doenca trofoblastica gestacional

Doenca Trofoblastica Gestacional

Doenca Trofoblastica Gestacional

› Comporta

um conjunto de anomalias de  desenvolvimento trofoblastico de  natureza e prognostico distintos › Inclui um espectro de tumores inter-  relacionados com tendencias variaveis  para invasao local e matastase › Esta entre os raros tumores que podem  ser curados mesmo na presenca de  disseminacao ampla;

Mola Hidatiforme

› Trata-se

de um disturbio do  desenvolvimento trofoblastico em que as  vilosidades corionicas se apresentam  aumentadas,edematosas e de estrutura  vesicular,com graus variaveis de  hiperplasia do trofoblasto; › Todas molas podem evoluir para  neoplasia maligna do trofoblasto- o  coriocarcinoma; › MH podem ser completas ou parciais.

Factores de Risco

› Idade

materna(≠); › Previa ocorrencia de DTG › Grupos etnicos › Localizacao geografica › Factores geneticos › Factores ambientais

Caracteristicas da MH Completa v/s MH Parcial

Caracteristicas

Cariotipo

Tecido fetal/embrion.

Edema das vilosidades

Hiperplasia trofoblastica

Inclusoes Trofoblasticas

Invaginacao das velosidades corionicas

Mola Completa

46XX (90%); 46XY

Ausentes

Mola Parcial

Triploidia (90%)

Presentes

Difusa (generalizada) Focal (localizada)

Difusa (generalizada) Focal (localizada)

Ausentes

Ausentes

Presentes

Presentes

Cariótipo da MHC

Cariótipo de MHP

Caracteristicas da MH Completa v/s MH Parcial

Clinica

Δ mais comum

Mola Completa

Mola Hidatiforme

Mola Parcial

Aborto retido

Quistos luteinicos

25-35%

Raros

Raras

2-6%

Menos elevada

+

Coriocarcinoma raro

Complicacoes medicas Frequentes

DTG persistente

HCG no soro

HCG no tecido

Comportamento

8-20%

Elevada

++++

2% coriocarcinoma

Mola Hidatiforme Invasiva

›

›

›

›

Qnd MHC e MHP invadem o endometrio e vasos sanguineos,e exportam-se a distancia,++ p/ os pulmoes Δ anatomopat. implica demostracao de invasao miometrial (peca de histerectomia) Pode confundir-se com coriocarcinoma(# esta na presenca de vilosidades hidropicas e de hiperplasia trofoblastica) E a causa +freq. de DTG persistente (6-10x + que o coriocarcinoma), ha risco de evolucao para malignidade = ao das MHC

Quadro clinico e diagnostico da MHC

›

›

›

›

Metrorragia- sintoma + freq(90%),sangue com aspecto diluido ou associado a eliminacao de algumas vesiculas,inicio no 2o mes,indolor,s/causa aparente,de repeticao,intensidade progressiva,cada novo surto +grave que o anterior; Tamanho excessivo uterino-1/2 das pts. Cavidade expandida tanto pelo tecido corionico qnt pelo sangue retido(associado a hCG elevado) Corrimento entre as hemorragias,amarelado,sanioso,mesclado a sangue Comum aparecimento de patologia medica

Cont….

› Taxas

›

de HGB abaixo dos 10g/l,mucosas hipocoradas,astenia,taquicardia;

Hiperemese (nauseas e vomitos incessantes)em 20-25% dos casos

› Pre-eclampsia

surge em 20-30% das doentes,associado a HTA,proteinuria e hiper reflexia. Sua ocorrencia antes das 20 semanas de gestacao e altamente sugestivo de MH. Exclusivo em pacientes com TUE e elevados niveis de hCG

Cont…..

›

›

›

›

›

Hipertiroidismo evidente com taquicardia,pele quente e tremores, complica ~7% dos casos(factor tiroidotropico e HCG??)(lab= T3 e T4 elevados e TSH normal ou baixa) Embolizacao trofoblastica Cistos teca luteinicos ovarianos ½ dos casos de MHC niveis de HCG sao superiores a 100.000mU/ml Confirmacao com estudo anatomopatologico

Quadro clinico e diagnostico da MHP

›

›

›

›

›

Menos claro,estabelecido no 2o trimestre de gestacao ou apos estudo histologico de produtos de um abortamento espontaneo; Manifestacao + frequente e a metrorragia; Δ inicial e + de aborto retido/incompleto (92% dos casos antes do estudo histolog); Posteriormente pode surgir a pre-eclampsia; Raramente ocorre hiperemese,hipertiroidismo e quistos luteinicos volumosos

Cont…..

