SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL refere-se a

um sangramento uterino anormal, cuja origem se

deve, exclusivamente, a um estímulo hormonal inadequado

sobre o endométrio.

Entretanto, o termo é freqüentemente usado

como sinônimo de sangramento uterino anormal e o

que vemos na prática clínica é um grande número de

sangramentos uterinos anormais provocados por lesões

orgânicas, genitais ou extragenitais, sendo erroneamente

rotulados e tratados como disfuncionais (obviamente

sem sucesso). Até mesmo em eventos médicos

esta confusão se perpetua, pois são inúmeras as mesas

redondas e simpósios com o título especifico “Hemorragia

ou sangramento uterino disfuncional” onde os

tópicos e os expositores se perdem em métodos de

diagnósticos por imagens e tratamentos modernos de

miomas, pólipos, adenomiose, etc. Ora, sangramento

uterino disfuncional já é um diagnóstico fechado e

cabe apenas discutir o tipo da disfunção, as condutas e

modalidades de tratamento.

O termo sangramento uterino anormal é

abrangente, multi-etiológico. Dentre as causas, incluise

a disfunção hormonal. Quando falamos em sangramento

disfuncional, pressupõe-se que todas as outras

causas já foram excluídas. O grande desafio clínico é

exatamente chegar ao diagnóstico preciso de sangramento

uterino disfuncional, pois o tratamento será,

em princípio, exclusivamente hormonal e sem possibilidade

de fracasso. Se falhar, com certeza não será disfuncional.

Neste caso, teremos que melhorar a nossa

propedêutica, para identificar a real causa orgânica.

Este é o primeiro e fundamental axioma: “Sangramento

disfuncional corrige-se com hormônios. Se não

corrigir, não é disfuncional, é orgânico”.

Conceito

Sangramento uterino disfuncional ou endócrino é um

distúrbio freqüente que pode ocorrer em qualquer

época do período reprodutivo da mulher, mas concentra-

se principalmente em seus extremos, ou seja, logo

após a menarca e no período perimenopausa. É

definido como um sangramento uterino irregular, sem

nenhuma causa orgânica (genital ou extragenital)

demonstrável. É, pois, um diagnóstico de exclusão,

feito após cuidadosa eliminação das causas orgânicas

de sangramento uterino representadas pela gravidez e

suas complicações, patologias uterinas e pélvicas

benignas e malignas, e problemas extragenitais, como

distúrbios da coagulação, doenças sistêmicas, endocrinopatias

extra-ovarianas, ou uso de medicamentos que

interferem com a ação hormonal ou com os mecanismos

de coagulação. O diagnóstico etiológico é portanto um desafio ao senso crítico do médico, à sua

perspicácia na observação e interpretação dos sinais e

sintomas, e à sua capacidade de saber utilizar os meios

propedêuticos adequados para a comprovação ou exclusão

das possíveis patologias. Quanto mais minuciosa

e apurada for a propedêutica, mais causas orgânicas

iremos encontrar, especialmente nas pacientes acima

de 35 anos, fazendo com que um aparente sangramento

disfuncional seja então identificado como orgânico.

Aproximadamente 20% das pacientes com sangramento

disfuncional são adolescentes e 50% concentram-

se na faixa dos 40 a 50 anos.

Para conceituar um sangramento uterino

anormal é necessário primeiro estabelecer o que se

considera um sangramento menstrual normal. O

fluxo menstrual médio dura de 3 a 8 dias, com uma

perda sangüínea de 30 a 80ml. O ciclo médio varia

entre 24 e 34 dias (não se preocupem se outros

autores referirem um ou dois dias a mais ou a menos,

é questão puramente semântica, sem nenhuma

importância clínica). Portanto, sangramento uterino

anormal é aquele que apresenta uma alteração em

um ou mais destes três parâmetros, ou seja, um sangramento

excessivo em duração, freqüência ou

quantidade. Com relação a este último parâmetro,

não existe uma maneira prática e objetiva capaz de

medir a quantidade de sangue eliminado, porém, se

o sangue menstrual forma coágulos, provavelmente a

perda é maior que o normal e quanto mais coágulos

maior a perda. A dosagem da hemoglobina confirmará

o excesso, se estiver baixa.

