ANAMNESE E EXAME GINECOLÓGICO”

ANAMNESE E EXAME GINECOLÓGICO”


         A consulta consta basicamente de entrevista ou anamnese e do
exame físico, a partir dos quais surge a hipótese diagnóstica, que em alguns
casos será confirmada por exames complementares. Segue-se a conduta
terapêutica, em função dos dados obtidos.
         A anamnese e o exame ginecológico não devem ser reduzidos apenas
à queixa ginecológica e ao exame dos órgãos genitais, pois se sabe que muitas
vezes o ginecologista é o médico assistente daquela paciente e nem sempre o
exame pélvico é o elemento mais importante que permite o diagnóstico da
doença que a acomete.
          O exame ginecológico consta de exame físico geral, exame físico
especial (mamas, axilas, baixo-ventre e regiões inguino-crurais), exame
genital (avaliação de órgãos genitais externos e internos - exame especular e
toque genital, vaginal e retal) e exames complementares.
         Deve-se estabelecer uma boa relação médico–paciente, criando um
vínculo que permita, além de abordar as queixas da paciente e realizar o
exame físico sem causar maior desconforto ou constrangimento, ter uma idéia
global das condições biopsicossociais da paciente.


I. ANAMNESE

 A relação médico-paciente é extremamente importante na anamnese. A
   consulta ginecológica não significa apenas a anotação fria dos dados
   fornecidos pela paciente e aqueles colhidos pelo médico; ela exige uma
   perfeita interação entre o médico e a paciente, desde a sua chegada até o
   momento de sua saída.
   Todos os itens da anamnese citados abaixo são importantes e devem ser
   pesquisadas com atenção.
 
Identificação: devemos obtê-la através dos dados da idade, cor, estado
      civil, profissão, endereço, local de origem, nível sócio-econômico.

Queixa principal e história da doença atual: serão investigadas em
      profundidade, procurando saber seu início, duração e principais
      características a ela relacionadas.
 
Antecedentes gineco-obstétricos: desenvolvimento dos caracteres
      sexuais secundários, menarca, ciclo menstrual (detalhar alterações),
      data da última menstruação, presença ou não de dismenorréia e tensão
      pré-menstrual, número de gestações e paridades com suas
      complicações, atividade sexual e métodos de anticoncepção, cirurgias,
      traumatismos, doenças, DST e Aids.
 
História pessoal ou antecedentes: investigar quais as doenças
      apresentadas pela paciente durante sua existência – passado e
      presente.



História familiar: antecedentes de neoplasia ginecológica (mama, útero,
ovário) ou TGI; antecedentes de osteoporose; em algumas situações
idade da menarca e menopausa materna e de irmãs.
Revisão de sistemas: problemas intestinais, urinários, endócrinos e em
outros sistemas.



II. EXAME FÍSICO

A. EXAME FÍSICO GERAL: Um exame geral completo é tão importante
   em ginecologia como em qualquer outro ramo da medicina. Embora o
   exame ginecológico seja dirigido naturalmente para a mama e órgãos
   pélvicos e abdominais, ele deve incluir uma observação geral do
   organismo.
 


EXAME DO ABDÔMEN:

A importância de se examinar o abdômen se explica pela repercussão que
muitas patologias dos órgãos genitais internos exercem sobre o peritônio
seroso e alguns dos órgãos viscerais. O abdômen deve ser examinado
obrigatoriamente, pela inspeção e palpação, e, eventualmente, pela
percussão e ausculta.



B. EXAME DAS MAMAS: Inspeção (estática e dinâmica) e palpação.

INSPEÇÃO:

As mamas devem ser inspecionadas com a paciente sentada, com os
  braços pendentes ao lado do corpo (inspeção estática) e com a
  paciente realizando os seguintes movimentos (inspeção dinâmica):
  elevação dos membros superiores acima da cabeça, pressão sobre os
  quadris, inclinação do tronco para frente.

O examinador deve observar a cor do tecido mamário; quaisquer
  erupções cutâneas incomuns ou descamação; assimetria; evidência
  de peau d’orange (“pele em casca de laranja“); proeminência venosa;
  massas visíveis; retrações; ou pequenas depressões.

A inspeção deve também incluir a procura de alterações na aréola
  (tamanho, forma e simetria); alterações na orientação dos mamilos
  (desvio da direção em que os mamilos apontam), achatamento ou
  inversão; ou evidência de secreção mamilar, como crostas em torno
  do mamilo.

