Artropatias por cristais Gota Introdução Gota é o termo usado para designar em geral as artrites inflamatórias por cristais.

Os cristais patogénicos são: Urato monosódico Dihidrato de pirofosfato de cálcio Hidroxiapatita de cálcio Oxalato de cálcio

As diferenças na morfologia e nas propriedades físicas dos cristais podem ser vistas através da cristalografia de luz polarizada GOTA Introdução Na gota ocorre:

devido ao aumento da concentração sérica de ácido úrico – hiperuricemia

cristalização do monourato de sódio

em locais privilegiados (articulações,tecidos subcutâneos, rim)

Epidemiologia Acometimento predominante de Homens de média idade (H:M ; 7:1) e idosos Mulheres na pós-menopausa Mais comum na presença de uma história familiar

Pode ocorrer sobre doença articular degenerativa (nódulos de Bouchard e de Heberden)

Epidemiologia A maioria dos indivíduos com hiperuricemia não desenvolve Gota 7% da população adulta tem hiperuricemia, apenas 1% desenvolve a doença Factores predisponentes para artrite gotosa aguda: obesidade insuficiência renal medicamentos (diuréticos, ciclosporina) consumo excessivo de alimentos ricos em purinas (carne, mariscos) e de bebidas alcoólicas

Também parece haver associação com o Sindrome metabólico A gota pode ocorrer em doentes com uricemia normal

Fisiopatologia O ácido úrico é um produto final do metabolismo das purinas

As purinas (guanina e adenina) compõem os ácidos nucleicos que são constituintes de todas as células do organismo

As purinas provêm de produtos alimentares produção endógena

Os níveis de urato são mantidos à custa da excreção do excedente da produção diária através do rim (elimina cerca de 2/3) dessa produção através do intestino Fisiopatologia Quando é ultrapassada a concentração sérica máxima (6,8 mg/dl), aumenta o risco de cristalização, sobretudo na presença de condições favoráveis, como a diminuição da temperatura local ou do pH, que acontecem essencialmente nas extremidades.

A um nível de 6,8 mg/dl a solubilidade do ácido úrico é excedida e os cristais precipitam

Fisiopatologia Causas de hiperuricemia Hiperprodução de uratos Genéticas (défices enzimáticos no metabolismo de ácido úrico, aumento da actividade das enzimas envolvidas na sua síntese) Não genéticas (estados hipercatabólicos, excesso de ingestão alimentar, neoplasias -estados mieloproliferativos, quimioterapia)

Hipoexcreção Insuficiência renal crónica Idiopática Medicamentos que inibem a excreção de uratos

Medicamentos mais frequentemente envolvidos na hiperuricemia iatrogénica são: Aspirina, diuréticos Ciclosporina Etambutol Pirazinamida Ácido nicotínico

Ambos Fisiopatologia Os cristais de ácido úrico têm propriedades pró-inflamatórias Os cristais de ácido úrico são fagocitados Estimulam a produção de citocinas inflamatórias Desencadeiam inflamação crónica

Na maioria das vezes, essa inflamação é subclínica e sustida, provávelmente por haver equilíbrio entre as citocinas pró-inflamatórias e os seus inibidores

Fisiopatologia Individuos com hiperuricemia 90% são hipoexcretores (insuficiente renal)

10% são hiperprodutores, embora o rim excrete níveis elevados de ácido úrico (hiperexcretores)

Estes factores têm importância na terapêutica: indivíduos hipoexcretores podem ser medicados com uricosúricos, aumentando assim a excreção de uratos Individuos hiperprodutores beneficiam de terapêutica inibidora da síntese de urato Cascata da hiperuricemia Degradação das purinas a ácido úrico Produção e eliminação de ácido úrico Excreção renal Causas da gota Manifestações clínicas Crise gotosa aguda

Artrite gotosa crónica

Nefropatia por ácido úrico Manifestações clínicas Podem ser identificados factores desencadeantes para as crises: Excessos alimentares Traumatismos Cirurgia Excesso de álcool Interrupção de medicação hipouricémica Início brusco da terapia hipouricémica Doenças clínicas: enfarto do miocárdio, acidente vascular cerebral

Manifestações clínicas A sintomatologia depende do órgãoafectado, ou seja: doença articular aguda tofos gotosos nefropatia ou litíase renal

A. Crise aguda de gota A apresentação inicial mais comum é a monoartrite. A articulação mais frequentemente atingida é a primeira metatarso-falângica (50% dos casos), designando-se a crise de Podagra.