Existe também uma terminologia universal, utilizada

para descrever um sangramento uterino anormal,

à qual devemos nos habituar e respeitar, afim de

não cometermos impropriedades tais como a tão usada

“hipermenorragia”, pois menorragia já é o suficiente,

hiper é pleonasmo:

Hipermenorréia – Refere-se a sangramento prolongado,

acima de 8 dias, ou quantidade excessiva,

maior que 80ml, ou à associação de ambos. O volume

excessivo é também denominado menorragia;

Hipomenorréia – Caracteriza um fluxo de

duração menor que 3 dias, ou quantidade inferior a

30ml, ou à associação dos dois quadros;

Polimenorréia – Caracteriza um ciclo cuja freqüência

é inferior a 24 dias;

Oligomenorréia – Refere-se a ciclos que ocorrem

a intervalos acima de 35 dias;

Metrorragia – É o sangramento uterino que

ocorre fora do período menstrual;

Menometrorragia - É o sangramento que ocorre

durante o período menstrual e fora dele. É típico dos miomas subserosos ou pólipos endometriais. Começa

como uma hipermenorréia ou menorragia e com o

evoluir, transforma-se em menometrorragia.

Etiologia

O sangramento uterino disfuncional é representado

por duas situações distintas. Aquele que ocorre em

pacientes que estão ovulando e o que ocorre nas

pacientes que não estão ovulando.

Sangramento disfuncional ovulatório

Cerca de 15% das pacientes com sangramento uterino

disfuncional apresentam ciclos ovulatórios. São

descritos os seguintes tipos de sangramento:

Sangramento da ovulação.

Ocorre com mais freqüência

no fim da vida reprodutiva. É geralmente

escasso e coincide com o período ovulatório, que pode

ser identificado pela secreção mucosa, clara, abundante

e filante que se apresenta rajada de sangue e eventualmente

associada à dor da ovulação (Mittelschmerz). O

sangramento pode durar de um a três dias e é possivelmente

secundário à formação de pequenos trombos

nos vasos endometriais conseqüentes à elevação

plasmática dos níveis de estrogênios, mas pode também

ser devida ao sangramento da rotura folicular por

ocasião da ovulação, que é captado pelo óstio tubário.

Pacientes em uso de anticoagulantes estão mais sujeitas

a este tipo de sangramento, podendo às vezes chegar

até à formação de hemoperitôneo;

Polimenorréia. Refere-se a ciclo ovulatório com

menos de 24 dias de intervalo e é geralmente devida a

um encurtamento da fase folicular, embora possa também

ocorrer uma diminuição da fase lútea ou de

ambas. A temperatura basal identificará com precisão

estas alterações;

Descamação irregular. É caracterizada por sangramento

prolongado e abundante com intervalos regulares.

A biópsia do endométrio praticada pelo menos

5 dias após o início do sangramento mostrará um

aspecto de endométrio misto, onde identificam-se histologicamente

áreas de secreção avançada, reepitelização

endometrial incompleta e proliferação inicial. Este

quadro sugere uma regressão retardada do corpo lúteo,

fazendo com que ainda persistam áreas sob a ação da

progesterona do ciclo anterior juntamente com áreas

de proliferação estrogênica do ciclo atual;

Sangramento pré-menstrual.

Caracterizado por perda escassa de sangue, geralmente escuro, tipo borra

de café, que antecede de alguns dias o sangramento

menstrual. Também mais freqüente no fim da vida

reprodutiva (acima dos 35 anos) e associada a uma

deficiente produção de progesterona. Deve nos alertar também para a possibilidade de uma endometriose;

Hipermenorréia ou menorragia.

