPERAÇÃO GENITAL

REGENERAÇÃO DAS MUCOSAS UTERINA E VAGINAL;

CLASSIFICAÇÃO

1 . PÓS-PARTO IMEDIATO

1º AO 10º DIA APÓS O PARTO

2 . PÓS-PARTO TARDIO

10º AO 45º DIA

3 . PÓS-PARTO REMOTO

45º AO 60 º DIA

PUERPERIO IMEDIATO

PRIMEIRA FASE:

PRIMEIRA HORA APÓS A DEQUITAÇÃO

1 . RETRAÇÃO DO UTERO FICANDO SEU FUNDUS  ABAIXO DA CICATRIZ UMBELICAL

2 . MECANISMOS DE HEMOSTASIA

MIO TAMPONAMENTO

TROMBO TAMPONAMENTO

CONTRAÇÃO UTERINA FIXA

CUIDADOS

OBSERVAÇÃO DOS SINAIS VITAIS,

DO VOLUME DO SANGRAMENTO, DO ESTADO GERAL DA PACIENTE.

REPOUSO

ALIMENTAÇÃO.

PUERPERIO IMEDIATO

COMPLICAÇÕES DA PRIMEIRA FASE

HEMORRAGIAS/CHOQUE

ATENDER A EMERGENCIA: PUNÇÃO VENOSA

HIDRATAÇÃO.

EXAME FISICO GERAL E GINECOLÓGICO:

PROCURAR A CAUSA

CORRIGIR.

COMPRESSA DE GELO NO HIPOGÁSTRIO

USO DE CONTRATORES/RETRATORES DO ÚTERO.

PUERPERIO IMEDIATO

COMPLICAÇÕES DA PRIMEIRA FASE

HEMORRAGIAS/CHOQUE

CAUSAS

1. HIPOTONIA/ATONIA UTERINA

2. LACERAÇÕES DO TRAJETO

3. RETENÇÃO DE RESTOS PLACENTÁRIOS/FETAIS.

1. HIPOTONIA/ATONIA UTERINA

CAUSAS: MACROSSOMIA FETAL, PARTO DEMORADOS OU EXCESSIVAMENTE RÁPIDOS, OPERATÓRIA OBSTÉTRICA (FORCIPES, MANOBRA DE KRISTELLER), USO IMODERADO DE OCITÓCICOS, GEMELIDADE, POLIDRAMNIA

PUERPÉRIO IMEDIATO

COMPLICAÇÕES DA PRIMEIRA FASE

2. LACERAÇÕES DO TRAJETO

REVISÃO CRITERIOSA PÓS PARTO INSTRUMENTAL OU TRAUMÁTICO

SUTURA DAS LACERAÇÕES.

3. RETENÇÃO DE RESTOS PLACENTÁRIOS/FETAIS

CURAGEM

CURETAGEM

USO DE RETRATORES/CONTRATORES UTERINOS

PUERPÉRIO

ROTINA DA VISITA PUERPERAL

1. CUMPRIMENTAR A PACIENTE;

2. OUVIR SUAS QUEIXAS;

3. ARGUIR SOBRE SINTOMAS

4. EXAMINÁ-LA.

PUERPERIO

4.FAZER EXAME FISICO GERAL E ESPECIALIZADO:

  MUCOSAS (OLHOS), HIDRATAÇÃO (LINGUA), PALPAÇÃO   DA TIREÓIDE, PALPAÇÃO DA MAMA   (TEMPERATURA, ENGURGITAMENTO), EXPRESSÃO DO MAMILO, INSPEÇÃO DO   ABDOMEM E PALPAÇÃO. DELIMITAÇÃO DO FUNDO UTERINO. VERIFICAÇÃO DA CICATRIZ   DA CESÁREA (SE FOR O CASO) OU DA   EPISIOTOMIA.  VERIFICAÇÃO DAS CARACTERISTICAS DOS LÓQUIOS. PALPAÇÃO   DA PANTURRILHA (TVP).

5.ESCREVER OS DADOS DO EXAME NA EVOLUÇÃO (PRONTUÁRIO).

