Módulo II: Dispnéia, edema, cianose, tontura e síncope.

Módulo II: Dispnéia, edema, cianose, tontura e síncope.

DISPNÉIA

1.Conceito: É a consciência da necessidade de um esforço respiratório aumentado.

Na linguagem dos pacientes a dispnéia recebe a designação de "cansaço", "canseira", "falta de ar", "fôlego curto", "fadiga" ou "respiração difícil".

Diferenciar dispnéia de astenia e de fatigabilidade, pois algumas expressões usadas pelos pacientes podem causar confusão.

2. Mecanismos da dispnéia: O aparelho ventilatório normalmente deve ter : a) Eficiente comando nervoso pelos centros respiratórios e quimioreceptores centrais e periféricos. b) Adequada resposta dos músculos respiratórios aos comandos nervosos. c) Boa complacência pulmonar. d) Ampla permeabilidade das vias aéreas. A anormalidade de um ou mais destes setores pode levar à dispnéia.

Teorias da dispnéia : 1) Aumento do trabalho respiratório (T.R. = *P X *V) 2) Isquemia dos músculos respiratórios. 3) Estimulação excessiva dos centros respiratórios. 4) Transtorno na relação comprimento/ tensão (tensão excessiva nos músculos respiratórios). 5) A estimulação dos receptores "J"(justacapilares) na congestão pulmonar, fibrose pulmonar, na asma brônquica.

Em qualquer hipótese, a dispnéia é caracterizada por uma ativação excessiva ou anormal dos centros respiratórios no tronco cerebral. Esta ativação ocorre através das seguintes vias e estruturas : 1) Receptores intratorácicos, via vago. 2) Nervos somáticos aferentes (musculatura torácica e parede torácica). 3) Quimioreceptores no cérebro, corpos carotídeos e aórticos. 4) Centros corticais superiores. 5) Fibras aferentes no nervo frênico.

3. Etiologia A dispnéia pode ser atribuída a causas : - pulmonares - cardíacas - metabólicas ([acidoses diabética e urêmica]) - condições que alteram a ventilação (gravidez, obesidade, anemia, [ascite]). - psíquicas (dispnéia suspirosa).

A dispnéia constitui um dos sintomas mais importantes dos cardiopatas e significa a sensação consciente e desagradável do ato de respirar. Apresenta-se sob duas formas --- uma subjetiva, que é a dificuldade respiratória sentida pelo paciente ---, e outra objetiva, que se evidencia pelo aprofundamento ou aceleração dos movimentos respiratórios e pela participação ativa da musculatura acessória da respiração (músculos do pescoço na inspiração e músculos abdominais na expiração). A dispnéia no cardiopata indica uma congestão pulmonar decorrente da insuficiência ventricular esquerda, apresentando características próprias quanto à duração, evolução, relação com esforço e posição adotada pelo paciente, que permitem reconhecer os seguintes tipos: dispnéia de esforço, dispnéia de decúbito e dispnéia paroxística. A dispnéia de esforço é o tipo mais comum na insuficiência ventricular esquerda. A análise da relação com esforços deve levar em conta, em primeiro lugar, as atividades habituais exercidas pelo paciente. Isto porque, para um trabalhador braçal, exercício pesado é algo diferente do que é entendido por uma pessoa de vida sedentária.

De conformidade com o tipo de exercício, é classificada em dispnéia aos grandes, médios e pequenos esforços. Quando um cardiopata relata dispnéia aos grandes esforços, significa que passou a ter dificuldade respiratória ao executar uma atividade anteriormente feita sem qualquer desconforto. Por exemplo, escadas que eram galgadas sem problemas passam a provocar falta de ar. Não consegue andar depressa, subir uma rampa, executar trabalhos costumeiros ou praticar um esporte para o qual estava treinado. A dispnéia aos médios esforços é a que surge durante a realização de exercícios físicos de intensidade mediana, tais como andar em local plano a passo normal ou subir alguns degraus, mesmo devagar. A dispnéia aos pequenos esforços é a que ocorre ao fazer exercícios leves, como tomar banho, trocar de roupa, mudar de posição na cama. Às vezes, a dispnéia é provocada por atividades que exigem mínimos esforços, como o ato de falar mais alto e mais depressa.