Freqüentemente

devida a causas orgânicas como miomas, pólipos,

adenomiose e distúrbios da coagulação que cursam

paralelo com ciclos ovulatórios. Merece portanto

atenção especial, pois é praticamente um diagnóstico

por exclusão. A congestão uterina crônica provocada

por uma retroversão uterina ou disfunção orgásmica

(síndrome de Taylor) podem também provocar um

sangramento escuro e prolongado;

Persistência do corpo lúteo (Sindrome de Halban).

Não recorre de maneira cíclica. É episódio

esporádico e o diagnóstico geralmente não é feito,

porque não se pensa nesta possibilidade. É confundida

freqüentemente com gravidez ectópica, o que já levou

várias pacientes a cirurgia de urgência, pois ocorre um

atraso menstrual, seguido de perdas irregulares, dor no

baixo ventre e presença de massa anexial representada

por um corpo lúteo hemorrágico. Com estes achados,

há que se pensar naturalmente em ectópica. Se o diagnóstico

correto for confirmado pela ultra-sonografia e

bHCG (afastando a gravidez), a evolução espontânea

seguirá sem maiores problemas.

Sangramento disfuncional anovulatório

É uma das manifestações clínicas da anovulação crônica,

qualquer que seja a sua etiologia, e representa 80%

dos casos de hemorragias disfuncionais. O sangramento

pode ser leve ou intenso, constante ou intermitente,

geralmente não associado a sintomas de tensão prémenstrual,

retenção hídrica ou dismenorréia, embora

algumas vezes a paciente relate cólicas devido à passagem

de coágulos pelo canal cervical.

Fisiopatologia

Ciclos anovulatórios podem ocorrer em qualquer

época do menácme, mas é particularmente freqüente

nos extremos da vida reprodutiva, seja logo após a

menarca ou no período pré-menopausa. Na puberdade,

a anovulação se deve a uma imaturidade do eixo

Córtex-Hipotálamo-Hipófise-Ovário (C-H-H-O),

ainda incapaz de levar um folículo ao estágio maduro

e desencadear o pico ovulatório de LH. Nesta época é

comum encontrarmos os ovários policísticos (óbvio, se

existe uma população folicular adequada e a presença

de FSH, os folículos crescerão até um diâmetro aproximado

de 6 a 8 milímetros, acumulando abaixo da

superfície, dando-lhe o aspecto policístico). No

menácme, a anovulação crônica é conseqüência geralmente

de um mecanismo de feedback inapropriado,

cujo resultado levará invariavelmente aos ovários

policísticos. No período climatérico, a anovulação se deve à falência funcional dos ovários, quando ainda

produzem estrogênios mas não mais ovulam e conseqüentemente

não produzem progesterona. Também

os ovários poderão estar policísticos, desde que exista

ainda uma população folicular suficiente, porem, não é

a regra.

O sangramento ocorre superficialmente, na

camada compacta, e representa uma perda por deprivação

estrogênica (hemorragia de privação) ou por

níveis estrogênicos incapazes de manter um estímulo

endometrial constante e adequado (break through

bleeding, ou hemorragia de escape),portanto, diferente

da descamação ordenada da camada funcional do

endométrio que ocorre na menstruação de ciclos ovulatórios

(figura 1).

A estimulação contínua dos estrogênios

induzirá uma progressão da resposta endometrial que

transitará de proliferado a uma hiperplasia em suas

diversas formas (simples ou complexa, típica ou atípica),

podendo chegar eventualmente ao adenocarcinoma.

Na ausência das ações limitantes da progesterona

sobre a proliferação induzida pelos estrogênios e da

descamação ordenada da camada funcional, o

endométrio continuará crescendo, sem o concomitante

suporte estrutural. Há um aumento da vascularização

e das glândulas que se apresentam coladas

umas às outras, sem o devido arcabouço do estroma de

sustentação e sua malha reticular. Este tecido torna-se frágil e sofre soluções de continuidade na superfície,

por onde se exterioriza o sangramento. Os mecanismos

vasculares de controle da menstruação normal

acham-se ausentes e o sangramento não é um fenômeno

universal, atingindo segmentos isolados da

mucosa. Também não ocorrem os fenômenos de vasoconstrição

ritmados, nem aumento da tortuosidade

das artérias espiraladas pela redução do edema intersticial.

