manual 2 parte

• Se a hemorragia parar, faça o seguimento na consulta pré-natal. Reavalie a mulher se a hemorragia tornar a ocorrer.

• Se a hemorragia persistir, avalie a viabilidade do feto (teste da gravidez/ ecografia) ou gravidez ectópica (ecografia). A hemorragia persistente, especialmente na presença de um útero maior do que o esperado, pode indicar gémeos ou uma gravidez molar.

Não administre medicamentos tais como hormonas (por exemplo, estrogénios ou progesteronas) ou agentes tocolóticos (por exemplo, salbutamol ou indometacina)numa gravidez com menos de 16 semanas, porque não evitarão o aborto espontâneo.

ABORTO INEVITÁVEL

• Se a gravidez for de menos do que 14 semanas, prepare-se para uma evacuação do conteúdo uterino (página P-65). Se a evacuação não for imediatamente possível:

- Administre 0,2 mg de metilergometrina por via intramuscular (repetindo 15 minutos depois se necessário)

- Faça os preparativos para a evacuação do útero logo que possível.

• Se a gravidez for de mais do que 14 semanas:

- Espere a expulsão espontânea dos produtos da concepção e então evacue o útero para remover quaisquer restos dos produtos da concepção (página P-65);

- Se necessário, faça a infusão de 20 unidades de oxitocina em 1 L de fluidos por via intravenosa (soro fisiológico ou lactato de Ringer) a 40 gotas por minuto para ajudar a expulsão dos produtos da concepção.

• Assegure o acompanhamento da mulher depois do tratamento (página S-12).

ABORTO INCOMPLETO

• Se a hemorragia for leve a moderada e a gravidez for de menos de 16 semanas, use os dedos ou uma pinça de restos para remover os produtos da concepção que se projectem do colo. Seguido de aspiração a vácuo manual

• Se a hemorragia for abundante e a gravidez for de menos do que 16 semanas, evacue o útero:

- A aspiração por vácuo manual é o método preferido para a evacuação (página P-65). A evacuação por meio de curetagem com objectos cortantes só deve ser feita se a aspiração por vácuo manual não estiver disponível (página P-61);

- Se a evacuação não for imediatamente possível, administre 0,2 mg de metilergometrina por via intramuscular (repetindo 15 minutos depois se necessário)

• Se a gravidez for de mais do que 16 semanas:

- Faça a infusão de 20 unidades de oxitocina em 1 L de fluidos por via intravenosa (soro fisiológico ou lactato de Ringer) a 40 gotas por minuto até à expulsão dos restantes produtos da concepção.

- Evacue quaisquer produtos da concepção que permaneçam no útero (página P-65).

• Assegure o acompanhamento da mulher depois do tratamento (ver abaixo).

ABORTO COMPLETO

• Normalmente, a evacuação do útero não é necessária.

• Conserve-se atento para perdas abundantes de sangue.

• Assegure o acompanhamento da mulher depois do tratamento (ver abaixo).

SEGUIMENTO DE MULHERES QUE TIVERAM ABORTO

Antes de dar alta, diga à mulher que teve um aborto espontâneo, e que este é comum e ocorre em pelo menos 15% (uma em cada sete) das gravidezes clinicamente reconhecidas. Também assegure à mulher de que a probabilidade de uma gravidez subsequente bem sucedida é boa a não ser que tenha havido uma sépsis ou tenha sido identificada uma causa do aborto que possa ter um efeito adverso em gravidezes futuras (isto é raro).

Algumas mulheres podem desejar engravidar pouco depois de ter tido um aborto incompleto. A mulher deve ser encorajada a adiar a gravidez seguinte até que esteja completamente recuperada.

É importante que as mulheres que tenham tido um aborto inseguro tenham aconselhamento. Se a gravidez não for desejada, certos métodos de planeamento familiar (Tabela S-3, página S-13) podem ser imediatamente iniciados (dentro de 7 dias) desde que:

• Não existam complicações graves que requeiram tratamento adicional;

• A mulher receba aconselhamento adequado e é ajudada na selecção do método de planeamento familiar mais apropriado.

TABELA S-3 Métodos de planeamento familiar

Tipo de Contraceptivo	Conselho para começar
Hormonal (pílulas, injecções, implantes)	Imediatamente
Preservativos	Imediatamente
Dispositivo intra-uterino (DIU)	imediatamente Se houver ou suspeitar de uma infecção, adie a inserção até a infecção passar Se a Hb for menos do que 7g/dL, adie até a anemia melhorar Proporcione entretanto um método de barreira como, por exemplo, os preservativos
Laqueação voluntária das trompas	Imediatamente Se houver ou suspeitar de uma infecção, adie a intervenção cirúrgica até a infecção passar Se a Hb for menos do que 7g/dL, adie até a anemia melhorar Proporcione entretanto um método de barreira como, por exemplo, os preservativos

Identifique também quaisquer outros serviços de saúde reprodutiva de que a mulher possa necessitar: Por exemplo algumas mulheres podem necessitar de:

• Profilaxia anti-tetânica ou reforço contra o tétano;

• Tratamento para doenças sexualmente transmissíveis (DTSs);

• Citologia cervical ( teste de Papa Nicolau) para rastreio do cancro do colo .

GRAVIDEZ ECTÓPICA

Na gravidez ectópica, a implantação ocorre fora da cavidade uterina. As trompas de Falópio são o local mais comum para uma implantação ectópica (mais do que 90%).

Os sintomas e sinais são extremamente variáveis, dependendo da existência ou não de ruptura da gravidez (Tabela S-4, página S-14). A culdocentese (punção do fundo do saco de Douglas, página P-69) é um procedimento importante para o diagnóstico da ruptura de uma gravidez ectópica, mas é menos útil do que o teste sérico de gravidez juntamente com a ecografia. Se obtiver sangue que não coagule, inicie o tratamento imediatamente.

TABELA S-4 Sintomas e sinais de uma gravidez ectópica rota e não rota

Gravidez Ectópica não rota	Gravidez Ectópica rota
Sintomas do início de uma gravidez (spoting irregularl ou hemorragia, náusea, ingurgitamento mamário, coloração azulada da vagina e colo; amolecimento do colo, aumento ligeiro do tamanho do útero, frequência urinária aumentada) Dor abdominal e pélvica	Colapso e fraqueza Pulso rápido e fraco (110 ou mais por minuto) Hipotensão Hipovolémia Dor abdominal e pélvica aguda Distensão abdominala Dor à descompressão (Blumberg positivo) Palidez

^aAbdómen distendido com desvio da macicez pode indicar sangue livre.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O diagnóstico diferencial mais comum para uma gravidez ectópica é a ameaça de aborto. Outros diagnósticos diferenciais podem ser uma DIP aguda ou crónica, quistos nos ovários (torção ou ruptura) e apendicite aguda.

Se existe um ecógrafo disponível, este pode ajudar a distinguir uma ameaça de aborto, ou um quisto ovárico torcido de uma gravidez ectópica.

CONDUTA IMEDIATA

• Faça o grupo sanguíneo e compatibilidade e prepare uma laparotomia imediata. Não espere pelo sangue para a intervenção cirúrgica.

• Durante a intervenção cirúrgica inspeccione os ovários e as trompas de Fallopio:

• Se existirem lesões extensivas às trompas, faça uma salpingectomia (a trompa a sangrar e os produtos da concepção são extraídos ao mesmo tempo). Este é o tratamento escolhido na maioria dos casos (página P-109);

• Raramente se as lesões nas trompas forem pequenas, faça uma salpingostomia (os produtos da concepção podem ser removidos e a trompa conservada). Como o risco de outra gravidez ectópica é alto, isto só deve ser feito quando a conservação da fertilidade é muito importante para a mulher (página P-111).

AUTOTRANSFUSÃO

Se ocorrer uma hemorragia significativa, pode ser usada a autotransfusão se o sangue for inquestionavelmente fresco e livre de infecção (na fase final da gravidez o sangue está contaminado com líquido amniótico, etc., e não deve ser usado para autotransfusão). O sangue pode ser tirado antes da intervenção cirúrgica ou depois do abdómen ser aberto:

• Quando a mulher se encontra na mesa de operação antes da intervenção cirúrgica e o abdómen está distendido com sangue, é por vezes possível inserir uma agulha através da parede abdominal e tirar o sangue num saco colector de transfusão de sangue

• Alternativamente, abra o abdómen:

• Retire o sangue com uma covete, coloque-o numa bacia e passe-o através de uma compressa para remover coágulos;

• Limpe a parte de cima de um saco de sangue de dador com uma solução anti-séptica e abra-o com uma lâmina esterilizada;

• Deite o sangue da mulher para o saco e faça a sua reinfusão normalmente através de um sistema filtrado;

• Se o saco de dador com anticoagulante não estiver disponível, adicione 10 mL de citrato de sódio a cada 90 mL de sangue.

CONDUTA SUBSEQUENTE

• Antes de dar alta, proporcione aconselhamento e informe a mulher sobre o prognóstico da sua fertilidade. Dado o risco acrescido de uma gravidez ectópica futura, o aconselhamento em planeamento familiar e a provisão de um método de planeamento familiar, se desejado, são especialmente importantes (Tabela S-3, página S-13).

• Corrija a anemia com 60 mg de sulfato ou fumarato ferroso, diariamente, por via oral durante 6 meses.

• Marque uma consulta de controle para daí a 4 semanas.

GRAVIDEZ MOLAR

A gravidez molar é caracterizada por uma proliferação anormal das vilosidades coriónicas.

CONDUTA IMEDIATA

• Se o diagnóstico de gravidez molar for certo, evacue o útero:

• Se for necessária a dilatação do colo, use o bloqueio paracervical (página P-1);

• Use a aspiração por meio de vácuo (página P-65). A aspiração por meio de vácuo é mais segura e está associada a menos perda de sangue. O risco de perfuração, usando uma cureta de metal, é mais alto;

• Se usar o vácuo manual, mantenha três seringas preparadas e prontas para usar durante a evacuação. O conteúdo uterino é abundante e é importante evacuá-lo rapidamente.

• Faça a infusão de 20 unidades de oxitocina em 1 L de fluidos por via IV (soro fisiológico ou lactato de Ringer) a 60 gotas por minuto para evitar uma hemorragia quando a evacuação estiver em curso.

CONDUTA SUBSEQUENTE

• Recomende um método de planeamento familiar hormonal para pelo menos 1 ano para evitar a gravidez (Tabela S-3, página S-13). A laqueação voluntária das trompas pode ser oferecida se a mulher não quiser ter mais filhos.

• Acompanhe a mulher de 8 em 8 semanas durante pelo menos 1 ano com testes de gravidez devido ao risco de doença trofoblástica persistente ou de coriocarcinoma. Se o teste de gravidez através da urina não for negativo depois de 8 semanas ou se se tornar de novo positivo dentro do primeiro ano, encaminhe a mulher para um hospital com especialista para posterior controle e conduta.

HEMORRAGIA VAGINAL NO FIM DA GRAVIDEZ E DURANTE O TRABALHO DE PARTO

PROBLEMAS

• Hemorragia vaginal a partir das 28 semanas de gravidez.

• Hemorragia vaginal durante o trabalho de parto, antes do parto.

TABELA S-5 Tipos de hemorragia

Tipo de hemorragia	Diagnóstico provável	Acção
Muco manchado de sangue (rolhão)	Início do trabalho de parto	Prossiga com o manejo de um trabalho de parto e parto normal, página C-57
Qualquer outra perda de sangue	Hemorragia pré parto	Determine a causa (Tabela S-6, página S-18)

CONDUTA GERAL

• PEÇA AJUDA. Mobilize urgentemente todo o pessoal disponível.

• Faça uma avaliação rápida da condição geral da mulher incluindo os sinais vitais (pulso, tensão arterial, respiração, temperatura).

Não faça um exame vaginal nesta altura.

• Se suspeitar de choque, inicie o tratamento imediatamente (página S-1). Mesmo que sinais de choque não estejam presentes, mantenha a possibilidade de choque em mente ao mesmo tempo que avalia a mulher em mais detalhe porque a sua condição pode piorar rapidamente. Se o choque se desenvolver, é importante que inicie o tratamento imediatamente.

• Inicie uma infusão de fluidos por via IV (página C-21).

DIAGNÓSTICO

TABELA S-6 Diagnóstico de uma hemorragia pré parto

Sintomas de apresentação e outros sintomas e sinais tipicamente presentes	Sintomas e sinais por vezes presentes	Provável diagnóstico
Hemorragia a partir das 28 semanas de gestação (o sangue pode estar retido no útero) Dor abdominal intermitente ou constante	Choque Útero tenso / sensível Movimentos fetais diminuídos/ ausentes Sofrimento fetal ou ausência de sons cardíacos fetais	Descolamento da placenta, página S-18
Hemorragia(intra-abdominal e / ou vaginal) Dor abdominal severa (pode diminuir depois da ruptura)	Choque Distensão abdominal / líquido livre Contorno uterino anormal Abdómen sensível Partes do feto facilmente palpáveis Ausência de movimentos e sons cardíacos fetais Pulsação materna rápida	Ruptura uterina página S-20
Hemorragia a partir das 28 semanas de gestação	Choque A hemorragia pode ser precipitada por relações sexuais Útero normotónico A apresentação do feto não está na pélvis / segmento uterino inferior parece vazio Condição fetal normal	Placenta prévia, página S-21

CONDUTA

DESCOLAMENTO DA PLACENTA

O descolamento da placenta é a separação de uma placenta normalmente inserida no útero antes da expulsão do feto.

• Avalie o estado da coagulação usando o teste de coagulação à beira da cama (página S-2).

• A não formação de coágulos depois de 7 minutos ou de um coágulo mole que se desfaz facilmente sugere coagulopatia (página S-19).

• Faça uma transfusão, de acordo com as necessidades, preferivelmente, com sangue fresco (página C-23).

• Se a hemorragia for abundante (evidente ou invisível) prossiga com o parto logo que possível:

- Se o colo do útero estiver totalmente dilatado e as condições de apresentação fetal o permitirem, faça o parto por meio de ventosa (página P-27);

- Se o parto vaginal não for iminente, faça o parto por cesariana (página P-43).

Nota: Em todos os casos de descolamento da placenta, esteja preparado para uma hemorragia pós-parto (página S-25).

• Se a hemorragia for leve a moderada (a mãe não se encontra em perigo imediato), as medidas a serem tomadas dependem dos batimentos cardíacos fetais:

- Se os batimentos cardíacos fetais forem normais ou não existirem, rompa as membranas com um gancho amniótico ou uma pinça de Kocher (página P-17):

- Se as contracções forem fracas, acelere o trabalho de parto com oxitocina (página P-25);

- Se o colo não estiver favorável (ou seja, se estiver firme, grosso e, fechado), faça uma cesariana (página P-43).

• Se os batimentos cardíacos fetais forem anormais (menos do que 120 batimentos ou mais do que 160 por minuto):

- Faça um parto vaginal rápido;

- Se não for possível o parto vaginal, faça imediatamente, o parto por cesariana (página P-43).

COAGULOPATIA (INSUFICIENCIA DE COAGULAÇÃO)

A coagulopatia é tanto uma causa como uma consequencia de hemorragia obstétrica massiva. A hemorragia pode ser iniciada pelo descolamento da placenta, pela morte fetal intrauterina, por eclâmpsia, por embolismo do líquido amniótico e por muitas outras causas. O cenário clínico vai de hemorragia grave, com ou sem complicações tromboembólicas a um estado clínico estável que só pode ser detectado por testes de laboratório.

Nota: em muitos casos de perda aguda de sangue, o desenvolvimento de uma coagulopatia pode ser evitado se o volume de sangue for reposto imediatamente por infusão de fluidos por via intravenosa (soro fisiológico ou lactato de Ringer).

• Trate a causa provável da coagulopatia:

- descolamento da placenta (página S-18);

- eclâmpsia (página S-43).

• Use derivados de sangue para ajudar a controlar a hemorragia (página C-23):

- Administre sangue fresco total se disponível, para substituir os factores de coagulação e os glóbulos vermelhos;

- Se sangue fresco total não estiver disponível, escolha uma das seguintes hipóteses com base na sua disponibilidade:

- plasma fresco congelado para restituir os factores de coagulação (15 mL / kg de peso);

- concentrado de glóbulos vermelhos para restituir os glóbulos vermelhos;

- crioprecipitado para restituir o fibrinogénio;

- concentrados de plaquetas (se a hemorragia continuar e a contagem das plaquetas for inferior a 20 000).

RUPTURA UTERINA

A hemorragia de uma ruptura uterina pode ocorrer pela vagina a não ser que a cabeça do feto bloqueie a pélvis. A hemorragia também pode ocorrer para dentro da cavidade abdominal. Contudo, a ruptura do segmento inferior uterino para o ligamento largo não libertará sangue para a cavidade abdominal (Fig. S-2).

FIGURA S-2 A ruptura do segmento uterino inferior para o ligamento largo não libertará sangue para a cavidade abdominal

Hematoma no ligamento largo

• Restitua o volume do sangue fazendo uma infusão de fluidos por via intravenosa (soro fisiológico ou lactato de Ringer) antes da cirurgia.

• Quando a mulher estabilizar, faça imediatamente uma cesariana e extraia o bebé e a placenta (página P-43).

• Se o útero puder ser reparado com poucos riscos cirúrgicos em relação aos riscos que envolvem uma histerectomia e os bordos da laceração não estiverem necrosadas, repare a ruptura do útero, (página P-95). Isto leva menos tempo e menos hemorragia do que uma histerectomia.

Como há um risco acrescido de ruptura em gravidezes futuras, é necessário que se discuta com a mulher a opção de contracepção permanente depois da emergência ter passado.

• Se o útero não puder ser reparado, faça uma histerectomia subtotal (página P-103). Se a laceração se estender até ao colo e vagina, pode ser necessária uma histerectomia total.

PLACENTA PRÉVIA

A placenta prévia é a implantação da placenta no colo ou na sua proximidade. (Figura S-3).

FIGURA S-3 Implantação da placenta no colo ou na sua proximidade

1. Implantação baixa da placenta

B. Placenta prévia parcial

C. Placenta prévia total

Aviso: Não proceda a nenhum exame vaginal a não ser que tenha tudo preparado para uma cesariana imediata. Pode ser feito um exame cuidadoso com um espéculo para excluir outras causas da hemorragia tais como cervicite, trauma, pólipos cervicais ou neoplasia cervical maligna. Contudo, a presença das condições acima descritas não exclui a existência de uma placenta prévia.

• Restitua o volume do sangue fazendo uma infusão de fluidos por via intravenosa (soro fisiológico ou lactato de Ringer).

• Avalie a quantidade de sangue perdido:

- Se a hemorragia for abundante e contínua, prepare uma cesariana independentemente da maturidade fetal (página P-43);

- Se a hemorragia for leve ou se tiver parado e o feto estiver vivo mas for prematuro, considere uma conduta expectante até que ocorra o parto ou uma hemorragia abundante:

- mantenha a mulher no hospital até ao parto;

- Corrija a anemia com 60 mg de sulfato ou fumarato ferroso diariamente por via oral durante 6 meses;

- Assegure que haja sangue disponível para uma transfusão se esta for necessária;

• Se a hemorragia voltar a ocorrer, decida qual o procedimento depois de ponderar os benefícios e riscos para a mulher e o feto de um procedimento adicional de espera em relação ao parto.

CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO

• Se puder ser feito um exame de ecografia fiável, localize a placenta. Se for confirmada a placenta prévia e o feto tiver atingido o desenvolvimento completo, planeie o parto (página S-23).

• Se o exame de ecografia não estiver disponível ou o relatório não seja fiável e a gravidez for de menos do que 37 semanas, proceda como para a placenta prévia até às 37 semanas.

• Se o exame de ecografia não estiver disponível ou o relatório não seja fiável e a gravidez for de 37 semanas ou mais, faça um exame mais cuidadoso para excluir uma placenta prévia. Para proceder a um exame mais cuidadoso com vista a decidir um parto vaginal ou uma cesariana, siga os seguintes passos:

- a mulher tem pelo menos duas veias canalizadas e o sangue compatível está disponível;

- a mulher encontra-se na sala de operações com a equipa cirúrgica presente;

- é usado um espéculo vaginal esterilizado para observar o colo .

• Se o colo estiver parcialmente dilatado, palpe cuidadosamente os fundos de saco vaginais:

- Se sentir tecido esponjoso, confirme a placenta prévia e planeie o parto (página S-23).

- Se sentir a cabeça do feto firme, exclua uma placenta prévia total e proceda ao parto por indução (página P-18).

• Se um diagnóstico de placenta prévia ainda estiver em dúvida, faça um exame digital com cuidado:

- Se sentir tecido mole dentro do colo , confirme a placenta prévia e planeie o parto (abaixo);

- Se sentir as membranas e partes fetais, ambos central e marginalmente, exclua a placenta prévia e prossiga com o parto por indução (página P-17).

PARTO

• Prepare-se para o parto se:

- o feto tiver atingido a maturidade;

- o feto estiver morto ou tenha uma anomalia que não seja compatível com a vida (por exemplo, anencefalia);

- a vida da mulher esteja em risco devido à perda excessiva de sangue (choque).

• Se houver uma implantação baixa da placenta (Figura S-3 A) e a hemorragia for leve, pode ser possível um parto vaginal. Se não, prossiga com uma cesariana (página P-43).

Nota: As mulheres com placenta prévia estão em alto risco de terem hemorragias pós-parto e placenta acreta / increta,. um achado comum no local de cicatriz de cesariana anterior.

• Se o parto for por cesariana e houver hemorragia no local de implantação da placenta:

- faça suturas hemostáticas nos locais que sangram onde for possível; Se a hemorragia não parar:

faça compressão digital intermitente da aorta abdominal

coloque compressas quentes nos locais sangrantes

- Faça a infusão de 40 unidades de oxitocina em 1 L de fluidos por via intravenosa (soro fisiológico ou lactato de Ringer) a 60 gotas por minuto.

• Se a hemorragia ocorrer durante o período pós-parto, inicie a conduta e os procedimentos adequados (página S-25). Isto pode incluir a laqueação da artéria (página P-99) ou uma histerectomia (página P-103).

HEMORRAGIA VAGINAL APÓS O PARTO

A hemorragia vaginal estimada em mais de 500 mL após o parto é definida como sendo uma hemorragia pós-parto (HPP), contudo, há alguns problemas com esta definição:

• As estimativas das perdas hemáticas são notoriamente baixas e muitas vezes são metade da perda real. O sangue encontra-se misturado com o líquido amnótico e por vezes com a urina. Está geralmente espalhado em compressas, toalhas e lençóis, em baldes e no chão.

• A importância de um dado volume de sangue perdido varia com o nível de hemoglobina da mulher. Uma mulher com um nível de hemoglobina normal tolerará uma hemorragia que seria fatal para uma mulher anémica.

Mesmo mulheres saudáveis, não anémicas podem ter uma hemorragia catastrófica.

• A hemorragia pode ocorrer a um ritmo lento durante várias horas e a condição pode não ser reconhecida até a mulher repentinamente entrar em choque.

A avaliação do risco no período pré natal não prevê efectivamente as mulheres que terão HPP. O manejo activo do terceiro estadio deve ser praticado em todas as mulheres em trabalho de parto porque reduz a incidência da HPP devido a atonia uterina (página C-73). Todas as mulheres pós-parto têm que ser rigorosamente monitoradas para determinar as que possam desenvolver HPP.

PROBLEMAS

• Hemorragia vaginal aumentada até 24 horas após o parto (HPP imediata).

• Hemorragia vaginal aumentada a seguir às primeiras 24 horas após o parto (HPP tardia).

A hemorragia lenta contínua ou a hemorragia repentina constitui uma emergência; intervenha o mais rápida e agressivamente possível.

CONDUTA GERAL

• PEÇA AJUDA. Mobilize urgentemente todo o pessoal disponível.

• Faça uma avaliação rápida das condições gerais da mulher incluindo os sinais vitais (pulso, tensão arterial, respiração, temperatura).

• Se suspeitar de choque, inicie imediatamente o tratamento (página S-1). Mesmo que os sinais de choque não estejam presentes, mantenha a possibilidade de choque em mente ao mesmo tempo que avalia a mulher em mais detalhe porque a sua condição pode piorar rapidamente. Se o choque se desenvolver, é importante que inicie o tratamento imediatamente.

• Faça uma massagem ao útero para expelir o sangue e os coágulos de sangue. Os coágulos de sangue retidos no útero inibem as contracções eficazes do útero.

• Administre 10 unidades de oxitocina por via intramuscular.

• Inicie uma infusão de fluidos por via intravenosa (página C-21).

• Algalie a bexiga.

• Verifique bem se a placenta foi expulsa e examine cuidadosamente a placenta para se certificar de que está completa (Tabela S-7, página S-27).

• Examine o colo, vagina e períneo para verificar se há lacerações.

• Depois da hemorragia controlada (24 horas depois da hemorragia parar), peça uma hemoglobina ou hematócrito para verificar se há anemia:

- Se a hemoglobina estiver abaixo de 7 g / dL ou o hematócrito estiver abaixo de 20% (anemia grave):

- Administre 120 mg de sulfato ou fumarato ferroso por via oral MAIS 400 mcg de ácido fólico por via oral uma vez por dia por 3 meses;

- Depois de 3 meses, continue a suplementar com 60 mg de sulfato ou fumarato ferroso por via oral MAIS 400 mcg de ácido fólico por via oral uma vez por dia por 6 meses.

- Se a hemoglobina estiver entre 7-11 g/dL, administre 60 mg de sulfato ou fumarato ferroso por via oral MAIS 400 mcg de ácido fólico por via oral uma vez por dia por 6 meses;

- Em zonas onde a presença de ancilostoma é endémica (prevalência de 20% ou mais), administre um dos seguintes tratamentos anti-helmínticos:

- 400 mg de Albendazol por via oral em dose única ;

- OU 500 mg de Mebendazol por via oral em dose única, ou 100 mg duas vezes por dia durante 3 dias;

- Se esta é uma zona onde o ancilostoma é altamente endémico (prevalência de 50% ou mais), repita o tratamento anti-helmíntico 12 semanas após a primeira dose.

DIAGNÓSTICO

TABELA S-7 Diagnóstico de hemorragia vaginal após o parto

Sintomas de apresentação e outros sintomas e sinais tipicamente presentes	Sintomas e sinais por vezes presentes	Diagnóstico provável
HPPa imediata Útero mole e não contraído	Choque	Útero atónico, página S-28
HPPa imediata	Placenta completa Útero contraído	Lacerações no colo , vagina ou períneo, página S-31
Placenta não expulsa dentro de 30 minutos após o parto	HPPa imediata Útero contraído	Placenta retida, página S-31
Porção da superfície da placenta a faltar ou ruptura de membranas com vasos	HPPa imediata Útero contraído	Fragmentos de placenta retidos, página S-32
Na palpação abdominal, fundo uterino não sentido Dores ligeiras ou intensas	Útero invertido a aparecer pela vulva HPPb imediata	Útero invertido, página S-33
Hemorragia ocorre mais do que 24 horas após o parto Útero mais mole e maior do que esperado para o tempo que passou desde o parto	Hemorragia é variável (leve ou abundante, contínua ou irregular)e com cheiro Anemia	HPP tardia, página S-33
HPPa imediata (Hemorragia intra-abdominal e/ou vaginal) Dor abdominal severa (pode diminuir depois da ruptura)	Choque Abdómen sensível Pulsação materna rápida	Ruptura uterina, página S-20

^a A hemorragia pode ser leve se um coágulo bloquear o colo ou se a mulher estiver deitada de costas.

^b Pode não haver hemorragia com a inversão completa.

CONDUTA

ÚTERO ATÓNICO

Um útero atónico é aquele que geralmente não se contrai após o parto.

• Continue a massagear o útero.

• Use drogas oxitócicas que possam ser administradas em conjunto ou sequencialmente (Tabela S-8).

TABELA S-8 Uso de drogas oxitócicas

	Oxitocina	Ergometrina/ Metil-ergometrina
Dose	IV: Faça a infusão de 40 unidades em 1L de fluidos por via intravenosa a 60 gotas por minuto IM: 10 unidades	IM ou IV (lentamente): 0,2 mg
Dose Contínua	IV: Faça a infusão de 20 unidades em 1L de fluidos por via intravenosa a 40 gotas por minuto	Repita 0,2 mg IM depois de 15 minutos Se necessário, administre 0,2 mg IM ou IV (lentamente) de 4 em 4 horas
Dose Máxima	Não mais do que 3 L de fluidos por via intravenosa contendo oxitocina	5 doses (total de 1,0 mg)
Precauções/ Contra-indicações	Não administre como um bolo IV doses superiores a 10 unidades	Pre-eclâmpsia, hipertensão, doença cardíaca

• Preveja a necessidade de sangue disponível atempadamente e faça a transfusão se necessário (página C-23).

• Se a hemorragia continuar:

• Verifique mais uma vez se a placenta está completa;

• Se existirem sinais de fragmentos de placenta retidos (falta de uma parte da superfície materna ou membranas laceradas com vasos), faça uma revisão manual do útero para retirar os fragmentos da placenta (Página S-32);

• Avalie a condição da coagulação usando um teste de coagulação à beira da cama (página S-2). A não formação de um coágulo após 7 minutos ou de um coágulo mole que se desfaça facilmente sugere coagulopatia (página S-19).

• Se, apesar dos procedimentos acima, a hemorragia continuar:

• Faça uma compressão bi-manual do útero (Figura S-4):

• Usando luvas esterilizadas, insira uma mão na vagina e forme um punho;

• Coloque o punho no fórnix anterior e faça pressão contra a parede anterior do útero;

• Com a outra mão, faça uma pressão profunda no abdómen por detrás do útero, aplicando esta pressão contra a parede posterior do útero;

• Mantenha a compressão até que a hemorragia esteja controlada e o útero se contraia.

FIGURA S-4 Compressão bimanual do útero

• Alternativamente, comprima a aorta (Figura S-5):

• Faça pressão para baixo, com o punho fechado, por cima da aorta abdominal, directamente através da parede abdominal:

• O ponto de compressão é mesmo por cima do umbigo e ligeiramente para a esquerda;

• As pulsações da aorta podem ser facilmente sentidas através da parede abdominal anterior no período pós-parto imediato.

• Com a outra mão palpe o pulso femoral para verificar se a compressão é adequada:

• Se o pulso for palpável durante a compressão, a pressão exercida pelo punho não é adequada;

• Se o pulso femoral não for palpável, a pressão exercida é adequada;

• Mantenha a compressão até que a hemorragia esteja controlada.

FIGURA S-5 Compressão da aorta abdominal e palpação do pulso femoral

O tamponamento do útero é ineficaz e desperdiça tempo precioso.

• Se, apesar da compressão, a hemorragia continuar:

• Faça a laqueação das artérias uterinas ou utero-ováricas (página P-99);

• Se a hemorragia põe em risco a vida da mulher, mesmo depois da laqueação das artérias, faça uma histerectomia subtotal (página P-103).

LACERAÇÕES DO COLO , VAGINA OU PERÍNEO

As lacerações do canal de parto são a segunda causa mais frequente de HPP. As lacerações podem coexistir com um útero atónico. A hemorragia pós-parto com um útero contraído é normalmente devida a uma laceração cervical ou vaginal.

• Examine a mulher cuidadosamente e repare as lacerações do colo (página P-81) ou vagina e períneo (página P-83).

• Se a hemorragia continuar, avalie o estado da coagulação usando um teste de coagulação à beira da cama (página S-2). A não formação de um coágulo após 7 minutos ou de um coágulo mole que se desfaça facilmente sugere uma coagulopatia (página S-19).

RETENÇÃO DA PLACENTA

Com a placenta retida, pode não haver hemorragia .

• Se conseguir observar a placenta, peça à mulher para fazer força para expulsá-la . Se sentir a placenta na vagina, remova-a.

• Assegure-se de que a bexiga esteja vazia. Algalie a bexiga se necessário

• Se a placenta não for expulsa, administre 10 unidades de oxitocina por via IM se isto já não tiver sido feito para o manejo activo do terceiro estadio.

Não administre ergometrina porque causa contracções uterinas tónicas, o que pode atrasar a expulsão da placenta.

• Se a placenta não for expulsa depois de 30 minutos de estimulação com oxitocina e o útero estiver contraído, tente a tracção controlada do cordão (página C-74).

Nota: Evite a tracção forçada do cordão com pressão fúndica porque pode causar inversão uterina, .

• Se a tracção controlada do cordão não der resultado, faça a remoção manual da placenta (página P-77).

Nota: Se o tecido placentar está muito aderente pode ser uma placenta acreta. Os esforços para extrair uma placenta que não se separa facilmente podem resultar em perda abundante de sangue ou perfuração uterina que normalmente requer que seja feita uma histerectomia.

• Se a hemorragia continuar, avalie o estado da coagulação usando um teste de coagulação à beira da cama (página S-2). A não formação de um coágulo após 7 minutos ou de um coágulo mole que se desfaça facilmente sugere uma coagulopatia (página S-19).

• Se existem sinais de infecção, (febre, corrimento vaginal mal cheiroso), administre antibióticos como se se tratasse de uma metrite (página S-110).

FRAGMENTOS DE PLACENTA RETIDOS

Pode não haver hemorragia com fragmentos de placenta retidos.

Quando uma parte da placenta – um ou mais lóbulos – fica retida, impede que o útero se contraia eficazmente.

• Palpe dentro do útero à procura de fragmentos da placenta. A exploração manual do útero é semelhante à técnica descrita para a remoção da placenta retida (página P-77).

• Remova os fragmentos de placenta manualmente, com uma pinça de restos ou uma cureta grande.

Nota: Os tecidos muito aderentes podem indicar uma placenta acreta. Os esforços para extrair uma placenta que não se separa facilmente podem resultar em hemorragia abundante ou perfuração uterina que normalmente requer que seja feita uma histerectomia.

• Se a hemorragia continuar, avalie o estado da coagulação usando um teste de coagulação à beira da cama (página S-2). A não formação de um coágulo após 7 minutos ou de um coágulo mole que se desfaça facilmente sugere uma coagulopatia (página S-19).

ÚTERO INVERTIDO

Diz-se que o útero está invertido quando se volta do avesso durante a expulsão da placenta. A reposição do útero deve ser feita imediatamente (página P-91). Com a passagem do tempo, o anel de constrição em volta do útero invertido torna-se mais rígido e o útero mais ingurgitado com sangue.

• Se uma mulher estiver com dores severas, administre 1 mg/ kg de peso de petidina (mas não mais do que 100 mg) por via IM ou IV lentamente ou 0,1 mg /kg do peso de morfina por via IM.

Nota: Não administre drogas oxitocicas até a inversão ser corrigida.

• Se a hemorragia continuar, avalie o estado da coagulação usando um teste de coagulação à beira da cama (página S-2). A não formação de um coágulo após 7 minutos ou de um coágulo mole que se desfaça facilmente sugere coagulopatia (página S-19).

• Administre uma dose única de antibióticos profilácticos depois de corrigir o útero invertido (página C-35):

• 2 g de ampicilina por via IV MAIS 500 mg de metronidazol por via IV;

• Se existem sinais de infecção, (febre, corrimento vaginal fétido), administre antibióticos como se se tratasse de uma metrite (página S-110).

• Se suspeitar de necrose, faça uma histerectomia vaginal. Isto pode requerer a transferência para uma Unidade Sanitária mais especializada.

HEMORRAGIA PÓS-PARTO TARDIA (“SECUNDÁRIA”)

• Se a anemia for grave (a hemoglobina estiver abaixo de 7 g / dL ou o hematócrito estiver abaixo de 20%),faça os preparativos para uma transfusão (página C-23) e administre ferro e ácido fólico por via oral (página S-26)

• Se existirem sinais de infecção, (febre, corrimento vaginal fétido), administre antibióticos como se se tratasse de uma metrite (página S-110).

Uma HPP prolongada ou tardia pode ser sinal de endometrite.

• Administre oxitocina (Tabela S-8, página S-28).

• Se o colo estiver dilatado, palpe manualmente para remover os coágulos grandes e fragmentos da placenta. A exploração manual do útero é semelhante à técnica descrita para a remoção manual da placenta retida (página P-77).

• Se o colo não estiver dilatado, evacue o útero com uma cureta grande ou com aspiração a vácuo para remover os fragmentos da placenta (página P-65).

• Raramente, se a hemorragia continuar, considere a laqueação das artérias uterinas e útero-ováricas (página P-99) ou histerectomia (página P-103).

• Se possível, faça um exame histológico do material das curetagens ou da peça da histerectomia, para excluir um tumor trofoblástico.

DORES DE CABEÇA, VISÃO TURVA, CONVULSÕES OU PERDA DE CONSCIÊNCIA, HIPERTENSÃO ARTERIAL

PROBLEMAS

• Uma mulher grávida ou uma mulher que teve parto recentemente queixa-se de dores de cabeça ou visão turva.

• Uma mulher grávida ou uma mulher que teve parto recentemente é encontrada inconsciente ou tendo convulsões..

• Uma mulher grávida tem a tensão arterial alta.

CONDUTA GERAL

• Se uma mulher estiver inconsciente ou com convulsões, PEÇA AJUDA. Mobilize urgentemente todo o pessoal disponível.

• Faça uma avaliação rápida das condições gerais da mulher incluindo os sinais vitais (pulso, tensão arterial, respiração) ao mesmo tempo que procura obter a história actual e anterior da mulher (através dela ou de familiares).

• Se a mulher não estiver a respirar ou se a sua respiração for pouco profunda:

- Verifique as vias aéreas e se necessário intube-a;

- Se a mulher não respirar, ajude a ventilação usando o Ambu e máscara e administre oxigénio a 4-6 L por minuto através de um tubo endo-traqueal;

- Se a mulher respirar, administre oxigénio a 4-6 L por minuto por meio de uma máscara ou cânula nasal.

• Se a mulher estiver inconsciente:

• Verifique as vias aéreas e a temperatura;

• Coloque-a sobre o lado esquerdo;

• Verifique se há rigidez da nuca.