A dispnéia de decúbito é a que surge quando o paciente se põe na posição deitada. Para aliviá-la, o paciente eleva a cabeça e o tórax, usando dois ou mais travesseiros, chegando a adotar, consciente ou inconscientemente, a posição semi-sentada para dormir. Em fase mais avançada, quando a dispnéia se torna muito intensa, o paciente é forçado a sentar-se na beira do leito, com as pernas para fora. É o que se chama ortopnéia. Explica-se a dispnéia de decúbito pelo aumento da congestão pulmonar em virtude do maior afluxo de sangue proveniente dos membros inferiores e da área esplâncnica. Este tipo de dispnéia aparece tão logo o paciente se deita, particularidade que permite diferenciá-la da dispnéia paroxística.

A dispnéia paroxística ocorre com mais freqüência à noite, justificando, por isso, a clássica denominação de dispnéia paroxística noturna. Sua característica principal consiste no fato de o paciente poder dormir algumas horas, acordando de madrugada, com intensa falta de ar, acompanhada de sufocação, tosse seca e opressão torácica, que o obriga a sentar-se na beira da cama ou levantar-se. Durante a crise dispnêica pode haver broncoespasmo, responsável pelo aparecimento de chieira cuja causa é a congestão da mucosa brônquica. Nestas condições recebe a denominação de asma cardíaca. Nas crises mais graves, além da intensa dispnéia, surge tosse com expectoração espumosa, branca ou rósea, cianose, respiração ruidosa pela presença de sibilos e estertores finos. Este conjunto de sintomas caracteriza o [edema agudo de pulmão], a condição mais grave da congestão pulmonar, que põe em risco a vida do paciente. Os pacientes que apresentam falência ventricular esquerda aguda, conseqüência de [crise hipertensiva] ou de [infarto do miocárdio] ou que têm uma obstrução a nível da valva mitral - [estenose mitral] - são os mais propensos a desenvolverem o quadro de edema agudo de pulmão.

ELEMENTOS IMPORTANTES PARA O DIAGNÓSTICO

1) A DESCRIÇÃO DO PACIENTE: cansaço, agonia, aperto, peso no peito.

2) ORTOPNÉIA: A dispnéia piora com o decúbito e alivia na posição ortostática. Está associada com a insuficiência cardíaca esquerda.

3) DISPNÉIA PAROXÍSTICA NOTURNA: o paciente tem dispnéia após algumas horas de decúbito dorsal. Quando o paciente deita o edema de membros inferiores é reabsorvido, resultando em hipervolemia e congestão pulmonar.

4) INÍCIO SÚBITO DA DISPNÉIA: Indica doença aguda, como é o caso do pneumotórax espontâneo. Quando o início é insidioso e progressivo, indica doença crônica, como é o caso do [enfisema pulmonar].

5) INTENSIDADE: Determinar conforme o grau de esforço.

6) SINTOMAS ASSOCIADOS: a) Chiado no peito: [Asma Brônquica]. b) Dor torácica: [Pneumotórax] e [Embolia Pulmonar]. c) Dor ventilatório dependente: Limitação ventilatória; [Pleurite].

7) A PRESENÇA DO SINTOMA PODE SER INFERIDA PELO EXAME FÍSICO: Taquipnéia, desconforto em repouso, taquicardia, fadiga aos esforços, postura, sinais de dificuldade respiratória: batimento de asa de nariz, retrações intercostais, tiragens.

8) PLATIPNÉIA: A dispnéia na posição em pé. Causas: Doenças neuromusculares envolvendo primariamente a musculatura da parede torácica (injúria da medula cervical, [esclerose lateral amiotrófica]); defeitos septais atriais (causando um shunt direita -- esquerda na posição); shunts intrapulmonares nos campos pulmonares inferiores ([cirrose], malformações A-V pulmonares); hipovolemia.

9) TREPOPNÉIA: A dispnéia mais marcada no decúbito lateral direito ou esquerdo. Pode estar presente na Insuficiência Cardíaca.