Outras articulações envolvidas articulações do tarso, tibiotársicas, joelhos, punhos ou qualquer metacarpo-falângica

A artrite poliarticular é vista em hipertensos que ingerem alcool excessivamente Manifestações clínicas A crise começa geralmente de madrugada, com dor e tumefação, de instalação rápida.

Se for uma articulação superficial, podem surgir eritema e hiperestesia acentuados.

Num pequeno número de doentes, a crise inicial pode atingir várias articulações em simultâneo e acompanhar-se de febre ou outros sintomas sistémicos

Outros podem consultar o médico apenas quando surgem tofos sem queixas de artrite prévia. Manifestações clínicas Manifestações clínicas Os sintomas de dor e tumefação articulares são acompanhadas ao exame objectivo por calor, eritema e hipersensibilidade.

Manifestações clínicas Sinovite - sinovite assimétrica pode desenvolver-se após vários episódios de gota. Depósitos tofáceos peri-articulares

Manifestações clínicas B. Gota crónica

A Gota crónica tofácea resulta da acumulação de cristais em várias localizações; manifesta-se por: presença de tofos (aglomerados de cristais de monourato): no pavilhão auricular tendão de Aquiles superfície extensora dos cotovelos e dedos

Em geral é doença arrastada com múltiplas crises agudas de gota prévias, mas pode surgir em indivíduos praticamente assintomáticos.

Os tofos gotosos podem estagnar, diminuir ou mesmo desaparecer se for instituída terapêutica hipouricemiante eficaz. Diagnóstico Os achados clínicos são em geral sugestivos de Gota

O diagnóstico definitivo é confirmado pela aspiração das articulações

Exame do líquido do aspirado articular Cristalografia : cristais intracelulares em forma de agulha - birefringentes

Exame citoquímico liquido turvo e espesso leucócitos: 2000 a 60000/μl

Exame bacteriológico bactérias se houver sobre-infeção bacteriana

a presença de cristais não exclui uma artrite séptica concomitante

Diagnóstico Bioquimica sérica e urinária O ácido úrico sérico na ocasião da crise aguda pode estar alto, normal ou baixo. Porém em algum momento os níveis séricos estão elevados e tem utilidade na monitorização da resposta ao tratamento hipouricêmico.

A determinação dos níveis de ácido urico na urina de 24 horas auxilia na: avaliação do risco de cálculo demonstração da produção excessiva ou excreção insuficiente de ácido úrico (a excreção diária de > 800mg de ácido úrico em doente comum requer estudo da causa de produção exacerbada de purinas) decisão do esquema hipouricêmico a ser usado

Hemograma Leucocitose com neutrofilia

Diagnóstico Exame radiológico: Crise aguda: tumefacção dos tecidos moles circundantes

Gota tofácea crónica: lesões líticas em saca-bocados massas calcificadas nos tecidos moles.

Na gota crónica existem características radiológicas típicas, apesar de não patognomónicas: 1 – Lesões osteolíticas

2 – Ausência de osteopenia (ao contrário, por exemplo, da artrite reumatóide, uma vez que as crises são curtas e insuficientes para causar osteopenia por desuso)

3 – Tumefacção e calcificação dos tecidos moles adjacentes (tofos gotosos calcificados).

4 – Anquilose (nos estados avançados da doença) Diagnóstico Em resumo: Artrocentese Cristais com birrifringência negativa Urato sérico

Diagnóstico diferencial Artrite séptica Artropatias por outros cristais - Pseudogota Reumatismo polindrómico Artrite psoriática Artrite reumatoide inicial OA inflamada

Tratamento Nas últimas décadas, com: aumento da esperança de vida, obesidade, insuficiência renal crónica, uso de diuréticos e aspirina, transplantes de órgãos eficácia da quimioterapia

....a prevalência da hiperuricemia e da Gota aumentou significativamente

Tratamento Os objectivos do tratamento da Gota incluem o tratamento de:

crises agudas de inflamação articular

prevenção de novas crises

redução da uricemia

diminuição progressiva da quantidade total de uratos no organismo melhorando assim as lesões resultantes da sua deposição nos tecidos. Tratamento As crises de Gota podem ser auto-limitadas melhorando ao fim de poucos dias.