• Se a mulher estiver a ter convulsões:

• Coloque-a sobre o lado esquerdo para reduzir o risco de aspiração de secreções, vómito e sangue;

• Proteja-a de danos (queda), mas não tente amarrá-la;

• Proporcione uma supervisão constante;

• Se for diagnosticada eclâmpsia (Tabela S-9, página S-38), administre sulfato de magnésio (Caixa S-3, página S-45);

• Se a causa das convulsões não tiver sido determinada, proceda como se se tratasse de uma eclâmpsia e continue a investigar outras causas.

DIAGNÓSTICO DE PERTURBAÇÕES HIPERTENSIVAS

As perturbações hipertensivas da gravidez incluem hipertensão induzida pela gravidez e hipertensão crónica (subida da tensão arterial antes das 20 semanas de gestação). As dores de cabeça, visão turva, convulsões e perda de consciência estão muitas vezes associadas a hipertensão na gravidez mas não lhe são necessariamente específicas. Outras condições que podem causar convulsões ou coma incluem a epilepsia, a malária complicada, lesões na cabeça, meningite, encefalite, etc. Ver Tabela S-9, página S-38 para mais informação sobre diagnósticos diferenciais.

• A tensão arterial diastólica é um bom indicador do prognóstico para o manejo de perturbações hipertensivas na gravidez:

- A tensão arterial diastólica é marcada no ponto em que o som arterial desaparece:

• Uma leitura falsamente alta é obtida se a braçadeira não envolver pelo menos três quartos da circunferência do braço;

• Deve ser usada uma braçadeira mais larga quando o diâmetro do antebraço for de mais do que 30 cm;

• A tensão arterial diastólica mede a resistência periférica e não varia com o estado emocional da mulher como a pressão sistólica o faz.

• Se a tensão arterial diastólica for de 90 mm Hg ou mais ou se houver uma subida de 10-15 mm de Hg na pressão diastólica em duas leituras consecutivas feitas com 4 horas ou mais de diferença, diagnostique hipertensão (Se tiver que ser feito um parto urgente ou se a tensão arterial diastólica for de 110 mm Hg ou mais, esta deve ser medida em intervalos menores de 4 horas):

• Se a hipertensão ocorrer depois das 20 semanas de gestação, durante o trabalho de parto e/ou dentro de 48 horas após o parto, é classificada como hipertensão induzida pela gravidez;

• Se a hipertensão ocorrer antes das 20 semanas de gestação, é classificada como hipertensão crónica.

PROTEINÚRIA

A presença de proteinúria muda o diagnóstico de hipertensão induzida pela gravidez para pré-eclâmpsia. Há outras condições que causam a proteinúria e resultados falsos positivos são possíveis. A infecção urinária, anemia grave, insuficiência cardíaca e um trabalho de parto difícil, podem todos causar proteinúria. Sangue na urina devido a trauma por algaliação, schistosomiase e contaminação por sangue vaginal podem dar resultados falsos positivos..

As amostras de urina aleatórias tais como o teste por fita de imersão para proteínas são uma ferramenta útil de exame. Uma mudança de negativo para positivo durante a gravidez é um sinal de aviso. Se as fitas de imersão não estiverem disponíveis, uma amostra de urina pode ser aquecida até ao ponto de fervura num tubo de ensaio limpo. Adicione uma gota de ácido acético a 2% para verificar a existência de precipitados persistentes que podem ser quantificados como uma percentagem da proteína para o volume da amostra total. As secreções vaginais ou o líquido amniótico podem contaminar as amostras de urina. Só devem ser usadas amostras limpas recolhidas a meio do fluxo. A algaliação para este propósito não é justificada devido ao risco de infecção do tracto urinário.

A tensão arterial diastólica por si só é um indicador exacto de hipertensão na gravidez. Contudo, a tensão arterial alta e a proteinúria definem a pré-eclâmpsia.

HIPERTENSÃO INDUZIDA PELA GRAVIDEZ

As mulheres com perturbações devidas à hipertensão induzida pela gravidez podem progredir de uma doença ligeira para uma condição mais grave. As classes de hipertensão induzida pela gravidez são:

• hipertensão sem proteinúria ou edema;

• pré eclâmpsia ligeira;

• pré-eclâmpsia grave;

• eclâmpsia.

TABELA S-9 Diagnóstico de cefaleias, visão turva, convulsões ou perda de consciência, tensão arterial elevada

Sintoma de apresentação e outros sintomas e sinais tipicamente presentes	Sintomas e sinais por vezes presentes	Diagnóstico provável
Tensão arterial diastólica de 90 mm Hg ou mais antes das primeiras 20 semanas de gestação		Hipertensão crónica, página S-49
Tensão arterial diastólica de 90-110 mm Hg ou mais antes de 20 semanas de gestação Proteinúria até 2+		Hipertensão crónica com sobreposição de pré-eclâmpsia ligeira, página S-42
Duas leituras de tensão arterial diastólica de 90-110 mm Hg com a diferença de 4 horas depois de 20 semanas de gestação Nenhuma proteinúria		Hipertensão induzida pela gravidez, página S-41
Duas leituras de tensão arterial diastólica de 90-110 mm Hg com a diferença de 4 horas depois de 20 semanas de gestação Proteinúria até 2+		Pré eclâmpsia ligeira, página S-42
Tensão arterial diastólica de 110 mm Hg ou mais depois de 20 semanas de gestação Proteinúria de 3+ ou mais	Hiper-reflexia Dores de cabeça (maior frequência e sem melhoras com o uso de analgésicos) Visão turva Oligúria (produção de menos do que 400 mL de urina em 24 horas) (dores epigástricas ou dores no quadrante superior direito) Edema pulmonar	Pré eclâmpsia gravea, página S-43
Convulsões Tensão arterial diastólica de 90 mm Hg ou mais depois de 20 semanas de gestação Proteinúria de 2+ ou mais	Coma (inconsciente) Outros sintomas e sinais de pré-eclâmpsia grave	Eclâmpsia, página S-43
Trismos (dificuldade em abrir a boca e mastigar)	Espasmos da face, pescoço e tórax Costas arqueadas Abdómen chato Espasmos espontâneos violentos	Tétano, página S-50

^a Se uma mulher tiver qualquer um dos sintomas ou sinais listados sob pré-eclâmpsia grave, faça o diagnostico de pré-eclâmpsia grave .

TABELA S-9 Cont. Diagnóstico de cefaleias, visão turva, convulsões ou perda de consciência, tensão arterial elevada

Sintoma de apresentação e outros sintomas e sinais tipicamente presentes	Sintomas e sinais por vezes presentes	Diagnóstico provável
Convulsões História passada de convulsões Tensão arterial normal		Epilepsiab, página S-51
Febre Arrepios de frio / calores Dores de cabeça Dores musculares/ nas articulações	Baço dilatado	Malária não complicada, página S-103
Sintomas e sinais de malária não complicada Coma Anemia	Convulsões Icterícia	Malária grave /complicada, página S-52
Dores de cabeça Pescoço Rígido Fotofobia Febre	Convulsões Confusão Sonolência Coma	Meningiteb,c ou Encefaliteb,c
Dores de cabeça Visão turva	Vómitos	Enxaqueca

^b Se o diagnóstico de eclâmpsia não puder ser excluído, continue o tratamento para eclâmpsia.

^c Faça uma punção lombar e examine o fluido e administre o tratamento se suspeitar de uma meningite ou encefalite.

^d Administre analgésicos (p. ex. 500 mgr de paracetamol por via oral se necessário).

Uma pequena proporção de mulheres com eclâmpsia tem tensão arterial normal. Trate todas as mulheres com convulsões como se tivessem eclâmpsia até um outro diagnóstico ser confirmado.

Lembre-se que:

• Muitas vezes a pré-eclâmpsia ligeira não apresenta sintomas.

• O aumento da proteinúria é um sinal de pré-eclâmpsia a piorar.

• O edema dos pés e das extremidades inferiores não é considerado como um sinal fiável de pré-eclâmpsia.

Na hipertensão induzida pela gravidez, podem não existir sintomas, e o único sinal pode ser a hipertensão.

• A pré-eclâmpsia ligeira pode progredir rapidamente para pré-eclâmpsia grave. O risco de complicações, incluindo a eclâmpsia, aumenta bastante na pré-eclâmpsia grave.

• As convulsões com sinais de pré-eclâmpsia indicam eclâmpsia. Estas convulsões:

• podem ocorrer independentemente da severidade da hipertensão;

• são difíceis de prever e ocorrem, tipicamente, na ausência de hiper-reflexia, cefaleias ou alterações visuais;

• são tónico-clónicas e assemelham-se às convulsões de grande mal epiléptico
• podem ocorrer em sequência rápida, como no estado epiléptico, e podem levar à morte;

• não serão observadas se a mulher estiver só;

• podem ser seguidas por coma que dure minutos ou horas dependendo da frequência das convulsões.

Não administre ergometrina a mulheres com pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou tensão arterial alta porque aumenta o risco de convulsões e acidentes vasculares-cerebrais.

CONDUTA NA HIPERTENSÃO INDUZIDA PELA GRAVIDEZ

Caixa S-2 Prevenção da hipertensão induzida pela gravidez

• A restrição da ingestão de calorias, fluidos e sal NÃO evita a hipertensão induzida pela gravidez e pode mesmo ser prejudicial ao feto.
• Os efeitos benéficos da aspirina, cálcio e outros agentes na prevenção da hipertensão induzida pela gravidez ainda não foram provados.
• A detecção e manejo precoce em mulheres com factores de risco é crítica para o manejo da hipertensão induzida pela gravidez e para a prevenção de convulsões. Estas mulheres devem ser acompanhadas regularmente e dadas instruções claras sobre quando devem retornar à Unidade Sanitária. A educação dos membros mais próximos da família é igualmente importante, não só para que compreendam o significado dos sinais de progressão da hipertensão induzida pela gravidez, mas também para aumentar o apoio social quando for necessária uma hospitalização e mudanças nas actividades de trabalho.

HIPERTENSÃO INDUZIDA PELA GRAVIDEZ

Trate a doente em ambulatório:

• Monitore semanalmente a tensão arterial, urina (para proteinúria) e condição do feto.

• Se a tensão arterial piorar, trate como para a pré-eclâmpsia ligeira (página S-42).

• Se existirem sinais de atraso de crescimento intrauterino severo ou compromisso fetal, interne a mulher no hospital para avaliação e possível parto antecipado.

• Aconselhe a mulher e a sua família sobre os sinais de perigo que indicam uma pré-eclâmpsia ou eclâmpsia.

• Se todas as observações permanecerem estáveis, permita o prosseguimento de um trabalho de parto e parto normais (página C-57).

PRÉ ECLÂMPSIA LIGEIRA

GESTAÇÃO COM MENOS DO QUE 37 SEMANAS

Se os sinais continuarem inalterados ou normalizarem, faça o acompanhamento duas vezes por semana como doente ambulatória:

• Monitore a tensão arterial, urina (para proteinúria), reflexos e condição do feto.

• Aconselhe a mulher e a sua família sobre os sinais de perigo de uma pré-eclâmpsia ou eclâmpsia.

• Encoraje periodos adicionais de repouso.

• Encoraje a mulher a ter uma dieta normal (a restrição de sal deve ser desencorajada).

• Não administre anti-convulsivantes, anti-hipertensivos, sedativos ou tranquilizantes.

• Se não for possível o acompanhamento da doente em ambulatório, interne a mulher no hospital:

• Proporcione-lhe uma dieta normal (a restrição de sal deve ser desencorajada);

• Monitore a tensão arterial (duas vezes por dia) e a urina para proteinúria (diáriamente);

• Não administre anti-convulsivantes, anti-hipertensivos, sedativos ou tranquilizantes a não ser que a tensão arterial ou o nível urinário de proteínas aumentem;

• Não administre diuréticos. Os diuréticos são prejudiciais e só são indicados para uso na pré-eclâmpsia com edema pulmonar ou insuficiência cardíaca congestiva;

• Se a pressão diastólica baixar para níveis normais ou a sua condição permanecer estável, dê alta à mulher:

• Aconselhe a mulher a descansar e a estar alerta para detectar edemas significativos ou sintomas de pré-eclâmpsia grave;

• Faça o acompanhamento duas vezes por semana para monitorar a tensão arterial, urina (para proteinúria) e a condição do feto e para avaliar se existem sintomas e sinais de pré-eclâmpsia grave;

• Se a pressão diastólica voltar a subir, torne a interná-la;

• Se os sinais continuarem sem mudança, mantenha a mulher no hospital. Continue com os mesmos procedimentos e monitore o crescimento do feto por meio da medição da altura uterina;

- Se existirem sinais de falta de crescimento fetal, considere um parto antecipado. Se não, continue com a hospitalização até ao termo da gravidez.

• Se o nível urinário de proteínas aumentar, trate como para a pré-eclâmpsia grave (ver abaixo).

Nota: Os sintomas e sinais da pré-eclâmpsia não desaparecem completamente até depois do fim da gravidez.

GESTAÇÃO DE MAIS DO QUE 37 SEMANAS COMPLETAS

Se existirem sinais de compromisso fetal, avalie o colo (página P-18) e antecipe o parto:

• Se o colo estiver favorável (mole, fino, parcialmente dilatado), proceda à ruptura das membranas com um gancho amniótico ou uma pinça de Kocher e induza o trabalho de parto usando oxitocina ou misoprostol (página P-17).

• Se o colo não estiver favorável (firme, espesso, fechado), amadureça o colo usando misoprostol ou faça o parto por cesariana (página P-43).

PRÉ ECLÂMPSIA GRAVE E ECLÂMPSIA

A pré-eclâmpsia grave e a eclâmpsia são tratadas de igual modo, com a excepção de que na eclâmpsia o parto tem que ocorrer dentro de 12 horas a partir do início das convulsões. TODOS os casos de pré-eclâmpsia grave devem ser tratados activamente. Os sintomas e sinais de “eclâmpsia eminente” (visão turva, hiperflexia) não são fiáveis e uma conduta de “espera” não é recomendável..

CONDUTA E TRATAMENTO DURANTE UMA CONVULSÃO

• Administre drogas anti-convulsivantes (página S-44).

• Prepare o equipamento (passagem de ar, aspirador, máscara e saco, oxigénio) e administre oxigénio a 4-6 L por minuto.

• Proteja a mulher de danos mas não a amarre.

• Coloque a mulher sobre o lado esquerdo para reduzir o risco de aspiração de secreções, vomitos e sangue.

• Após a convulsão, aspire a boca e garganta sempre que necessário.

CONDUTA GERAL

• Se a tensão arterial diastólica permanecer acima de 110 mm Hg, administre drogas anti-hipertensivas (página S-46). Reduza a pressão diastólica para menos do que 100 mm Hg mas não abaixo de 90 mm Hg.

• Inicie uma infusão por via intravenosa e faça a infusão de fluidos por via IV (página C-21).

• Mantenha um registo rigoroso do equilíbrio de fluidos e monitore a quantidade de fluidos administrados e a produção de urina para assegurar que não existe nenhuma sobrecarga de fluidos.

• Algalie a bexiga para monitorar a produção de urina e a proteinúria.

• Se a produção de urina for de menos do que 30 mL por hora:

• Suspenda o sulfato de magnésio e faça uma infusão de fluidos por via IV (soro fisiológico ou lactato de Ringer) a 1 L em 8 horas;

• Monitore para detectar o desenvolvimento de edema pulmonar.

• Nunca deixe a mulher só. Uma convulsão seguida da aspiração de vómito pode causar a morte da mulher e do feto.

• Observe os sinais vitais, reflexos e os batimentos cardíacos fetais de hora a hora.

• Ausculte as bases dos pulmões de hora a hora para detecção de fervores que indiquem edema pulmonar. Se forem ouvidos fervores, suspenda os fluidos e administre 40 mg de furosemida por via IV uma vez.

• Avalie o estado da coagulação com um teste de coagulação à beira da cama (página S-2). A não formação de um coágulo após 7 minutos ou um coágulo mole que se desfaça facilmente sugere coagulopatia (página S-19).

DROGAS ANTI-CONVULSIVANTES

Um factor chave na terapia anti-convulsiva é a administração adequada das drogas anti-convulsivantes. As convulsões em mulheres hospitalizadas são muito frequentemente causadas por tratamento a menos. O sulfato de magnésio é a droga de escolha para evitar e tratar convulsões na presença de pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia. A sua administração encontra-se descrita na Caixa S-3, página S-45.

Se o sulfato de magnésio não estiver disponível, pode ser usado o diazepam embora haja um risco maior de depressão respiratória neo-natal porque o diazepam passa livremente através da placenta. Uma só dose de diazepam para debelar uma convulsão raras vezes causa depressão respiratória neo-natal. A sua administração contínua por via IV a longo prazo aumenta o risco de depressão respiratória em bebés que podem já estar a sofrer dos efeitos de isquemia útero-placentar e nascimento prematuro. O efeito pode durar vários dias. A administração de diazepam encontra-se descrita na Caixa S-4, página S-46.

CAIXA S-3 Esquema de sulfato de magnésio para a pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia

Dose de ataque Solução de 20 ou 50% de sulfato de magnésio, 4 g por via IV durante 5 minutos. Se depois de 15 minutos tornarem a ocorrer convulsões, administre 2 g de sulfato de magnésio (solução de 20 ou 50%) por via IV durante 5 minutos. Dose de manutenção 8 g de sulfato de magnésio diluido em 1000 ml de lactato de ringer de 8 em 8 horas. Continue o tratamento com o sulfato de magnésio por 24 horas depois do parto ou da última convulsão. Antes de repetir a administração, assegure que: A frequência respiratória seja de pelo menos 16 por minuto. Estejam presentes os reflexos rotulianos . A produção urinária seja de pelo menos 30 mL por hora durante 4 horas. SUSPENDA OU ADIE A DROGA SE: A frequência respiratória cair abaixo de 16 por minuto. Não há reflexos. A produção urinária for de menos do que 30 mL por hora durante 4 horas. Conserve o antídoto pronto No caso de paragem respiratória: Ajude a ventilação (Ambu, aparelho de anestesia, intubação). Administre 1 g de gluconato de cálcio (10 mL de solução a 10% por via IV lentamente até a respiração começar a antagonizar os efeitos do sulfato de magnésio.

CAIXA S-4 Esquema de diazepam para pré-eclâmpsia grave e eclâmpsia

Nota: Use o diazepam, sòmente, se o sulfato de magnésio não estiver disponível. Administração intravenosa Dose de ataque 10 mg de diazepam por via IV, lentamente, durante 2 minutos. Se as convulsões tornarem a ocorrer, repita a dose de ataque. Dose de manutenção 40 mg de diazepam em 1000 mL de fluidos por via IV (soro fisiológico ou lactato de Ringer) titulados para manter a mulher sedada, mas capaz de ser acordada. Quando a dose excede 30 mg numa hora, pode ocorrer depressão respiratória materna: Ajude a ventilação (Ambu, aparelho de anestesia, intubação), se necessário. Não administre mais do que 100mg em 24 horas. Administração rectal Administre diazepam pelo recto quando o acesso por via IV não for possível. A dose de ataque é de 20 mg numa seringa de 10 mL. Remova a agulha, lubrifique o cilindro e insira a seringa no anus, juntando as nádegas por 10 minutos após a introdução do diazepam, para evitar a expulsão da droga. Alternativamente, a droga pode ser instilada no recto através de um cateter. Se as convulsões não estiverem controladas dentro de 10 minutos, administre 10 mg adicionais ou mais por hora, dependendo do tamanho da mulher e da sua reacção clínica.

