Polimiosite Dermatomiosite
Reumatologia
Introdução
A polimiosite (PM) e a dermatomiosite (DM) são miopatias inflamatórias crónicas adquiridas
Afectam principalmente os músculos e pele, Caracterizadas por fraqueza muscular. A calcinose é uma complicação da dermatomiosite observada principalmente em crianças e adolescentes
A polimiosite (PM) e a dermatomiosite (DM) são as formas mais comuns de uma família de doenças sistêmicas adquiridas do tecido conjuntivo Epidemiologia
A PM e a DM tem um pico de incidência na infância (7 a 15 anos) e na meia-idade (30-50 anos)
As formas associadas a malignidade aparecem após os >50 anos de idade
Predomínio no sexo feminino em todas as formas de PM e DM em 3:1
Individuos de raça negra ou descêndencia africana tem risco aumentado em relação aos de raça branca Classificação das miopatias inflamatórias idiopáticas Polimiosite do adulto
Dermatomiosite do adulto
Polimiosite do adulto com neoplasia (associada a neoplasias do ovário, pulmão, gástrico, cóloretal e kinfomas na MIOSITE pulmão, bexiga e linfomas na POLIMIOSITE. Outras neoplasias menos comuns são: mama, e da nasofaringe)
Dermatomiosite infantil
Miosite dos corpúsculos de inclusão
Polimiosite ou dermatomiosite com colagenose associada (AR, LES, esclerodermia, doença mista do tecido conjuntivo ) Patogênese Um componente mediado por mecanismo imunológico é sugerido por:
Patologia inflamatória
Achado frequente de autoanticorpos e outras anomalis imunes
Superposição com doenças auto-imunes como o LES
Resposta clinica aos agentes anti-inflamatórios
Patogênese Nas células endoteliais ocorre: Activação do complemento
Libertação de citoquinas pró-inflamatórias e quimiocinas
Indução da molécula de aderência celular vascular (VCAM)
Indução da molécula de aderência intracelular (ICAM)
Migração de células linfoides activadas para os espaços intermusculares Patogênese COM resultante: Necrose de células endoteliais
Redução do número de capilares
Hipoperfusão endofascicular proeminente
Isquemia, destruição da fibra muscular
Aumento do tecido conjuntivo e fibrose nas áreas intersticiais em torno dos músculos
Atrofia perifascicular residual
Dilatação compensatória à isquémia dos capilares remanescentes
Patogênese POLIMIOSITE: processo mediado pelos linfócitos TCD8+ circundantes
As células TCD8+ e macrófagos invadem e destroem as fibras musculares saudáveis, não necróticas que expressam o MHC I.
As células CD8+ citotóxicas contém granulos de perforina e granzima que lesam as fibras musculares e induzem necrose.
Patogênese DERMATOMIOSITE Processo mediado pelos linfócitos B e células T-helper CD4+ nas áreas em torno dos fascículos e dos vasos sanguíneos
Observam-se vasos sanguíneos adestriudos e dano às células endoteliais devido ao depósito do complemento e atrofia das miofibrilas na periferia do fascículo
A PM e a DM têm um curso subagudo semana- meses Manifestação típica: fraqueza muscular simétrica progressiva A fraqueza dos musculos proximais manifesta-se no inicio da doença Sintomas de fraqueza dos músculos proximais:
levantar objectos
pentear
levantar de uma cadeira
subir degraus
A fraqueza dos músculos distais manifesta-se tardiamente na evolução da doença Sintomas de fraqueza dos músculos distais:
escrever
costurar
cozinhar
abotoar a camisa
Manifestações clínicas Outros grupos musculares afectados: do pescoço provocando dificuldade em sustentar a cabeça
da faringe, laringe e respiratórios com disfagia, disfonia e insuficiencia respiratória
A mialgia e a hiper-sensibilidade muscular ocorrem num pequeno número de doentes em geral no início da doença.
Manifestações clínicas POLIMIOSITE É um diagnóstico de exclusão É rara e muitas vezes associada a outras doenças auto-imunes ou do tecido conjuntivo.
