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OBJETIVO
Oferecer subsídios para a correta avaliação da gestante de baixo risco no
diagnóstico e acompanhamento do trabalho de parto, seguindo as diretrizes do
parto humanizado.
DEFINIÇÃO DE TRABALHO DE PARTO (TP)
Processo através do qual um útero gravídico, por meio de atividade
contrátil, expulsa um feto com idade gestacional igual ou superior a 20 semanas e/
ou peso igual ou superior a 500g e/ou tamanho igual ou superior a 25 cm.
Pode ser:
»» Pré-termo – 20 a 36 semanas e seis dias
»» Termo – 37 a 41 semanas e seis dias
»» Pós-termo > 42 semanas
COMO DIAGNOSTICAR O TRABALHO DE PARTO
É necessária a presença de três critérios, a saber:
»» Presença de pelo menos três contrações uterinas em intervalos de
10min, com intensidade suficientemente forte para causar dilatação do
colo uterino, regulares, rítmicas e com duração de pelo menos 30s cada
»» Colo uterino com dilatação igual ou superior a 3 cm
»» Grau mínimo de apagamento do colo uterino
Outros sinais, como perda de tampão mucoso, discreto sangramento
transvaginal (trabalho de colo) ou formação da bolsa das águas podem acompanhar o
TP, porém, são sinais variáveis e não devem ser usados como critérios diagnósticos.
Vale salientar que, em nulíparas, deve-se dar mais atenção à cérvico-
CAPÍTULO 3
ASSISTÊNCIA AO PARTO VAGINAL
José Richelmy Brazil Frota Aragão
Carlos Augusto Alencar Júnior
Protocolos de Conduta - Obstetrícia
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dilatação em detrimento da atividade uterina, acontecendo exatamente o inverso
nas multíparas, que podem apresentar-se com dilatação cervical de até 4 cm sem,
no entanto, estarem em trabalho de parto (ausência de atividade uterina).
É importante ter em mente todos estes critérios para saber diferenciar o
verdadeiro do falso trabalho de parto (contrações de Braxton Hicks) ou mesmo da
fase latente do trabalho de parto (pródromos) evitando-se, assim, internamentos
desnecessários e/ou precoces.
Pacientes com falso trabalho de parto ou no período prodrômico devem
ser orientadas quanto ao seu quadro e enviadas de volta à sua residência, tomandose
o cuidado, nestes casos, de orientá-las para retornar ao serviço médico quando
as contrações estiverem mais intensas, freqüentes e regulares. Pode-se, também,
optar por manter essas pacientes em observação e reavaliá-las dentro de 1-2h.
A admissão tardia no centro obstétrico, na fase ativa do Trabalho de
Parto evita internamentos precoces e intervenções desnecessárias, notadamente
em pacientes com fase latente prolongada do TP; sem, no entanto, afetar
desfavoravelmente o prognóstico perinatal (nível A de evidência).
CONDUTA NA ADMISSÃO DA PACIENTE EM TRABALHO DE PARTO
Diagnosticado o trabalho de parto em sua fase ativa, o médico assistente
deve proceder à propedêutica de internamento na sala de parto.
a. Anamnese:
Deve-se fazer um interrogatório completo sobre as queixas da paciente,
história da gestação, passado obstétrico, patologias associadas, uso de medicamentos,
grupo sanguíneo, movimentação fetal, data da última menstruação, etc. Muitas dessas
informações podem ser obtidas e/ou complementadas através do cartão da gestante.
b. Exame clínico:
Deve incluir:
»» Ausculta cárdio-pulmonar
»» Medida dos sinais vitais (pressão arterial, pulso arterial e temperatura)
»» Pesquisa de palidez cutâneo-mucosa e edema subcutâneo.
c. Exame obstétrico:
Deve incluir:
»» Manobras de Leopold, evidenciando-se fundo uterino, situação, posição
e apresentação fetais, e presença de insinuação do polo fetal.
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»» Mensuração da altura do fundo uterino
»» Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF)
»» Toque vaginal (já realizado no momento do diagnóstico) evidenciandose
grau de dilatação, apagamento e posição do colo uterino, formação
da bolsa das águas, tipo de apresentação, variedade de posição fetal e
grau de deflexão do polo cefálico (caso haja).
»» Avaliar atividade uterina descrevendo-se sua intensidade, freqüência,
duração e regularidade.
