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Dos achados clínicos e histopatológicos
As
fraturas do osso temporal são comuns após traumatismos craneanos,
podendo lesar o mecanismo auditivo e vestibular, com comprometimento dos
nervos craneanos particularmente o coclear, vestibular e facial. Êste
trabalho faz considerações ás perturbações otológicas resultantes de
traumatismos craneanos apresentando suas características clínicas e
conseqüente patologia.
As fraturas do osso temporal podem ser classificadas sob o ponto de vista anatômico em:
a) Longitudinal;
b) Transversa, e
c) Mista.
Fratura Longitudinal
As
fraturas longitudinais, as mais comuns, atingem aproximadamente 80% das
estatísticas de Fischer e Wolftenl. Proctor e associados2 mostram que
as fraturas longitudinais são decorrentes principalmente de fôrças
aplicadas à região temporo-parietal. O traço de fratura é paralelo e
adjacente à borda anterior do rochedo, no assoalho da fossa média
craneana.
O traço de fratura (Fig. 1) passa pelo teto do conduto
auditivo externo, ouvido médio, parede superior da trompa de Eustáquio e
canal carotídeo, terminando no foramem lacerum ou na região do gânglio
de Gasser. Se a origem da fratura é no osso parietal, a linha de fratura
pode correr para a base da mastóide e de lá caminhar para a parede
posterior do conduto auditivo externo, teto do ouvido médio e ponta do
rochedo.
FIG.
I - Linha de fratura passando pelo teto do conduto auditivo externo,
ouvido médio, parede superior da trompa de Eustáquio e canal carotídeo,
terminando no foramem lacerum.
Sintomas e Patologia
Otorragia:
Sangramento dos ouvidos após traumatismos craneanos pode ser
evidenciado nas fraturas de base do crâneo do tipo longitudinal.
Fraturas do conduto auditivo externo que passam pela parte superior do
anulus timpânicus produzindo uma laceração na membrana timpânica
adjacente, podem ser a causa de otorragia. Outras causas podem incluir o
comprometimento do plexo venoso timpânico, seio signóide, seio petroso
superior, golfo da jugular e artéria meningea média. Em raros casos, a
carótida interna pode produzir hemorragia cataclísmica. Hemorragia
tardia pode ocorrer e já foi relatada por Grove3.
Deformidade do
conduto auditivo externo: Uma deformidade do tipo "Step-like"4 (em
degrau) pode ocorrer quando a fratura se extende através do conduto.
Grove3 encontrou o conduto auditivo comprometido em seis (6) dos cento e
cinqüenta (150) casos de traumatismos craneanos estudados. No entanto, a
lesão principal da fratura longitudinal é para o lado do ouvido médio.
Surdez:
Comumente do tipo condução é causada pelo acúmulo de sangue no conduto
auditivo externo e ouvido médio ou por lesão da membrana timpânica e
ossículos. O limiar de condução aérea está diminuído no audiograma. O
teste de Rinne é negativo. Weber lateraliza para o lado da fratura. A
bigorna pode sofrer deslocamento e pode haver rutura dos ligamentos
ossiculares. Os casos mais graves mostram rompimento das cápsulas
articulares e subluxação da articulação incudoestapediana. Em
traumatismos graves pode haver também rutura do ligamento anular da I
platina do estribo. É comum aparecer uma perda auditiva neurosensorial
superposta à perda de condução já existente. A audiometria revela uma
diminuição dos limiares de condução óssea que pode variar de uma pequena
queda na freqüência do 4.004 Hz até uma perda maior envolvendo as
outras freqüências. Schuknecht5 chamou esta perda neurosensorial de
"concussão labiríntica". É uma perda neurosensorial acompanhada as vêzes
de vertigens, resultante de um traumatismo craneano sem fratura da
cápsula labiríntica. A concussão labiríntica pode aparecer: 1 - no
ouvido com uma fratura do tipo longitudinal; 2 - no ouvido opôsto à
fratura do osso, temporal; 3 - em traumatismos craneanos sem evidência
de fratura. A perda auditiva é maior nas freqüências altas,
particularmente em 4.040 Hz. Nas experiências de SchuknechO,
traumatismos craneanos foram aplicados a dez (14) gatos condicionados
que mostraram alterações patológicas significantes na coclea,
particularmente na espira basal superior (4.000 Hz). Segundo o autor,
parece que o trauma craneano pode criar uma onda pressão que é
transmitida através do osso craneano à coclea. O trauma craneano, tal
qual uma explosão no ar, parece criar um deslocamento violento do órgão
de corti e membrana basilar, causando lesões celulares irreversíveis.