O sangramento é interrompido somente pela ação

proliferativa cicatricial dos estrogênios endógenos ou

exógenos. Nestes casos não há descamação e subseqüente

renovação do endométrio. Haverá somente

proliferação e aumento contínuo da espessura da

mucosa intercaladas por perdas sangüíneas irregulares.

Diagnóstico

O primeiro e mais difícil passo será afastar causas orgânicas.

Feito isto, o segundo passo será separar estas

pacientes em dois grupos: as que estão ovulando (sangramento

disfuncional ovulatório) e as que não estão

ovulando (sangramento disfuncional anovulatório).

Isto se faz simplesmente pela anamnese associada a

qualquer método que comprove a presença ou ausência

da ovulação (temperatura basal, dosagem da progesterona,

colpocitologia funcional, cristalização do

muco cervical, ultra-sonografia etc). A temperatura

basal é simples, eficiente, não custa nada e é o suficiente,

além de fornecer informações adicionais.

Na puberdade, o sangramento uterino anormal

é geralmente disfuncional (endócrino), tornando-se

progressivamente mais relacionado com doenças

orgânicas, à medida que se aproxima da menopausa. O

diagnóstico é portanto mais fácil na adolescência, tornando-

se mais difícil e complexo na idade madura,

onde será feito por exclusão das causas orgânicas.

A simples visão da paciente ao entrar no consultório

poderá nos alertar para eventual distúrbio

endócrino tipo obesidade, magreza excessiva, hirsutismo,

hipotireoidismo ou Cushing, que poderiam

interferir no eixo C-H-H-O levando à anovulação. A

história menstrual informará geralmente uma menarca

na época habitual e ciclos subseqüentes irregulares no

período e duração, o que, por si só, fala da possibilidade

de ciclos anovulatórios, pois a ocorrência é

comum nesta faixa etária e traduz tão somente a fase

de amadurecimento do eixo hipotálamo-hipofisário. A

maioria das perdas sangüíneas não são severas e as adolescentes

podem ser seguidas sem uma intervenção

ativa até que se estabeleçam os ciclos ovulatórios.

Entretanto, se o sangramento for prolongado ou severo,

deveremos afastar um distúrbio da coagulação.

Estes distúrbios são encontrados em cerca de 20% das

jovens que são hospitalizadas devido a sangramento

uterino abundante. Defeitos da coagulação estão presentes

em cerca de 30% daquelas que necessitam transfusão

de sangue. A menarca é, para muitas adolescentes,

a primeira oportunidade que elas terão de testar

seus mecanismos de coagulação, por isso, patologias

como doença de Von Willebrand, deficiência de

protrombina, púrpura trombocitopênica idiopática, ou

distúrbios que levam a deficiência ou disfunção plaquetária,

como leucemias e hiperesplenismo, só serão

suspeitadas ou diagnosticadas neste período.

Devemos indagar sobre o uso de medicamentos

que podem interferir na menstruação, especialmente

hormônios e drogas tipo sulpirida, metoclopramida,

tranqüilizantes e outras que atuam no sistema nervoso

central, modificando a ação dos neurotransmissores

responsáveis pela liberação ou inibição dos hormônios

hipotalâmicos que regulam a atividade hipofisária. Se a

paciente tem vida sexual ativa, indagar se faz uso de

dispositivo intra-uterino.