DROGAS ANTIHIPERTENSIVAS

Se a tensão diastólica for de 110 mm Hg ou mais, administre drogas hipertensivas. O objectivo é de manter a tensão diastólica entre 90 mm Hg e 100 mm Hg de modo a evitar uma hemorragia cerebral. A hidralazina é a droga de escolha.

• Administre 12,5 mg de hidralazina por via IM de 30 em 30 minutos, se necessário.

• Se a hidralazina não estiver disponível, administre:

• 5 mg de nifedipina sublingual:

• Se a reacção for inadequada (a pressão diastólica continuar acima de 110 mm Hg) depois de 10 minutos, administre 5 mg adicionais por baixo da língua.

Nota: Há uma preocupação a respeito da possibilidade de uma interacção com o sulfato de magnésio que pode levar a uma hipotensão.

PARTO

O parto deve ocorrer logo que a condição da mulher tenha estabilizado. O adiamento do parto para aumentar a maturidade do feto pode pôr em risco a vida de ambos (do feto e da mulher). O parto deve ter lugar independentemente da idade gestacional.

Na pré-eclâmpsia grave, o parto deve ocorrer até 24 horas após o início dos sintomas. Na eclâmpsia, o parto deve ocorrer até 12 horas após o início das convulsões.

• Avalie o colo (página P-18)

• Se o colo estiver favorável (mole, fino, parcialmente dilatado), rompa as membranas com um gancho amniótico ou uma pinça de Kocher e induza o trabalho de parto usando oxitocina ou misoprostol (página P-17).

• Se o parto vaginal não for possível dentro de 12 horas (para eclâmpsia) ou 24 horas (para pré-eclâmpsia grave), faça o parto por cesariana (página P-43).

• Se existem anomalias nos batimentos cardíacos fetais (menos do que 120 ou mais do que 160 batimentos por minuto), faça o parto por cesariana (página P-43).

• Se o colo não estiver favorável (firme, espesso, fechado) e o feto estiver vivo, faça o parto por cesariana (página P-43).

• Se não estiver disponível anestesia segura para a cesariana ou se o feto estiver morto ou for prematuro demais para sobreviver:

• Tente fazer um parto vaginal;

• Se o colo não estiver favorável (firme, espesso, fechado), amadureça o colo usando misoprostol.

Nota: Se for feita uma cesariana, assegure que:

Uma coagulopatia foi excluída;

• Que está disponível uma anestesia geral segura. A anestesia espinhal está associada com o risco de hipotensão. Este risco pode ser reduzido se for feita uma infusão adequada de (500-1000 mL) de fluidos por via IV antes de administrar a anestesia (página P-11).

Não use anestesia local ou Ketamina em mulheres com pré-eclâmpsia ou eclâmpsia.

CUIDADOS PÓS-PARTO

• A terapia com anti-convulsivantes deve ser mantida por 24 horas depois do parto ou da última convulsão.
• Continue a terapia anti-hipertensiva enquanto a tensão diastólica for de 110 mm Hg ou mais

• Continue a monitorar a excreção de urina.

TRANSFERÊNCIA PARA UMA UNIDADE SANITÁRIA DE REFERÊNCIA

Considere a referência das mulheres que tiverem:

• oligúria que persista por 48 horas após o parto;

• problemas de coagulação (p. ex. Coagulopatia (página S-19) ou hemólise, síndroma de enzimas do fígado elevadas e plaquetas baixas- (Sindroma de HELLP);

• coma persistente que dure mais do que 24 horas após uma convulsão.

COMPLICAÇÕES DA HIPERTENSÃO INDUZIDA PELA GRAVIDEZ

As complicações podem causar problemas perinatais e maternos. Como as complicações são muitas vezes difíceis de tratar, devem ser feitos esforços para as evitar através de um diagnóstico atempado e manejo apropriado. Os trabalhadores de saúde que prestam estes cuidados devem estar cientes de que muitos procedimentos também podem levar a complicações. Faça o manejo das complicações como se segue:

• Se o atraso de crescimento do feto for grave, antecipe o parto.

• Se há cada vez mais sonolência ou coma, suspeite de hemorragia cerebral:

- Reduza a tensão arterial lentamente para reduzir o risco de hemorragia cerebral;

- Proporcione uma terapia de apoio.

• Se suspeitar de insuficiência cardíaca, renal ou hepática, proporcione terapia de apoio e observe.

• Se o teste de coagulação mostrar a não formação de um coágulo depois de 7 minutos ou de um coágulo mole que se desfaça facilmente, suspeite de coagulopatia (página S-19).

• Se a mulher tiver catéteres intravenosos ou fez um desbridamento, tem a probabilidade de contrair infecções. Use as técnicas apropriadas de prevenção de infecções (página C-17) e monitore, cuidadosamente, para sinais de infecção.

• Se a mulher estiver a receber fluidos por via IV, está em risco de sobrecarga circulatória. Mantenha um registo rigoroso do equilíbrio de fluidos e monitore a quantidade de fluidos administrados e a excreção de urina (entradas e saidas).

HIPERTENSÃO CRÓNICA

• Encoraje períodos adicionais de repouso.

• Os níveis elevados de tensão arterial mantêm a perfusão renal e da placenta em hipertensão crónica; a redução da tensão arterial resultará na diminuição da perfusão. A tensão arterial não deve ser reduzida abaixo do seu nível antes da gravidez. Não há provas de que um tratamento agressivo para baixar a tensão arterial para os níveis normais melhore os resultados fetais ou maternos:

• Se a mulher estava a tomar medicação anti-hipertensiva antes da gravidez e a doença está bem controlada, continue a mesma medicação se esta for aceitável para uma gravidez.

• Se a tensão arterial diastólica for de 110 mm Hg ou mais, ou a tensão arterial sistólica for de 160 mm Hg ou mais, trate com drogas anti-hipertensivas (página S-46);

• Se houver proteinúria ou outros sinais e sintomas, considere uma pré-eclâmpsia sobreposta e siga a conduta e tratamento como para uma pré-eclâmpsia ligeira (página S-42).

• Monitore o crescimento e as condições do feto.

• Se não existirem complicações, deixe ocorrer um parto de termo.

• Se a pré-eclâmpsia se desenvolver, siga a conduta e tratamento como para uma pré-eclâmpsia ligeira (página S-42) ou pré-eclâmpsia grave (página S-43).

• Se há anomalias nos batimentos cardíacos fetais (menos do que 120 batimentos por minuto ou mais do que 160), suspeite de sofrimento fetal (página S-95).

• Se o atraso de crescimento do feto for grave e as datas da gravidez forem exactas, avalie o colo (página P-18) e considere fazer o parto:

Nota: A avaliação da gestação por ecografia no fim da gravidez não é exacta.

• Se o colo estiver favorável (mole, fino, parcialmente dilatado), proceda à ruptura das membranas com um gancho amniótico ou uma pinça de Kocher e induza o trabalho de parto usando oxitocina ou misoprostol .

• Se o colo não estiver favorável (firme, espesso, fechado), amadureça o cérvix usando misoprostol

• Esteja atento a complicações tais como descolamento da placenta (página S-18) e pré-eclâmpsia sobreposta (ver pré-eclâmpsia ligeira, página S-42).

TÉTANO

O clostridium tetani pode entrar na cavidade uterina através das mãos ou instrumentos não limpos, especialmente durante abortos não profissionais ou partos não instituicionais. O recém nascido é normalmente infectado por instrumentos não limpos usados para cortar o cordão umbilical ou por substancias contaminadas aplicadas como ligaduras umbilicais tradicionais.

O tratamento deve ser iniciado o mais depressa possível:

• Controle os espasmos com 10 mg de diazepam por via IV administrados lentamente durante 2 minutos. Se os espasmos forem severos, a mulher pode ter que ser paralisada e ligada a um ventilador. Isto só pode ser possível numa Unidade Sanitária de referencia.

• Proporcione cuidados gerais:

- Trate numa sala sossegada mas com monitorização rigorosa;

- Evite estímulos desnecessários;

- Mantenha a hidratação e a nutrição;

- Trate a infecção secundária.

- Administre a antitoxina tetánica 3000 unidades IM para neutralizar a toxina absorvida.

• Evite a produção adicional de toxina:

• Remova a causa da sépsis (p. ex. Evacue o tecido infectado da cavidade uterina se for o caso de um aborto séptico);

• Administre 2 milhões de unidades de benzilpenicilina por via IV de 4 em 4 horas durante 48 horas e depois administre 500 mg de amoxicilina por via oral três vezes por dia durante 10 dias.

CAIXA S-5 Imunização contra o tétano

Se a mãe tiver imunidade activa, os anticorpos passam através da placenta protegendo o recém nascido. Uma mulher é considerada como estando protegida contra o tétano quando recebeu duas doses de vacina com pelo menos 4 semanas entre elas e com um intervalo de pelo menos 4 semanas entre a última dose de vacina e o fim da gravidez. As mulheres que tenham recebido uma série de vacinas (cinco injecções) há mais do que 10 anos antes da presente gravidez devem receber um reforço. Na maioria das mulheres o reforço é recomendado em todas as gravidezes.

Se uma mulher imunizada tiver tido um aborto não seguro ou um parto não higiénico, dê-lhe uma injecção de reforço de 0,5 mL de toxóide anti-tetânico por via intramuscular. Se a mulher não tiver sido vacinada antes, dê-lhe 1500 unidades de soro anti-tetânico por via intramuscular seguida de uma injecção de reforço de 0,5 mL de toxóide anti-tetânico por via IM depois de 4 semanas.

EPILEPSIA

As mulheres com epilepsia podem apresentar-se com convulsões na gravidez. Como em muitas doenças crónicas, a epilepsia piora nalgumas mulheres durante a gravidez, mas melhora noutras. Contudo, na maioria das mulheres, a epilepsia não é afectada pela gravidez.

• Observe a mulher cuidadosamente. Em geral, as mulheres grávidas com epilepsia têm um risco adicional de :

- hipertensão induzida pela gravidez;

- trabalho de parto pré-termo;

- recém nascidos com baixo peso à nascença;

- recém nascidos com malformações congénitas

- mortalidade perinatal.

• Tente controlar a epilepsia com a dose mais pequena de uma só droga. Evite drogas no início da gravidez que estejam associadas a malformações congénitas (p. ex. Ácido Valproico).

• Se a mulher estiver a ter convulsões, administre 10 mg de diazepam por via IV lentamente, durante 2 minutos. Repita, se as convulsões tornarem a ocorrer depois de 10 minutos.

• Se as convulsões continuarem (estado epiléptico), faça a infusão de 1 g de fenitoína (aproximadamente 18 mg/ Kg de peso) em 50-100 mL de soro fisiológico durante 30 minutos (concentração final a não exceder 10 mg por mL):

Nota: Para a infusão de fenitoína, só pode ser usado soro fisiológico. Todos os outros fluidos IV causarão a cristalização da fenitoína.

- Faça a lavagem da veia cateterizada com soro fisiológico antes e depois de fazer a infusão de fenitoína;

- Não faça a infusão de fenitoína a uma velocidade que exceda 50 mg por minuto devido ao risco de batimentos cardíacos irregulares, hipotensão e depressão respiratória;

- Complete a administração até 1 hora após a preparação.

• Se for do seu conhecimento que a mulher é epiléptica, administre-lhe a mesma medicação que tem estado a tomar. Acompanhe-a regularmente e ajuste a dose de medicação de acordo com a resposta.

• Se for do seu conhecimento que a mulher é epiléptica, mas ela não se lembra dos detalhes da sua medicação, administre-lhe 100 mg de fenitoína por via oral três vezes por dia. Controle regularmente e ajuste a dose de medicação de acordo com a situação clínica.

• A insuficiência de ácido fólico pode ser causada por drogas anti-convulsivantes. Administre 600 mcg de ácido fólico por via oral uma vez por dia em conjunto com o tratamento anti-epiléptico na gravidez.

• A fenitoína pode causar a deficiência neonatal de factores de coagulação dependentes da vitamina K. Isto pode ser minimizado dando 1 mg de vitamina K por via IM ao recém nascido.

• Está indicada a avaliação das causas subjacentes das convulsões se o seu

início é recente. Isto só pode ser possível num hospital de referencia.

MALÁRIA GRAVE / COMPLICADA

A malária grave na gravidez pode ser confundida com eclâmpsia. Se uma mulher grávida que viva numa área de malária tiver febre, dores de cabeça ou convulsões e não se puder excluir a malária, é essencial tratar a mulher para ambas as condições: malária e eclâmpsia.

As mulheres gravidas com malária grave são especialmente propensas à hipoglicemia, edema pulmonar, anemia e coma.

DROGAS ANTIMALÁRICAS

O quinino continua a ser o tratamento de primeira linha em muitos países e pode ser usado durante toda a gravidez com segurança. Onde disponível, a artesunato por via IV ou a artemether IM são as drogas de escolha no segundo e terceiro trimestres. O seu uso no primeiro trimestre tem que ser balanceado com as suas vantagens sobre o quinino (melhor tolerância, menos hipoglicemia). Existem poucos estudos sobre os seus resultados na gravidez.

QUININO DIHIDROCLORIDO

DOSE DE ATAQUE

• Faça a infusão de 20 mg/ kg de peso de dihIdroclorido de quinino em fluidos por via IV (5% de dextrose, soro fisiológico ou lactato de Ringer) durante 4 horas;

• Nunca dê uma injecção de quinino de uma só vez por via IV;

• Se for definitivamente sabido que a mulher tomou uma dose adequada de quinino (1,2 g) dentro das 12 horas anteriores, não administre a dose de ataque. Prossiga com a dose de manutenção (ver abaixo);

• Se a história do tratamento não for conhecida ou não estiver clara, administre a dose de ataque de quinino;

• Use 100-500 mL de fluidos por via IV dependendo do estado do equilíbrio dos fluidos.

• Espere 4 horas antes de dar a dose de manutenção.

DOSE DE MANUTENÇÃO

• Faça a infusão de 10 mg/ kg do peso de dihIdroclorido de quinino durante 4 horas. Repita de 8 em 8 horas (isto é, infusão de quinino durante 4 horas, nenhum quinino durante 4 horas, infusão de quinino durante 4 horas, etc.)

Nota: Monitore os níveis de glicose do sangue para detectar hipoglicemia, de hora a hora, enquanto a mulher estiver a receber quinino por via IV (página S-55).

• Continue o programa de dose de manutenção até a mulher estar consciente e ser capaz de engolir e então administre-lhe:

• 10 mg / kg do peso de dihIdroclorido de quinino ou sulfato de quinino por via oral de 8 em 8 horas para completar 7 dias de tratamento;

• OU em áreas em que a sulfadoxina / pirimetamina (Fansidar) seja eficaz, administre 3 comprimidos de sulfadoxina / pirimetamina em dose única.

ARTESUNATO POR VIA INTRAVENOSA

DOSE DE ATAQUE

• Administre 2,4 mg/ kg de peso de artesunato por via IV em dose única no primeiro dia de tratamento.

DOSE DE MANUTENÇÃO

• Administre 1,2 mg/kg de peso de artesunato em dose única diária começando no segundo dia de tratamento.

• Continue o programa de dose de manutenção até a mulher estar consciente e ser capaz de engolir e então administre 2 mg/kg de peso de artesunato por via oral uma vez por dia para completar 7 dias de tratamento.

ARTEMETHER POR VIA INTRAMUSCULAR

DOSE DE ATAQUE

• Administre 3,2 mg/ kg de peso de artemether por via IM em dose única no primeiro dia de tratamento.

DOSE DE MANUTENÇÃO

• Administre 1,6 mg/kg de peso de artemether em dose única diária começando no segundo dia de tratamento.

• Continue o programa de dose de manutenção até a mulher estar consciente e ser capaz de engolir e então administre 2 mg/kg de peso de artemether por via oral uma vez por dia para completar 7 dias de tratamento.

CONVULSÕES

• Se ocorrerem convulsões, administre 10 mg de diazepam, lentamente, por via IV durante 2 minutos.

• Se for diagnosticada eclâmpsia, evite convulsões subsequentes com sulfato de magnésio (Caixa S-3, página S-45).

• Se a eclâmpsia for excluída, evite convulsões subsequentes com fenitoína (abaixo).

FENITOÍNA

DOSE DE ATAQUE

• Faça a infusão de 1 g de fenitoína (aproximadamente 18 mg/kg do peso) em 50-100 mL de soro fisiológico durante 30 minutos (concentração final a não exceder 10 mg por mL):

Nota: Para a infusão de fenitoína, só pode ser usado soro fisiológico. Todos os outros fluidos IV väo causar a cristalização da fenitoína.

• Faça a lavagem da veia cateterizada com soro fisiológico antes e depois de fazer a infusão de fenitoína;

- Não faça a infusão de fenitoína a um ritmo que exceda 50 mg por minuto devido ao risco de batimentos cardíacos irregulares, hipertensão e depressão respiratória;

- Complete a administração até 1 hora após a preparação.

DOSE DE MANUTENÇÃO

• Administre 100 mg de fenitoína por via IV, lentamente, durante 2 minutos ou por via oral de 8 em 8 horas, começando pelo menos 12 horas depois da dose de ataque.

EQUILÍBRIO DE FLUIDOS

• Mantenha um registo rigoroso do equilíbrio dos fluidos e monitore a quantidade de fluidos administrados e a excreção de urina para assegurar que não haja uma sobrecarga de fluidos. Avalie o estado clínico regularmente.

Nota: As mulheres com malária grave são propensas a uma sobrecarga de fluidos.

• Se um edema pulmonar se desenvolver:

• Coloque a mulher na posição sentada;

• Administre oxigénio a 4 L por minuto, por meio de máscara ou cânula nasal;

• Administre 40 mg de furosemida por via IV em dose única.

• Se a excreção de urina for fraca (menos do que 30 mL por hora):

• Determine a creatinina sérica;

• Torne a hidratar com fluidos por via IV (soro fisiológico, lactato de Ringer).

• Se a excreção de urina não melhorar, administre 40 mg de furosemida por via IV em dose única e monitore a excreção de urina.

• Se a excreção de urina continuar fraca (menos do que 30 mL por hora durante 4 horas) e a creatinina do soro for superior a 2,9 mg/dL, encaminhe a mulher para um centro terciário de cuidados para manejo de insuficiência renal.

HIPOGLICEMIA

A hipoglicemia é comum e ocorre em qualquer altura durante a doença, especialmente depois de iniciar a terapia com quinino. Pode não haver sintomas.

• Monitore os níveis de glicose usando um teste com glicofita de 4 em 4 horas.

Nota: Se a mulher estiver a receber quinino por via IV, monitore o nível de glicose no sangue de hora a hora.

