Reumatologia Clínica As espondiloartropatias 3º ano do Curso de Medicina 2013 Introdução Espondilite é a inflamação da vértebra

Espondilartrite quando a espondilite envolve uma ou mais articulações vertebrais

Espondilodisceite é a combinação de inflamação da vértebra e do disco interverterbral

Êntese local de inserção de tendões, ligamentos, cápsulas e fáscias no osso

Entesite é inflamação das enteses está associada a artropatias ligadas ao HLA-B27 como a espondilite anquilosante, a artrite psoriática e a artrite reativa locais de afetação habituais são as vertebras espinais, crista ilíaca, calcanhar, tuberosidade tibial

Introdução Espondiloartropatias sero-negativas

Espondilite anquilosante (EA)

Artrite psoriática

Artrite reativa (Sd de Reiter)

Artropatias das doenças inflamatórias do intestino (artropatias enteropáticas)

Doença de Whipple

A EA pode aparecer associada a outras espondiloartropatias

Espondiloartropatias São doenças inflamatórias multisistêmicas que compartilham o quadro clínico e fatores hereditários

As espondiloartropatias caracterizam-se clinicamente por:

Lombalgia inflamatória afecta principalmente articulações vertebrais/ sacroilíacas

Artrite periférica usualmente assimétrica e afecta os membros inferiores

Entesite

Dactilite

Uveite

Espondiloartopatias Epidemiológicamente:

Predomínio no sexo masculino

Raça branca

HLA-B27 positivo

Pesquisa de fator reumatóide negativa

Espondilite anquilosante Espondilite anquilosante Espondilite anquilosante (do grego angkylos= espessamento ou fusão articular + spondylos = vértebras)

É uma doença inflamatória multisistêmica crónica de etiologia incerta que acomete principalmente o esqueleto axial - articulações sacro-ilíacas e coluna vertebral.

A anquilose (rigidez articular) é o evento final do lento e longo processo inflamatório.

Resulta em LOMBALGIA CRÓNICA E RIGIDEZ PROGRESSIVA Espondilite anquilosante Articulações sacroilíacas. Na espondilite anquilosante a sacroileite é a lesão típica Outras articulações afectadas na espondilite anquilosante Espondilite anquilosante

Epidemiologia Em norte americanos a prevalência do antígeno HLA-B27 é de 7% A prevalência da EA em indivíduos com HLA B27 (+) é de 1-2% Em familias com EA, a prevalência da doença em parentes do 1º grau que herdaram o HLA é de 10-30% A susceptibilidade é essencialmente genética com o HLA representando 33% do componente genético A prevalência da EA varia com a prevalência do HLA B27 numa dada população

A doença é mais prevalente na raça branca do que nas raças “não-brancas” Homens são mais afectados que as mulheres em 3:1 Afecta adultos jovens: pico de incidência entre os 20 e 30 anos 10-20% tem sintomas aos 16 anos - referida como EA juvenil

Espondilite anquilosante

Num estudo na população alemã e austríaca o atraso no diagnóstico foi de 8,5 anos nos HLA B27 (+) e de 11,4 anos nos HLA B27 (-) Em África: o quadro clínico é o clássico com envolvimento das articulações espinais e sacroilíacas em doentes estudados no Zimbabwe, Africa do Sul e Togo;

o envolvimento peripérico está presente em 40% dos doentes;

a doença avançada com coluna em bambo ocorre em 19% dos doentes; envolvimento da anca em 23% dos doentes;

doença nos olhos, pulmões, e coração é rara nos doentes africanos

Espondilite anquilosante -Patogênese Desconhece-se o papel do HLA B27, mas pensa-se que actue como um receptor para bactérias O processo patológico primário é a entese

As células que participam no processo patológico são: Linfócitos CD4+ Linfócitos CD8+ Macrófagos

Espondilite anquilosante As citoquinas que participam são: IL23 Estimula os linfócitos Th a diferenciarem-se em: Th produtores de IL17 Th produtores de IL-22

IL-17 É Pró-inflamatória Induz a produção de outras citoquinas, quimiocinas e Pg2

IL22 Mediador de respostas imunes celulares

TNF Produzido por macrófagos, linfócitos CD4+ e NK Estimula a secreção dos reagentes de fase aguda Induz a febre, apoptose, inflamação, sepsis, caquexia