O examinador deve relatar a presença de cicatrizes cirúrgicas prévias,
  nevos cutâneos, marcas congênitas e tatuagens.
PALPAÇÃO:

A palpação das mamas abrange o exame dos linfonodos das cadeias
  axilares, supra e infraclaviculares, que deve ser realizado com a
  paciente na posição sentada.

Ao examinar a axila, é importante que os músculos peitorais fiquem
  relaxados para que seja feito um exame completo da axila. Músculos
contraídos podem obscurecer discretamente linfonodos aumentados
de volume.
Para examinar os linfonodos axilares direitos o examinador deve
suspender o braço direito da paciente, utilizando o seu braço direito;
deve então fazer uma concha com os dedos da mão esquerda,
penetrando o mais alto possível em direção ao ápice da axila. A
seguir, trazer os dedos para baixo pressionando contra a parede
torácica. O mesmo procedimento deve ser realizado na axila
contralateral. O examinador deve observar o número de linfonodos
palpados, bem como seu tamanho, consistência e mobilidade.

As fossas supraclaviculares são examinadas pela frente da paciente
ou por abordagem posterior.

A melhor posição para examinar as mamas é com a paciente em
decúbito dorsal, em mesa firme. Pede-se para a paciente elevar o
membro superior ipsilateral acima da cabeça para tencionar os
músculos peitorais e fornecer uma superfície mais plana para o
exame. O examinador deve colocar-se no lado a ser palpado. Inicia-
se o exame com uma palpação mais superficial, utilizando as polpas
digitais em movimentos circulares no sentido horário, abrangendo
todos os quadrantes mamários. Repete-se a mesma manobra, porém
com maior pressão (não esquecer de palpar o prolongamento axilar
mamário e a região areolar). Após examinar toda a mama, o mamilo
deve ser espremido delicadamente para determinar se existe alguma
secreção.

Devem ser relatadas as seguintes alterações: presença de nódulos,
adensamentos, secreções mamilares ou areolares, entre outras.
OBS.: existem pacientes que merecem um exame mais minucioso:
gestantes, puérperas em lactação, portadoras de implantes protéticos e
aquelas com história pregressa de câncer mamário.
Nas mulheres submetidas à mastectomia, deve-se examinar
minuciosamente a cicatriz cirúrgica e toda a parede torácica (plastrão).


MÉTODOS DE REGISTRO DO EXAME FÍSICO:

O melhor método para registrar os achados do exame físico mamário
  é uma combinação de descrição por escrito com um esquema gráfico
  mamário.
  Tumores e outros achados físicos devem ser descritos pelas seguintes
  características:
  1. Localização, por quadrante ou método do relógio;
  2. Tamanho em centímetros;
  3. Forma (redonda, oval);
  4. Delimitação em relação aos tecidos adjacentes (bem circunscritos,
     irregulares);
  5. Consistência (amolecida, elástica, firme, dura);
  6. Mobilidade, com referência a pele e aos tecidos subjacentes;
  7. Dor à palpação focal;
  8. Aspecto das erupções,eritemas,outras alterações cutâneas ou
     achados visíveis (retração, depressão, nevos, tatuagens).


C. EXAME GINECOLÓGICO:
   O exame satisfatório dos órgãos genitais depende da colaboração da
   paciente e do cuidado do médico em demonstrar segurança em sua
   abordagem no exame. Todos os passos do exame deverão ser
   comunicados previamente, em linguagem acessível ao paciente.

POSICIONAMENTO DA PACIENTE:

A posição ginecológica ou de litotomia é a preferida para a realização
do exame ginecológico. Coloca-se a paciente em decúbito dorsal, com as
nádegas na borda da mesa, as pernas fletidas sobre as coxas e, estas,
sobre o abdômen, amplamente abduzidas.
O exame dos órgãos genitais deve ser feito numa seqüência lógica:
a) órgãos genitais externos- vulva
b) órgãos genitais internos- vagina, útero, trompas e ovários



C.1. EXAME DOS ÓRGÃOS GENITAIS EXTERNOS:
 