Obs: nos casos em que houver suspeita de amniorrexe prematura ou placentação
anômala o toque vaginal deve ser postergado; realizando-se, de imediato, o exame especular.
Evita-se, dessa forma, o risco de infecção ascendente na primeira suspeita, descartando-se
ainda o prolapso de cordão umbilical, e STV e/ou hemorragia no segundo caso.
d. Medidas gerais:
»» Abertura do partograma
Nas pacientes em trabalho de parto na fase ativa, deve-se proceder à
abertura do partograma (já citado em capítulo anterior) descrevendo-se, nos
devidos espaços, uma gama de informações úteis no acompanhamento do TP, já
obtidas durante a propedêutica de admissão. (nível A de evidência).
»» Tricotomia pubiana
Não há evidências científicas que recomendem sua utilização de rotina
em mulheres em trabalho de parto, não sendo observado, diminuição no risco de
infecção com seu uso rotineiro (nível A de evidência).
»» Clister evacuativo
Assim como na tricotomia pubiana, trabalhos recentes demonstraram não
haver evidências que recomendem sua utilização de rotina, não se observando
diminuição nas taxas de infecção puerperal (nível A de evidência).
»» Higienização da paciente
Deve ser realizada na forma de banho geral, desde que não se encontre em
estágio avançado de dilatação cervical.
»» Utilização de vestes apropriadas
Troca das roupas da paciente pela bata do serviço, ainda na admissão.
»» Restrição alimentar
Protocolos de Conduta - Obstetrícia
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Grávidas encaminhadas de volta à sua residência, na fase latente do TP,
com baixo risco para parto abdominal, devem ser orientadas a ingerir apenas
alimentos leves.
As internadas no início da fase ativa, com baixo risco para parto cesariano,
podem ingerir líquidos claros (água, chá, sucos), suspendendo-se a dieta na
presença de intercorrências. O uso de alimentação sólida ou à base de laticínios
está sempre proscrito.
Nas gestantes de risco elevado e/ou com possibilidade de parto cesariano,
é contra-indicado qualquer tipo de alimentação, mantendo-se o estado de jejum.
Vale salientar que em todos os casos, prevalece o bom senso do obstetra
e do anestesista, na hora de manter ou não o jejum. O jejum de rotina não é
recomendado em pacientes de baixo risco (nível A de evidência).
ADMISSÃO DA PACIENTE NO CENTRO OBSTÉTRICO
Ao chegar ao centro obstétrico, a paciente será recebida pela equipe
multidisciplinar, encaminhada ao leito, avaliada novamente pelos médicos
plantonistas, sendo definida uma conduta expectante ou intervencionista,
dependendo de cada caso.
MEDIDAS GERAIS DE CONDUTA NA SALA DE PARTO
a. As pacientes devem ser encorajadas a não permanecerem restritas ao leito
durante a fase ativa do TP. Cabe à equipe multidisciplinar (médicos obstetras,
médicos residentes, enfermeiras, técnicas de enfermagem, internos e
doulas) estimulá-las quanto ao uso da bola e do cavalinho, em relação à
possibilidade da deambulação e adoção de posição verticalizada ou semisentada,
podendo adotar uma destas práticas ou todas de forma intermitente
(nível A de evidência). Caso prefira a posição horizontal (supina), deve-se
orientar o decúbito lateral esquerdo (DLE), por proporcionar melhor fluxo
útero-placentar e diminuição dos níveis pressóricos.(nível A de evidência).
b. Durante o TP ocorre aumento da secreção vaginal e sudorese intensa. É
importante estimular o banho como forma de higienização, conforto e bem
estar. Se possível, realizar a troca da roupa de cama e da bata da grávida.
c. Apoio psicológico por parte da equipe multiprofissional.
d. Pode ser ofertada à parturiente massagem no dorso.
e. O suporte contínuo materno por uma pessoa que não seja da área de saúde
(doula) tem-se mostrado benéfico para a paciente, associando-se com
maiores chances de evolução para parto vaginal (nível A de evidência).
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f. Não há evidências científicas que apóiem a punção venosa e a infusão de
líquidos durante o TP, de forma rotineira, sem que haja uma indicação
específica (nível A de evidência).