Espondilite anquilosante Patologia Infiltração de linfócitos e macrófagos em zonas ligamentosas e periostais Formação de tecido de granulação subcondral Formação de edema da medula óssea subcondral Sinovite e formação de pannus

Espondilite anquilosante - patogênese Processo patológico primário: Nos locais de inserção dos ligamentos e tendões - Entesite

Na cartilagem e osso subcondral – formação de tecido de granulação

Na articulação - erosões ósseas

Reparação articular: com a regeneração há formação excessiva de tecido ósseo formação de sindesmófitos obliteração da articulação

Este processo ocorre por aumento da diferenciação das células mesenquimatosas em osteoblastos

Espondilartrites - patogênese Na coluna forma-se tecido de granulação na junção do anulus fibrosus do disco intervertebral com vértebra

as fibras anulares do disco sofrem ossificação formando os sindesmófitos são substituidas por osso formando uma ponte entre corpos vertebrais adjacentes

a progressão ascendente/descendente deste processo leva à “coluna de bambo” Manifestações clínicas Manifestações clínicas

A erosão dos corpos vertebrais na margem discal dá o aspecto de vértebra em quadrado Manifestações clínicas

Vista lateral da coluna lombo-sagrada mostrando sindesmófitos e a aparência da coluna em bambo Espondilartrites – manifestações clínicas Inicialmente: Articulações sacro-iliacas (75% dos casos) e o esqueleto axial (articulações costo-esternais)

Menos comum: Artrite da anca e ombro – ocorre em 50% dos casos Artrite periférica Oligoartrite assimétrica (membros inferiores-tornozelo) - observada em até 30% dos doentes em qualquer estágio da doença Envolvimento extra-articular (olhos, sistema CV)

Espondilartrites – manifestações clínicas Manifestações clínicas tipicas COLUNA DORSO-LOMBAR Lombalgia (glútea e sacroilíaca) Idade <40 anos Insidiosa Duração >3 meses Tipo inflamatória (melhora com a atividade) Associada a Rigidez matinal que melhora com a actividade Com o tempo a dor tem exacerbação noturna forçando o doente a levantar-se e mover-se COLUNA CERVICAL Ocorre tarde na progressão da doença Espondilartrites – manifestações clínicas EXAME FÍSICO Na coluna lombar Perda da mobilidade da coluna Limitação da flexão anterior e lateral A limitação dos movimentos é desproporcional ao grau de anquilose óssea refletindo um espasmo muscular secundário à dor e à inflamação Alteração da postura: perda da lordose lombar cifose torácica acentuada Contraturas em flexão dos quadris compensadas pela flexão dos joelhos Inclinação do pescoço para frente

Espondilartrites – manifestações clínicas EXAME FÍSICO Nas articulações costovertebrais Entesite dá dor torácica Fusão das articulações costovertebrais com: Expansão torácica reduzida Doença pulmonar restritiva

Espondilartrites – manifestações clínicas Fusão dos corpos vertebrais da coluna cervical devido aos sindesmófitos Espondilartrites – manifestações clínicas

EXAME FÍSICO A avaliação da progressão da doença através das medidas de: Distância do ocipucio até a parede Flexão da coluna Altura do doente Expansão do tórax - durante a inspiração (normal > 5cm) Manobra de Schober – o segmento de 10 cm marcado na coluna apartir da linha que une as cristas ilíacas posteriores deve aumentar com a flexão da coluna de 10 para 5 cm num adulto

Espondilartrites – manifestações clínicas Espondilartrites Manobra de Schober Mobilidade normal: a distância entre os dois pontos aumenta > 5cm Espondilartrites As complicações neurológicas não ocorrem até que a doença espinal esteja clinicamente avançada

As complicações neurológicas são secundárias a: Subluxação atlantoaxial Fraturas espinais Destruição dos discos vertebrais Estenose do canal espinal Sindrome de cauda equina causada por divertículos aracnoides

Espondilartrites – manifestações clínicas Com o tempo há Hipersensibilidade óssea nas: Articulações costoesternais – com dorsalgia Processos espinhosos – com dorsalgia Cristas iliacas Trocanter maior, tuberosidade isquiática Tuberosidade tibial Tornozelos

A hipersensibilidade óssea é causada pela Entesite.