Enquanto que a surdez de condução é reversível as vêzes em três (3) a
seis (6) semanas, a recuperação da perda neurosensorial é quase
completa.
Paralisia facial: Não é comum, e quando o nervo facial é
atingido geralmente a lesão ocorre no joelho. Paralisia tardia pode ser
causada por edema.
Otorreia cérebro-espinhal: Ocorre em alguns
casos. Por exemplo, o tegmen tímpani fratura e rompe a duramater o que
ocasiona drenagem de líquor. Freqüentemente esta lesão cicatriza
expontâneamente, porém pode as vêzes necessitar de reparo cirúrgico.
Hemorragia
local, rutura ou estiramento, podem lesar os nervos do ouvido interno. O
órgão vestibular é raramente lesado. Lesão da cóclea membranosa pode
ocorrer com hemorragia no ligamento espiral, scala timpânica,
especialmente próxima a janela redonda.
Hemorragias do ouvido interno podem também ocorrer após traumatismos craneanos sem no entanto haver fratura do osso tempora14.
Uma
vez que a cápsula labiríntica permanece intacta nas fraturas
longitudinais, elas são consideradas extra labirínticas e cicatrizam por
união óssea.
Fraturas Transversais
Grove3 num estudo de
211 fraturas craneanos encontrou 146 do tipo longitudinal e 16 do tipo
transversa. As fraturas transversais são mais raramente relatadas na
literatura. Ela ocorre em direção perpendicular ao eixo longo do rochedo
e resulta geralmente de fôrças aplicadas sôbre o osso occipital ou
frontal. O traço de fratura começa no foramem magnum da fossa posterior
ou forâmem jugular. Em seguida pode percorrer duas direções7. Pode
correr no sentido antero-interno (Fig. 2A) atravessando o meato acústico
interno, lesando a cóclea e terminando no forâmem lacerum ou forâmem
spinosum. Outra direção seria cruzar o labirinto postero-lateralmente
(Fig. 2B), dividindo o canal de Falopio entre o gânglio geniculado e o
joelho do nervo, terminando na parede interna do ouvido médio
(geralmente ao nível das janelas oval e redonda). A fratura pode cruzar o
promotório, espira basal da cóclea, extendendo-se até o canal auditivo
interno ou atravessar as janelas oval e redonda caindo no vestíbulo e
causando destruição extensa do labirinto membranoso. Tal fratura produz
quase sempre perda completa da função coclear e vestibular.
Sintomas e Patologia
Hemotimpano:
É comum estar presente nas fraturas transversas. O ouvido média fica
cheio de sangue mas não há rutura timpânica. Embora a otorragia seja
característica resultante de fratura longitudinal, o hemotímpano pode
aparecer as vêzes nas duas modalidades de fraturas (transversa e
longitudinal)3. Ocorre na fratura longitudinal quando esta chega à
cavidade timpânica sem atingir o anulus ou romper a membrana. Na fratura
transversa o hemotímpano ocorre quando a parede lateral do ouvido
interno é atingida.
FIG.
II - A) Traço de fratura começando no foramem jugular, correndo no
sentido antero interno, atravessa o meato auditivo externo, lesando a
cóclea e terminando no foramen spinosum. B) Traço de fratura começando
no foramen magnum, corre no sentido postero lateral, atravessando todo o
labirinto e seccionando o canal de Falopio, indo terminar na parede
interna do ouvido médio.
O hemotimpano portanto nem sempre é o indicativo do tipo de fratura presente.