No entanto, com a evolução da doença, tendem a tornar-se cada vez mais frequentes e prolongadas, atingindo em simultâneo várias articulações. Tratamento Tratamento na crise gotosa Anti-inflamatórios não esteroides (exemplo: indometacina, ibuprofeno ou diclofenac) Colchicina Corticoesteroides intraarticulares (muito eficaz, usado se baixa eficácia dos AINE e colchicina) Corticoesteroides sistêmicos Prednisolona Metilprednisolona (EV) Triamcinolona (IM) ACTH (IM, EV, SC) (nos casos refractários ou com contra-indicação aos fármacos anteriores – hemorragia digestiva, I.renal)

Tratamento Terapia hipouricémica

Na presença de hiperuricémica, o tratamento deve incluir fármacos que reduzam o ácido úrico a <300 mmol/l (0,5mg/dl) com o fim de:

Reduzir a recurrência das crises agudas de gota

Eliminar os depósitos tofáceos Tratamento Terapia hipouricémica Medidas não farmacológicas

Controle do peso corporal Dieta com restrição de purinas Aumento da restrição hidrica Redução do consumo de alcool Limitação do uso de diuréticos

Nos doentes obesos,é preferível uma dieta hipocalórica, hipolipídica e hipoproteica, para controle não só da uricemia mas também do peso e co-patologias metabólicas

Tratamento Terapia hipouricémica Tratamento farmacológico Indicações; Crises agudas frequentes História familiar de gota Depósitos tofáceos de UMS Excreção de ácido urico >800 mg/dia Nefropatia úrica Risco de nefropatia aguda pelo ácido úrico durante a quimioterapia das doenças hemato-oncológicas Sinais radiológicos de lesão articular

Os hipouricemiantes não devem ser iniciados na crise aguda, uma vez que a variação da uricemia pode prolongar a cristalização e reagravar a crise.

A normouricêmia deve ser atingida lenta e progressivamente

É fundamental assegurar a profilaxia de novas crises agudas de gota durante o tratamento, pois os hipouricemiantes não previnem e podem até desencadear crises agudas, ao alterar o equilíbrio de uratos entre o sangue e o líquido sinovial

Tratamento Terapia hipouricémica Tratamento farmacológico

Tratamento Terapia hipouricémica Tratamento farmacológico Alopurinol Indicações Elevada produção de ácido úrico Elevada excreção de ácido urico >800 mg/dia Cálculos Insuficiência renal

Contra-indicado em idosos e I.renal

Mecanismo de ação Análogo das purinas, inibidor da xantina-oxidase Dose máxima 800 mg/dia depois reduzir a dose mínima eficazz para manutenção sem suspender por completo para evitar a recidiva

Os hipouricémicos não devem ser usados durante as crises agudas uso de colchicina pode ser indicado na presença de crises frequentes ou tofos articulares

Tratamento Terapia hipouricémica Tratamento farmacológico Uricosúricos nos doentes hipoexcretores inibe a reabsorção de ácido úrico no túbulo contornado proximal do rim. A uricosúria aumenta significativamente, pelo que surge o risco de cristalização nas vias urinárias e litíase renal. Para minimizar este risco, a dose de uricosúrico deve ser aumentada gradualmente ao longo de 2-6 semanas, a ingestão de água deve ser sempre superior a 2L/dia, deve evitar-se o uricosúrico sempre que exista nefrolitíase ou insuficiência renal com TFG < 30ml/min.

Os uricosúricos actualmente utilizados são: Probenecida (500 a 2000 mg/dia divididos em doses) Sulfimpirazona (100 a 600 mg/dia) Benzebromarona (20-150mg/dia). Tratamento Terapia hipouricémica Tratamento farmacológico

Probenicida Indicações: Ausência de disfunção renal Excreção de ácido urico < 600 mg/dia

Ineficaz se excreção de ácido urico > 1000 mg/dia

Tratamento Terapia hipouricémica Tratamento farmacológico Uricolíticos

Urato-Oxidase (Uricase) é uma enzima presente na maioria dos animais, mas não no Homem, que transforma o urato em alantoína, uma molécula mais solúvel e mais facilmente excretada na urina.

Esta reacção tem como produto colateral o peróxido de hidrogénio, que aumenta significativamente o potencial oxidativo, pelo que parece ter sido uma vantagem evolutiva dos primatas deixarde possuir a enzima.

A Uricase (extraída de Aspergillus flavus) tem sido usada em alguns países no tratamento e prevenção da hiperuricemia associada a neoplasias e da síndrome de lise tumoral, demonstrando elevada eficácia.

Uricase recombinante (Rasburicase), que pode ser ou não peguilada, estão associadas a menor número de reacções alérgicas e mantêm-se em uso para o tratamento da síndrome de lise tumoral, mas também em estudo para o tratamento de doentes com hiperuricemia grave e refractária. Bibliografia