Um quadro muito comum, especialmente no

Brasil, campeão mundial de cesarianas, é o que chamo

de pseudo-divertículo da cicatriz uterina (1). É tão freqüente

em pacientes com mais de uma cesariana anterior,

que atualmente dispenso a comprovação por

métodos de imagem, bastando tão somente a história

clínica, que é invariavelmente a mesma: perda

sangüínea escassa, escura, que se prolonga por 5 a 8 dias após a menstruação normal. É geralmente interpretada

como sangramento disfuncional. Pela repetição

da cirurgia ou mesmo em cirurgia única, ocorre

uma cicatrização viciosa da histerorrafia, formando

uma espécie de vala acessória transversa na altura do

segmento inferior. Durante o fluxo menstrual, ela

reterá uma quantidade de sangue que será lentamente

eliminado após o término da regra, já parcialmente

metabolizado, apresentando um aspecto de borra de

café. Por tratar-se de sangue acumulado na bolsa do

divertículo da cicatriz, portanto uma causa anatômica,

qualquer forma de tratamento hormonal será totalmente

ineficaz. Sua identificação é facilmente constatada

pela histerosalpingografia e pela hidro-sonografia,

ou suspeitada pela ultra-sonografia. A comprovação

ou simples explicação do quadro será o suficiente

para tranqüilizar a paciente, dispensando qualquer

outra intervenção, que no caso, resolveria apenas

por uma histerectomia, já que não faz sentido submeter

esta paciente a uma plástica da cicatriz uterina.

A biópsia do endométrio, praticada durante o

sangramento (fora deste período não terá nenhum

valor, a não ser afastar ou confirmar um câncer do

endométrio), nos mostrará com precisão se o ciclo é

ovulatório ou anovulatório, se o endométrio foi adequada

ou inadequadamente estimulado pela progesterona,

se há hiperplasia e de que tipo e fundamentalmente,

nas pacientes acima de 35 anos, se existe um

adenocarcinoma do endométrio. Mas lembre-se, estas

informações só serão confiáveis se a paciente não tiver

feito uso anteriormente de nenhum medicamento hormonal

pois, neste caso, a biópsia mostrará simplesmente

a ação deste hormônio sobre o endométrio e

não o diagnóstico etiológico funcional.

A histeroscopia, embora represente um ótimo

método de investigação invasivo da cavidade endometrial,

não é indispensável na avaliação do sangramento

uterino anormal (2). O diagnóstico é essencialmente

clínico, pois sangramento disfuncional corrige somente

com hormônioterapia. Se não corrigir, certamente

não é disfuncional, logo, de causa orgânica.

Vamos então melhorar a nossa propedêutica. Aqui, a

histeroscopia poderia ser utilizada, porém, não oferece

vantagens sobre a hidro-histero-sonografia (3). Percebam

que estamos falando de sangramento por causa

orgânica e não funcional ou disfuncional. A figura 2

ilustra bem esta situação onde, além do pólipo, foi

detectado um mioma intramural. A ultra-sonografia

simples não identificou o pólipo e a histeroscopia não

teria identificado o mioma.

Por ser mais simples, melhor tolerado, mais

barato e disponível em qualquer centro que tenha um aparelho de ultra-som, dou preferência a este método

propedêutico, reservando a histeroscopia para o tratamento

dos casos de pólipos, miomas submucosos ou

ablação do endométrio, onde tem sua indicação

príncipe.

Tratamento do sangramento uterino

disfuncional ovulatório

Por serem variáveis biológicas do ciclo menstrual normal,

sem maiores conseqüências clínicas, elas necessitam

apenas esclarecimento. Neste sentido, podemos

solicitar que a paciente faça o registro da sua curva de

temperatura basal durante um ciclo completo. A sua

interpretação junto com a paciente ajudará a entender

sua fisiologia, ao mesmo tempo que comprova e

reforça as explicações do médico. Se, entretanto, os

ciclos forem muito curtos, a ponto de incomodar a

paciente, ou a perda sangüínea for abundante ou prolongada,

justifica-se um tratamento hormonal. Nestas

eventualidades, uma simples complementação com um

progestogênio na segunda metade do ciclo, um esquema

cíclico de estrogênio e progestogênio, ou um anticoncepcional

oral resolverão o problema.