• Se for detectada hipoglicemia, administre 50 mL de dextrose a 50% por via IV seguida pela infusão de 500 mL de dextrose (5 ou 10%) durante 8 horas.

Nota: Monitore os níveis de glicose no sangue e ajuste a infusão adequadamente.

• Monitore o equilíbrio dos fluidos, cuidadosamente (página S-55).

ANEMIA

A malária complicada é muitas vezes acompanhada de anemia.

• Monitore os níveis de hemoglobina, diariamente.

• Faça uma transfusão, se necessário (página C-23).

• Monitore o equilíbrio dos fluidos (página S-55).

• Administre 20 mg de furosemida por via IV ou oral com cada unidade de sangue.

• Administre 60 mg de sulfato ou fumarato ferroso por via oral MAIS 400 mcg de ácido fólico uma vez por dia após a alta.

PROGRESSÃO INSATISFATÓRIA DO TRABALHO DE PARTO

PROBLEMAS

• A fase latente é mais longa do que 8 horas.

• A dilatação cervical está posicionada à direita da linha de alerta do partograma.

• A mulher tem tido dores de parto durante 12 horas ou mais sem que ocorra o parto (trabalho de parto prolongado).

CONDUTA GERAL

• Faça uma avaliação rápida da condição da mulher e do feto e proporcione cuidados de apoio (página C-57).

• Faça um teste à urina para corpos cetónicos e trate com fluidos IV se estes forem detectados.

• Reveja o partograma (página C-65).

DIAGNÓSTICO

TABELA S-10 Diagnóstico de progressão insatisfatória do trabalho de parto

Constatações	Diagnóstico
Colo não dilatado Nenhumas contracções palpáveis/contracções infrequentes	Falso trabalho de parto, página S-64
Colo não dilatado para além de 4 cm após 8 horas de contracções regulares	Fase latente prolongada, página S-64
Dilatação cervical à direita da linha de alerta no partograma (Fig. S-6, página S-59) Paragem secundária da dilatação cervical e descida da parte fetal apresentada na presença de boas contracções Paragem secundária da dilatação cervical e descida da parte fetal apresentada com grande caput, moldagem de terceiro grau, colo fracamente aderente à parte apresentada, colo edemaciado, distensão do segmento uterino inferior, formação do anel de retracção (anel de Bandle), sofrimento materno e fetal (Fig. S-7, página S-61) Menos do que três contracções em 10 minutos, com cada uma delas a durar menos do que 40 segundos (Fig. S-8, página S-63) Outra apresentação para além da de vértex com occipito anterior	Fase activa prolongada, página S-65 Desproporção cefalopélvica, página S-65 Obstrução, página S-66 Actividade uterina inadequada, página S-66 Apresentação viciosa ou posição anormal, página S-69
Colo completamente dilatado e a mulher com vontade de fazer força mas não há descida da parte fetal apresentada	Fase de expulsão prolongada, página S-67

A Figura S-6, página S-59 é um exemplo de um partograma para a fase de trabalho de parto activo prolongado

• A mulher foi admitida com um trabalho de parto activo às 10 horas:

• A cabeça do feto está palpável 5/5;

• Colo com uma dilatação de 4 cm;

• Contracções inadequadas (duas em 10 minutos, com cada uma delas a durar menos do que 20 segundos).

• Às 14 horas:

• A cabeça do feto ainda está palpável 5/5;

• Colo com uma dilatação de 4 cm e á direita da linha de alerta

• As membranas romperam espontaneamente e o líquido amniótico é claro;

• Contracções uterinas inadequadas (uma em 10 minutos, durando menos do que 20 segundos).

• Às 18 horas:

• A cabeça do feto ainda está palpável 5/5;

• Colo com uma dilatação de 6 cm;

• As contracções ainda inadequadas (duas em 10 minutos, com cada uma delas a durar menos do que 20 segundos).

• Às 21 horas:

• 80 batimentos cardíacos fetais por minuto, entre as contracções ;

• Líquido amniótico manchado com mecónio;

• Nenhum progresso posterior no trabalho de parto.

• A cesariana foi feita às 21.20 horas devido a sofrimento fetal.

• Note que o partograma não foi correctamente preenchido. O diagnóstico de trabalho de parto prolongado era evidente às 14 horas e o trabalho de parto devia ter sido acelerado com oxitocina nessa altura.

FIGURA S-6 Partograma mostrando fase de trabalho de parto activa prolongada

Nome: Sra. M Grávida 1 Para 0 + 0 Número do Hospital 1248

Data de Internamento 14.5.2000 Hora de internamento 10 horas Ruptura das Membranas 13:30

A figura S-7, página S-61 é um exemplo de um partograma mostrando a paragem da dilatação e descida na fase activa do trabalho de parto. O sofrimento fetal, e moldagem de terceiro grau em conjunto com a paragem da dilatação e da descida na fase activa do trabalho de parto na presença de contracções uterinas adequadas indica trabalho de parto obstruído.

• A mulher foi internada em trabalho de parto activo às 10 horas:

• A cabeça do feto está palpável 3/5;

• Colo com 4 cm de dilatação;

• Três contracções em 10 minutos, com cada uma delas a durar 20-40 segundos;

• Líquido amniótico claro a drenar;

• Moldagem de primeiro grau.

• Às 14 horas:

• A cabeça do feto ainda está palpável 3/5;

• Colo com 6 cm de dilatação e para a direita da linha de alerta;

• Melhoramento ligeiro nas contracções (três em 10 minutos, com cada uma delas a durar 40 segundos);

• Moldagem de segundo grau.

• Às 17 horas:

• A cabeça do feto ainda está palpável 3/5;

• O colo ainda com 6 cm de dilatação;

• Moldagem de terceiro grau;

• 92 batimentos cardíacos fetais por minuto.

• A cesariana foi feita às 17:30.

FIGURA S-7 Partograma mostrando trabalho de parto obstruído

Nome: Sra. H Grávida 4 Para 3 + 0 Número do Hospital 6639

Data de Internamento 20.5.2000 Hora de internamento 10 horas Ruptura das Membranas 1 hora

A figura S-8, página S-63 é um exemplo de um partograma mostrando uma fraca progressão devido a contracções uterinas inadequadas corrigidas por oxitocina.

• A mulher foi internada em trabalho de parto activo às 10 horas:

• A cabeça do feto está palpável 5/5;

• Colo com 4 cm de dilatação;

• Duas contracções em 10 minutos, com cada uma delas a durar menos do que 20 segundos;

• Às 12 horas:

• A cabeça do feto ainda está palpável 5/5;

• O colo ainda com 4 cm de dilatação e para a direita da linha de alerta;

• Nenhum melhoramento nas contracções.

• Às 14 horas:

• Fraca progressão no trabalho de parto devido a contracções uterinas ineficientes;

• Trabalho de parto acelerado com 10 unidades de oxitocina em 1 L de fluidos por via IV a 15 gotas por minuto;

• Oxitocina aumentada (aumento do gotejo) até que um bom padrão de contracções foi estabelecido;

• As contracções melhoraram e foram acompanhadas pela descida da parte fetal apresentada e de uma dilatação cervical progressiva.

• O parto vaginal espontâneo ocorreu às 20 horas.

FIGURA S-8 Partograma mostrando contracções uterinas inadequadas corrigidas com oxitocina

Nome: Sra. J Grávida 1 Para 0 + 0 Número do Hospital 1443

Data de Internamento 2.5.2000 Hora de internamento 10 horas Ruptura das Membranas 13:30

CONDUTA

FALSO TRABALHO DE PARTO

Examine a mulher para despiste de uma infecção do tracto urinário ou outra (Tabela S-13, página S-100) ou possível rotura das membranas (página S-135) e trate de modo adequado. Se não se apresentar nenhuma desta condições, dê alta à mulher e encoraje-a a voltar se os sinais de trabalho de parto tornarem a ocorrer.

FASE LATENTE PROLONGADA

O diagnóstico da fase latente prolongada é feito retrospectivamente. Quando as contracções cessam, diz-se que a mulher teve um falso trabalho de parto. Quando as contracções se tornam regulares e a dilatação progride para além de 4 cm, diz-se que a mulher esteve em fase latente. Nas multiparas esta fase dura menos do que 8 horas e nas primigrávidas entre 12 a 14 horas

O diagnóstico errado de um falso trabalho de parto e de fase latente prolongada, leva à indução ou aceleração desnecessários que podem falhar. Isto pode levar a uma cesariana desnecessária e amnionite.

Se a mulher tem estado em fase latente por mais do que 8 horas e existem poucos sinais de progressão, reavalie a situação avaliando o colo:

• Se não tiver havido qualquer mudança no apagamento ou dilatação do colo e não houver sofrimento do feto, reveja o diagnóstico. A mulher pode não estar em trabalho de parto. Pode ter alta.com indicação para regressar se as contracções aumentarem.

• Se tiver havido uma mudança no apagamento ou dilatação do colo, proceda à rotura das membranas com um gancho amniótico ou uma pinça de Kocher e induza o trabalho de parto usando oxitocina ou misoprostol

• Reavalie de 4 em 4 horas;

• Se a mulher não tiver entrado na fase activa depois de 8 horas de infusão de oxitocina, faça uma cesariana (página P-43).

• Se existirem sinais de uma infecção (febre, corrimento vaginal com mau cheiro):

• Acelere o trabalho de parto imediatamente com oxitocina (página P-25);

• Administre uma combinação de antibióticos até ao parto (página C-35);

• 1 g de ampicilina por via IV de 6 em 6 horas;

• MAIS 80 mg de gentamicina por via IV de 8 em 8 horas;

• Se a mulher tiver um parto vaginal continua com os antibióticos por via oral: amoxicilina 500mg de 8 em 8 horas MAIS metronidazol 250 mg de 8 em 8 horas.

• Se a mulher fizer uma cesariana, continue com os antibióticos MAIS 500 mg de metronidazol por via IV de 8 em 8 horas até a mulher deixar ter febre por 48 horas.

FASE ACTIVA PROLONGADA

• Se não existe nenhum sinal de desproporção cefalopélvica ou obstrução, as membranas estiverem intactas, e a apresentação encravada, rompa as membranas com um gancho amniótico ou uma pinça de Kocher (página P-17).

• Avalie as contracções uterinas:

• Se as contracções forem ineficientes (menos do que três contracções em 10 minutos, com cada uma delas a durar menos do que 40 segundos), suspeite de actividade uterina inadequada (página S-66);

• Se as contracções forem eficientes (três contracções em 10 minutos, com cada uma delas a durar mais do que 40 segundos) suspeite de desproporção cefalopélvica, obstrução, má posição ou apresentação viciosa (ver abaixo).

• Os métodos gerais de apoio de trabalho de parto podem melhorar as contracções e acelerar o progresso (página C-57).

DESPROPORÇÃO CEFALOPÉLVICA

A desproporção cefalopélvica ocorre porque o feto é muito grande ou a pélvis materna muito pequena. Se o trabalho de parto persistir com desproporção cefalopélvica, pode acabar numa paragem ou obstrução. O melhor teste para determinar se uma pélvis é adequada é a prova de trabalho de parto. A pelvimetria clínica é de valor limitado.

• Se for confirmada uma desproporção cefalopélvica (Tabela S-10, página S-57), faça o parto por cesariana (página P-43).

• Se o feto estiver morto:

• Faça o parto por craniotomia (página P-57);

• Se o operador não tem experiência em craniotomia, faça o parto por cesariana (página P-43).

OBSTRUÇÃO

Nota: A ruptura de um útero sem cicatrizes anteriores é normalmente causada por um trabalho de parto obstruído.

• Se o feto estiver vivo, o colo estiver completamente dilatado e a cabeça estiver na posição 0 ou abaixo de 0, faça o parto por cesariana (página P-43);

• Se houver uma indicação para ventosa e sinfisiotomia para a obstrução relativa e a cabeça do feto estiver na posição 0:

• Faça o parto com ventosa (página P-27) e sinfisiotomia (página P-53).

• Se o operador não tiver experiência em realizar sinfisiotomias, faça o parto por cesariana (página P-43).

• Se o feto estiver vivo mas o colo não estiver completamente dilatado ou se a cabeça do feto estiver alta demais para uma extracção por ventosa, faça o parto por cesariana (página P-43).

• Se o feto estiver morto:

• Faça o parto por craniotomia (página P-57);

• Se o operador não tiver experiência em craniotomias, faça o parto por cesariana (página P-43).

ACTIVIDADE UTERINA INADEQUADA

Se as contracções forem ineficientes e tiver sido excluído o diagnóstico de desproporção cefalopélvica e de obstrução, a causa mais provável do trabalho de parto prolongado é uma actividade uterina inadequada.

As contracções ineficientes são menos comuns em multiparas do que em primiparas. Portanto, todos os esforços devem ser feitos para excluir desproporção numa multipara antes de aumentar a actividade uterina com oxitocina.

• Rompa as membranas com um gancho amniótico ou uma pinça de Kocher e aumente o trabalho de parto usando oxitocina (página P-17).

• Reavalie a progressão por meio do exame vaginal 2 horas após um padrão de boas contracções fortes ter sido estabelecido:

• Se não houver nenhuma progressão entre os exames, faça o parto por cesariana (página P-43);

• Se a progressão continuar, continue a infusão de oxitocina e reexamine após 2 horas. Continue a seguir o progresso cuidadosamente.

FASE DE EXPULSÃO PROLONGADA

Os esforços de expulsão maternos aumentam o risco fetal pela redução da passagem de oxigénio para a placenta. Permita o “esforço” materno espontâneo, mas não encoraje um esforço e retenção de respiração prolongados.

• Se tiverem sido excluídas má apresentação e obstrução óbvia, aumente o trabalho de parto com oxitocina (página P-25);

• Se não houver descida depois do aumento:

• Se a cabeça não estiver a mais do que 1/5 acima da sínfise púbica ou a orla óssea principal da cabeça do feto estiver na posição +2, faça o parto com ventosa (página P-27)

• Se a cabeça estiver entre 1/5 e 3/5 acima da sínfise púbica ou a orla óssea principal da cabeça do feto estiver na posição 0:

• Faça o parto por ventosa (página P-27) e sinfisiotomia (página P-53);

• Se o operador não tiver experiência em sinfisiotomias, faça o parto por cesariana (página P-43).

• Se a cabeça estiver a mais do que 3/5 acima da sínfise púbica ou a orla óssea principal da cabeça do feto estiver acima da posição (–2), faça o parto por cesariana (página P-43).

APRESENTAÇÕES E POSIÇÕES VICIOSAS

As apresentações viciosas são todas apresentações do feto que não sejam de vértex.

As posições viciosas são posições anormais do vértex da cabeça fetal (com o occipito como ponto de referência) em relação à pélvis da mãe.

PROBLEMA

• O feto encontra-se numa posição ou apresentação anormal que pode resultar num trabalho de parto prolongado ou obstruído.

CONDUTA GERAL

• Faça uma avaliação rápida da condição geral da mulher incluindo sinais vitais (pulso, tensão arterial, respiração, temperatura).

• Avalie as condições do feto:

• Ausculte os batimentos cardíacos fetais imediatamente após uma contracção:

• Conte os batimentos cardíacos fetais por um minuto completo pelo menos de 30 em 30 minutos durante a fase activa e de 5 em 5 minutos durante o segundo estadio;

• Se existem anomalias nos batimentos cardíacos fetais (menos do que 120 ou mais do que 160 batimentos por minuto), suspeite de sofrimento fetal (página S-95).

• Se já tiver ocorrido a rotura das membranas, tome nota da cor do líquido amniótico que sai:

• A presença de um mecónio espesso indica a necessidade de uma monitorização rigorosa e de uma possível intervenção para manejo do sofrimento fetal (página S-95);

• A ausência de saída de fluidos após a rotura das membranas é uma indicação de um volume reduzido do líquido amniótico que pode estar associado com o sofrimento fetal.

• Proporcione encorajamento e cuidados de apoio (página C-57).

• Reveja a progressão do trabalho de parto usando um partograma (página C-65).

Nota: Observe a mulher de perto. As apresentações viciosas aumentam o risco de ruptura uterina devido ao seu potencial para um trabalho de parto obstruído.

DIAGNÓSTICO

DETERMINE A PARTE QUE SE APRESENTA

• A apresentação mais comum é a do vértex da cabeça fetal. Se o vértex não for a parte que se apresenta, ver Tabela S-12, página S-73.

• Se o vértex for a parte que se apresenta, use pontos de referência do crânio do feto para determinar a posição da cabeça fetal (Fig. S-9).

FIGURA S-9 Pontos de referência no crânio do feto

Fontanela posterior

Sutura sagital

Fontanela anterior

Osso Occipital

Osso Parietal

Osso Frontal

DETERMINE A POSIÇÃO DA CABEÇA FETAL

• Normalmente, a cabeça do feto encaixa-se na pélvis materna numa posição de occipito transversa, com o occipito do feto transversal à pélvis materna (Fig. S-10).

FIGURA S-10 Posições occipito transversas

Occipito Transversa esquerda Occipito Transversa direita

• Com a descida, a cabeça do feto roda de modo a que o occipito do feto seja anterior à pélvis materna (Fig. S-11). A não rotação de uma posição de occipito transversa para uma posição occipito anterior deve ser tratada como uma posição occipito posterior (página S-75).

FIGURA S-11 Posições occipito anteriores

Occipito anterior esquerda

Occipito anterior direita

Occipito anterior

• Uma característica adicional de uma apresentação normal é um vértex bem flectido (Fig. S-12) com um occipito fetal mais baixo na vagina do que sincipúcio (fontanela anterior).

FIGURA S-12 Vértex bem flectido

Sincipúcio

(fontanela anterior)

Occipito

• Se a cabeça do feto estiver bem flectida com occipito anterior ou occipito transversa (no início do trabalho de parto), prossiga com o parto (página C-71).

• Se a cabeça do feto não estiver na posição occipito anterior, identifique e faça o manejo da má posição (Tabela S-11, página S-72).

• Se a cabeça do feto não for a parte apresentada ou a cabeça do feto não estiver bem flectida, identifique e faça o manejo da apresentação viciosa (Tabela S-12, página S-73).

TABELA S-11 Diagnóstico de malposições

Sintomas e Sinais

Figura

A POSIÇÃO OCCIPITO POSTERIOR Ocorre quando o occipito fetal é posterior em relação à pélvis materna (Fig. S-13 e Fig. S-14). No exame abdominal, a parte inferior do abdómen está chata, os membros do feto são anteriormente palpáveis e o coração do feto pode ser auscultado no flanco. No exame vaginal, a fontanela posterior está virada para o sacro e a fontanela anterior pode ser facilmente sentida se a cabeça estiver desflectida. Como proceder, ver página S-75. A POSIÇÃO OCCIPITO TRANSVERSA ocorre quando o occipito fetal está transverso em relação à pélvis materna (Fig. S-15). Se uma posição occipito transversa persistir na última parte do primeiro estadio do trabalho de parto, deve ser manejada como uma posição do occipito posterior (página S-75).

