Síndrome do
anticorpo antifosfolípido
Definição A Síndrome do Anticorpo Antifosfolípideo (SAF), é uma doença autoimune multisistémica em que que anticorpos anti-fosfolipidos produzidos pelo organismo afetam a coagulação sanguínea.
É caracterizado por anticorpos antifosfolipidicos e pelo menos 1 manifestação clinica, sendo as mais importantes: trombose venosa ou arterial perdas fetais recurrentes
O SAF ocorre
Isolado (síndrome antifosfolipídico primário)
Associado a doenças do tecido conjuntivo (síndrome antifosfolipídico secundário), particularmente o lupus eritematoso sistémico.
Os anticorpos antifosfolipido podem ser detectados por imunoensaios ou testes de coagulação.
Tratamento foca na anti-coagulação e as formas tradicionais de imunosupressão não têm nenhum papel.
IMPORTANTE=
O SAF é a causa mais comum de trombofilia adquirida
É a causa de 15-20 % dos casos de trombose de veias profundas com ou sem embolia pulmonar
Presente em 1/3 de AVCs em individuos jovens (<50 anos) e 10-15% das mulheres com perdas fetais recurrentes
SAF é responsável por uma proporção significativa de doença tromboembólica e perdas fetais em doentes com Lupus
Anticorpos anti-fosfolípido estão presentes em 30 a 40 % dos doentes com Lupus e 10-15% de todos os doentes com Lupus tem manifestações clínicas de SAF.
Os antígenos “gatilho” dos auto-anticorpos AFL são: fosfolípidos negativamente carregados proteínas ligados aos fosfolípidos Anticorpos anti-fosfolípido
Pertencem a um grupo heterogénio de anticorpos dirigidos contra fosfolípidos aniónicos
Os anticorpos antifosfolipídeos (aPL) testados podem ser de três tipos principais: Anticardiolipina –anticorpos dirigidos contra a cardiolipina que é um dos tipos de fosfolipido, anti beta-2 glicoproteína I (a principal proteína que se liga aos fosfolípidos) e
Anticoagulante do lúpus (a especificidade antigénica dos Ac responsáveis pelo teste são a protrombina e a beta2glicoproteína)
Patogênese
Anticorpos aFL promovem=
Activação e agregação plaquetária,
Interferem com a função da cascata de coagulação levando a um estado pró-coagulante,
Inibição da proteina C e da antitrombina III Inibição da fibrinólise Supraregulação do factor tecidual
Anticorpos aFL ligam-se às glicoproteinas das celulas endoteliais com: supraregulação das moléculas de adesão aumento da secreção de citoquinas e Pgs
Manifestações clínicas=
Os orgãos e estruturas envolvidas são =Pele, Válvulas cardíacas ,SNC (Sistema Nervoso Central), Rins ,Placenta
Trombocitopenia
Variantes: Muitos doentes tem manifestações clínicas e laboratoriais encontradas em outra doenças autoimunes particularmente do LES
Muitos doentes tem manifestações de SAF e desenvolvem Lupus mais tarde
Trombose venosa Estruturas envolvidas Circulação venosa.
Os vasos de qualquer região podem ser acometidos pela trombose venosa Veias superficiais e profundas dos membros inferiores são as mais afectadas.
Outros veia= pélvicas ,renais, mesentéricas ,porta ,hepáticas axilares, veia cava inferior.
Circulação pulmonar embolos pulmonares em alguns casos Hipertensão pulmonar por embolos recurrentes ou trombose in situ em poucos casos Trombose arterial Estruturas envolvidas
Os quadros clínicos mais comuns são
Trombose das artérias cerebrais – com: Acidentes vasculares cerebrais Ataques isquémicos transitórios Infartos cerebrais silenciosos Múltiplos eventos e lesão cerebral extensa: Convulsões Demências vasculares
Devido a probabilidade de os embolos cerebrais provirem de vegetações valvulares cardíacas é aconselhavel realizar ecocardiografias aos doentes com SAF e AIT ou AVCs Estruturas envolvidas
Outros artérias envolvidas:
Retinianas Coronárias Braquial Mesentérias Renais Periféricas
A apresentação clínicas depende do local anatómico ocluido
Os eventos trombóticos podem recurrer meses ou anos mais tarde
Suspeita de SAF: doentes jovens e sem factores de risco para aterosclerose Manifestações clínicas Complicações na gravidez Complicações comuns: Perdas fetais Distress fetal Prematuridade
As complicações ocorrem a qualquer estadio da gravidez com predomínio no terceiro trimestre
Causas:
Oclusão trombótica dos vasos placentários e enfartes placentários
Perdas fetais ocorrem em >50% dos casos das mulheres e são mais prováveis em mulheres com morte fetal prévia e elevados níveis de anticorpos
Baixos níveis de IgG, IgM ou Ig A aCL parecem menos associados a complicações da gravidez
Complicações neurológicas Complicações mais frequentes de trombose arterial: AVC e AIT
Angiografia=Oclusão arterial dos ramos ou troncos intracranianos (normal em 1/3 dos casos)
Ecocardiografia=Embolos podem ser cardioembólicos de vegetações valvulares cardíacas
Sem terapia anti-coagulante os enfartes cerebrais podem recurrer
Complicações neurológicas
Complicações oculares: Neuropatia óptica isquémica anterior, ,Oclusão arterial retiniana central, Oclusão arterial,cilioretiniana ,Oclusão das veias retinianas, Perda auditiva neurosensorial e surdez (devido a trombose vascular)
Outros problemas neurológicos: Mielopatia, Psicose, Migraine, Convulsões.