Tratamento do sangramento uterino

disfuncional anovulatório

Na puberdade

Antes de prescrever qualquer medicação, devemos ter

em mente a fisiopatologia do processo. Isto já nos indica

que, afastada uma coagulopatia, estaremos provavelmente

diante de um quadro de sangramento disfuncional

anovulatório. Como tal, o sangramento raramente

é intenso, a ponto de exigir uma solução urgente,

portanto o melhor tratamento é nenhum tratamento, apenas esclarecimento e observação. Esta conduta é

reforçada pelo fato do sangramento disfuncional da adolescente

ser uma patologia geralmente auto-limitada,

pois à medida que o eixo C-H-H-O amadurece, instalam-

se os ciclos ovulatórios que corrigem espontaneamente

o sangramento irregular. Nos casos de sangramento

prolongado, com uma perda sangüínea maior,

haverá obviamente a necessidade de tratamento e aqui,

mais uma vez, devemos recorrer à fisiopatologia. Se a

paciente está sangrando é porque existe produção

estrogênica adequada, caso contrário ela não sangraria,

estaria em amenorréia. Portanto, em princípio, este hormônio

não deve ser empregado. O que a paciente não

está produzindo é a progesterona e esta, sim, é a medicação

racional. Sua ação fisiológica é obtida na dose de

300mg diários de progesterona pura por via oral durante

10 dias, ou qualquer progestogênio oral em doses correspondentes

(5 a 10mg de medroxiprogesterona, 1 a

5mg de noretisterona, 5mg de nomegestrol). A ação

progestacional interromperá imediatamente o efeito

proliferativo do estrogênio sobre o endométrio, transformando-

o em endométrio secretor. Por outro lado, o

progestogênio não promove a cicatrização (epitelização)

do endométrio e, conseqüentemente, a interrupção do

sangramento. Este fato deverá ser comunicado à

paciente, pois ela provavelmente continuará perdendo

sangue durante o uso da medicação. Após 10 dias de

tratamento a medicação é suspensa e 3 a 4 dias depois

ocorrerá uma descamação fisiológica da camada funcional

do endométrio, correspondendo a uma menstruação

verdadeira (este processo é conhecido como curetagem

farmacológica). Portanto, a paciente poderá continuar

sangrando durante os dias em que estiver tomando

o medicamento, mais 3 a 4 dias correspondentes ao

período de deprivação hormonal, mais os dias da menstruação propriamente dita. Nova série de 10 dias do

progestacional será repetida, começando no 15º dia

contado a partir do início da menstruação. Afim de facilitar

o cálculo para a paciente, pedimos-lhe para iniciar a

segunda série 18 dias após o término da primeira série (3

a 4 dias correspondendo ao período que levaria para iniciar

a menstruação, mais os 14 dias da fase proliferativa)

(figura 3). Após 3 a 4 séries, a medicação é suspensa e a

paciente observada durante os próximos ciclos. Caso

ocorram novos atrasos menstruais, indicando que os ciclos

ovulatórios ainda não se estabeleceram, nova série

profilática do progestogênio deverá ser instituída.

Se o quadro hemorrágico for de grande intensidade,

a ponto de levar a adolescente a uma anemia profunda,

a interrupção imediata do sangramento é imperiosa

e nesta situação especial, o emprego dos

estrogênios estará indicado, seja isoladamente ou preferentemente

associado ao progestogênio. Voltemos

mais uma vez à fisiopatologia (figura 1). O sangramento

ocorre quando os níveis flutuantes dos estrogênios

caem abaixo de um certo nadir e interrompe quando os

níveis se elevam. Se elevarmos os níveis de estrogênios

farmacologicamente, obteremos uma rápida reepitelização

do endométrio e conseqüente interrupção do sangramento,

mas ao mesmo tempo, estaremos provocando

um maior crescimento da espessura do endométrio,

que fatalmente irá descamar cessado o estímulo hormonal,

provocando um sangramento ainda maior.