ACOMPANHAMENTO OBSTÉTRICO NA FASE ATIVA DO TRABALHO
DE PARTO (1° período)
a. Deve-se proceder a avaliação da gestante no máximo a cada duas
horas. Devem ser aferidos sinais vitais, auscultados os batimentos
cárdio-fetais e realizado o toque vaginal, analisando-se a dilatação,
apagamento e posição do colo uterino, integridade da bolsa amniótica,
variedade de posição do polo fetal, altura da apresentação e presença de
bossa serossanguinolenta. Além destes parâmetros, é de fundamental
importância avaliar a contratilidade uterina, descrevendo-se, mais
uma vez, sua freqüência, intensidade, duração e regularidade. É
imprescindível o correto registro dos dados obtidos no partograma.
Obs 1: Em casos de amniorrexe prematura o toque vaginal deve ser
realizado a cada três horas.
Obs 2: Os batimentos cardíacos fetais devem ser auscultados, na fase ativa
do TP, a cada 15min (Alto-risco) ou 30min (baixo-risco), sempre antes, durante e
após as contrações uterinas (ausculta fetal intermitente).
Obs 3: O uso rotineiro de cardiotocografia (CTG) intraparto deve ser
desestimulado, uma vez que não apresentou melhoria dos resultados perinatais,
quando comparado à ausculta fetal intermitente. Além disso, está associada a
aumento dos índices de partos abdominais (nível A de evidência).
b. Achados na fase ativa de um trabalho de parto eutócico:
»» Evolução da dilatação do colo uterino em cerca de 1,2 cm/h, em
nulíparas, e 1,5 cm/h, em multíparas, em média.
»» Os BCFs devem manter-se entre 110bpm e 160bpm, salvo durante
acelerações transitórias.
»» Discreta elevação da PA pode ser justificada pelo próprio TP, porém
picos hipertensivos são inaceitáveis.
»» A contratilidade uterina deve ser de 3-4 contrações em 10 minutos, com
duração entre 45-60s.
»» A descida da apresentação deve ocorrer concomitantemente à evolução
da dilatação cervical.
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»» No caso de bolsa rota, o líquido amniótico deve ter aspecto claro.
c. Utilizando-se o Partograma deve-se atentar para evolução insatisfatória
do TP ao partograma, observando-se as linhas de alerta e ação do
gráfico. Uma vez encontrados parâmetros anormais, a equipe obstétrica
deve tomar conduta no sentido de tentar reverter a situação exposta
ou mesmo, se isso não for possível, promover a resolução imediata da
gestação visando preservar o bem estar materno-fetal.
d. Pode-se lançar mão da amniotomia, ruptura da bolsa amniótica realizada
propositalmente pelo obstetra, com uso de material apropriado e durante
a contração uterina. Apesar de comprovadamente reduzir o tempo do TP
em cerca de 60-120 minutos, não deve ser usada como procedimento
de rotina, uma vez que pode propiciar o incremento de desacelerações
da frequência cardíaca fetal, alterações plásticas sobre o polo cefálico,
prolapso de cordão umbilical e/ou membros e, ainda, infecção ovular e
puerperal. No entanto, pode ser aplicada para avaliar o LA perante suspeita
de sofrimento fetal ou mesmo auxiliar na descida da apresentação quando
suspeitada distócia de acomodação. Uma vez indicada, não há grau de
dilatação cervical específico para que se faça o procedimento.
Ao realizá-la, deve-se manter o dedo dentro da cérvice até o
completo esvaziamento do LA com perfeito encaixe do polo fetal no
colo uterino; evitando-se, assim, o prolapso de cordão umbilical. Tal
procedimento é desaconselhável em casos de polidramnia, pelo risco de
descolamento prematuro de placenta e/ou prolapso de cordão.
e. Quando evidenciada hipocontratilidade uterina e descartada
desproporção céfalo-pélvica, pode-se usar ocitocina (conforme esquema
descrito no capítulo de Distocia), com o objetivo de incrementar a
atividade uterina e evitar resolução da gestação por via alta.
Obs: o manejo ativo do trabalho de parto eutócico, com uso de ocitócitos,
deve ser evitado, uma vez que não afeta taxa de cesariana, satisfação materna
e outros indicadores de morbidade materna e neonatal, sendo desnecessário e
podendo ser prejudicial (nível A de evidência).