10) PADRÕES RESPIRATÓRIOS ANORMAIS QUE PODEM ACOMPANHAR A DISPNÉIA: Respiração de Cheyne-Stokes= que é uma hiperventilação em crescendo gradual, que gradualmente emergem em períodos de hipoventilação ou mesmo apnéia, variando de 10 segundos a vários minutos. Ritmo de Kussmaul= amplos movimentos ins e expiratórios, com curtos períodos de apnéia ao fim de cada um dos movimentos respiratórios (acidose)

11) EM DETERMINADAS CONDIÇÕES, O DOENTE DISPNÊICO PODE ASSUMIR ATITUDES ESPECIAIS: No [derrame pericárdico] volumoso o paciente prefere permanecer sentado, abraça um travesseiro (sinal do travesseiro) ou inclina-se para a frente com as pernas entrecruzadas (posição de prece maometana), provocando deslocamento para diante do líquido intrapericárdico, para obter alívio dos fenômenos compressivos. Outras vezes obsevam-se crianças portadoras de cardiopatia congênita cianótica, com hipovolemia pulmonar, adotando a posição de cócoras que, indiretamente, favorece a pequena circulação.

EDEMA

A quantidade de água do organismo é de aproximadamente 60% do peso corporal total. Seu valor varia de um órgão para outro e sua distribuição se faz de maneira funcional e harmoniosa graças à ação de fatores hemodinâmicos, renais e hormonais que regulam o metabolismo hídrico. K Numerosas afecções que alteram esses fatores acarretam distúrbios desse metabolismo, destacando-se como dos mais característicos o acúmulo de líquido no espaço intersticial. Tal aumento, constituído de transudato do plasma relativamente desproteinizado e deslipidizado, denomina-se edema. O edema pode ser localizado e estabelecer-se, por vezes de modo significativo, em determinado órgão, como pulmão e cérebro; outras vezes decorre de reação inflamatória e comprometimento da drenagem venosa e linfática. Em outras condições, como na [insuficiência cardíaca], [síndrome nefrótica], [cirrose hepática] e nos estados carenciais, encontra-se outra modalidade de edema, dito generalizado.

As expressões "inchaço" e "inchume" são as mais usadas pelos pacientes para relatar este sintoma. No edema da insuficiência cardíaca o acúmulo de líquido pode ocorrer com aumento de até 10% do peso corporal total, sem que apareçam sinais evidentes de edema. Aliás, aumento brusco do peso corporal permite suspeitar de retenção líquida, antes de o edema tornar-se clinicamente detectável.

Localiza-se primeiramente no membros inferiores, pela ação da gravidade, iniciando-se em torno dos maléolos. À medida que vai progredindo, atinge as pernas e as coxas. Por influência da gravidade, o edema cardíaco aumenta com o decorrer do dia, atingindo máxima intensidade à tarde; daí a denominação de edema maleolar vespertino. Diminui ou desaparece com o repouso noturno. Com o agravamento da função do ventrículo direito o edema atinge o corpo todo, inclusive o rosto, quando recebe a denominação anasarca. Nos pacientes que permanecem acamados, o edema localiza-se predominantemente nas regiões sacral, glútea, perineal e parede abdominal.

Na insuficiência cardíaca direita, a elevação da pressão hidrostática nos capilares venosos constitui um dos fatores que aumentam a passagem de água para o interstício, aonde vai acumular-se.

Outro fator seria o aumento de produção de aldosterona, hormônio que regula a retenção de sódio e a eliminação de potássio, por diminuição da volemia e aumento da pressão venosa nos rins. O sódio, retido nos rins pela aldosterona, aumenta a pressão osmótica intravascular e via osmorreceptores hipotalâmicos, pela produção de hormônio antidiurético, há retenção de água pelos rins para restabelecer o volume sanguíneo circulante.

SÍNDROME DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA

A) DISPNÉIA: de esforço, progressiva, de decúbito, ortopnéia, trepopnéia, asma cardíaca, edema agudo do pulmão.