O estrogênio por via endovenosa não é mais eficiente

do que por via oral. Quatro comprimidos ao dia

de 1,25 ou 2,5mg de estrogênios conjugados (5 a

10mg/dia) são suficientes para interromper a hemorragia

dentro de 48 horas. Se tal não ocorrer devemos suspeitar

de uma causa orgânica não diagnosticada. Uma

vez obtida a hemostasia, o tratamento combinado com

o progestacional deverá ser instituído, a fim de transformar transformar

o endométrio proliferado ou hiperplásico em

secretor, possibilitando uma descamação fisiológica

após a interrupção da medicação. O progestogênio

poderá ser acrescentado ao estrogênio durante 10 dias

ou o estrogênio poderá ser substituído por uma associação

de estrogênio-progestogênio ou uma pílula anticoncepcional

combinada, com doses de 30 a 50mg de

etinil-estradiol (a dose tem que ser elevada para poder

exercer o efeito farmacológico desejado), 3 vezes ao

dia, durante 10 dias. Três a quatro dias após o término

da medicação ocorrerá a menstruação. A partir daí,

somente o progestacional oral deverá ser administrado

por mais três ou quatro séries, a partir do 15º dia do

ciclo, a menos que a paciente tenha atividade sexual e

prefira fazer uso da pílula como medida anticoncepcional

(figura 3). Casos de sangramento moderado

respondem bem aos preparados seqüenciais, onde os

onze primeiros comprimidos contém um estrogênio

(2mg de valerato de estradiol) e os dez seguintes, uma

associação do estrogênio mais um progestogênio

(0,25mg de levonorgestrel). Após a primeira série deverão

ser substituídos pelo esquema do progestogênio

durante 10 dias, a partir do 15º dia do ciclo.

A não observância da fisiopatologia do quadro e

do tratamento baseado nestes princípios tem levado

grande número de pacientes ao meu consultório, onde

o sangramento inicialmente disfuncional se transforma

em iatrogênico pela salada hormonal a que são submetidas.

Curioso é que a história é sempre a mesma:

começa com Estrogênios Conjugados por via

endovenosa ou injeção de Acetato de Noretisterona

associada a Etinil-estradiol, que suspendem em 48

horas o sangramento. Depois de 4 a 7 dias a paciente

volta a sangrar, o que é lógico, pois trata-se respectivamente

do sangramento por deprivação ou da menstruação,

mas aos olhos da paciente e principalmente da sua

mãe, é o retorno do problema. O médico, se não raciocinar

de acordo com a fisiopatologia do quadro, ao ser

contatado pela paciente relatando o ocorrido, assustado,

prescreve outra injeção dos mesmos medicamentos,

às vezes em dose dupla e novamente o quadro se repetirá,

até que a paciente procure outro colega.

A única medicação complementar indispensável

é o ferro, que corrigirá a anemia presente. Drogas como

agentes antifibrinolíticos, derivados do Ergot, ou

outros hormônios não alteram significativamente a

resposta aos esquemas anteriormente sugeridos. Nos

casos de sangramento excessivo, o emprego dos antiinflamatórios

não esteróide, especialmente os

inibidores da prostaglandina sintetase, reduzem sensivelmente

a perda sangüínea, equiparando-se aos

progestogênios.

A curetagem uterina, que é medida obrigatória

nas pacientes na perimenopausa, por ser terapêutica e

ao mesmo tempo diagnóstica, não tem lugar na

paciente adolescente. O diagnóstico correto e a terapêutica

racional baseada nos conhecimentos da

fisiopatologia evitarão este procedimento. O risco de

câncer nesta faixa etária é desprezível.

No menacme

Na idade reprodutiva, o tratamento é basicamente o

mesmo. Lembremos apenas que a ausência da ovulação

neste período, como na adolescência, levará fatalmente

ao aparecimento dos ovários policísticos, pois

eles são simplesmente a expressão morfológica de um

estado anovulatório crônico, assim como a hiperplasia

do endométrio.