ACOMPANHAMENTO OBSTÉTRICO NO PERÍODO EXPULSIVO (2°período)
a. O período expulsivo inicia-se quando se atinge o grau máximo de
dilatação cervical. A gestante começa a apresentar movimentos
expulsivos involuntários e reentrantes (puxos). Observa-se o
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abaulamento da rima vulvar pelo polo fetal e a paciente, muitas vezes,
encontra-se impaciente e ansiosa. É observado, ainda, desejo de evacuar
devido à compressão da ampola retal. Caso ainda não tenha havido
ruptura espontânea das membranas, ela deverá ser efetuada.
Obs: pode haver desencontro entre o início dos puxos maternos
e a dilatação cervical completa, podendo esta última ocorrer antes dos
puxos e vice-versa.
b. É neste período que ocorre a maioria dos fenômenos mecânicos do
parto, a saber:
»» Descida da apresentação
»» Flexão
»» Rotação interna
»» Extensão
»» Desprendimento do polo fetal
»» Restituição do polo fetal
»» Rotação externa
»» Liberação do ombro anterior
»» Liberação do ombro posterior
»» Expulsão fetal completa
Obs: nas nulíparas, geralmente, a insinuação ocorre antes do
TP. Já nas multíparas, isso pode ocorrer até no princípio do 2° período.
c. Ao identificar-se o início do período expulsivo, deve-se preparar a
paciente para o parto. Atualmente, muitos serviços de obstetrícia já
adotam a sala “PPP” (pré-parto, parto e puerpério) aonde o parto ocorre
no mesmo leito em que a gestante ficou durante o pré-parto, modificandose
apenas sua posição. Tal método é mais cômodo e apropriado, tanto
para a equipe multiprofissional, quanto para a parturiente. Na mesa de
parto, deve-se colocá-la em posição adequada, dando-se preferência às
posições verticalizadas (sentada, semi-sentada, de cócoras ou ajoelhada),
assim como a posição lateralizada (Sims). Estudos mostram que estas
posições devem ser utilizadas em detrimento da posição supina, uma vez
que as mesmas apresentam as seguintes vantagens (nível A de evidência):
»» Favorecimento da respiração adequada
Protocolos de Conduta - Obstetrícia
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»» Atuação da força gravitacional
»» Melhor fluxo útero-placentário
»» Melhoria da atividade uterina
d. Lembrar sempre de preservar a privacidade e o pudor da gestante,
mantendo-se na sala somente o pessoal necessário. Deve-se ser cuidadoso
com a conduta dentro da sala, utlizando-se um linguajar apropriado,
respeitando-se a paciente e seu acompanhante. É importante ainda, respeitar
o princípio da autonomia da paciente, deixando que a mesma possa opinar
e decidir sobre alguns aspectos, tais como: deambulação e posição durante
o período expulsivo. E por fim, deve-se abolir completamente quaisquer
tipos de atitudes ameaçadoras e/ou constrangedoras, a fim de conseguir a
cooperação de pacientes pouco ou não cooperativas.
e. Realizar assepsia da região perineal e face interna dos MMII, até o meio
das coxas.
f. A equipe assistencial deve estar completamente paramentada, incluindo
material de proteção.
g. No período expulsivo, deve-se realizar ausculta dos BCFs a cada 5
ou 15 minutos, dependendo, respectivamente, se há ou não fator de
risco; sempre antes, durante e após as contrações uterinas (ausculta
fetal intermitente). No momento da contração pode-se encontrar
uma frequência cardíaca de até 100 bpm, sem que isso represente,
necessariamente, um quadro patológico.
Obs: não há evidência científica que justifique a utilização da
CTG durante o período expulsivo do TP.
h. É primordial preocupar-se com a proteção ao períneo quando do
desprendimento do polo fetal, porém, estudos modernos não recomendam
a realização de episiotomia de rotina (nível A de evidência), salvo
quando houver necessidade de evitar lacerações maternas extensas ou
facilitar partos difíceis.
i. Uma vez necessária a realização de episiotomia, deve-se iniciá-la após
anestesia local ou bloqueio de pudendo. Preferimos a incisão médiolateral
direita, com tesoura de Mayo reta, em detrimento da incisão
mediana, que, apesar de mais fisiológica, aumenta o risco de lesão perineal
de 3o grau (comprometimento de esfíncter anal e/ou mucosa retal), cuja
correção pode ser extremamente complexa e suas consequências bastante
desagradáveis como, por exemplo, incontinência fecal.