FIGURA S-13 Occipito posterior FIGURA S-14 Occipito posterior esquerdo FIGURA S-15 Occipito transverso esquerdo

TABELA S-12 Diagnóstico de apresentações viciosas

Sintomas e Sinais

Figura

A APRESENTAÇÃO DE FRONTE é causada pela extensão parcial da cabeça do feto de modo que o occipito esteja mais alto do que o sincipúcio (fontanela anterior) (Fig. S-16). Ao exame abdominal, mais do que metade da cabeça do feto encontra-se acima da sínfise púbica e o occipito é palpável a um nível mais alto do que o sincipúcio (fontanela anterior). Ao exame vaginal, a fontanela anterior e as órbitas são sentidas. Como proceder, ver página S-76. A APRESENTAÇÃO DE FACE é causada pela hiperextensão da cabeça fetal de modo que nem o occipito nem o sincipúcio são palpáveis ao exame vaginal (Fig. S-17 e Fig. S-18). Ao exame abdominal, pode ser sentido um sulco entre o occipito e as costas. Ao exame vaginal, a face é palpável, os dedos do examinador entram na boca facilmente e os ossos dos maxilares são sentidos. Como proceder, ver (página S-77).

FIGURA S-16 FIGURA S-17 FIGURA S-18

TABELA S-12 Cont. Diagnóstico de apresentações viciosas

Sintomas e Sinais

Figura

A APRESENTAÇÃO COMPOSTA ocorre quando se dá o prolapso de um braço ao longo da parte apresentada. Ambos o braço prolapsado e a cabeça fetal apresentam-se na pélvis simultaneamente (Fig. S-19). Como proceder, ver página S-78 A APRESENTAÇÃO PÉLVICA ocorre quando as nádegas e /ou os pés são as partes apresentadas. Ao exame abdominal, a cabeça é sentida no abdómen superior e as nádegas no bordo pélvico. A auscultação localiza o coração do feto mais acima do que o esperado para uma apresentação de vértex. Ao exame vaginal durante o trabalho de parto, sentem -se as nádegas e /ou pés; um mecónio espesso e escuro é normal. Como proceder, ver (página S-79). A APRESENTAÇÃO PÉLVICA COMPLETA (FLECTIDA) ocorre quando ambas as pernas se encontram flectidas ao nível das ancas e joelhos (Fig. S-20). A APRESENTAÇÃO PÉLVICA FRANCA (ESTENDIDA) ocorre quando ambas as pernas se encontram flectidas ao nível das ancas e estendidas ao nível dos joelhos (Fig. S-21). A APRESENTAÇÃO PÉLVICA PODÁLICA ocorre quando pelo menos uma perna está estendida ao nível da anca e do joelho (Fig. S-22).

FIGURA S-19 FIGURA S-20 FIGURA S-21 FIGURA S-22

TABELA S-12 Cont. Diagnóstico de apresentações viciosas

A SITUAÇÃO TRANSVERSA E APRESENTAÇÃO DE OMBRO ocorre quando o eixo longo do feto se encontra na posição transversal (Fig. S-23). Tipicamente, o ombro é a parte apresentada. Ao exame abdominal, nem a cabeça nem as nádegas podem ser sentidas na sinfíse púbica e a cabeça é normalmente sentida num dos flancos. Ao exame vaginal, pode ser sentido um ombro (mas nem sempre). O prolapso de um dos braços pode ter ocorrido e é possível que se sinta o cotovelo, braço ou mão na vagina. Como proceder, ver página S-81.

FIGURA S-23

CONDUTA

POSIÇÕES OCCIPITO POSTERIORES

A rotação espontânea para a posição anterior ocorre em 90% dos casos. O parto arrastado pode ocorrer quando a cabeça não roda e/ou desce. O parto pode ser complicado por lacerações perineais ou a extensão de uma episiotomia.

• Se existem sinais de obstrução ou os batimentos cardíacos fetais são anormais (menos de 120 ou mais do que 160 batimentos por minuto) em qualquer etapa, faça o parto por cesariana (página P-43).

• Se as membranas estiverem intactas, rompa as membranas com um gancho amniótico ou pinça de Kocher (página P-17).

• Se o colo não estiver completamente dilatado e não há sinais de obstrução, acelere o trabalho de parto com oxitocina (página P-25).

• Se o colo estiver completamente dilatado, mas não há nenhuma descida na fase de expulsão, avalie para sinais de obstrução (Tabela S-10, página S-57):

• Se não existem sinais de obstrução, acelere o parto com oxitocina (página P-25);

• Se o colo estiver dilatado e se:

• a cabeça do feto estiver a 3/5 palpável acima da sínfise púbica ou a orla óssea principal da cabeça do feto estiver acima da posição (–2), faça uma cesariana (página P-43);

• a cabeça do feto estiver entre 1/5 e 3/5 acima da sínfise púbica ou a orla óssea principal da cabeça do feto estiver entre a posição 0 e a posição (–2):

• Faça o parto por ventosa (página P-27) e sinfisiotomia (página P-53);

• Se o operador não tem experiência em sinfisiotomias, faça uma cesariana (página P-43);

• a cabeça estiver não mais do que 1/5 acima da sínfise púbica ou a orla óssea principal da cabeça do feto estiver na posição 0, faça o parto por ventosa (página P-27) .

APRESENTAÇÃO DE FRONTE

Na apresentação de fronte, normalmente o encaixe é impossível e o parto arrastado é comum. A conversão espontânea para a apresentação de vértex ou para uma apresentação de face raramente ocorre (apenas quando o feto é pequeno ou quando se dá a morte do feto com maceração). Não é normal a conversão espontânea ocorrer com um feto vivo de tamanho médio quando já tiver havido rotura das membranas.

• Se o feto estiver vivo, faça o parto por cesariana (página P-43).

• Se o feto estiver morto e:

• O colo não estiver completamente dilatado, faça o parto por cesariana (página P-43);

• O colo estiver completamente dilatado:

• Faça o parto por craniotomia (página P-57);

• Se o operador não tiver experiência em craniotomias, faça o parto por cesariana (página P-43);

Na apresentação de fronte, não faça o parto por ventosa, ou sinfisiotomia.

APRESENTAÇÃO DE FACE

O queixo serve como ponto de referência na descrição da posição da cabeça. É necessário distinguir-se só as posições mento anteriores em que o queixo está na posição anterior em relação à pélvis materna (Fig. S-24 A) das posições mento posteriores (Fig. S-24 B).

FIGURA S-24 Apresentação de face

A. Mento anterior B. Mento posterior

Nestes casos é comum um trabalho de parto prolongado. A descida e expulsão da cabeça por flexão pode ocorrer na posição mento anterior. Contudo, na posição mento posterior, a cabeça completamente distendida é bloqueada pelo sacro. Isto evita a descida e o trabalho de parto torna-se arrastado.

POSIÇÃO MENTO ANTERIOR

• Se o colo estiver completamente dilatado:

• Permita que o parto normal prossiga (página C-71);

• Se houver uma progressão lenta e nenhum sinal de obstrução (Tabela S-10, página S-57), acelere o trabalho de parto com oxitocina (página P-25);

• Se a descida não for satisfatória, faça o parto por cesariana (página P-43).

• Se o colo não estiver completamente dilatado e não existe nenhum sinal de obstrução, acelere o trabalho de parto com oxitocina (página P-25). Reveja a progressão do trabalho de parto como se tratasse de uma apresentação de vértex.

POSIÇÃO MENTO POSTERIOR

• Se o colo estiver completamente dilatado, faça o parto por cesariana (página P-43).

• Se o colo não estiver completamente dilatado, monitore a descida, rotação e progressão. Se há sinais de obstrução, faça o parto por cesariana (página P-43).

• Se o feto estiver morto:

• Faça o parto por craniotomia (página P-57);

• Se o operador não tiver experiência em craniotomias, faça o parto por cesariana (página P-43).

Não faça ventosa nas apresentações de face.

APRESENTAÇÃO COMPOSTA

O parto espontâneo só pode ocorrer quando o feto é muito pequeno ou está morto e macerado. O trabalho de parto arrastado ocorre na fase de expulsão.

• Por vezes, é possível recolocar o braço prolapsado:

• Ajude a mulher a colocar-se na posição geno-peitoral (Fig. S-25);

• Empurre o braço para cima do bordo pélvico e segure-o aí até que uma contracção empurre a cabeça e a encaixe na pélvis materna.

• Se a cabeça encaixou, prossiga com a conduta para um parto normal (página C-71).

FIGURA S-25 Posição geno-peitoral

• Se este procedimento falhar ou se houver um prolapso do cordão umbilical, faça o parto por cesariana (página P-43).

APRESENTAÇÃO PÉLVICA

O trabalho de parto prolongado com uma apresentação pélvica é uma indicação para uma cesariana urgente. A falta de progressão do trabalho de parto deve ser considerada um sinal de desproporção possível (Tabela S-10, página S-57).

A frequência da apresentação pélvica é elevada no trabalho de parto pretermo.

INICIO DE TRABALHO DE PARTO

Idealmente, todos os partos com apresentação pélvica devem ter lugar num hospital com capacidade cirúrgica.

• Tente a versão externa (página P-15) se:

• a apresentação pélvica è diagnosticada às 37 semanas ou depois (antes das 37 semanas, uma versão bem sucedida tem mais probabilidade de reverter novamente à apresentação pélvica);

• o parto vaginal é possível;

• as membranas se encontram intactas e o líquido amniótico é adequado;

• não há complicações (p. ex. atraso de crescimento fetal, hemorragia uterina, parto anterior por cesariana, anomalias fetais, gravidez gemelar, hipertensão, morte fetal).

• Se a versão externa for bem sucedida, prossiga com o parto normal (página C-71).

• Se a versão externa falhar, prossiga com o parto vaginal com apresentação pélvica (ver abaixo) ou uma cesariana (página P-43).

PARTO VAGINAL COM APRESENTAÇÃO PÉLVICA

• Um parto vaginal com apresentação pélvica (página P-37) feito por um trabalhador de saúde experiente é seguro e viável sob as seguintes condições:

• Apresentação pélvica completa (Fig. S-20, página S-74) ou franca (Fig. S-21, página S-74);

• pelvimetria clínica adequada;

• o feto não é demasiado grande;

• nenhuma cesariana anterior por desproporção cefalopélvica;

• cabeça flectida.

• Examine a mulher regularmente e registe a progressão num partograma (página C-65).

• Se as membranas se rompem, examine a mulher imediatamente para excluir prolapso do cordão umbilical.

Nota: Não proceda à rotura das membranas.

• Se houver prolapso do cordão e o parto não for eminente, faça o parto por cesariana (página P-43).

• Se existem anomalias nos batimentos cardíacos fetais (menos do que 120 ou mais do que 160 batimentos por minuto) ou trabalho de parto prolongado, faça o parto por cesariana (página P-43).

Nota: O mecónio é comum em trabalhos de parto pélvico e não é um sinal de sofrimento fetal se os batimentos cardíacos fetais forem normais.

A mulher não deve fazer força até o colo estar completamente dilatado. A dilatação completa deve ser confirmada por um exame vaginal.

CESARIANA NA APRESENTAÇÃO PÉLVICA

• Uma cesariana (página P-43) é mais segura do que um parto vaginal no caso de uma apresentação pélvica, e é recomendada em casos de:

• Apresentação podálica dupla (dois pés);

• Pélvis pequena ou mal formada;

• Feto muito grande;

• Uma cesariana prévia por desproporção cefalopélvica.

• Cabeça hiperestendida ou desflectida.

Nota: A cesariana electiva não melhora o resultado num parto pretermo de apresentação pélvica .

COMPLICAÇÕES

As complicações fetais da apresentação pélvica incluem:

• prolapso do cordão;

• traumatismo à nascença como resultado de um braço ou uma cabeça estendida, dilatação incompleta do colo ou desproporção cefalopélvica.

• asfixia derivada do prolapso ou compressão do cordão umbilical, descolamento da placenta ou cabeça retida;

• lesão dos órgãos abdominais;

• pescoço partido.

SITUAÇÃO TRANSVERSA E APRESENTAÇÃO DE OMBROS

• Se uma mulher estiver no início do trabalho de parto e as membranas estiverem intactas, tente a versão externa (página P-15):

• Se a versão externa for bem sucedida, prossiga com um parto normal (página C-71);

• Se a versão externa falhar ou não for aconselhável, faça o parto por cesariana (página P-43).

• Monitore os sinais de prolapso do cordão. Se houver prolapso do cordão e o parto não for iminente, faça o parto por cesariana (página P-43).

Nota: Pode ocorrer ruptura uterina se a mulher não for imediatamente atendida (página S-20).

Na prática moderna, perante uma situação transversa persistente no trabalho de parto, é feita uma cesariana quer o feto esteja vivo ou morto.

DISTÓCIA DO OMBRO (Ombro encravado)

PROBLEMA

• A cabeça do feto foi expulsa mas os ombros estão encravados e não podem ser expulsos.

CONDUTA GERAL

• Esteja preparado para uma distócia do ombro em todos os partos, especialmente se prevê um bebé grande.

• Tenha várias pessoas disponíveis para ajudar.

A distócia do ombro não pode ser prevista.

DIAGNÓSTICO

• A cabeça do feto foi expulsa mas continua fortemente adaptada à vulva.

• O queixo encolhe e faz força sobre o períneo.

• A tracção sobre a cabeça do feto não consegue extrair o ombro que está preso por trás da sínfise púbica.

CONDUTA

• Faça uma episiotomia adequada (página P-71) para reduzir a obstrução dos tecidos moles e permitir espaço suficiente para a manipulação.

• Com a mulher deitada de costas, peça-lhe para flectir ambas as coxas, levantando os joelhos tanto quanto possível para junto do peito (Fig. S-26, página S-84). Peça a dois assistentes para empurrarem os joelhos firmemente sobre o peito.

FIGURA S-26 Assistente empurrando firmemente os joelhos encolhidos sobre o peito

• Usando luvas esterilizadas:

• Aplique uma tracção firme e contínua, para baixo, na cabeça do feto e retire o ombro anterior que se encontra debaixo da sínfise púbica.

Nota: Evite tracção excessiva sobre a cabeça porque pode resultar em lesão do plexo braquial;

• Faça com que um assistente aplique simultaneamente pressão para baixo, na área por cima do púbis, para ajudar a extrair o ombro;

Nota: Não aplique pressão fúndica. Isto terá um impacto adicional sobre o ombro e pode resultar numa ruptura uterina.

Nota importante: Se o parto está a ocorrer numa Unidade Sanitária sem possibilidades para realizar uma cesariana, transfira imediatamente a paciente para uma Unidade Sanitária que possa realizar cesarianas. Se a transferência não é possível, tente os procedimentos a seguir.

• Se o ombro não tiver sido ainda extraido:

• Usando luvas esterilizadas, insira uma mão na vagina;

• Aplique pressão sobre o ombro anterior em direcção ao esterno do bebé para rodar o ombro e diminuir o seu diâmetro;

• Se necessário, aplique pressão sobre o ombro posterior em direcção ao esterno.

• Se o ombro não tiver sido ainda extraido apesar das medidas acima:

• Insira uma mão na vagina;

• Agarre no húmero do braço posterior e, mantendo o braço flectido pelo cotovelo, passe o braço em frente do peito do bebé. Isto dará espaço para que ombro anterior se mova por baixo da sínfise púbica (Fig. S-27).

FIGURA S-27 Agarrando no húmero do braço posterior e passando-o em frente do peito do bebé

• Se todas as medidas acima não desencravarem o ombro e o bebé está morto, as outras opções incluem:

• Facture a clavícula para diminuir a largura dos ombros e libertar o ombro anterior;

• Aplique tracção com um gancho na axila para extrair o braço posterior.

TRABALHO DE PARTO COM UM ÚTERO SUPERDISTENDIDO

PROBLEMA

• Uma mulher em trabalho de parto tem um útero superdistendido ou uma altura uterina maior do que a esperada para a idade gestacional.

CONDUTA GERAL

• Dê apoio à mulher.

• Se possível, confirme a exactidão do tempo de gestação calculado.

DIAGNÓSTICO

• Se sentir apenas um feto ao exame abdominal considere: a possibilidade de datas erradas, um único feto grande (página S-88) ou excesso de líquido amniótico (página S-88).

• Se sentir múltiplos pólos e partes fetais ao exame abdominal, suspeite de uma gravidez múltipla. Outros sinais de gravidez múltipla incluem:

• cabeça fetal pequena em relação ao tamanho do útero;

• útero maior do que esperado para a idade gestacional;

• mais do que um coração ouvido com o estetoscópio fetal de Doppler.

Nota:É dificil confirmar o diagnóstico com o estetoscópio fetal acústico (estetoscópio de Pinard).

• Faça uma ecografia, se disponível, para:

• identificar o número de fetos, suas apresentações e tamanhos;

• avaliar o volume do líquido amniótico.

• Se o serviço de ecografia não estiver disponível, faça um exame radiológico (vista antero-posterior) para determinar o número de fetos e suas apresentações.

CONDUTA

UM ÚNICO FETO GRANDE

• Proceda como para um trabalho de parto normal (página C-57)

• Preveja e prepare-se para um trabalho de parto prolongado e obstruído (página S-57) distócia de ombros (página S-83) e hemorragia pós-parto (página S-25)

EXCESSO DE LÍQUIDO AMNIÓTICO (Hidramnios)

• Permita que o trabalho de parto progrida e monitore o seu progresso usando o partograma (página C-65).

• Se a mulher se sentir desconfortável devido à distenção uterina, faça a aspiração do excesso de líquido amniótico:

• Localize o feto por palpação;

• Prepare a pele com um anti-séptico (página C-22);

• Sob condições assépticas, insira uma agulha de punção lombar de calibre 20 através das paredes abdominal e uterina e retire o estilete;

• Faça a aspiração do líquido usando uma seringa grande. Alternativamente, ligue um conjunto de infusão à agulha e permita que o líquido escoe, lentamente, para um recipiente;

• quando a mulher já não estiver angustiada devido à distensão do útero, re-coloque o estilete e retire a agulha.

• Se a rotura das membranas for indicada por outras razões, rompe-as com um gancho amniótico ou uma pinça de Kocher (página P-17).

• Verifique se existe prolapso do cordão umbilical quando se der a rotura das membranas. Se houver prolapso do cordão e o parto não for iminente, faça uma cesariana urgente (página P-43), mantendo a mulher em posição geno-peitoral até `realização da cesariana para reduzir a pressão sobre o cordão.

GRAVIDEZ MÚLTIPLA

PRIMEIRO BÉBÉ

• Comece por canalizar uma veia e inicie uma infusão IV de fluidos, lentamente (página C-21).

• Monitore os fetos por meio de auscultações regulares dos batimentos cardíacos fetais. Se existirem anomalias nos batimentos cardíacos fetais (menos do que 120 ou mais do que 160 batimentos por minuto), suspeite de sofrimento fetal (página S-95).

• Verifique a apresentação:

• Se for uma apresentação de vértex, deixe que o trabalho de parto progrida como para uma apresentação de vértex simples (página C-57) e monitore o progresso do trabalho de parto usando o partograma (página C-65);

• Se for uma apresentação pélvica, aplique as mesmas orientações como para uma apresentação pélvica de feto único (página S-79) e monitore o progresso do trabalho de parto usando o partograma (página C-65);

• Se for uma situação transversa, faça o parto por cesariana (página P-43).