Espondilite anquilosante Radiografia Sacroileite simétrica: apagamento das margens corticais do osso subcondral, erosões, esclerose, anquilose e obliteração articular

Coluna lombar: perda da lordose, erosão dos ângulos anteriores dos corpos vertebrais resultando no aspecto em quadrado dos corpos vertebrais; sindesmófitos marginais

TAC e RMN da coluna detectam inflamação intra-articular mais precocemente Espondilite anquilosante Sacroileite simétrica: apagamento das margens corticais do osso subcondral , erosões, esclerose, anquilose e obliteração articular Espondilite anquilosante Fusão das facetas articulares (setas) Osteíte dos ângulos anteriores das vértebras Sindesmófitos em ponte (setas) Espondilite anquilosante Manifestações extra-articulares Uveite anterior em 25 a 40% dos casos Em geral unilateral Pode preceder a espondilite Sintomas: olho vermelho, dor, visão turva, fotofobia Tem bom prognóstico com o tratamento Sinéquias e catarata podem ocorrer nos casos não tratados

Insuficiência aórtica

Fibrose pulmonar

Diagnóstico Achados laboratoriais Sem testes laboratoriais especificos HLA-27 é positivo em 90% dos casos VS e PCR elevados Anemia discreta Provas de função pulmonar: redução da capacidade vital e da capacidade residual funcional

Espondilite anquilosante Diagnóstico Critérios de Nova York (1984) Lombalgia inflamatória Limitação da mobilidade da lombar nos planos sagital e frontal Expansão limitada do tórax em relação aos valores padrão para a idade e sexo Sacroileite radiográficamente definida Critério diagnóstico: iv + i, ii ou iii.

Diagnóstico Caracteristicas da Lombalgia da EA Idade de início < 40 anos Insidiosa Duração >3 meses Tipo inflamatória (melhora com a atividade) Rigidez matinal que melhora com a actividade

Tratamento TRATAMENTO FARMACOLÓGICO ARTRITE Anti-inflamatórios não esteroides intraarticulares: triamcinolona Anti-inflamatórios não-esteroides como inibidores da COX 2 Agentes modificadores da doença: Sulfasalazina –eficaz na artrite periférica (2 a 3g/dia por 3-4 meses) Metotrexato Anti-TNF-α (INFLIXIMAB) e (ETANERCEPT)

UVEITE Corticoides tópicos ou sistêmicos

AORTITE Marca-passo ou substituição da válvula Diagnóstico FISIOTERAPIA Exercícios para manter a postura e a amplitude dos movimentos

Tratamento Cirurgia Na artrite grave Na anquilose espinal: Osteotomia Estabilização da fratura Na artrite da anca: Artroplastia da anca (substituição da anca)

Artrite reactiva Artrite reativa A artrite reativa (ARe)

é uma artrite estéril aguda provocada por uma infeção extra-articular

Causa autoimune

Incluida no grupo das espondiloartropatias

Na ARe há evidências objectivas ou pelo menos presuntivas de infeção precedente

Caracteristicas Ocorre 2-4 semanas após a infeção extra-articular As infeções são predominantemente gastrointestinais e genito-urinárias; respiratórias são também descritas A cultura do liquido sinovial é negativa Antibióticos não afectam o curso clínico da artrite

Artrite reativa A infeção ocorre nas mucosas habitualmente do trato gastrointestinal ou urogenital

A ARe decorre de infeção por agentes infecciosos específicos: Infeções entéricas Shigela, Salmonella, Yersinia, Campylobacter

Infeções urogenitais Chlamydia

Infeções do trato respiratório ocorrem em menos casos (Chlamydia pneumoniae, Streptococus β hemolyticus grupo A)

Sindrome de Reiter: Tríada: artrite, conjuntivite, uretrite O termo “Sindrome de Reiter” criado em 1942 caiu em desuso sendo actualmente usado o termo Artrite reativa

Epidemiologia O papel da HLA-27 Quando a ARe é secundária a infeção por Shigella, Yersinia e Chlamydia a prevalência do HLA-B27 é de cerca de 60% Quando a ARe é secundária a infeção por Salmonella e Campylobacter a prevalência HLA-B27 é de cerca < 50%

A ARe relacionada ao HIV Em África Não tem relação com o HLA-B27 Em geral presente no estadio I da infeção pelo HIV Sofre remissão com a progressão da doença viral No ocidente Associada ao HLA-B27 Exacerba com a progressão do HIV

Grupo etário mais afectado 18-40 anos (podendo ocorrer em crianças com <5 anos ) Homens: Mulheres 1:1 após infeção entérica; Homens mais afectados se ARe após infeção venérea