B) EDEMA: inicia-se nos pés e progride para cima, pode haver ascite e derrame pleural. C) CIANOSE MISTA: Central e periférica.

D) ALTERAÇÕES URINÁRIAS: oligúria, nictúria.

E) ALTERAÇÕES DIGESTIVAS: Anorexia, desconforto no epigástrio.

F) ALTERAÇÕES PSICONEUROLÓGICAS: Atividade mental diminuída, coma.

G) ALTERAÇÕES CARDÍACAS E VASCULARES: Palpitações por arritmias.

CIANOSE

Cianose, termo de origem grega e que significa azul-escuro, designa em clínica a tonalidade especial que assumem a pele e mucosas em determinadas condições. Geralmente é devida à coloração azulada conferida pela hemoglobina reduzida que no sangue circulante se apresenta aumentada em quantidade absoluta. Mais raramente é relacionada à presença de outros pigmentos, como nos casos de meta-hemoglobinemia e de sulfa-hemoglobinemia que também conferem coloração acinzentado-azulada à pele.

CIANOSE SIGNIFICA COLORAÇÃO AZULADA DA PELE E MUCOSAS. O grau e a tonalidade da coloração cianótica podem ser variáveis. Em alguns pacientes somente as mucosas tornam-se levemente azuladas, sem mudança na cor da pele; em outros, a cor dos tegumentos pode ser azul-clara ou arroxeada. Na cianose grave a pele é arroxeada e as mucosas quase negras. O exame do paciente deve ser feito de preferência com luz natural ou com foco luminoso forte, observando-se os lábios, a ponta do nariz, a região malar (bochechas), os lóbulos das orelhas, a língua, o palato, as extremidades das mãos e dos pés. Luz artificial fraca impede o reconhecimento de cianose leve. Deve-se investigar se a cianose aparece ou piora após esforço físico. Importa saber se se trata de cianose generalizada ou segmentar porque o raciocínio clínico é diferente em uma e outra situação. Na história clínica tem importância a duração da cianose. Se ela estiver presente desde o nascimento, leva-nos a pensar que seja devida a doença cardíaca congênita. Quanto à fisiopatologia, há quatro tipos de cianose --- central, periférica, mista e por alterações da hemoglobina. A cianose do tipo central é a mais freqüente, podendo ocorrer nas seguintes condições: a) Diminuição da tensão de O2 no ar inspirado (grandes altitudes). b) Transtorno da ventilação pulmonar (obstrução de vias aéreas). c) Transtorno da difusão (congestão pulmonar). d) Transtorno da perfusão (embolia pulmonar). e) Curto-circuito ou shunt direita/esquerda ([tetralogia de Fallot])

A cianose do tipo periférico se acompanha de pele fria e a causa mais comum é a vasoconstrição generalizada devido à exposição ao ar ou à água fria. A cianose do tipo misto é assim chamada porque se associam os mecanismos da cianose do tipo central com os do tipo periférico. Exemplo: a cianose da Insuficiência Cardíca Congestiva grave.

SÍNCOPE

Desmaio é a perda súbita e transitória da consciência (síncope). Nem sempre, contudo, o desmaio ocorre em sua forma completa, podendo ser parcial a perda da consciência (pré-sincope ou lipotímia) Pode ser de origem psicogênica ou por redução aguda, mas transitória, do fluxo sanguíneo cerebral. Quase sempre o quadro evolui rapidamente para a recuperação da consciência, pois, se não houver melhora da perfusão cerebral, sobrevirá a morte em curto período de tempo. As causas de síncope estão sintetizadas no quadro a seguir:

Quadro: Principais causas de síncope

I. Causas cardíacas [Arritmias] Diminuição do débito cardíaco ([Estenose aórtica]) Diminuição mecânica do retorno venoso ([Mixoma atrial]) Hipovolemia

II. Causas extracardíacas Metabólicas: [Hipoglicemia] Neurogênicas: [Síndrome do seio carotídeo], síncope da micção. Obstrução extracardíaca do fluxo de sangue: trombose carotídea. Síncope psicogênica.