Complicações cardíacas
Problemas valvulares
Os mecanismos patogénicos das lesões valvulares são desconhecidos
Qualquer válvula pode ser afectada mas a mitral é a mais frequente seguida da aórtica
Hipóteses: Complexos Ag-Autoanticorpos depositam-se nas valvas cardíacas resultando na activação do complemento, inflamação e destruição valvular.
Autoanticorpos (aPL ou antiendotélio) interagem directamente com Ag valvulares resultando em trombose superficial, infiltrado de células mononucleares e fibrose
Regurgitação mitral em 25% dos casos
Regurgitação aórtica: em 6-10% dos casos.
Ambas em geral ligeiras e assintomáticas
Endocardite de Liebman-Sacks em 30-50% dos casos
Ecocardiografia: vegetações, estenose, regurgitação
Complicações cutâneas Úlceras Úlceras nas pernas múltiplas ou focais dolorosas e marginadas com centro ou base necróticos e não inflamatórias.
Podem formar uma cicatriz atrófica branca
As úlceras ocorrem na área pré-tibial e tornozelo
Alguns doentes têm úlceras grandes semelhantes ao pioderma gangrenosum
Complicações cutâneas Outras lesões cutâneas (não específicas de SAF)=Livedo reticulares, Necrose cutânea, Gangrena dos dedos Tromboflebite, Enfartes nas pregas ungueais, Púrpura necrotizante .
As lesões resultam de trombose de pequenas artérias
Trombocitopenia e anemia Trombocitopenia (em geral 100 a 150.103/ul)
Hipóteses: Ligação dos Ac aPL aos fosfolipidos da membrana das plaquetas, Complexos β2-GPI/fosfolipido Anticorpos contra glicoproteinas da membrana plaquetária.
Anemia hemolitica
Complicações renais Envolvimento renal Caracteristica típica da nefropatia: microangiopatia trombótica
Outras anomalias: hiperplasia fibrosa da íntima, atrofia focal cortical, oclusões arteriais
Estenose da artéria renal
Manifestações da nefropatia do SAF: Hipertensão com proteinúria e insuficiência renal
Exames laboratoriais Testes serológicos
As proteínas de membrana alvo dos anticorpos anti-fosfolipido são=Beta2 glicoproteina 1, Cardiolipina, Protrombina, Proteina C e Proteina S ....
Além dos Ac que se ligam à beta2 glicoproteina1 são formados Ac que se ligam directamente aos Fosfolipidos e que ocorrrem em outras doenças sem relação com o SAF
Testes positivos ocorrem em: Doenças do tecido conjuntivo Doenças infecciosas (sifilis, TB, hepatiteC, doenças virais, HIV, ...)
Fármacos
Os anticorpos do SAF são detectados por ensaios de ELISA que usam vários fosfolipidos negativamente carregados
O mais importante porque associado ao sindrome é a beta2 glicoproteina 1
Testes serológicos
Anticorpos anti-beta2 glicoproteína (IgG e IgM)
Teste do anticoagulante do Lupus
Teste da Cardiolipina
O resultado positivo suporta o diagnóstico na presença de manifestações clínicas Um valor elevado de aCL associa-se a maior risco de sangramento
Os anticorpos devem ser detectados com intervalos de pelo menos 6 meses para distinguir entre processos autoimunes persistentes de reações auto-imunes transitórias que podem ocorrem em infeções ou uso de medicamentos
Tratamento Tromboprofilaxia secundária
Objectivos Prevenir a trombose
Doentes com SAF e evento trombose arterial anterior
Tratamento de eleição: terapia anti-trombótica (warfarina) ou anti-trombótica combinada
Na gravidez=Heparina no primeiro trimestre associada a AAS em doses baixas
Terapias experimentais
Hidroxicloroquina-inibem a trombose e agregação plaquetária mediada pelos Ac aFL,
Estatinas –inibem a trombose mediada pelos Ac aFL,
Rituximab – reduzem os niveis de Ac aFL
Definição A Síndrome do Anticorpo Antifosfolípideo (SAF), é uma doença autoimune multisistémica em que que anticorpos anti-fosfolipidos produzidos pelo organismo afetam a coagulação sanguínea.