Epidemiologia Patogênese O papel dos microorganismos envolvidos na ARe não está claro

Sabe-se que todos os potenciais desencadeadores de ARe: são intracelulares tem capacidade de “atacar”superfícies mucosas

Os Ags persistem nos leucócitos da sinóvia por longos períodos após o episódio agudo Linfócitos T respondem especificamente aos Ags do microorganismo desencadeante na sinóvia inflamada

Papel do HLA-B27: não claro, mas: prolonga a sobrevida intracelular de alguns microorganismos o que pode permitir a migração dos leucócitos dos locais de infeção primária para as articulações onde linfócitos anti-bacterianos podem promover a artrite Artrite induzida por Chamydia – (1) infeção urogenital primária; (2) disseminação da bactéria para a articulação (3) persistência intracelular da (a) bactéria e (b) antígenos; detectados pelas células T que activam monócitos através de citoquinas. (4) produção e libertação de mediadores inflamatórios pelos monócitos activados; estabelecimento da inflamação História natural da doença A duração média da ARe é de 3-5 meses e 15% dos doentes desenvolvem sequelas crónicas ou progridem para espondiloartrite crónica

De acordo com o agente a doença estende-se por 1 ano: Yersinia: 4% Salmonella: 19% Chlamydia: 17%

Ataques de artrite recorrentes são raros mas possiveis

Dependendo da infeção a artrite crónica é observada em 2-18%, a sacroileite é observada em 14-49%, a espondilite anquilosante é observada em 12-26% dos doentes Manifestações clínicas Manifestações clínicas variáveis

1. Manifestações típicas Lombalgia inflamatória Dactilite Tendinite Fasceite

2. Artrite Monoartrite transitória isolada Oligoartrite assimétrica Aditiva ou migratória em 1-2 semanas Articulações afectadas: Membros inferiores: joelho, tornozelo, subtalares, metatarsofalângicas e interfalângicas Menos comum: pulso e dedos das mãos (<50% dos casos)

3. Doença sistêmica grave

Manifestações clínicas Manifestações clínicas Artrite do tornozelo com eritema Joelho com derrame Manifestações clínicas Fasceíte plantar Fasceíte – dor no local de inserção da fáscia plantar Manifestações clínicas Tendinite Tendinite Manifestações clínicas Manifestações extra-articulares Entesite/bursite Associada ou não a artrite

Doença ocular Conjuntivite Uveite

Doença muco-cutânea Úlceras orais Erupção pustulosa Eritema nodoso Ceratoderma blenorrágica – vesículas hiperqueratóticas nas palmas e plantas Onicólise

Lesões urogenitais Balanite Cervicite

Manifestações clínicas Ceratodermia blenorragica Ceratoderma blenorragica Manifestações clínicas Uveite Úlceras orais Diagnóstico Infeção extraarticular nas 1-4 semanas precedentes aos sintomas articulares na maioria dos casos

Artrite assimétrica aditiva ou migratória em 1-2 semanas

Diagnóstico Marcadores de inflamação elevados VS; PCR, anemia

Exames microbiológicos Pouco úteis É raro a infeção primária persistir até ao aparecimento da artrite reactiva Cultura do líquido sinovial (Yersinia e Chamydia) Serologia –pesquisa de Ac (Yersinia, Salmonella, Chlamydia) Diagnóstico Exames radiológicos Artrite ligeira Radiografia normal

Artrite persistente Osteoporose justaarticular Erosões marginais Perda do espaço articular Osteófitos nas inserções da fáscia plantar Progressão para fusão vertebral espinal é incomum Tratamento Fármaco sistémico de eleição Indometacina Corticoterapia intraarticular na doenca mono ou oligoarticular

Nos casos graves, persistentes ou refratários aos AI habituais Fenilbutazona Sulfassalazina

Na tendinite e fasceite Corticoterapia intralesional

Na uveite Corticoterapia tópica

Nas lesões cutâneas tratamento sintomático

antibioterapia sem benefício Tratamento Agentes modificadores da doenca Como 50% dos doentes recuperam em até 6 meses de doenca, nao se considera o uso de Agentes Modificadores da Doenca

Agente de escolha: Sulfasalazina Artrite psoriática Carateristicas clinicas A Artrite da psoríase (ArPs) é uma artrite inflamatória relacionada à psoríase Negativa para factor reumatóide