O objetivo do tratamento poderá visar também

o hirsutismo, a obesidade, o hiperinsulinismo ou a

infertilidade. Uma vez controlado o sangramento

através dos esquemas referidos, as medidas específicas

para cada uma destas situações deverão ser adotadas.

No climatério

O tratamento inicial continua sendo o mesmo, porém,

o estudo histológico prévio do endométrio, obtido

através de biópsia ou curetagem é indispensável, a

menos que a ultra-sonografia endovaginal revele uma

espessura endometrial inferior a 5mm, o que nestes

casos não é comum, já que quase sempre estaremos

diante de um endométrio proliferado ou hiperplásico,

devido à ação não oposta dos estrogênios. Baseado nos

conhecimentos da dinâmica hormonal do climatério, o

progestogênio deverá continuar ciclicamente, até que

surjam sintomas de deficiência estrogênica quando,

então, este hormônio será acrescido.

A preocupação primária nesta faixa etária é afastar

a possibilidade de um câncer do endométrio. Uma crítica

e um alerta entretanto devem ser feitos em relação à

curetagem uterina. Diz-se com freqüência que ela é ao

mesmo tempo diagnóstica e terapêutica. Diagnóstica,

certamente. Irá nos dizer se o endométrio é atrófico,

secretor, proliferado, hiperplásico simples ou complexo,

com atipia ou sem atipia ou ainda identificar um adenocarcinoma

e o seu tipo histológico.  Terapêutica porém,

somente naquele momento, quando interromperá o sangramento

pela raspagem da camada funcional. É fundamental

termos em mente que o mesmo processo que

levou o endométrio à hiperplasia (presença contínua de

estrogênio sem a oposição do progestogênio) persistirá

atuando e, se não tomarmos uma providência, o quadro

hemorrágico fatalmente retornará. É óbvio. De uma

paciente com sangramento disfuncional anovulatório na transição menopausal, não é de se esperar o retorno das

ovulações, portanto, é absolutamente indispensável que

continue a tomar o progestogênio ciclicamente até que

ocorra a menopausa, quando então poderemos acrescentar

o estrogênio, dando início à reposição hormonal.

Esta medida prevenirá o adenocarcinoma do endométrio,

como também evitará uma histerectomia desnecessária.

É freqüentemente dito a estas pacientes: - “Minha

filha, nós já fizemos uma curetagem e o sangramento

voltou. Isto é um mau sinal. O jeito agora é partirmos

para a histerectomia, senão isto evoluirá para um câncer!”

Mas, e se não responder ao tratamento hormonal

e continuar sangrando?

Certamente não será um sangramento disfuncional.

Teremos que rever a propedêutica. Se ainda

assim nada encontrarmos, não restará outra alternativa

senão a histerectomia ou, quem sabe, a ablação do

endométrio por cirurgia histeroscópica. A minha

preferência ainda é a histerectomia, por não deixar

nenhuma chance de sangramento por outras causas,

inclusive uma pequena área de um adenocarcinoma

que eventualmente não tenha sido identificado pela

curetagem.   Alias, nesta eventualidade, por tratar-se de

uma causa orgânica, não responderá ao tratamento

hormonal e fatalmente voltará a sangrar, dando-nos

uma segunda chance de acertar o diagnóstico. A

racionalidade desta conduta, mais uma vez, baseia-se

no fato de que o sangramento disfuncional corrige

obrigatoriamente com a hormônioterapia. Este é um

dos poucos raciocínios matemáticos aplicáveis em

medicina. Se isto não ocorrer, é porque não é disfuncional.

Existe com certeza uma causa orgânica, que se

a propedêutica utilizada não conseguiu detectá-la, o

histopatologista certamente o fará e na imensa maioria

das vezes encontrará uma adenomiose.