Deixe a pinça de Kocher na extremidade materna do cordão umbilical e não tente extrair a placenta até que o último bebé tenha sido expulso.

SEGUNDO BEBÉ OU BEBÉ(S) ADICIONAL (AIS)

• Imediatamente a seguir à expulsão do primeiro bebé:

• Palpe o abdómen para determinar a apresentação do bebé adicional;

• Se necessário, corrija para situação longitudinal por meio de uma versão externa (página P-15);

• Verifique os batimentos cardíacos do(s) feto(s).

• Faça um exame vaginal para determinar se:

• há prolapso do cordão umbilical (página S-97);

• as membranas se encontram intactas ou rotas.

APRESENTAÇÃO DE VÉRTEX

• Se a cabeça não estiver encravada, mova, manualmente, a cabeça para a pélvis materna (com as mãos sobre o abdômen) se possível.

• Se as membranas estiverem intactas, rompa as membranas com um gancho amniótico ou uma pinça de Kocher.

• Controle os batimentos cardíacos fetais, entre as contracções.

• Se as contracções forem inadequadas depois da expulsão do primeiro bebé, acelere o trabalho de parto com oxitocina em gotejo rápido (Tabela P-8, página P-23) para produzir boas contracções (3 contracções em 10 minutos, com uma duração de mais de 40 segundos, cada ).

• Se o parto espontâneo não ocorrer dentro de 2 horas de boas contracções ou se existirem anomalias nos batimentos cardíacos fetais (menos do que 120 ou mais do que 160 batimentos por minuto), faça o parto por cesariana (página P-43).

APRESENTAÇÃO PÉLVICA

• Se calcular que o bebé não é maior do que o primeiro, e se o colo não tiver contraído, considere a possibilidade de um parto vaginal (página C-71):

• Se as contracções forem inadequadas ou inexistentes depois da expulsão do primeiro bebé, intensifique a infusão de oxitocina com um gotejo mais rápido (Tabela P-8, página P-23) para produzir boas contracções (3 contracções em 10 minutos, com uma duração de mais de 40 segundos cada);

• Se as membranas estiverem intactas e o feto com apresentação pélvica tenha descido, rompa as membranas com um gancho amniótico ou uma pinça de Kocher (página P-17);

• Controle os batimentos cardíacos fetais entre as contracções. Se existirem anomalias nos batimentos cardíacos fetais (menos do que 100 120 ou mais do que 180 160 batimentos por minuto), faça o parto por extracção podálica (página P-42).

• Se o parto vaginal não for possível, faça o parto por cesariana (página P-43).

SITUAÇÃO TRANSVERSA

• Se as membranas estiverem intactas, tente a versão externa (página P-15);

• Se a versão externa falhar, o colo estiver completamente dilatado e as membranas ainda estiverem intactas, tente a versão podálica interna:

Nota: Não tente a versão podálica interna se não tiver experiência suficiente neste tipo de procedimento, se as membranas estiverem rotas e o líquido amniótico tiver escoado, ou se o útero tiver cicatrizes. Não insista se o bebé não virar facilmente.

• Usando luvas até ao cotovelo esterilizadas, insira uma mão no útero e agarre no pé do bebé;

• Rode lentamente o bebé para baixo;

• Proceda como para a extracção pélvica (página P-42).

• Controle os batimentos cardíacos fetais entre as contracções.

• Se a versão externa falhar e a versão podálica interna não for aconselhável ou falhar, faça o parto por cesariana (página P-43).

• Administre 10 unidades de oxitocina por via IM ou 0,2 mg de ergometrina por via IM dentro de 1 minuto após a expulsão do último bebé e continue com a conduta activa do terceiro estadio para reduzir a perda de sangue pós-parto (página C-73).

COMPLICAÇÕES

• As complicações maternas da gravidez múltipla inclui:

• anemia;

• aborto;

• hipertensão induzida pela gravidez e pré-eclâmpsia;

• excesso de líquido amniótico

• contracções fracas durante o trabalho de parto;

• retenção da placenta;

• hemorragia pós-parto.

• As complicações placentares / fetais incluem:

• placenta prévia;

• descolamento da placenta;

• insuficiência placentar;

• parto pré-termo;

• baixo peso à nascença;

• apresentações viciosas;

• prolapso do cordão umbilical;

• anomalias congénitas.

TRABALHO DE PARTO COM UM ÚTERO COM CICATRIZ ANTERIOR

PROBLEMA

• Uma mulher em trabalho de parto que tenha um útero com cicatriz devido a uma cirurgia uterina anterior.

CONDUTA GERAL

• Canalize uma veia e inicie uma infusão IV de fluidos (página C-21).

• Se possível, identifique a razão da cirurgia anterior feita ao útero. Uma cesariana ou outras cirurgias uterinas (p. ex. reparação de uma ruptura uterina anterior, excisão de uma gravidez ectópica implantada em um dos cornos uterinos) que deixem uma cicatriz na parede uterina. Esta cicatriz pode enfraquecer o útero levando a uma ruptura uterina durante o trabalho de parto (Caixa S-6).

CAIXA S-6 Ruptura de cicatrizes uterinas

• As cicatrizes verticais de uma cesariana anterior podem romper antes do trabalho de parto ou durante a fase latente.
• As cicatrizes transversas rompem, geralmente, durante o trabalho de parto activo ou durante a expulsão.
• A ruptura pode estender-se apenas a uma pequena espessura do miómetro com poucas dores ou pouca perda de sangue. O feto e a placenta podem permanecer no útero e o feto pode sobreviver durante minutos ou horas.

CONDUTA ESPECÍFICA

Os estudos têm mostrado que cerca de 50% dos casos com cicatrizes transversais baixas (segmentares) de cesarianas anteriores, devidas a uma causa não recorrente, podem ter um parto vaginal. A frequência da ruptura de cicatrizes transversais baixas (segmentares), durante uma prova de trabalho de parto cuidadosa, é reportada em menos de 1% dos casos.

PROVA DE TRABALHO DE PARTO

• Assegure-se que as condições são favoráveis a uma prova de trabalho de parto, nomeadamente:

• a cirurgia anterior foi uma incisão de cesariana transversal baixa (segmentar);

• o feto encontra-se numa apresentação de vértex normal;

• a cesariana de emergência pode ser executada imediatamente, se necessário.

• Se estas condições não estiverem presentes ou se a mulher tiver uma história de duas cesarianas anteriores, ou de ruptura uterina, faça o parto por cesariana (página P-43).

• Monitore a progressão do trabalho de parto, utilizando o partograma (página C-65).

• Se o trabalho de parto atravessar a linha de alerta do partograma, diagnostique a causa da progressão lenta e tome as medidas apropriadas:

• Se houver uma progressão lenta no trabalho de parto devido a contracções uterinas ineficientes (Tabela S-10, página S-57), rompa as membranas com um gancho amniótico ou uma pinça de Kocher

• Se houver sinais de desproporção cefalopélvica ou obstrução (Tabela S-10), faça o parto, imediatamente, por cesariana (página P-43).

• Se existirem sinais de ruptura uterina eminente (pulso materno rápido, dores abdominais persistentes com sensibilidade supra-púbica, e sofrimento do feto), faça o parto imediatamente por cesariana (página P-43).

• Se suspeitar de ruptura uterina, faça o parto, imediatamente, por cesariana (página P-43) e repare o útero (página P-95) ou faça uma histerectomia (página P-103).

SOFRIMENTO FETAL DURANTE O TRABALHO DE PARTO

PROBLEMAS

• Batimentos cardíacos fetais anormais (menos do que 120 ou mais do que 160 batimentos por minuto).

• Líquido amniótico com mecónio espesso.

CONDUTA GERAL

• Ponha a mulher sentada ou coloque-a em decúbito lateral esquerdo.

• Suspenda a perfusão de oxitocina, se esta estiver a ser administrada.

BATIMENTOS CARDÍACOS FETAIS ANORMAIS

CAIXA S-7 Batimentos cardíacos fetais anormais

Um batimento cardíaco fetal normal pode diminuir durante uma contracção mas normalmente volta ao normal assim que o útero relaxa. Um batimento cardíaco fetal muito lento na ausência de contracções ou que persiste depois das contracções sugere sofrimento fetal. Um batimento cardíaco fetal rápido pode ser consequência de febre materna, drogas que causam batimentos cardíacos maternos rápidos (p. ex. drogas tocolíticas), hipertensão ou amnionite. Na ausência de um batimento cardíaco materno rápido, um batimento cardíaco fetal rápido deve ser sinal de sofrimento fetal.

• Se for identificada uma causa materna (p. ex. febre materna, drogas), inicie a conduta apropriada.

• Se não for identificada uma causa materna, e os batimentos cardíacos fetais continuarem anormais durante pelo menos três contracções, faça um exame vaginal para determinar a existência de sinais explicativos do sofrimento:

• Se existe perda de sangue com dores intermitentes ou constantes, suspeite de descolamento da placenta (página S-18);

• Se existirem sinais de infecção (febre, corrimento vaginal com mau cheiro) administre antibióticos como se se tratasse de uma amnionite (página S-139);

• Se o cordão umbilical estiver abaixo da parte apresentada ou na vagina, proceda de acordo com as normas para conduta do prolapso do cordão (página S-97).

• Se as anomalias nos batimentos cardíacos fetais persistirem ou se existirem sinais adicionais de sofrimento (líquido amniótico com mecónio espesso) planeie o parto:

• Se o colo estiver completamente dilatado, e a cabeça do feto não estiver a mais do que 1/5 acima da sínfise púbica ou a orla óssea da parte anterior da cabeça estiver na posição 0, faça o parto por ventosa (página P-27)

• Se o colo não estiver completamente dilatado ou a cabeça do feto estiver a mais do que 1/5 acima da sínfise púbica ou a orla óssea da parte anterior da cabeça estiver acima da posição 0, faça o parto por cesariana (página P-43).

MECÓNIO

• A presença de mecónio no líquido amniótico ocorre frequentemente conforme o feto se desenvolve e por si só não é um indicador de sofrimento fetal. Um líquido tinto de mecónio sem anomalias nos batimentos cardíacos fetais é um aviso da necessidade de vigilância.

• O mecónio espesso sugere a presença de mecónio num líquido amniótico reduzido e pode indicar a necessidade de um parto antecipado, e a aspiração apropriada do mecónio das vias aéreas do feto à nascença para evitar a aspiração de mecónio (página S-143).

• Na apresentação pélvica o mecónio é expelido durante o trabalho de parto devido à compressão do abdómen fetal durante o parto. Isto não é um sinal de sofrimento a não ser que ocorra no início do trabalho de parto.

PROLAPSO DO CORDÃO UMBILICAL

PROBLEMAS

• O cordão umbilical apresenta-se no canal de parto abaixo da parte fetal apresentada.

• O cordão umbilical é visível na vagina após a rotura das membranas.

CONDUTA GERAL

• Administre oxigénio a 4-6 L por minuto por máscara ou sonda nasal.

CONDUTA ESPECÍFICA

PULSAÇÃO DO CORDÃO

• Se o cordão estiver a pulsar, o feto está vivo.

• Diagnostique a etapa do trabalho de parto por meio de um exame vaginal imediato (Tabela C-8, página C-60).

• Se a mulher estiver no primeiro estadio do trabalho de parto, em todos os casos:

• Coloque a mulher na posição geno-peitoral (figura S-25);

• Usando luvas esterilizadas, insira uma mão na vagina e empurre a parte apresentada para cima para diminuir a pressão sobre o cordão e desalojar a parte apresentada da, pélvis;

• Coloque a outra mão no abdómen na região supra-púbica, para manter a parte apresentada fora do pélvis;

• Uma vez que a parte apresentada esteja firmemente segura acima do bordo pélvico, remova a outra mão da vagina. Conserve a mão sobre o abdómen até à cesariana;

• Se disponível, administre 0,25 mg de salbutamol,diluido em 10 ml de soro fisiológico, por via IV, lentamente, durante 2 minutos para reduzir as contracções;” OU administre um soro Ringer 500 ml com 1 mg (2 ampolas) salbutamol por via IV, para reduzir as contracções”

• Faça, imediatamente, uma cesariana (página P-43).

• Se a mulher estiver no segundo estadio do trabalho de parto:

• Antecipe o parto com uma episiotomia (página P-71) e uma extracção por ventosa (página P-27)

• No caso de uma apresentação pélvica, faça uma extracção pélvica (página P-42)

• Prepare-se para a ressuscitação do recém-nascido (página S-142).

AUSÊNCIA DE PULSAÇÃO DO CORDÃO

Se não houver pulsação do cordão, o feto está morto. Faça o parto do modo mais seguro para a mulher.

FEBRE DURANTE A GRAVIDEZ E TRABALHO DE PARTO

PROBLEMA

• Uma mulher que tenha febre (uma temperatura de 38º C ou mais durante a gravidez ou trabalho de parto).

CONDUTA GERAL

• Encoraje o repouso na cama.

• Encoraje uma maior ingestão oral de fluidos.

• Use uma ventoinha ou uma esponja tépida para ajudar a diminuir a temperatura.

DIAGNÓSTICO

TABELA S-13 Diagnóstico de febre durante a gravidez e trabalho de parto

Sintomas apresentados e outros sintomas e sinais tipicamente presentes	Sintomas e sinais por vezes presentes	Diagnóstico provável
Disúria Freqüência aumentada e urgência de micção	Dor retro-púbica/ supra-púbica Dor abdominal	Cistite, página S-101
Disúria Pico de febre/ arrepios de frio Freqüência aumentada e urgência de micção Dor abdominal	Dor retro-púbica/ supra-púbica Dor/ sensibilidade na região lombar Sensibilidade na caixa torácica Anorexia Náuseas/ vómitos	Pielonefrite aguda, página S-102
Corrimento vaginal com cheiro fétido antes das 28 semanas Febre Útero sensível	Dor na região abdominal inferior Dor à descompressão (Blumberg positivo) Perda de sangue prolongada Corrimento cervical purulento	Aborto séptico, Tabela S-2, página S-9
Febre/ arrepios de frio Corrimento aguado fétido a partir das 28 semanas Dor abdominal	História de perda vaginal de líquido Útero sensível Batimentos cardíacos fetais rápidos Ligeira perda de sangue vaginal	Amnionite, página S-139
Febre Dificuldade em respirar Tosse com expectoração Dor toráxica	Sinais de consolidação pulmonar Garganta congestionada Respiração rápida Roncos/ fervores	Penumonia, página S-129
Febre Arrepios de frio/ pele fria Cefaléias Dores musculares/articulares	Baço aumentado	Malária não complicada, página S-103
Sintomas e sinais de malária não complicada Coma Anemia	Convulsões Icterícia	Malária grave/ complicada, página S-52
Febre Cefaleias Tosse seca Mal-estar Anorexia Baço aumentado	Confusão Estupor	Febre Tifóideª
ª Administre 1 g de amoxicilina, por via oral 3 vezes ao dia durante 14 dias. A terapia alternativa dependerá dos padrões de sensibilidade locais.

TABELA S-13(cont.) Diagnóstico de febre durante a gravidez e trabalho de parto

Sintomas apresentados e outros sintomas e sinais tipicamente presentes	Sintomas e sinais por vezes presentes	Diagnóstico provável
Febre Mal-estar Anorexia Náuseas Urina escura e fezes pálidas Icterícia Fígado aumentado	Dores musculares/articulares Urticária/ reacções alérgicas Baço aumentado	Hepatiteb

^b Proporcione terapêutica de apoio e observe

CONDUTA

INFECÇÕES DO TRACTO URINÁRIO

Tenha sempre presente, que uma infecção do tracto urinário envolve todos os níveis do tracto, desde os cálices renais ao meato uretral.

TESTES

Podem ser usados testes Labstix, exame microscópico do sedimento urinário e cultura de urina para determinar se existe uma infecção do tracto urinário, mas estes podem não diferenciar a cistite da pielonefrite aguda.

• O teste com labstix da esterase dos leucócitos pode ser usado para detectar os glóbulos brancos e por vezes os glóbulos vermelhos.

• O exame microscópico do sedimento urinário pode mostrar glóbulos brancos aglutinados, bactérias e por vezes glóbulos vermelhos.

• Deve ser feita uma urocultura com testes de sensibilidade antibiótica, se disponíveis, para identificar o microorganismo e a sua sensibilidade antibiótica.

Nota: Um exame de urina requer uma amostra, colhida a meio da micção, para minimizar a possibilidade de contaminação.

CISTITE

A cistite é uma infecção da bexiga.

• Trate com antibióticos (página C-35):

• 500 mg de amoxicilina por via oral 3 vezes ao dia durante 3 7 dias;

• Se o tratamento falhar, peça uma urocultura com teste de sensibilidade antibiótica, se disponível, e trate com o antibiótico apropriado para o microorganismo.

• Se a infecção tornar a ocorrer 2 ou mais vezes:

• Faça uma urocultura e a sensibilidade antibiótica, se disponível, e trate com o antibiótico apropriado para o microorganismo.

• Para profilaxia contra futuras infecções, administre antibióticos por via oral 1 vez por dia ao deitar para o resto do período de gestação até 2 semanas após o parto. Administre:

• 1 comp de 500 mg de amoxicilina

Nota: A profilaxia é indicada após infecções recorrentes e não após um único episódio.

PIELONEFRITE AGUDA

A pielonefrite aguda é uma infecção aguda do tracto urinário superior, principalmente da pélvis renal que também pode envolver o parênquima renal.

• Se existe ou se suspeitar de choque, inicie, imediatamente, o tratamento (página S-1).

• Faça uma urocultura com testes de sensibilidade antibiótica , se possível, e trate com o antibiótico apropriado para o microorganismo.

• Se não for possível fazer uma cultura de urina, trate com antibióticos até a mulher deixar de ter febre durante 48 horas (páginas C-35):

• 1 g de ampicilina por via IV de 6 em 6 horas;

• Mais 80 mg de gentamicina por via IV de 8 em 8 horas

• Quando a mulher deixar de ter febre por 48 horas, administre 1 g de amoxicilina 3 vezes por dia até completar 14 dias de tratamento.

Nota: Espera-se uma resposta clínica dentro de 48 horas. Se não houver nenhuma resposta clínica em 72 horas, reavalie os resultados e o esquema de antibióticos que está a ser administrado.

• Para profilaxia contra futuras infecções, administre antibióticos, por via oral, uma vez por dia, ao deitar, durante o resto do período de gestação até 2 semanas após o parto. Administre:

1 comp de 500 mg de amoxicilina

• Assegure uma hidratação adequada por via oral ou IV.

• Sempre que necessário, administre 500 mg de paracetamol por via oral, para as dores e para baixar a temperatura.

• Se existirem contracções palpáveis e corrimento mucoso manchado de sangue suspeite de trabalho de parto pré-termo (página S-122).