Articulações predominantes Articulações interfalângicas distais Articulações sacroilíacas

Assimetria

Destruição articular severa (artrite mutilante)

Introdução Caracteristicas clínicas

Artrite periférica

Artrite axial

Entesite

Dactilite

Psoríase da pele e das unhas

Classificação Existem vários critérios de classificação da Artrite Psoríatica. O critério de Caspar é o mais simples e específico

Critérios de CASPAR Doença inflamatória (articulações, vértebras, enteses) MAIS:

Pelo menos 3 dos seguintes: Psoríase (corrente, passada, familiar)

Distrofia das unhas (onicólise, hiperqueratose)

Factor reumatóide negativo

Neoformação óssea justa-articular (radiografias das mãos e pés)

Classificação Subtipos de ArPs

Artrite das articulações interfalângicas distais

Artrite mutilante

Poliartrite simétrica (semelhante à AR)

Artrite oligoarticular assimétrica

Espondilite predominante Manifestações clínicas Doença articular

Mono-artrite isolada ou oligoartrite assimétrica são as caracteristicas mais tipicas

Afecta frequentemente as articulações das mãos

Poliartrite simétrica das mãos e pés (clinicamente indistinguível da AR) – reflete doença de longa evolução e relaciona-se com erosões mais graves

Artrite erosiva destrutiva que provoca subluxação (periférica ou axial) (ocorre na doença de longa evolução)

Espondiloartropatia é rara : simétrica ou assimétrica

Manifestações clínicas Envolvimento predominante das articulações IFD Poliartrite simétrica Manifestações clínicas Artrite mutilante

Manifestações clínicas Manifestações musculo-esqueléticas

Dactilite caracteristica comum das Espondiloartropatias

associa-se a tenosinovite, edema dos tecidos moles e ósseo

Entesite carateristica comum das Espondiloartropatias ocorre em até 40% dos casos e pode ser o sinal de apresentação

locais comuns são o tendão de Aquiles, inserção da fáscia plantar no calcâneo, inserções ligamentosas nos ossos pélvicos

Sindrome do SAPHO: Sinovite, Acne pustulosa, Hiperostose, Osteíte

Manifestações clínicas Dactilite do segundo dedo Entesite – na inserção do tendão de Aquiles Manifestações clínicas Manifestações na pele e unhas Psoríase a presença de artrite não tem relação com a severidade das lesões da pele A doença da pele pode preceder a artrite em até 10 anos

Unhas Onicólise Nos doentes com psoríase a afectação das unhas é um factor de risco para o desenvolvimento de artrite A doença das unhas precede a artrite em 1-2 anos

Outras carateristicas extra-articulares – menos comuns Conjuntivite, irite, ulceração oral, uretrite e aortite

Diagnóstico

Clínico

Marcadores de inflamação

Radiologia Alterações destrutivas: osteólise, osteíte

Alterações proliferativas: neoformações ósseas

Alterações espinhais: sacroileite simétrica ou assimétrica; sindesmófitos

Diagnóstico Alterações erosivas das articulações IFD e IFP poupando as metacarpo-falângicas Diagnóstico Subuxação Erosões e subluxação Diagnóstico Anquilose total da articulação interfalângica distal Erosões ósseas Diagnóstico Sindesmófitos Tratamento Objectivos

Aliviar os sintomas e sinais

Melhorar a função e reduzir as limitações

Reduzir as deformidades

Atenuar o dano articular estrutural progressivo

Melhorar a qualidade de vida

Tratamento Factores de má resposta ao tratamento

Doença poliarticular

Elevados níveis de reagentes de fase aguda

Doença articular erosiva

Falta de resposta aos agentes terapêuticos habituais de 1ª linha Tratamento Lembrar que:

20-30% dos doentes com Psoríse desenvolvem Artrite

A artrite pode aparecer longos anos após a doença cutânea

Deteção da doença articular precocemente é importante Tratamento Componentes do tratamento

Não farmacológco

Educacão do doente e família Exercícios Nutrição Terapia ocupacional Cirurgia ortopedica

Farmacológico Tratamento Anti-inflamatórios não esteroides Nos sintomas músculo-esqueléticos

Glucocorticoides intrarticulares Eficazes mas podem precipitar uma crise de psoriase

Agentes modificadores da doença Metotrexato

Tratamento sistémico mais usado na ArPs Sulfasalazina Ciclosporina Leflunomida (antagonista da pirimidina)

Bibliografia