Manifestações clínicas DERMATOMIOSITE As manifestações da dermatomiosite são: Cutâneas Precedem os sinais de miopatia em até 40% dos doentes e manifestam-se por:
Musculares: Fraqueza musclar proximal Manifestações clínicas Manifestações cutâneas patognomónicas:
Na pele:
Exantema heliotrópico é uma coloração roxo-azulada das pálpebras superiores com edema
Exantema de Gottron - é uma erupção elevada e violácia nas articulações interfalângicas das mãos
Erupção eritematosa na face e no tronco superior (sinal em V) que pode resulatr em hipo ou hiperpigmentação da pele
Erupção nas áreas expostas na face e no tronco superior (sinal em V).e nas superficies extensoras
Perda de cabelo
O exantema pode mostrar fotosensibilidade e prurido.
Manifestações clínicas Nas bases das unhas alças capilares dilatadas são caracteristicas da dermatomiosite
As cutículas são irregulares, espessadas e distorcidas
Faces palmar e lateral dos dedos ásperas, irregulares lembrando as mãos de mecânico. Manifestações clínicas Nos músculos
Fraqueza muscular proximal simétrica leve, moderada ou grave podendo levar a tetraparesia.
Os músculos extensores dos membros são os mais afectados que os flexores
A força muscular quando normal leva a denominação de dermatomiosite sem miosite.
A DM pode ser isolada ou sobrepor-se a esclerodermia e à doença do tecido conjuntivo mista.
Manifestações clínicas Manifestações extramusculares – estão presentes em grau variável nos doentes com PM ou DM incluindo: Mialgia
Sintomas sistêmicos: febre mal-estar, perda ponderal, artralgia, fenómeno de Raynaud.
Contraturas articulares: mais frequente na DM
Disfagia e sintomas gastrointestinais: por comprometimento dos músculos da orofaginge e da parte suoerior do esófago
Manifestações clínicas Doença cardíaca: defeitos de condução AV, taquiarritmias, miocardiopatias.
Doença pulmonar: secundária a fraqueza primária dos músculos torácicos, doença pulmoanr intesticial
Calcificações subcutâneas: na DM às vezes projetando-se na pele e causando ulcerações e infeções
Curso longitudinal dos sintomas da PM e DM Calcinose Manifestações clínicas Diagnóstico Clínico Bioquimico Creatininofosfoquinase é a enzima mais sensível ao diagnóstico (na doença activa pode aumentar até 50 vezes) é paralela à actividade da doença está sempre elevada na PM activa Outras enzimas aumentadas – AST, ALT, LDH, Aldolase
Testes serológicos FR, ANAs muitas vezes são positivos
Anticorpos anti-Jo-1 é responsável por 75% dos Ac anti-sintetase e associa-se a doença pulmonar Diagnóstico Electromiografia Identifica a presença de miopatia activa ou crónica Permite excluir outras doenças neurogénicas
Biópsia muscular É o exame definitivo para estabelecer o diagnóstico de miopatia inflamatória e para excluir outras doenças neuromusculares
Tratamento Objectivo do tratamento: Melhorar a força muscular Minimizar as manifestações extramusculares Tratamento farmacológico Glicocorticoides Prednisolona – é o tratamento inicial de eleição. Tem 3 fases: Fase aguda: prednisolona em doses altas. Fase de desmame: prednisolona em doses mais baixas. Fase de manutenção: prednisolona na dose mais baixa capaz de controlar a doença.
Tratamento A eficácia do tratamento é evidenciada pela recuperação da força muscular e da capacidade funcional (que em geral ocorre ao 3º mês de tratamento)
O valor da CK não é um indício eficaz de avaliar a eficácia
Na persistência dos sintomas com a prednisolona deve ser ensaiado um imunossupressor
Atenção à miopatia induzida por esteroides!
Tratamento Outros imunossupressores 75% dos doentes precisam de tratamento adicional em algum momento da doença. Indicações:
Resistência a 3 meses de tratamento com prednisolona
Efeitos colaterias da corticoterapia
Recaidas repetida com a redução da dose de prednisolona
Doença grave com doença grave e insuficiênca respiratória
Imunomoduladores Indicações: DM refractária aos imunosupressores Corresponde a admnistração endovenosa de imunoglobulina
Tratamento Algoritmo do tratamento 1ª etapa: prednisolona 2ª etapa: azatioprina ou metotrexato 3ª etapa: Igs EV 4ª etapa: ciclofosfamida, ciclosporina, clorambucil, micofenolato de mofeti
Tratamento da calcinose É o tratamento da doença primária
Prognóstico Taxa de sobrevida para doentes tratados com PM e DM:
Após 5 anos de 95%.
Após 10 anos: 89%
A mortalidade destes doentes é por complicações pulmonares, cardíacas ou outras sistêmicas
A DM responde mlhor ao tratamento que a PM.