› Ecografia:

# das imagens encontradas  na MHC; aqui podem visualizar-se sacos  gestacionais de aspecto anomalo,ou  alteracoes placentarias tipo quistico ou  hidropico › Feto com polimalformacoes › Niveis de B-HCG mais baixos

Exame fisico

› Palp-~50%

dos casos,o tamanho do  utero e desproporcional a idade  gestacional.Entre 8a e 12a semana o  fundus ultrapassa a cicatriz umbilical.  Utero com consistencia  flacida,mole,pastoso,depressivel › Ausc- negativa › Toque-moleza extrema do colo,sem  rechaco fetal. Devido ao aumento  dos ovarios,estes tornam-se palpaveis

Exames complementares

› Ecografia:(MHC)-imagem

intra-uterina  tipica c/ aspecto vesicular de grandes  dimensoes e ausencia do saco  gestacional e do embriao › MHP-tamanho menor das vesiculas(0,5-  5mm)+presenca do saco gestacional › Lab (niveis sericos de B-HCG muito  elevados-MHC)

Tratamento

= para os tipos de MH

Avaliacao inicial inclui….

› Apreciacao

do EG da doente › Doseamento do B-HCG › Hemograma › Ionograma serico › Azoto ureico e creatinina sericos › Testes de funcao hepatica e da tireoide › Ecografia pelvica › Radiograma do torax

Cont…..

› Presenca

de complicacoes clinicas  associadas:HTA, pre-  eclampsia,hipertiroidismo,desiquilibrio  hidro-electrolitico ou anemia devem ser  corretamente controlados e corrigidos › Em caso de utero volumoso (sup a 14  semanas) – deve prever-se a  eventualidade de complicacoes  respiratorias apos a evacuacao e a  necessidade de transfusoes sanguineas e  ate internamento na UCI

Histerectomia

› Nao

evita metastases › Se for desejo da paciente,faz’se a  histerectomia com a mola in situ › Preservacao dos ovarios mesmo com  cistos teca luteinicos,que podem ser  descomprimidos por aspiracao › Necessidade de acompanhamento com  dosagem dos niveis de hCG

Curretagem por Aspiracao

› Metodo

preferencial de evacuacao,nas  mulheres que desejam preservar a  fertilidade › As cells do trofoblasto expressam o fator  Rh D,as pacientes Rh neg devem receber  imunoglobulina Rh no momento da  evacuacao

Curretagem por Aspiracao. Etapas

› Infusao

de ocitocina › Dilatacao cervical › Curretagem por aspiracao › Curretagem cortante

Quimioterapia profilactica

› Controverso

› Num

estudo feito, a quimioterapia nao so evitou metastases como tambem reduziu a incidencia e a morbidade da invasao uterina local

Acompanhamento

› hCG-apos

evacuacao da mola deve-se  monitorizar seus niveis ate normalizacao  por 3 semanas consecutivas › Contracepcao- DIU contraindicado ate  atingir-se niveis normais de hCG. ACO ou  metodos de barreira sao os de escolha

Prognostico

›

›

›

›

›

81,5% de todos casos sao de evolucao benigna Importante prescrever anticonseptivos por um ano para evitar ressidivas 18,5% malignizam-se.Dentre os quais 16% transformam-se em corioadenoma destruens e 2,5% sofrem degeneracao coriocarcinomatosa Pacientes com antecedentes de MH possuem elevado risco de apresentarem NTG em gravidezes futuras Apos evacuacao da MHC ocorre invasao uterina local em 15% das pts e metastases em 4%

Tumor trofoblástico gestacional persistente

não -metastática vDoença - metastática

vDoença

Doença não - metastática

› Localmente

invasivo

› Desenvolve-se

em 15 % das pacientes após evacuação molar e raramente após outras gestações

Apresentação clinica

› Hemorragia

› Cistos

vaginal irregular

teca-luteinicos

› Aumento

› Elevação

assimétrico do útero

persistente dos níveis séricos de

hCG

cont

› Aspecto

histological de mola hidatiforme ou de coriocarcinoma

gravidez nao molar o TTG possui padrão histológico de coriocarsinoma

› Após

Tumor trofoblastico placentario

› Forma

incomum, mas importante do coriocarcinoma

pequena quantidade de hCG e lactogenio placentario humano

insensível a quimioterapia

› Produz

› Relativamente

Coriocarcinodama

› Def-

forma maligna das NTG que pode surgir após qualquer tipo de gestação.

% da mola hidatiforme › 25 % do aborto › 22,5% da gestação normal › 2,5 % da gravidez ectópica

› 50

Quadro clínico

›O

padrão histológico não revela vilosidades e o trofoblasto e bem anaplasico

historia revela gravidez recente › Útero permanece aumentado e persiste  o sangramento

›A

Doença metastática

› Ocorre

em cerca de 4% das pacientes após evacuação molar

metastáticos podem resultar de hemorragias espontâneas em focos metastáticos

› Sintomas

Locais mais comuns de metastases

v Pulmão

v Vagina

v Pelve

-80%

-30%

- 20%

e cerebro -10%

v Fígado

M. Pulmonar - apresentação clínica

v Dor

torácica v Tosse v Hemoptises v Dispneia v Ou lesão assintomática

v Nota

: sintomas podem ser agudos ou crónicos, persistindo por muitos meses.