Surdez:
É comum a perda total da função coclear embora alguns casos de perda
incompleta já foram relatados em determinadas fraturas transversas do
temporal. Nestes casos é possível que tenha havido uma fratura
incompleta da cápsula labiríntica. Surdez no ouvido oposto a fratura
pode também ocorrer. Grove3 refere 65% de lesões auditivas nos ouvidos
cntralaterais. Os nervos do conduto auditivo interno podem encontrar-se
rotos e hemorragia para dentro da endolinfa ou perílinfa pode ocorrer.
Neo formações ósseas podem ser encontradas dentro da cóclea e labirinto
(labirintite ossificante).
Liquorragia: Pode estar presente,
consistindo a princípio de sangue misturado com líquor, Beasley3 relatou
perdas de líquor misturado com sangue em 31,5% e líquor puro sómente em
2 % dos 1.000 casos estudados.
Meningite: Pode ocorrer cedo ou
tardiamente e constituis a grande ameaça resultante de fratura
transversa do osso temporal. A meningite de aparecimento cedo ocorre
quando há rutura da duramater acompanhada de drenagem de líquor. O
aparecimento tardio está relacionado com a pobre cicatrização da cápsula
labiríntica.
A cápsula labiríntica é formada de três diferentes
camadas: a) endostal (interna) formada de osso embrogênico; b) encontral
(média) com ilhotas de cartilagens calcificadas; c) periostal (externa)
formada de osso diploico, que tem a capacidade de cicatrizar por união
óssea. O periósteo, fino, pode ser deiscente em certas áreas,
especialmente na região do promotório, janela oval, janela redonda.
Nas
áreas onde o periósteo é insuficiente, a cicatrização se processa por
união fibrosa. Assim, fraturas da cápsula labiríntica cicatrizam por
tecido fibroso e constituem uma porta de entrada para infecção, mesmo
longos anos após a fratura.
Perlman9 produziu fraturas
experimentais de promotório em animais e mostrou que essas fraturas
enchiam de tecidos ósseos quando a camada periostal estava presente. Em
contraste as camadas encondral e endostal não mostravam evidência de
atividade osteogénica.
Sinais vestibulares: Vertigem postural e
ausência de excitabilidade labiríntica no lado afetado é provàvelmente o
resultado de lesão do labirinto vestibular (utriculo e sáculo).
Encontra-se também um nistagmo expontâneo para o lado oposto. Embora o
nistagmo desapareça êle pode ser encontrado muito tempo após.
Paralisia
facial: O nervo facial é lesado nas fraturas transversais em cêrca de
50% dos casos10, e a paralisia facial resultante é as vêzes permanente. A
paralisia pode ser imediata ou tardia. A forma tardia ocorre em geral
devido à edema e possui prognóstico favorável com tratamento
conservador.
Fraturas Mistas
Nas fraturas mistas, o traço
não segue as direções descritas anteriormente. Podem ser referidas como
fraturas axial e fratura postero-obliqua7. Na fratura axial, o trauma é
dirigido à região temporo-parietal e o traço de fratura corre pelo teto
do conduto auditivo externo, ouvido médio è labirinto, terminando no
conduto auditivo interno (Fig. 3A). 0 canal de Falopio é lesado ao nível
da porção timpânica. Os sintomas incluem sangramento no conduto
auditivo externo, ruptura do tímpano, possível deslocamento da cadeia
ossicular, paralisia facial, surdez neurosénsorial, vertigem
acompanhadas de nistagmo expontâneo e perda do reflexo vestibular. Na
fratura posteroobliqua, o trauma atinge a região occipital e a linha de
fratura corre pelas células mastoideas, teto do antro, ouvido médio,
caneal de Falopio e labirinto, indo terminar no foramem laceram (Fig.
3B).
FIG.
III - A) Traço de fratura passando pelo teto do conduto auditivo
externo, ouvido médio, labirinto, terminando no conduto auditivo
interno. B) Traço de fratura passando pelas células mastoidéas, ouvido
médio, canal de Falopio e labirinto, indo terminar próximo do foramen
laceram.
Além dos sintomas de lesão dos ouvidos médio e interno, hemorragias nasais e óticas podem ocorrer.