 Pelo risco de contaminação do examinador e da paciente sugerimos
   que este exame seja efetuado com luvas (preferentemente as
   estéreis, descartáveis e siliconizadas). Estas deverão ser mantidas
   durante todo o exame e trocadas quando da realização do exame
   especular e toque vaginal.
   A inspeção dos órgãos genitais externos é realizada observando-se a
   forma do períneo, a disposição dos pêlos e a conformação externa da
   vulva (grandes lábios). Realizada esta etapa, afastam-se os grandes
   lábios para inspeção do intróito vaginal. Com o polegar e o indicador
   prendem-se as bordas dos dois lábios, que deverão ser afastadas e
   puxadas ligeiramente para a frente. Desta forma visualizamos a face
   interna dos grandes lábios e o vestíbulo, hímen ou carúnculas
   himenais, pequenos lábios, clitóris, meato uretral, glândulas de
   Skene e a fúrcula vaginal.
   Deve-se palpar a região das glândulas de Bartholin; e palpar o
   períneo, para avaliação da integridade perineal.
   Poderá ser realizada manobra de Valsalva para melhor identificar
   eventuais prolapsos genitais e incontinência urinária.
   Todas as alterações deverão ser descritas e, em alguns casos, a
   normalidade também.


C.2. EXAME DOS ÓRGÃOS GENITAIS INTERNOS:

C.2.1. EXAME ESPECULAR:
É realizado através de um instrumento denominado espéculo. Os
espéculos são constituídos de duas valvas iguais; quando fechados,
as valvas se justapõem, apresentando-se como uma peça única. Os
espéculos articulados são os mais utilizados, podendo ser metálicos ou de plástico, descartáveis, apresentando quatro tamanhos: mínimo
(espéculo de virgem), pequeno (nº 1), médio (nº 2) ou grande (nº
3). Deve-se escolher sempre o menor espéculo que possibilite o
exame adequado, de forma a não provocar desconforto na paciente.
O material é inicialmente disposto sobre o segundo degrau da
escadinha (colocada em frente à mesa de exame). Ao abrir o campo
estéril, o qual contém o espéculo e a pinça Cheron, se procederá à
disposição organizada do material sobre o campo. O espaço é, então,
dividido em três partes distintas conforme figura abaixo (Figura 1).

Esta divisão permitirá menor risco de contaminação dos materiais.
Após a disposição do material, e antes de iniciar o exame especular
propriamente dito, o examinador calçará uma luva na mão esquerda
(preferentemente estéril, descartável e siliconizada). Para a
introdução do espéculo, considerando um indivíduo destro, o
examinador afastará os grandes e pequenos lábios com o polegar e o
3º dedo da mão esquerda para que o espéculo possa ser introduzido
suavemente na vagina. A mão direita, que introduzirá o espéculo,
deverá pegá-lo pelo cabo e borboleta (figura 2).

O espéculo é introduzido fechado. Apóia-se o espéculo sobre a
fúrcula, ligeiramente oblíquo (para evitar lesão uretral), e faz-se sua
introdução lentamente; antes de ser completamente colocado na
vagina, quando estiver em meio caminho, deve ser rodado, ficando
as valvas paralelas às paredes anterior e porterior; posição que
ocupará no exame. A extremidade do aparelho será orientada para
baixo e para trás, na direção do cóccix, enquanto é aberto. Na
abertura do espéculo, a mão esquerda segura e firma a valva
anterior do mesmo (figura 3), para que a mão direita possa, girando
a borboleta para o sentido horário, abri-lo e expor o colo uterino.
Observa-se, então, se o colo já se apresenta entre as valvas,
devendo o mesmo ser completamente exposto. Nem sempre o colo
localiza-se na posição descrita anteriormente; nestes casos deve ser
localizado através de movimentação delicada do espéculo semi-
aberto. Executada esta etapa, a luva da mão esquerda que afastou
os lábios vaginais e firmou a valva anterior do espéculo para
exposição do colo, encontra-se contaminada por secreções da
paciente; assim, deverá ser retirada e executar o restante do exame
sem luvas (desta etapa em diante não haverá contato com a pele ou
mucosas da paciente, apenas com instrumentais) tendo o extremo
cuidado para evitar contaminação.

O colo é então inspecionado; pacientes nulíparas geralmente têm o
orifício externo puntiforme ao passo que nas que já tiveram parto
vaginal este apresenta-se em forma de fenda; mulheres na pós-
menopausa tem o colo atrófico, e nas mais idosas pode ser difícil
identificá-lo. A inspeção deve avaliar presença de “manchas”, lesões
vegetantes, lacerações, etc.