PUERPÉRIO

6.ORIENTAÇÕES: 

RETORNO PARA REVISÃO PUERPERAL, TIPO DE DIETA, HIGIENE E CUIDADOS COM A CICATRIZ,   ESFORÇO FISICO, ATIVIDADE SEXUAL,   CONTRACEPÇÃO.

7. PRESCRIÇÕES LIMITADAS ÀS QUEIXAS DA PACIENTE.  ESCREVER COM LETRA LEGÍVEL. EVITAR AS PRESCRIÇÕES “SE NECESSÁRIO”, POIS A ENFERMAGEM NÃO TEM AUTONOMIA MÉDICA PARA FAZER ESSA AVALIAÇÃO.

PUERPÉRIO

O PUERPERIO PODE SER DIVIDIDO EM:

IMEDIATO (1º AO 10º DIA)

TARDIO (11º AO 45 º DIA)

REMOTO (46º AO 60 º DIA)

1 . SÃO COMUNS OS SINTOMAS COMO TONTURAS AO LEVANTAR-SE (HIPOTENSÃO), SUDORESE E SEDE (DESIDRATAÇÃO) E CÓLICAS NO HIPOGÁSTRIO (CONTRAÇÕES UTERINAS), QUE SÃO MAIS INTENSAS QUANDO DA AMAMENTAÇÃO. O SANGRAMENTO VAGINAL PÓS-PARTO (LOQUEAÇÃO) DEVE SER UM POUCO MAIS INTENSO QUE O DA MENSTRUAÇÃO

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2 . NA PRIMEIRA FASE DO PUERPÉRIO (ATÉ O 10º DIA), A LOQUEAÇÃO É SANGUINOLENTA. NA SEGUNDA FASE (11º AO 20º DIA) É SERO-SANGUINOLENTA E NA TERCEIRA (DO 21º AO 30º DIA), A LOQUEÇÃO É CARACTERISTICAMENTE SEROSA.

PUERPÉRIO

3 .SISTEMATIZAÇÃO DO EXAME

 MUCOSAS, PALPAÇÃO DA TIREOIDE, INSPEÇÃO DAS MAMAS (ALTERAÇÕES FISIOLOGICAS COMO PIGMENTAÇÃO, ARÉOLA SECUNDÁRIA, REDE DE HALLER E CORPUSCULOS DE MONTGOMERY) PALPAÇÃO DAS MAMA (TEMPERATURA E CONSISTENCIA) E EXPRESSÃO MAMÁRIA (PRESENÇA DO COLOSTRO). NA INSPEÇÃO DO ABDOME, A PRESENÇA DE ESTRIAS, A LINHA NEGRA, A ALTURA UTERINA. (IMEDIATAMENTE APÓS O PARTO, ESTÁ ABAIXO DA CICATRIZ UMBELICAL, PELO MECANISMO DE HEMOSTASIA: MIO-TAMPONAMENTO).

PUERPÉRIO

3 .SISTEMATIZAÇÃO DO EXAME

APÓS A PRIMEIRA HORA DO PÓS-PARTO, O FUNDO UTERINO FICA À ALTURA DA CICATRIZ UMBELICAL (MECANISMO DE TROMBO-TAMPONAMENTO) E DEPOIS, VAI INVOLUINDO À RAZÃO DE 1 cm POR DIA PELO MECANISMO DE CONTRAÇÃO UTERINA FIXA.

A CICATRIZ DE CESÁREA DEVE ESTAR SECA E LIMPA.  SEM TEMPERATURA ELEVADA LOCALMENTE, SEM ÁREAS AVERMELHADAS, NEM ENDURECIDA, SEM SECREÇÃO QUE SUJE O CURATIVO.  O CURATIVO DEVE SER RETIRADO NO 1º DIA PARA QUE A CICATRIZ FIQUE LIMPA E SECA.

PUERPÉRIO

A CICATRIZ DA EPISIOTOMIA DEVE ESTAR  SECA E LIMPA.  RECOMENDAR LAVAR TODAS AS VEZES QUE EVACUAR OU URINAR.  DEPOIS, PASSAR UM POUCO DE POVIDINE, PARA AJUDAR NA CICATRIZAÇÃO.