Padrões radiológicos do TTG

v

padrão alveolar ou em tempestade de neve

arredondadas distintas

v Densidades

v Derrame

v Padrao

pleural

enbolico

M .vaginal

v Fornices

e suburetralmente

irregular

v Hemorragia

v Corrimento

purulento

M .hepaticas

v

Mais comum em pacientes com diagnostico tardio e cargas tumorais extensas

epigástrica e hipocôndrio direito

v Dor

v Hemorrágicas

,causando ruptura hepática e hemorragia intrahepatica

M.SNC

v Pacientes

com doenca muito avancada

v Hemorragia

espontanea, levando a deficits neurologicos focais e agudos

Estadiamento

v

Estagio I- pacientes com elevação persistente dos níveis de hCG e tumor limitado ao corpo uterino

Estagio II- pacientes com metástases para a vagina e/ou pelve

Estagio III- pacientes com metástases pulmonares com ou sem envolvimento uterino, vaginal ou pélvico

v

v

cont

v Estagio

IV-doenca avancada e envolvimento do cerebro, figado, rins ou trato gastrointestinal

Siatema de determinacao de Escore-prognostico

› Escore

prognostico ≥ 8 paciente de alto risco

› Estagio I possue

escore de baixo risco e no estagio IV possue escore de alto risco.

Avalicao diagnostica

v

Anamnese e exame físico completo

do nível de hCG

v Medida

v Provas

renal

de função hepática, tiroideia e

v Determinação

o numero basal de leucocitos e plaquetas periféricos

Estudo das metastases

v

RX ou TC do tórax

ou TC do abdómen e

v Ultra-sonografia

pelve

v TC

da cabaça

v Angiografia

selectiva dos órgãos abdominais e pélvicos se indicado.

Tratamento

v

v

Estagio I-histerectomia mais quimioterapia

Reduzir a probabilidade de dissiminar celulas tumorais viaveis durante a cirurgia

v

v

Manter um nivel citotoxico na corrente sanguinea e nos tecidos. Tratar quaisquer metastasesocultas que possam estar presentes no momento da cirurgia

Estagios II e III

v Baixo

risco - quimioterapia primaria com agente único

risco - quimioterapia primaria conbinada intensiva

v Alto

M. Vaginal e pelvica

v Comprenssas

excisão local

na vagina ou ampla

v Raramente

e necessário embolização arteriogafica das artérias hipogastricas

v histerectomia

M. pulmonar

› Toractomia-

papel limitado no tratamento da doença do estagio III

› Administração

quimioterapia

pôs - operatória da

Acompanhamento

v

Determinação semanal do nível de hCG ate que esteja normal por 3 semanas consecutivas

Determinação mensal do valor de hCG ate que o nível esteja normal por 12 meses consecutivos

Contracepção efectiva durante todo período de acompanhamento hormonal

v

v

Estagio IV

› Encaminhar

para centros de tratamento de doenças trofoblasticas

quimioterapia primaria combinada intensiva e uso de radioterapia e cirurgia

› Administrar

Estadiamento

v

Estagio I- pacientes com elevação persistente dos níveis de hCG e tumor limitado ao corpo uterino

Estagio II- pacientes com metástases para a vagina e/ou pelve

Estagio III- pacientes com metástases pulmonares com ou sem envolvimento uterino, vaginal ou pélvico

v

v

cont

v Estagio

IV-doenca avancada e envolvimento do cerebro, figado, rins ou trato gastrointestinal

Metastases hepaticas

› Resistência

a quimioterapia sistémica infusão arterial hepática

hepática - controlar hemorragia aguda ou para excisar foco de tumor resistente

› Ressecção

Acompanhamento

› Determinação

semanal do nível de hCG ate que esteja normal por 3 semanas consecutivas

› Determinação

mensal do valor de hCG ate que o novel esteja normal por 24 meses consecutivos

Quimioterapia com agente unico

›

Metotrexato, actinomicina D, 5-fluoruracilo ou etoposideo.

Metotrexato- fármaco de primeira linha

Actinomicina- alternativa comum ao metotrexato

Após primeiro tratamento - quimioterapia adicional e suspensa desde que o nível de hCG esteja caindo progressivamente

›

›

›

Segundo curso e adimistrado quando

›O

nível de hCG estabilizar por mais de 3 semanas consecutivas ou começar a aumentar novamente

nível de hCG não diminuir em 1 log dentro de 18 dias apôs a conclusão do primeiro tratamento

›O

Quimioterapia combinada

v EMA-co-

nclui etoposideo, metotrexato, ciclofasfamida e vincristina- primeira linha na terapêutica de alto risco

v EMA-EP-

inclui cisplatina - segunda linha na terapêutica de alto risco

Segundo curso e adimistrado quando

›O

nível de hCG estabilizar por mais de 3 semanas consecutivas ou começar a aumentar novamente

nível de hCG não diminuir em 1 log dentro de 18 dias apôs a conclusão do primeiro tratamento

›O

Bibliografia

› Medicina

Materno-Fetal › Novak,Tratado de Ginecologia,12a ed › Manual de ginecologia e obstetricia › Obstetricia fundamental, Rezende  Montenegro, 8a ed › Patologia estrutural e funcional,7a ed