A seguir é coletado material para o exame da secreção vaginal, para
o exame citopatológico, é realizado o teste de Schiller, e colposcopia
e biópsia, estas últimas quando se aplicarem. OBS.: Atenção muito
grande deve ser dada para evitar a contaminação de materiais com
as secreções da paciente. Da mesma forma, não expô-la a
contaminações por atitudes negligentes.
A retirada do espéculo é efetuada em manobra inversa à da sua
colocação; durante sua retirada, deve-se examinar as paredes
vaginais anterior e posterior.
O excesso de secreção que se acumula no intróito vaginal e vulva,
após o exame especular, deve ser secado com a pinça Cheron e
gaze. Após o uso, o espéculo e a pinça Cheron devem ser colocados
no balde coletor para sua posterior lavagem e esterilização.
Após o exame especular é realizado o exame de toque vaginal.
Figura 01
Figura 02
Figura 03

OBS: deve haver extremo cuidado com o manuseio do material de
sala (almotolias, lâmpada, gavetas, bancos, mesas, instrumentos,
etc...) de forma que não haja contaminação com as luvas usadas no
exame físico.
- Coleta de material para exame direto do conteúdo vaginal:
É efetuado coletando com uma espátula um raspado do fundo de
saco vaginal que será diluído em lâmina previamente preparada com
uma gota de soro fisiológico, KOH a 10% ou outros corantes.


- Coleta de material para citopatologia cervicovaginal:

O exame citológico de amostras cervicovaginais (citopatológico,
preventivo, exame de Papanicolau, pap test) é fundamental para
prevenção e detecção do câncer de colo de útero. O esfregaço ideal é
o que contém numero suficiente de células epiteliais colhidas sob a
visão direta e refletindo os componentes endo e ectocervicais, já que
a maioria dos processos neoplásicos se inicia na zona de
transformação (junção escamocolunar - JEC). Para isso a coleta será
efetuada em duas lâminas. A primeira utilizará a espátula de Ayre
com sua extremidade fenestrada, que será adaptada ao orifício
cervical externo, fazendo uma rotação de 360º, possibilitando o
raspado sobre a JEC na maior parte das vezes, principalmente na
paciente pré-menopáusica. A seguir, será utilizada uma escova
endocervical, que será introduzida nos primeiros 2 cm do canal,
rotando várias vezes no canal cervical; esta coleta é imprescindível
na mulher pós-menopáusica que tem a JEC interiorizada no canal
endocervical.

Nas duas modalidades de coleta, o material deverá ser colocado
sobre a lâmina de forma tênue e continuada em toda sua extensão,
sendoimediatamentefixadocom“fixadorcitológico”
(polietilenoglicol). OBS: Cuidar para não dar jatos com fixador, o que
pode determinar uma lavagem da lâmina ao invés de fixação das
células.

OBS: Deve ser dada atenção integral à técnica de coleta pois as
falhas de amostragem são, provavelmente, a causa mais importante
de falsos diagnósticos. A causa mais aceita para diagnósticos falso-
negativos seria a falha na coleta, onde com uma amostragem
insuficiente não evidenciaria as células alteradas.


- Teste de Schiller:

É feita através da deposição da solução de Lugol (iodo-iodetada) no
colo uterino, que provoca uma coloração marron acaju nas células
que contêm glicogênio, como é o caso das células das camadas
superficiais do epitélio que recobre o colo e a vagina. A intensidade
da coloração é proporcional à quantidade de glicogênio contido nas
células. Assim, o iodo cora fracamente as regiões de epitélio atrófico
e não cora a mucosa glandular que não contém glicogênio. As zonas
que apresentam modificações patológicas não adquirem coloração,
sendo chamadas iodo-negativas ou Teste de Schiller positivo. Ao
contrário, quando o colo apresenta-se totalmente corado pelo iodo
teremos colo iodo positivo ou Teste de Schiller negativo.
Antes da colocação da solução de Lugol deve-se retirar secreções
que eventualmente recubram o colo, as quais provocariam falsos
resultados iodo negativos ou Schiller positivo.