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RECOMENDAÇÕES:

1 . DIETA LIVRE COM REFORÇO A INGESTÃO DE PROTEINAS E LIQUIDOS;

2 . REPOUSO ABSOLUTO PELO MENOS NA PRIMEIRA SEMANA;

3 . AMAMENTAR O RN EM LIVRE DEMANDA COM UM MINIMO DE DUAS HORAS DE INTERVALO.  LIMPAR O MAMILO ANTES (TIRAR O SUOR SALGADO) E DEPOIS (RESIDUO DE LEITE JÁ PRÉ-DIGERIDO PELA SALIVA DO RN).

4 . BANHO DIÁRIO. LAVAR A CABEÇA. LAVAR OS GENITAIS APÓS EVACUAR A BEXIGA E O RETO;

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RECOMENDAÇÕES:

5 . RELAÇÕES SEXUAIS APÓS A TERCEIRA SEMANA.  O IDEAL SERÁ APÓS A REVISÃO PUERPERAL

6 . REVISÃO PUERPERAL APÓS 30 DIAS.   FAZER A MESMA SISTEMÁTICA DO EXAME PUERPERAL: DA CABEÇA AOS PÉS.

7 . CONTRACEPÇÃO.  CAMISINHA POIS EVITA A CONTAMINAÇÃO DO CANAL VAGINAL;  PILULA DE PROGESTERONA (TOMADA CONTÍNUA). NOS 8 PRIMEIROS DIAS DE USO DA PILULA DE PROGESTERONA, USAR OUTRO MÉTODO COMO A CAMISINHA.

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ALEITAMENTO MATERNO NÃO DÁ UMA BOA PROTEÇÃO CONTRACEPTIVA, MAS ESTUDOS INDICAM RESULTADOS RAZOÁVEIS NOS 6 PRIMEIROS MESES.  A FALHA É TANTO MAIOR QUANTO MAIS TEMPO DO PARTO E REGIME DE AMAMENTAÇÃO. 

DIU PÓS-PARTO NÃO ESTÁ MAIS INDICADO E SIM NO PÓS-ABORTO, POIS HÁ UMA ELEVADA TAXA DE EXPULSÃO.  AS PILULAS COMUNS (ACHO) SOMENTE APÓS O RETORNO AOS CICLOS REGULARES.

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PUERPÉRIO PATOLOGICO

1 . O PRINCIPAL PROBLEMA DO PUERPÉRIO IMEDIATO (IV PERÍODO DO PARTO), QUE CORREPONDE A PRIMEIRA HORA APÓS O PARTO É A HEMORRAGIA. SÃO CAUSAS: RETENÇÃO DE RESTOS PLACENTÁRIOS, LACERAÇÃO DO CANAL DO PARTO E ATONIA / HIPOTONIA UTERINA.

A ATONIA / HIPOTONIA UTERINA É CAUSADA POR: POLIDRAMNIO, FETOS GRANDES (GIG), GEMELIDADE, PARTO RÁPIDO DEMAIS, PARTO MUITO LENTO, UTILIZAÇÃO DE OCITOCICOS NO TRABALHO DE PARTO, MANOBRAS AUXILIARES DO PARTO COMO KRISTELLER, FÓRCEPS E TODA GESTAÇÃO QUE ENVOLVA AUMENTO EXCESSIVO DO VOLUME UTERINO, EXCESSIVA ATIVIDADE DO UTERO NO TRABALHO DE PARTO OU MANOBRAS QUE COMPROMETAM SUA CONTRATILIDADE POSTERIOR AO PARTO

PUERPÉRIO

MASTITE PUERPERAL

A APOJADURA SE DÁ DO 3º AO 5º DIA. AUMENTO DE TEMPERATURA NESSE PERÍODO É NATURAL.  NÃO É NATURAL, FEBRE NOS PRIMEIROS DIAS PÓS-PARTO. EXISTEM GRADAÇÕES DOS PROBLEMAS DE MAMA NO PUERPÉRIO; A ., ENGURGITAMENTO MAMÁRIO COM VERMELHIDÃO, HIPERTERMIA MAMÁRIA COM ÁREAS DE ENDURECIMENTO DIFUSO; B . MASTITE LOCALIZADA COM ÁREA AVERMELHADA, ENDURECIMENTO LOCALIZADO, TEMPERATURA LOCAL E CORPORAL AUMENTADA, COMPROMETIMENTO DA EJEÇÃO LÁCTEA. SE DRENAR É ABSCESSO MAMÁRIO; CV . ABSCESSO: TODAS AS CARACTERISTICAS DA MASTITE ALÉM DE DRENAGEM EM U8M OU VÁRIOS ORIFICIOS