É caracterizado por anticorpos antifosfolipidicos e pelo menos 1 manifestação clinica, sendo as mais importantes: trombose venosa ou arterial perdas fetais recurrentes
O SAF ocorre
Isolado (síndrome antifosfolipídico primário)
Associado a doenças do tecido conjuntivo (síndrome antifosfolipídico secundário), particularmente o lupus eritematoso sistémico.
Os anticorpos antifosfolipido podem ser detectados por imunoensaios ou testes de coagulação.
Tratamento foca na anti-coagulação e as formas tradicionais de imunosupressão não têm nenhum papel.
IMPORTANTE=
O SAF é a causa mais comum de trombofilia adquirida
É a causa de 15-20 % dos casos de trombose de veias profundas com ou sem embolia pulmonar
Presente em 1/3 de AVCs em individuos jovens (<50 anos) e 10-15% das mulheres com perdas fetais recurrentes
SAF é responsável por uma proporção significativa de doença tromboembólica e perdas fetais em doentes com Lupus
Anticorpos anti-fosfolípido estão presentes em 30 a 40 % dos doentes com Lupus e 10-15% de todos os doentes com Lupus tem manifestações clínicas de SAF.
Os antígenos “gatilho” dos auto-anticorpos AFL são: fosfolípidos negativamente carregados proteínas ligados aos fosfolípidos Anticorpos anti-fosfolípido
Pertencem a um grupo heterogénio de anticorpos dirigidos contra fosfolípidos aniónicos
Os anticorpos antifosfolipídeos (aPL) testados podem ser de três tipos principais: Anticardiolipina –anticorpos dirigidos contra a cardiolipina que é um dos tipos de fosfolipido, anti beta-2 glicoproteína I (a principal proteína que se liga aos fosfolípidos) e
Anticoagulante do lúpus (a especificidade antigénica dos Ac responsáveis pelo teste são a protrombina e a beta2glicoproteína)
Patogênese
Anticorpos aFL promovem=
Activação e agregação plaquetária,
Interferem com a função da cascata de coagulação levando a um estado pró-coagulante,
Inibição da proteina C e da antitrombina III Inibição da fibrinólise Supraregulação do factor tecidual
Anticorpos aFL ligam-se às glicoproteinas das celulas endoteliais com: supraregulação das moléculas de adesão aumento da secreção de citoquinas e Pgs
Manifestações clínicas=
Os orgãos e estruturas envolvidas são =Pele, Válvulas cardíacas ,SNC (Sistema Nervoso Central), Rins ,Placenta
Trombocitopenia
Variantes: Muitos doentes tem manifestações clínicas e laboratoriais encontradas em outra doenças autoimunes particularmente do LES
Muitos doentes tem manifestações de SAF e desenvolvem Lupus mais tarde
Trombose venosa Estruturas envolvidas Circulação venosa.
Os vasos de qualquer região podem ser acometidos pela trombose venosa Veias superficiais e profundas dos membros inferiores são as mais afectadas.
Outros veia= pélvicas ,renais, mesentéricas ,porta ,hepáticas axilares, veia cava inferior.
Circulação pulmonar embolos pulmonares em alguns casos Hipertensão pulmonar por embolos recurrentes ou trombose in situ em poucos casos Trombose arterial Estruturas envolvidas
Os quadros clínicos mais comuns são
Trombose das artérias cerebrais – com: Acidentes vasculares cerebrais Ataques isquémicos transitórios Infartos cerebrais silenciosos Múltiplos eventos e lesão cerebral extensa: Convulsões Demências vasculares
Devido a probabilidade de os embolos cerebrais provirem de vegetações valvulares cardíacas é aconselhavel realizar ecocardiografias aos doentes com SAF e AIT ou AVCs Estruturas envolvidas
Outros artérias envolvidas:
Retinianas Coronárias Braquial Mesentérias Renais Periféricas
A apresentação clínicas depende do local anatómico ocluido
Os eventos trombóticos podem recurrer meses ou anos mais tarde
Suspeita de SAF: doentes jovens e sem factores de risco para aterosclerose Manifestações clínicas Complicações na gravidez Complicações comuns: Perdas fetais Distress fetal Prematuridade
As complicações ocorrem a qualquer estadio da gravidez com predomínio no terceiro trimestre
Causas:
Oclusão trombótica dos vasos placentários e enfartes placentários
Perdas fetais ocorrem em >50% dos casos das mulheres e são mais prováveis em mulheres com morte fetal prévia e elevados níveis de anticorpos
Baixos níveis de IgG, IgM ou Ig A aCL parecem menos associados a complicações da gravidez
Complicações neurológicas Complicações mais frequentes de trombose arterial: AVC e AIT
Angiografia=Oclusão arterial dos ramos ou troncos intracranianos (normal em 1/3 dos casos)
Ecocardiografia=Embolos podem ser cardioembólicos de vegetações valvulares cardíacas
Sem terapia anti-coagulante os enfartes cerebrais podem recurrer
Complicações neurológicas
Complicações oculares: Neuropatia óptica isquémica anterior, ,Oclusão arterial retiniana central, Oclusão arterial,cilioretiniana ,Oclusão das veias retinianas, Perda auditiva neurosensorial e surdez (devido a trombose vascular)
Outros problemas neurológicos: Mielopatia, Psicose, Migraine, Convulsões.