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j. Após realização ou não da episiotomia, segue-se o desprendimento
do polo cefálico (parto eutócico). O obstetra deve, então, pesquisar a
existência de circular de cordão, reduzindo-a por sobre o polo cefálico
ou clampeando-a e seccionando-a, caso haja dificuldade em realizar tal
manobra. Nos casos de rápida expulsão fetal, aonde não haja tempo
hábil para se desfazer a circular de cordão, pode-se passar a mesma por
sobre os ombros fetais, enquanto segura-se o feto.
k. Desfeita a circular de cordão, caso haja, o obstetra deve segurar o polo fetal
com suas mãos espalmadas sobre os parietais, enquanto ocorre a rotação
externa, e pressioná-lo para baixo (posição semi-sentada), liberando o
ombro anterior e, em seguida, para cima, sendo agora liberado o ombro
posterior. Seguindo-se, então, a expulsão completa fetal.
l. Após o nascimento, é primordial entregar o RN imediatamente à mãe,
promovendo o contato pele a pele, secando-o e aquecendo-o, para que
se possa, logo em seguida, dar início ao aleitamento materno (neonato
com Apgar >6 e sem presença de mecônio espesso).
m. Estudos atualizados nos mostram que retardar o momento do
clampeamento do cordão umbilical, em pelo menos 2 min, está
relacionado com melhores resultados neonatais, que se estendem pela
infância, tais como: melhora do hematócrito e redução do risco de
anemia (nível A de evidência).
n. O contato pele a pele precoce melhora os resultados neonatais em termo
de menor choro e maior estabilidade cardiorespiratória e aumenta o
sucesso da amamentação, devendo o RN permanecer no minimo 30
120 minutos sobre a sua mãe se suas condições de nacimento assim o
permitir. (nível A de evidência)
o. Caso o RN apresente Apgar < 7 e/ou presença de mecônio espesso,
deve-se entregá-lo imediatamente aos cuidados do neonatologista.
ACOMPANHAMENTO OBSTÉTRICO À DEQUITAÇÃO (3°/4° período)
Período de extrema importância devido à gravidade e complexidade de
suas complicações, cujas principais são:
»» Sangramento transvaginal profuso (uma das principais causas de
mortalidade materna)
»» Retenção de restos placentares provocando sangramento e/ou infecção
puerperal
»» Inversão uterina
Protocolos de Conduta - Obstetrícia
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Atualmente, a conduta ativa é recomendada no terceiro período. Após
desprendimento do ombro fetal anterior se infunde ocitocina 10UI por via
intramuscular, traciona-se delicadamente o cordão com uma das mãos e com a
outra posicionada sobre o abdomem materno e eleva-se o corpo uterinoevitandose
assim a invensão uterino (manobra de Brandt, segurando a placenta, ainda no
momento em que a mesma transpõe a vulva, impedindo-se que, por gravidade,
caia, propiciando a permanência de restos placentares dentro do útero.
Estas medidas são responsáveis por redução da frequência de sangramento
pós-parto e da necessidade de extração manual da placenta.
Quando se evidenciar STV importante, acompanhado de atonia uterina, com
ausência de formação do globo de segurança, deve-se utilizar novamente ocitócitos.
Havendo suspeita de retenção de material intra-útero, a curagem deverá ser efetuada.
Depois de retirada a placenta é mandatório realizar sua revisão,
evidenciando-se ausência ou não de cotilédones, assim como a integridade
das membranas e cordão umbilical. Realizar, ainda, revisão do canal de parto,
procedendo-se à sutura da episiotomia, caso realizada, ou de lacerações decorrentes
do parto. Ambas com sutura contínua (nível A de evidência). Orienta-se utilização
de fio Vycril 2-0 ou Catgut 2-0.
Caso haja retenção placentar com STV importante, deve-se realizar a
extração manual da placenta, seguida de curagem, realizando reposição volêmica
e/ou uso de ocitocina, se necessários, previamente ao procedimento.
Na hora que se segue após a dequitação, o chamado 4o período (período
de Greenberg), deve-se ainda, manter controle rigoroso dos sinais vitais, assim
como observação do STV. Nas horas seguintes, observar a loquiação, alimentar a
paciente, promover seu asseio e estimular a deambulação e amamentação.
Refer ências Bibliogr áficas
1. Chaparro CM, Lutter C. Além da sobrevivência: Práticas integradas de
atenção ao parto, benéficas para a nutrição e a saúde de mães e crianças.
Organização Pan-Americana da Saúde: WashingtonD.C., dezembro de
2007.