As recaídas são comuns.
fim
Afectam principalmente os músculos e pele, Caracterizadas por fraqueza muscular. A calcinose é uma complicação da dermatomiosite observada principalmente em crianças e adolescentes
A polimiosite (PM) e a dermatomiosite (DM) são as formas mais comuns de uma família de doenças sistêmicas adquiridas do tecido conjuntivo Epidemiologia
A PM e a DM tem um pico de incidência na infância (7 a 15 anos) e na meia-idade (30-50 anos)
As formas associadas a malignidade aparecem após os >50 anos de idade
Predomínio no sexo feminino em todas as formas de PM e DM em 3:1
Individuos de raça negra ou descêndencia africana tem risco aumentado em relação aos de raça branca Classificação das miopatias inflamatórias idiopáticas Polimiosite do adulto
Dermatomiosite do adulto
Polimiosite do adulto com neoplasia (associada a neoplasias do ovário, pulmão, gástrico, cóloretal e kinfomas na MIOSITE pulmão, bexiga e linfomas na POLIMIOSITE. Outras neoplasias menos comuns são: mama, e da nasofaringe)
Dermatomiosite infantil
Miosite dos corpúsculos de inclusão
Polimiosite ou dermatomiosite com colagenose associada (AR, LES, esclerodermia, doença mista do tecido conjuntivo ) Patogênese Um componente mediado por mecanismo imunológico é sugerido por:
Patologia inflamatória
Achado frequente de autoanticorpos e outras anomalis imunes
Superposição com doenças auto-imunes como o LES
Resposta clinica aos agentes anti-inflamatórios
Patogênese Nas células endoteliais ocorre: Activação do complemento
Libertação de citoquinas pró-inflamatórias e quimiocinas
Indução da molécula de aderência celular vascular (VCAM)
Indução da molécula de aderência intracelular (ICAM)
Migração de células linfoides activadas para os espaços intermusculares Patogênese COM resultante: Necrose de células endoteliais
Redução do número de capilares
Hipoperfusão endofascicular proeminente
Isquemia, destruição da fibra muscular
Aumento do tecido conjuntivo e fibrose nas áreas intersticiais em torno dos músculos
Atrofia perifascicular residual
Dilatação compensatória à isquémia dos capilares remanescentes
Patogênese POLIMIOSITE: processo mediado pelos linfócitos TCD8+ circundantes
As células TCD8+ e macrófagos invadem e destroem as fibras musculares saudáveis, não necróticas que expressam o MHC I.
As células CD8+ citotóxicas contém granulos de perforina e granzima que lesam as fibras musculares e induzem necrose.
Patogênese DERMATOMIOSITE Processo mediado pelos linfócitos B e células T-helper CD4+ nas áreas em torno dos fascículos e dos vasos sanguíneos
Observam-se vasos sanguíneos adestriudos e dano às células endoteliais devido ao depósito do complemento e atrofia das miofibrilas na periferia do fascículo
A PM e a DM têm um curso subagudo semana- meses Manifestação típica: fraqueza muscular simétrica progressiva A fraqueza dos musculos proximais manifesta-se no inicio da doença Sintomas de fraqueza dos músculos proximais:
levantar objectos
pentear
levantar de uma cadeira
subir degraus
A fraqueza dos músculos distais manifesta-se tardiamente na evolução da doença Sintomas de fraqueza dos músculos distais:
escrever
costurar
cozinhar
abotoar a camisa
Manifestações clínicas Outros grupos musculares afectados: do pescoço provocando dificuldade em sustentar a cabeça
da faringe, laringe e respiratórios com disfagia, disfonia e insuficiencia respiratória
A mialgia e a hiper-sensibilidade muscular ocorrem num pequeno número de doentes em geral no início da doença.
Manifestações clínicas POLIMIOSITE É um diagnóstico de exclusão É rara e muitas vezes associada a outras doenças auto-imunes ou do tecido conjuntivo.
Manifestações clínicas DERMATOMIOSITE As manifestações da dermatomiosite são: Cutâneas Precedem os sinais de miopatia em até 40% dos doentes e manifestam-se por:
Musculares: Fraqueza musclar proximal Manifestações clínicas Manifestações cutâneas patognomónicas:
Na pele:
Exantema heliotrópico é uma coloração roxo-azulada das pálpebras superiores com edema
Exantema de Gottron - é uma erupção elevada e violácia nas articulações interfalângicas das mãos
Erupção eritematosa na face e no tronco superior (sinal em V) que pode resulatr em hipo ou hiperpigmentação da pele
Erupção nas áreas expostas na face e no tronco superior (sinal em V).e nas superficies extensoras
Perda de cabelo
O exantema pode mostrar fotosensibilidade e prurido.