As fraturas mistas são consideradas fraturas tímpano labirínticas.
Radiologia
Os
exames radiológicos de rotina falham as vêzes em demonstrar a fratura,
particularmente se ela é longitudinal. Para as fraturas transversas, a
projeção de Stenver's parece ser valiosa. Na radiografia do osso
temporal, as estruturas vizinhas mascaram as vêzes os detalhes
anatômicos delicados do ouvido interno. Uma combinação de posição do
paciente associado à tomografia pode ser de grande valor. Na tomografia o
aspecto interno do osso temporal pode ser visualizado sem também
reproduzir as estruturas que interferem no filme. O curso do nervo
facial pode ser reconhecido e é possível as vêzes fazer-se o
topodiagnóstico das lesões do nervo facial.
Relatório de Casos
Caro
I - Paciente masculino, 64 anos, foi trazido ao serviço de emergência
do hospital após sofrer queda no local de trabalho. Apresentava uma
ferida contusa na região temporo-parietal direita, hemotímpano no ouvido
direito, secreção nasal sero sanguinolenta e paresia facial direita.
Duas semanas após foi visto no Departamento de O.R.L. com queixa de
perda auditiva no ouvido direito. Exame otológico revelou tímpano
íntegro e visualizava-se por traÉsparência fluido sanguinolento na
cavidade do ouvido médio. Audiograma revelou surdez neurosensorial no
ouvido direito (Fig. 4). Nas provas de diapasão o Weber lateralizava
paira o ouvido esquerdo. Rinne positivo no ouvido esquerdo e não audível
no ouvido direito quando o ouvido esquerdo era mascarado. Não houve
evidência de paralisia facial. Presença de nistagmo horizontal
expontâneo para a esquerda. Tomografia do osso temporal mostrou a linha
de fratura extendendo-se pela ponte do rochedo e canal auditivo interno
(Figs. 5-A, B, C) .
FIG. IV - Caso I - Audiograma mostra surdez neurosensorial no ouvido direito.
Comentário:
Êste caso ilustra algumas implicações clínicas e achados otológicos nas
fraturas transversas e mostra também o valor da tomografia.
FIG.
V - A, B, C. - Caso I - Tomografias do osso temporal mostram o traço de
fratura percorrendo a borda do rochedo direito e conduto auditivo
interno.
Caso II - Paciente masculino, 72 anos, caiu na
calçada contundindo a região temporal esquerda. Foi trazido para o
Hospital logo após, em estado inconsciente. O exame otológico não
revelou otorragia nem hemotímpano. Radiografias de crâneo não revelaram
fratura do osso temporal. O paciente veio a falecer de hemorragia
intracerebral no lobo temporal esquerdo. Ambos ossos temporais foram
removidos durante a autópsia para estudo histopatológico.
Achados Histopatológicos
Ouvido
direito: Sangue presente no ouvido médio (Fig. 6) e mastóide, Scala
timpani (Fig. 7) e conduto auditivo interno. Não há evidência de
fratura. A cóclea apresenta sinais de degeneração post-mortem, células
ciliadas em bom número, diminuição do número de células ganglionares da
espira basal inferior; estria vascularis normal; sangue presente no
modiolo e nos canais dos nervos.
FIG. VI - Caro 11 - Ouvido esquerdo. Sangue presente no ouvido médio. Martelo (M). Bigorna (I), Estribo (S), Vestíbulo (Vest.).
FIG.
VII - Caso 11 - Ouvido esquerdo. Secção ao nível médio do modíolo,
mostrando a presença de sangue na escala timpânica (Setas). FIG. VIII -
Caso II - Ouvido esquerdo. Sangue presente no aqueduto coclear (CA) e
janela redonda (RW).
Ouvido esquerdo: Não há sinal de
fratura. Sangue no ouvido médio e mastóide, na Scala timpânica e Scala
média, interior do modíolo e aqueduto coclear (Fig. 8) e canais dos
nervos. Células ciliadas em bom número, diminuição das células
ganglionares da espira basal inferior, estria vasculares atrófica na
espira basal superior e espira média superior.