PUERPÉRIO

TRATAMENTO:

NO ENGURGITAMENTO, USAR ANTINFLAMATÓRIOS, COMPRESSAS DE GELO, MASSAGEM E DRENAGEM LÁCTEA; NA MASTITE, COMPRESSAS DE GELO, MASSAGEM, DRENAGEM LÁCTEA E ANTIBIOTICOS (CEFALEXINA).  NO ABSCESSO, OS MESMOS PROCEDIMENTOS E MAIS DEBRIDAÇÃO CIRURGICA DOS ABSCESSOS COM A COLOCAÇÃO DE DRENO DE PENROSE QUE DEVE SER RETIRADO 24 HORAS DEPOIS

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INFECÇÃO PUERPERAL

FEBRE, LOQUEÇÃO FÉTIDA, COMPROMETIMENTO DO ESTADO GERAL.  DEPENDENDO DA GRADAÇÃO DO COMPROMETIMENTO FISICO DA PACIENTE, USA-SE RETRATORES/CONTRATORES UTERINOS, ANTIBIOTICOS (DESDE CEFALEXINA ORAL ATÉ CEFALOTINA EV E HIDRATAÇÃO, METRONIDAZOL EV, PENICILINA CRISTALINA (UM MILHÃO DE 4/4 HORAS NO SORO) E CLORANFENICOL ( UMA GRAMA NO SORO CADA 6 OU 8 HORAS). ASSEIO VAGINAL COM SORO FISIOLÓGICO E POVIDINE E MAIS UM CREME DE SULFA (VAGISULFA)  OU CLORANFENICOL (DEXACLOR) OU CLOSTEBOL (TROFODERMIN) OU GENTAMICINA (GYNO-FIBRASE).  PODE-SE FAZER EM CASOS GRAVES, CURETAGEM UTERINA PARA RETIRAR O FOCO INFECCIOSO ENDOMETRIAL SOB ANTIBIOTICOTERAPIA PER-CURETAGEM.

PUERPÉRIO

INCOMPATIBILIDADE RH

PACIENTE RH NEGATIVO COM PARCEIRO RH POSITIVO, GRÁVIDA, FAZER O COOMBS INDIRETO NO PRÉ-NATAL.  SE NEGATIVO, REPETIR NO ÚLTIMO TRIMESTRE, POIS PODE SER ALTERADO DE ACORDO COM A SENESCENCIA DA BARREIRA PLACENTÁRIA. AO NASCE4R, O RN, FAZER O COOMBS DIRETO. SE DER NEGATIVO COM FETO RH NEGATIVO, NÃO HÁ NECESSIDADE DE FAZER A IMUNO-GLOBULINA ANTI RH.

PUERPÉRIO

PACIENTE COM COOMBS INDIRETO NEGATIVO, COOMBS DIRETO (POS-PARTO) NEGATIVO, MAS FETO RH POSITIVO, FAZER A IMUNO-GLOBULINA.

NOS CASOS DE COOMBS INDIRETO POSITIVO, FAZER A AMNIOCENTESE PARA DOSAR A BILIRRUBINA NO LIQUIDO AMNICO.  USAR A ESCALA DE LILEY QUE É PROGNÓSTICA, INFORMA QUANDO REPETIR O EXAME DE ACORDO COM O NÍVEL DE BILIRRUBINA E ATÉ QUANDO ESPERAR A EVOLUÇÃO DA GRAVIDEZ E QUANDO INTERROMPE-LA.

PUERPÉRIO

O COOMBS DIRETO (POS PARTO) POSITIVO NÃO INDICA O USO DA IMUNO-GLOBULINA, MAS PLANEJAMENTO FAMILIAR, PARA EVITAR UMA NOVA GRAVIDEZ, POIS SE O FETO FOR POSITIVO, PODE HAVER ISO-IMUNIZAÇÃO FETO-MATERNA COM HEMÓLISE E ATÉ OBITO FETAL.