- Colposcopia:

A colposcopia pode ser definida como método complementar, com o
qual é possível reconhecer, delimitar e diagnosticar os diferentes
aspectos normais e anormais da ectocérvice e da vagina, com
aumentos de 12 a 29 vezes, conforme o instrumento utilizado. Dois
reativos devem ser obrigatoriamente utilizados no curso da
colposcopia para mostrar a diferença de estrutura e de composição
química do epitélio pavimentoso normal.
O primeiro, o ácido acético – utilizado no colo uterino a 2% - tem
como principal efeito o de coagular as proteínas citoplasmáticas e
nucleares do epitélio pavimentoso e de torná-las brancas. Após a
aplicação do ácido acético, o epitélio pavimentoso anormalmente
carregado em proteínas, torna-se branco progressivamente. Entre 10
a 30 segundos teremos a imagem colposcópica das lesões matrizes.
Estas serão, então, na maior parte das vezes biopsiadas. O segundo
reativo, o iodo ou solução de Lugol já foi comentado anteriormente.
Quando da necessidade da realização da vulvoscopia utiliza-se o
ácido acético a 5% para evidenciar as lesões matrizes , e corantes
como o azul de Toluidina.



C.2.2. TOQUE GENITAL:

Define-se toque como sendo a manobra para avaliar os órgãos
genitais internos, que pode ser vaginal ou retal, dependendo da
situação da paciente (virgem ou não) ou da patologia.
O toque genital deve ser sistemático no decorrer do exame físico
ginecológico, sempre após o exame dos órgãos genitais externos e
do exame especular. Deverá, sempre, ser realizado com uma luva
nova e com cuidados de assepsia. Caso seja necessário o toque retal
a luva deverá ser trocada novamente.

A mão que efetua o toque é calçada com uma luva estéril e
umedecesse com gel lubrificante os dois dedos que penetrarão na
cúpula vaginal (2º e 3º dedos). OBS: a almotolia não deve tocar na
luva.

O examinador deve apoiar o pé ipsilateral à mão que realiza o exame
em um no segundo degrau da escadinha, e o braço deve ficar
apoiado sobre o joelho para não transferir seu peso para a vagina. O
polegar, o 4º e 5º dedos da mão examinadora farão o afastamento
dos grandes e pequenos lábios da vulva, dando a abertura suficiente
para que o 2º e 3º dedos entrem na vagina sem carregar
contaminação (em algumas situações, por questão de conforto da
paciente utiliza-se só o indicador), os quais devem dirigir-se ao
fundo de saco e identificar o colo. Este deve ser mobilizado látero-
lateralmente, ântero-posteriormente e superiormente, buscando
avaliar a mobilidade do útero e, principalmente, se estas manobrar
provocam dor . O examinador procede ao exame de toque dos
fundos de saco posterior e anterior, deslizando também nas porções
mais superiores e laterais da vagina. Ali, busca por nódulos,
retrações, espessamentos ou tumorações. A seguir passa-se ao
toque bimanual, no qual a utiliza-se a palpação associada da pelve.
Com os dois dedos tocando a cérvice, o examinador eleva o útero
em direção a parede abdominal, onde a mão livre é suavemente
colocada sobre o abdômen e vai deslizando de cima para baixo até
que o útero se ponha entre as duas mãos e possa ser palpado. Na
palpação observar o tamanho, consistência, regularidade e
mobilidade do órgão e as dores que, eventualmente, podem surgir.
Feito isso, os dedos são dirigidos para as laterais do fundo de saco
anterior na busca da palpação dos ovários, sendo feita a mesma
manobra descrita para o útero, porém, agora, a mão livre é dirigida
para cada zona de projeção dos ovários.

Ao retirar os dedos da vagina o movimento deve ser suave. No
término do exame, a vulva, lambuzada por gel e secreções, é limpa
com auxílio de gazes ou folhas de papel absorvente.

Para o toque retal, introduz-se o dedo indicador no ânus. Este exame
comumente é reservado para as pacientes que nunca tiveram
relações sexuais ou como complementar do exame vaginal
(avaliação de paramétrio, por exemplo).
Explicar para a paciente que o exame terminou e gentilmente
auxilia-la a sair do leito, oferecendo a mão para apoio.

**Atenção: Se julgar necessário, o examinador executará todos os
passos aqui descritos para o exame especular e de toque vaginal
calçando previamente um par de luvas de látex (luva de
procedimento) para segurança adicional. A seqüência do exame ou
sua dinâmica não deverá ser mudada em nada.