Comentário: Não
houve evidência de fratura do osso temporal. Sangue no ouvido interna
associado à traumatismo craneano sem fratura do osso temporal.
Caso
III - Paciente masculino, 51 anos, foi visto no Departamento de O.R.L. O
exame revelou cioartriz no tímpano esquerdo. Audiometria mostrava
surdez profunda no ouvido esquerdo. Provas calóricas davam ausência de
resposta labiríntica esquerda.
FIG.
IX - Caso III - Ouvido esquerdo. Fratura do ramo anterior e platina do
estribo (Setas menores). Fratura através do vestíbulo (V). Foco de
otosclerose (OF) .
FIG. X - Caso III - Ouvido esquerdo. Setas
apontam a linha de fratura. Observa-se a cicatrização particularmente
por tecido fibroso. Nervo facial (F), canal semicircular superior (SC),
labiritinte ossificante (LO).
O paciente revelou em sua
história, haver sofrido traumatismo craneano com concussão cerebral, no
idade de nove anos, seguido de surdez profunda do ouvido esquerdo
depois de uma infecção otológica alguns meses após ao acidente. Ele
faleceu aos 59 anos de tromboembolia vascular cerebral e ambos ossos
temporais foram removidos durante a autópsia para estudos
histopatológicos.
Achados Histopatológicos
Ouvido direito:
Presença do nervo acústico no conduto auditivo interno. órgão de Corti
de aspécto normal. Membrana de Reissner em posição normal; moderada
atrofiai da estria vascularis particularmente nas espiras médias e
apical; pequena diminuição das células ganglionares na espira basal;
pequeno foco de otosclerose na margem anterior da janela oval sem
fixação do estribo. Ossículo no ouvido médio em boa posição; canal
facial com deiscência.
Ouvido esquerdo: O nervo acústico presente
no canal auditivo interno órgão de Corti apresentando ausência das
células chiadas especialmente nas espiras médias e apical. Membrana de
Reissner em algumas regiões deprimida e jogada para cima do limbus.
Grande diminuição de células ganglionares, particularmente na espira
basal; máculas do sáculo e utrículo degeneradas e hidropsia do utrículo e
sáculo e não do ductococlear. O ouvido interno apresenta tecido ósseo
no vestíbulo e cóclea (Labirintite ossificante). A cápsula ótica mostra
uma fratura transversa do osso temporal extendendo-se da ampola do canal
semicircular superior até o golfo da jugular e do promontório até o
aqueduto vestibular.
FIG.
XI - Caso III - Ouvido esquerdo. Setas apontam o traço de fratura.
Janela redonda (RW), canal semicircular posterior (SC), fossa jugular
(JF).
Esta fratura cicatrizou principalmente por tecido
fibroso e em algumas áreas com néo-formação óssea. Fratura do estribo
pode ser vista no seu ramo anterior e na platina. A fratura também é
vista atravessando o canal do facial. Presença de algum tecido ósseo nos
canais semicirculares e parte anterior do vestíbulo (Fig. 9, 10 e 11).
Comentários:
Êste é um caso de fratura transversa do osso temporal (ouvido
esquerdo). Ausência de resposta às provas calóricas e a: perda total
auditiva estão bem documentados nos achados histopatológicos.
Existe
ainda a possibilidade de ter havido uma labirintite com degeneração
secundária das estruturas sensoriais dos sistemas vestibular e coclear
após a infecção otológica esquerda referida na história do paciente.
Resumo
O
autor apresenta um resumo da classificação anatômica de fraturas do
osso temporal e relata alguns casos com suas implicações clinicas e
achados histopatológicos. O caso clínico demonstra algumas das
características de fratura temporal do tipo transversal e os respectivos
achados otológicos.
Um relatório dos achados histopatológicos de
um osso temporal é apresentado, mostrando sangue no ouvido interno após
trauma craneano sem fratura do osso temporal.
Outro relatório
histopatológico demonstra uma fratura do tipo transversa, cicatrizada
principalmente por tecido fibroso. A possibilidade de uma labirintite
durante a infância do paciente com degeneração vestibular e coclear
secundária é sugerida
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