Complicações cardíacas
Problemas valvulares
Os mecanismos patogénicos das lesões valvulares são desconhecidos
Qualquer válvula pode ser afectada mas a mitral é a mais frequente seguida da aórtica
Hipóteses: Complexos Ag-Autoanticorpos depositam-se nas valvas cardíacas resultando na activação do complemento, inflamação e destruição valvular.
Autoanticorpos (aPL ou antiendotélio) interagem directamente com Ag valvulares resultando em trombose superficial, infiltrado de células mononucleares e fibrose
Regurgitação mitral em 25% dos casos
Regurgitação aórtica: em 6-10% dos casos.
Ambas em geral ligeiras e assintomáticas
Endocardite de Liebman-Sacks em 30-50% dos casos
Ecocardiografia: vegetações, estenose, regurgitação
Complicações cutâneas Úlceras Úlceras nas pernas múltiplas ou focais dolorosas e marginadas com centro ou base necróticos e não inflamatórias.
Podem formar uma cicatriz atrófica branca
As úlceras ocorrem na área pré-tibial e tornozelo
Alguns doentes têm úlceras grandes semelhantes ao pioderma gangrenosum
Complicações cutâneas Outras lesões cutâneas (não específicas de SAF)=Livedo reticulares, Necrose cutânea, Gangrena dos dedos Tromboflebite, Enfartes nas pregas ungueais, Púrpura necrotizante .
As lesões resultam de trombose de pequenas artérias
Trombocitopenia e anemia Trombocitopenia (em geral 100 a 150.103/ul)
Hipóteses: Ligação dos Ac aPL aos fosfolipidos da membrana das plaquetas, Complexos β2-GPI/fosfolipido Anticorpos contra glicoproteinas da membrana plaquetária.
Anemia hemolitica
Complicações renais Envolvimento renal Caracteristica típica da nefropatia: microangiopatia trombótica
Outras anomalias: hiperplasia fibrosa da íntima, atrofia focal cortical, oclusões arteriais
Estenose da artéria renal
Manifestações da nefropatia do SAF: Hipertensão com proteinúria e insuficiência renal
Exames laboratoriais Testes serológicos
As proteínas de membrana alvo dos anticorpos anti-fosfolipido são=Beta2 glicoproteina 1, Cardiolipina, Protrombina, Proteina C e Proteina S ....
Além dos Ac que se ligam à beta2 glicoproteina1 são formados Ac que se ligam directamente aos Fosfolipidos e que ocorrrem em outras doenças sem relação com o SAF
Testes positivos ocorrem em: Doenças do tecido conjuntivo Doenças infecciosas (sifilis, TB, hepatiteC, doenças virais, HIV, ...)
Fármacos
Os anticorpos do SAF são detectados por ensaios de ELISA que usam vários fosfolipidos negativamente carregados
O mais importante porque associado ao sindrome é a beta2 glicoproteina 1
Testes serológicos
Anticorpos anti-beta2 glicoproteína (IgG e IgM)
Teste do anticoagulante do Lupus
Teste da Cardiolipina
O resultado positivo suporta o diagnóstico na presença de manifestações clínicas Um valor elevado de aCL associa-se a maior risco de sangramento
Os anticorpos devem ser detectados com intervalos de pelo menos 6 meses para distinguir entre processos autoimunes persistentes de reações auto-imunes transitórias que podem ocorrem em infeções ou uso de medicamentos
Tratamento Tromboprofilaxia secundária
Objectivos Prevenir a trombose
Doentes com SAF e evento trombose arterial anterior
Tratamento de eleição: terapia anti-trombótica (warfarina) ou anti-trombótica combinada
Na gravidez=Heparina no primeiro trimestre associada a AAS em doses baixas
Terapias experimentais
Hidroxicloroquina-inibem a trombose e agregação plaquetária mediada pelos Ac aFL,
Estatinas –inibem a trombose mediada pelos Ac aFL,
Rituximab – reduzem os niveis de Ac aFL
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