Manifestações clínicas Nas bases das unhas alças capilares dilatadas são caracteristicas da dermatomiosite
As cutículas são irregulares, espessadas e distorcidas
Faces palmar e lateral dos dedos ásperas, irregulares lembrando as mãos de mecânico. Manifestações clínicas Nos músculos
Fraqueza muscular proximal simétrica leve, moderada ou grave podendo levar a tetraparesia.
Os músculos extensores dos membros são os mais afectados que os flexores
A força muscular quando normal leva a denominação de dermatomiosite sem miosite.
A DM pode ser isolada ou sobrepor-se a esclerodermia e à doença do tecido conjuntivo mista.
Manifestações clínicas Manifestações extramusculares – estão presentes em grau variável nos doentes com PM ou DM incluindo: Mialgia
Sintomas sistêmicos: febre mal-estar, perda ponderal, artralgia, fenómeno de Raynaud.
Contraturas articulares: mais frequente na DM
Disfagia e sintomas gastrointestinais: por comprometimento dos músculos da orofaginge e da parte suoerior do esófago
Manifestações clínicas Doença cardíaca: defeitos de condução AV, taquiarritmias, miocardiopatias.
Doença pulmonar: secundária a fraqueza primária dos músculos torácicos, doença pulmoanr intesticial
Calcificações subcutâneas: na DM às vezes projetando-se na pele e causando ulcerações e infeções
Curso longitudinal dos sintomas da PM e DM Calcinose Manifestações clínicas Diagnóstico Clínico Bioquimico Creatininofosfoquinase é a enzima mais sensível ao diagnóstico (na doença activa pode aumentar até 50 vezes) é paralela à actividade da doença está sempre elevada na PM activa Outras enzimas aumentadas – AST, ALT, LDH, Aldolase
Testes serológicos FR, ANAs muitas vezes são positivos
Anticorpos anti-Jo-1 é responsável por 75% dos Ac anti-sintetase e associa-se a doença pulmonar Diagnóstico Electromiografia Identifica a presença de miopatia activa ou crónica Permite excluir outras doenças neurogénicas
Biópsia muscular É o exame definitivo para estabelecer o diagnóstico de miopatia inflamatória e para excluir outras doenças neuromusculares
Tratamento Objectivo do tratamento: Melhorar a força muscular Minimizar as manifestações extramusculares Tratamento farmacológico Glicocorticoides Prednisolona – é o tratamento inicial de eleição. Tem 3 fases: Fase aguda: prednisolona em doses altas. Fase de desmame: prednisolona em doses mais baixas. Fase de manutenção: prednisolona na dose mais baixa capaz de controlar a doença.
Tratamento A eficácia do tratamento é evidenciada pela recuperação da força muscular e da capacidade funcional (que em geral ocorre ao 3º mês de tratamento)
O valor da CK não é um indício eficaz de avaliar a eficácia
Na persistência dos sintomas com a prednisolona deve ser ensaiado um imunossupressor
Atenção à miopatia induzida por esteroides!
Tratamento Outros imunossupressores 75% dos doentes precisam de tratamento adicional em algum momento da doença. Indicações:
Resistência a 3 meses de tratamento com prednisolona
Efeitos colaterias da corticoterapia
Recaidas repetida com a redução da dose de prednisolona
Doença grave com doença grave e insuficiênca respiratória
Imunomoduladores Indicações: DM refractária aos imunosupressores Corresponde a admnistração endovenosa de imunoglobulina
Tratamento Algoritmo do tratamento 1ª etapa: prednisolona 2ª etapa: azatioprina ou metotrexato 3ª etapa: Igs EV 4ª etapa: ciclofosfamida, ciclosporina, clorambucil, micofenolato de mofeti
Tratamento da calcinose É o tratamento da doença primária
Prognóstico Taxa de sobrevida para doentes tratados com PM e DM:
Após 5 anos de 95%.
Após 10 anos: 89%
A mortalidade destes doentes é por complicações pulmonares, cardíacas ou outras sistêmicas
A DM responde mlhor ao tratamento que a PM.
As recaídas são comuns.
fim
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