A investigação diagnóstica de um paciente que teve desmaio compreende a análise do episódio em si --- tempo de duração, ocorrência ou não de convulsão, incontinência fecal ou urinária, mordedura de língua, sudorese e palidez---, bem como dos sintomas que precedem o desmaio e as manifestações surgidas após a recuperação da consciência. É necessário também investigar as condições gerais do paciente, o tempo decorrido desde a última alimentação, o grau de tensão emocional, a atitude do indivíduo no momento da crise, a execução de exercício físico ou mudança súbita na posição do corpo, a temperatura ambiente, doenças recentes ou prévias.

Entre as manifestações que podem preceder a síncope destacam-se as palpitações, a dor anginosa, auras, paresias, parestesias, incoordenação, vertigem ou movimentos involuntários. Na maioria das vezes o episódio sincopal se inicia com a sensação de fraqueza, tonturas, sudorese, palidez; outras vezes ocorre subitamente sem manifestações prodrômicas. No período pós-sincopal pode haver confusão mental, cefaléia, tonturas, mal-estar, mas o paciente pode recuperar a consciência sem sentir praticamente nada.

CAUSAS CARDÍACAS= 

As alterações na origem ou na condução do estímulo podem causar síncope quando houver bradicardia com freqüência inferior a 40 batimentos por minuto ou taquicardia com freqüência acima de 180 batimentos por minuto. Excepcionalmente, a insuficiência cardíaca é capaz de reduzir o fluxo sanguíneo cerebral a ponto de produzir sintomas cerebrais. Na crise hipertensiva grave e na hipotensão postural pode ocorrer desmaio, especialmente quando a elevação ou a queda dos níveis tensionais se faz bruscamente. Na tetralogia de Fallot, ocorre redução do fluxo pulmonar, a mistura do sangue venoso com o arterial na aorta dextroposta e conseqüente redução no conteúdo de oxigênio do sangue que vai para os órgãos.

 CAUSAS EXTRACARDÍCAS= 

 Incluem a síncope psicogênica, a hipotensão postural, a síndrome do seio carotídeo, a alcalose respiratória por hiperventilação e a hipoglicemia. A síncope psicogênica é o tipo mais comum de desmaio, podendo ser desencadeada por impacto emocional, visão de sangue, dor intensa, lugar fechado, ambiente quente. Uma de suas principais características é a rápida recuperação ao se deitar o paciente. A perda da consciência pode ocorrer abruptamente ou ser precedida de sensação de mal-estar geral, fraqueza, tonturas, palidez, sudorese, bocejos, desconforto abdominal ou náuseas. Admite-se que o mecanismo básico da síncope psicogênica seja o desvio brusco do sangue para os músculos, em conseqüência de rápida queda da resistência periférica por vasodilatação. Do ponto de vista neurovegetativo, há inibição generalizada do tono simpático com aumento relativo da atividade vagal. A hipotensão postural caracteriza-se por rápida queda da pressão arterial quando o paciente se levanta do leito e adota a posição de pé. Pode ocorrer em indivíduos normais que permanecem em pé durante muito tempo, numa posição fixa (desmaios de soldados e colegiais em dias de solenidades com longos discursos). A hipotensão pode ser observada após exercícios físicos exaustivos, inanição, enfermidades prolongadas, desequilíbrio hidroeletrolítico e uso de medicamentos anti-hipertensivos.

Pesquise e escreva o conceito de:

- Acidose diabética:	- Acidose urêmica:	- Ascite:	- Asma brônquica:	- Cirrose hepática:
- Embolia pulmonar:	- Tetralogia de Fallot:	- Hipoglicemia:	- Mixoma atrial:	- Pneumotórax:
- Síndrome nefrótica:	- Esclerose lateral amiotrófica:		- Síndrome do seio carotídeo:

Questionário

1)Explicar o que é ortopnéia, platipnéia e trepopnéia.

2)Descrever os mecanismos de formação de edema.

3)Como se forma edema na insuficiência cardíaca ?

4)Como diferenciar cianose central de cianose periférica ?

5)Cite três características de um episódio de síncope que devem ser questionadas na história do paciente.