MALÁRIA NÃO COMPLICADA

Duas estirpes de parasitas da malária, P. falciparum e P. vivax, são responsáveis pela maioria dos casos de malária. A malária sintomática provocada pelo Plasmodium falciparum, em mulheres grávidas, pode causar uma doença grave e a morte se não for detectada e tratada atempadamente. Quando a malária se apresenta como uma doença aguda com febre, é difícil fazer, clinicamente, um diagnóstico diferencial com outras situações clínicas que causam febre. A malária deve ser considerada o diagnóstico mais provável, numa mulher grávida com febre, que tenha estado numa zona onde a malária é endémica.

• As mulheres sem imunidade pré-existente à malária (que vivam numa área sem malária) são susceptíveis a complicações mais graves da malária (página S-52).

• As mulheres com imunidade adquirida à malária estão em alto risco de desenvolver anemia grave e de terem bebés com baixo peso à nascença.

TESTES

• Se não existirem facilidades para o teste laboratorial da malária, inicie o tratamento com drogas anti-maláricas com base na suspeita clínica (p. ex. cefaleias, febre, dores articulares).

• Onde disponíveis, os seguintes testes confirmarão o diagnóstico:

• um exame microscópico de um esfregaço e gota espessa (lâmina):

• o exame da “gota espessa” é mais sensível em detectar parasitas (a ausência de parasitas não exclui a malária);

• o esfregaço ajuda a identificar a estirpe do parasita.

• testes de detecção rápida de antigénios (teste imunológico).

MALÁRIA POR PLASMODIUM FALCIPARUM

MALÁRIA AGUDA, NÃO COMPLICADA POR PLASMÓDIO FALCIPARUM,

A malária por plasmódio falciparum resistente à cloroquina é bastante comum. A resistência a outras drogas (p. ex. quinino, sulfadoxina/ pirimetamina, mefloquina) também ocorre. É, portanto, importante seguir as normas nacionais de tratamento recomendadas. As drogas contra-indicadas na gravidez incluem a primaquina, tetraciclina, doxiciclina, e a halofantrina. Presentemente, existem dados insuficientes sobre o uso de atovoquone/ proguanil e artemeter/lumefantrine na gravidez para recomendar o seu uso nesta altura.

EM ÁREAS DE MALÁRIA POR PLASMÓDIO FALCIPARUM SENSÍVEL À CLOROQUINA

• Administre 10 mg/kg de peso de base de cloroquina por via oral, 1 vez por dia, durante 2 dias, seguidos por 5 mg/kg peso no 3º dia.

Nota: A cloroquina é considerada segura em todos os 3 trimestres da gravidez.

EM ÁREAS DE MALÁRIA POR PLASMÓDIO FALCIPARUM RESISTENTE À CLOROQUINA

A sulfadoxina/pirimetamina ou quinino oral (dihidroclorido ou sulfato) podem ser usados para tratar a malária resistente à cloroquina durante a gravidez. As opções de tratamento incluem:

• 3 comprimidos de sulfadoxina/pirimetamina por via oral como uma única dose;

Nota: A sulfadoxina/pirimetamina não deve ser usada se a mulher for alérgica às sulfonamidas.e no primeiro trimestre de gravidez.

• OU 10 mg/kg de peso de quinino, por via oral, 3 vezes por dia, durante 7 dias.

Nota: Se não for possível cumprir com os 7 dias de quinino, ou os efeitos secundários forem graves, administre um mínimo de 3 dias de quinino MAIS 3 comprimidos de sulfadoxina/pirimetamina por via oral em dose única, no último dia de tratamento (desde que a sulfadoxina/pirimetramina seja eficaz; consulte as normas nacionais).

A mefloquina também pode ser usada para tratar a malária sintomática por P. Falciparum, na gravidez, se o tratamento com quinino ou sulfadoxina/pirimetamina não for conveniente devido à resistência à droga ou contra-indicações individuais.

Nota: Os clínicos devem considerar cuidadosamente o uso da mefloquina no início da gravidez devido aos dados limitados de segurança no primeiro trimestre da gravidez:

• Nas áreas de parasistas sensíveis à mefloquina, administre 15 mg/kg de peso de mefloquina por via oral, em dose única.

• Nas áreas de resistência emergente à mefloquina, administre 15mg/kg de peso de mefloquina por via oral, seguidos de 10 mg/kg de peso 24 horas mais tarde.

EM ÁREAS DE MALÁRIA POR PLASMÓDIO FALCIPARUM RESISTENTE A MULTIPLAS DROGAS

A malária por P. falciparum resistente a multiplas drogas (resistente à cloroquina, sulfadoxina/pirimetamina e quinino ou mefloquina) encontra-se presente em certas áreas, limitando as opções de tratamento. Consulte as normas nacionais de tratamento. As opções de tratamento incluem:

• 10 mg/kg de peso de quinino (dihidroclorido ou sulfato), por via oral, 3 vezes por dia, durante 7 dias;

• OU 10 mg/kg de peso de quinino, por via oral ,3 vezes por dia, durante 7 dias MAIS 300mg de clindamicina, 4 vezes por dia, durante 5 dias.

Nota: A combinação quinino/ clindamicina pode ser usada em áreas de resistência ao quinino.

• OU 4 mg/kg de peso de artesunato (artemisinina) por via oral numa dose de ataque no primeiro dia, seguida por 2 mg/kg de peso por via oral, 1 vez por dia, durante 6 dias.

Nota: O artesunato pode ser usado no 2º e 3º trimestres para tratar a malária não complicada, mas não há dados suficientes para recomendar o seu uso no primeiro trimestre. Contudo, esta droga pode ser usada se não existirem alternativas adequadas.

MALÁRIA POR PLASMÓDIO VIVAX

EM ÁREAS DE MALÁRIA POR PLASMÓDIO VIVAX SENSÍVEL À CLOROQUINA

A cloroquina é o tratamento de escolha nas áreas com malária por Plasmódio vivax sensível à cloroquina e nas áreas com malária por Plasmódios vivax e falciparum sensíveis à cloroquina. Onde haja P. falciparum resistente à cloroquina, proceda como para uma infecção mista (página S-106).

• Administre 10 mg/kg de peso de base de cloroquina, por via oral, 1 vez por dia durante 2 dias, seguidos por 5 mg/kg de peso por via oral no terceiro dia.

EM ÁREAS DE MALÁRIA POR PLASMÓDIO VIVAX RESISTENTE À CLOROQUINA

A resistência da malária por Plasmódio vivax à cloroquina tem sido comunicada em vários países e os dados disponíveis para determinar o melhor tratamento são limitados. Antes de considerar drogas de segunda linha para a falha do tratamento com cloroquina, os clínicos devem excluir a fraca aderência da doente ao tratamento e/ou uma nova infecção com Plasmódio falciparum. Se os testes diagnósticos não estiverem disponíveis, proceda como para uma infecção mista (ver abaixo). As opções de tratamento para a malária por Plasmódio vivax resistente à cloroquina confirmada, incluem:

• 10 mg/kg de peso de quinino (dihydrochlorido ou sulfato) por via oral, 2 vezes por dia, durante 7 dias;

Nota: A dose de quinino é menos do que a usada para malária falciparum; o diagnóstico da estirpe é essencial.

• OU 15 mg/kg de peso de mefloquina, por via oral, em dose única;

• OU 3 comprimidos de sulfadoxina/perimitamina, por via oral, em dose única;

Nota: A sulfadoxina/perimitamina não é geralmente recomendada porque actua lentamente para destruir os parasitas vivax.

• OU 4 mg/kg de peso de artesunato, por via oral, numa dose de ataque , no primeiro dia, seguida por 2 mg/kg de peso diariamente durante 6 dias.

TRATAMENTO DAS FORMAS HEPÁTICAS DA MALÁRIA POR PLASMÓDIO VIVAX

A malária por Plasmódio vivax pode permanecer inactiva no fígado. De tempos a

tempos, estas formas inactivas são libertadas para o sangue para causarem uma

nova, infecção sintomática de vivax. A primaquina pode ser usada para “limpar”

os parasitas do fígado, mas o seu uso não é aceitável durante a gravidez. A

primaquina deve ser usada após o parto. Os regimes de doses variam de acordo

com a região geográfica; use a dose recomendada nas normas nacionais.

EM ÁREAS DE MALÁRIA POR PLASMÓDIO FALCIPARUM E VIVAX (MISTAS)

Nas áreas de transmissão mista, as proporções das estirpes da malária e os seus padrões de sensibilidade às drogas variam. A referência às normas nacionais de tratamento é essencial. Se o diagnóstico microscópico estiver disponível, pode ser prescrito um tratamento específico. Onde o diagnóstico microscópico não fôr disponível, as opções incluem:

• Presuma que a infecção é devida a malária P. falciparum e trate-a como tal (siga as normas nacionais);

• Nas áreas de P. falciparum resistente à cloroquina mas sensível à sulfadoxina/pirimetamina, e P. vivax sensível à cloroquina, trate com cloroquina em dose padrão e sulfadoxina/pirimetamina em dose padrão.

FEBRE APÓS O PARTO

PROBLEMA

• Uma mulher tem febre (temperatura de 38º C ou mais) que ocorre depois das 24 horas após o parto.

CONDUTA GERAL

• Encoraje o repouso na cama.

• Encoraje uma maior ingestão oral de líquidos.

• Use uma ventoinha ou uma esponja tépida para ajudar a diminuir a temperatura.

• Se suspeitar de choque séptico, inicie imediatamente o tratamento (página S-1). Mesmo se não estiverem presentes sinais de choque séptico, mantenha em mente a sua possibilidade, ao avaliar, posteriormente, a mulher porque o seu estado pode piorar rapidamente. Se o choque séptico se desenvolver, é importante iniciar, imediatamente, o tratamento.

DIAGNÓSTICO

TABELA S-14 Diagnóstico de febre após o parto

Sintomas apresentados e outros sintomas e sinais tipicamente presentes	Sintomas e sinais por vezes presentes	Diagnóstico provável
Febre/ arrepios de frio Dor no abdómen inferior Lóquios purulentos, fétidos Útero sensível	Ligeira perda vaginal de sangue ª Choque séptico	Metrite, página S-110
Dor e distensão do abdómen inferior Febre persistente/ arrepios de frio Útero sensível	Resposta fraca aos antibióticos Tumefacção nos anexos ou fundo de saco de Douglas Pus obtido por culdocentese.	Abcesso, pélvico, página S-110
Febre / arrepios de frio Dor no abdómen inferior Ausência de ruídos intestinais	Dor à palpação e descompressão (Blumberg positivo) Distensão abdominal Anorexia Náuseas/ vómitos Choque séptico	Peritonite, página S-111
Dor e sensibilidade nas mamas 3-5 dias após o parto	Mamas duras e aumentadas de volume Ambas as mamas afectadas	Engorgitamento das mamas, página S-111
Dor e sensibilidade nas mamas Área avermelhada, de bordos definidos na mama 3-4 semanas após o parto	Inflamação precedida de engorgitamento Normalmente só uma mama afectada	Mastite, página S-112
Mama firme, muito sensível Eritema sobreposto	Tumefacção com flutuação na mama Pus a drenar	Abcesso da mama, página S-113
Ferida anormalmente sensível com corrimento hemático ou seroso	Eritema leve estendendo-se para além dos bordos da incisão	Abcesso da ferida, seroma da ferida ou hematoma da ferida, página S-113
Ferida dolorosa e sensível Eritema e edema para além dos bordos da incisão	Ferida endurecida Corrimento purulento Área avermelhada em volta da ferida	Celulite da ferida página S-114
Disúria Frequência aumentada e urgência de micção	Dor retro-púbica/ supra-púbica Dor abdominal	Cistite, S-101
ª Ligeira perda de sangue: um penso ou um pano limpo leva mais do que 5 minutos para ficar ensopado.

TABELA S-14 (cont.) Diagnóstico de febre após o parto

Sintomas apresentadas e outros sintomas e sinais tipicamente presentes	Sintomas e sinais por vezes presentes	Diagnóstico provável
Disúria Pico de febre/ arrepios de frio Frequência aumentada e urgência de micção Dor abdominal	Dor rectro-púbica/ supra-púbica Dor/ sensibilidade lombar Sensibilidade na caixa torácica Anorexia Náuseas/ vómitos	Pielonefrite aguda, página S-102
Pico de febre apesar dos antibióticos	Sensibilidade do músculo da barriga da perna	Trombose da veia profundaª
Febre Dificuldade em respirar Tosse com expectoração Dor toráxica	Sinais de consolidação pulmonar Garganta congestionada Respiração rápida Roncos/ fervores	Pneumonia, página S-129
Febre Murmúrio vesicular diminuído	Ocorre tipicamente na fase pós-operatória	Atelectasiab
Febre Arrepios de frio/pele fria Cefaleias Dores musculares/articulares	Baço aumentado	Malária não complicada, página S-103
Sintomas e sinais de malária não complicada Coma Anemia	Convulsões Icterícia	Malária grave/ complicada, página S-52
Febre Cefaleias Tosse seca Mal-estar Anorexia Baço aumentado	Confusão Estupor	Febre Tifóidec
Febre Mal-estar Anorexia Náusea Urina escura e fezes pálidas Icterícia Fígado aumentado	Dores musculares/articulares Urticária Baço aumentado	Hepatited
ª administre uma infusão de heparina. b Encoraje a mobilização e a respiração profunda. Não são necessários antibióticos. c Administre 1 g de amoxicilina por via oral 3 vezes ao dia, durante 14 dias. A terapêutica alternativa dependerá dos padrões de sensibilidade local d Proporcione terapia de apoio e observe.

CONDUTA

METRITE

A metrite é uma infecção do útero após o parto, e é a causa mais importante de morte materna. O tratamento retardado ou inadequado da metrite pode resultar num abcesso pélvico, peritonite, choque séptico, trombose das veias profundas, embolia pulmonar, infecção pélvica crónica com dores pélvicas recorrentes e disparêunia, oclusão das trompas e infertilidade.

• Faça uma transfusão, se necessário. Use concentrado de glóbulos, se disponível (página C-23).

• Administre uma combinação de antibióticos até a mulher deixar de ter febre durante 48 horas (página C-35):

• 1 g de ampicilina por via IV de 6 em 6 horas

• Mais 80 mg de gentamicina de 8 em 8 horas

• MAIS 500 mg de metronidazol por via IV de 8 em 8 horas;

• Se a ainda houver febre, 72 horas após o início da administração dos antibióticos, reavalie e reveja o diagnóstico.

• Se suspeitar de fragmentos retidos da placenta, faça uma exploração digital do útero para remover coágulos e grandes fragmentos. Use uma pinça anelar ou uma cureta grande, se necessário.

• Se não for verificada uma melhoria com as medidas conservadoras e se houver sinais de peritonite generalizada (febre, dor à descompressão, dores abdominais) faça uma laparotomia para drenar o pus.

• Se o útero estiver necrótico e séptico, faça uma histerectomia subtotal (página P-103).

ABCESSO PÉLVICO

• Administre uma combinação de antibióticos antes de drenar o abcesso e continue até a mulher deixar de ter febre durante 48 horas (página C-35):

• 1 g de ampicilina por via IV de 6 em 6 horas

• Mais 80 mg de gentamicina de 8 em 8 horas

• MAIS 500 mg de metronidazol por via IV de 8 em 8 horas;

• Se o abcesso for flutuante no fundo de saco de Douglas, drene o pus através do fundo do saco (página C-69). Se os picos de febre continuarem, faça uma laparotomia.

PERITONITE

• Faça uma aspiração nasogástrica.

• Canalize uma veia e inicie uma infusão de liquidos IV (página C-21).

• Administre uma combinação de antibióticos até a mulher deixar de ter febre durante 48 horas (página C-35):

• 1 g de ampicilina por via IV de 6 em 6 horas

• Mais 80 mg de gentamicina de 8 em 8 horas

• MAIS 500 mg de metronidazol por via IV de 8 em 8 horas;

• Depois de a mulher estar equilibrada faça uma laparotomia para uma lavagem e drenagem peritoneal.

ENGORGITAMENTO DAS MAMAS

O engorgitamento da mama é um exagero do engorgitamento linfático e venoso que ocorre antes da lactação. Não é resultado da sobre-distensão da mama com leite.

AMAMENTAÇÃO

• Se a mulher estiver a amamentar e o bebé não for capaz de chupar, encoraje a mulher a extrair o leite à mão ou com uma bomba.

• Se a mulher estiver a amamentar e o bebé for capaz de chupar:

• Encoraje a mulher a amamentar mais frequentemente, usando ambas as mamas em cada mamada;

• Mostre à mulher como segurar no bebé e ajuda-lo a introduzir e manter o mamilo na boca;

• As medidas de alívio, antes da amamentação, podem incluir:

• Aplicar compressas mornas nas mamas, imediatamente antes da mamada, ou encorajar a mulher a tomar um banho morno;

• Massagem do pescoço e das costas da mulher;

• Extrair manualmente algum leite antes da mamada. e molhar a área do mamilo para ajudar o bebé a agarrá-lo e a chupar de maneira apropriada e facilmente;
  
  
  • As medidas de alívio depois da mamada podem incluir:
  
  
  • o apoio das mamas com uma ligadura ou soutien;
  
  
  • a aplicação de compressas frias nas mamas, entre as mamadas para reduzir o inchaço e as dores;
  
  
  • a administração de 500 mg de paracetamol por via oral, sempre que necessário;
  
  
  • Controle a mulher, 3 dias depois de iniciar estes procedimentos para se assegurar dos resultados.
  
  

  NÃO AMAMENTAÇÃO

  
  
  • Se a mulher não estiver a amamentar:
  
  
  • apoie as mamas com uma ligadura ou soutien;
  
  
  • aplique compressas frias nas mamas para reduzir o inchaço e as dores;
  
  
  • evite massagear ou aplicar calor sobre as mamas;
  
  
  • evite estimular os mamilos;
  
  
  • administre 500 mg de paracetamol por via oral, se necessário;
  
  
  • Controle a mulher, 3 dias depois de iniciar estes procedimentos para se assegurar dos resultados.
  
  
  INFECÇÃO DAS MAMAS
  
  
  MASTITE
  
  
  • Trate com antibióticos (página C-35):
  
  
  • 500 mg de cloxacilina por via oral 4 vezes por dia, durante 10 dias;
  
  
  • OU 250 mg de eritromicina por via oral 3 vezes por dia, durante 10 dias.
  
  
  • Encoraje a mulher a:
  
  
  • continuar a amamentar;
  
  
  • apoiar as mamas com uma ligadura ou soutien;
  
  
  • aplicar compressas frias nas mamas entre as mamadas para reduzir o inchaço e as dores;
  
  
  • Administre 500 mg de paracetamol por via oral, sempre que necessário;
  
  
  • Controle a mulher 3 dias depois de iniciar estes procedimentos para se assegurar dos resultados.
  ABCESSO DA MAMA
  
  
  • Trate com antibióticos (página C-35):
  
  
  • 500 mg de cloxacilina por via oral 4 vezes por dia, durante 10 dias;
  
  
  • OU 250 mg de eritromicina por via oral, 3 vezes por dia, durante 10 dias.
  
  
  • Drene o abcesso:
  
  
  • Normalmente é necessária uma anestesia geral (p. ex. ketamina, página P-13);
  
  
  • Faça uma incisão radial que vai desde a proximidade da margem alveolar até a periferia da mama para evitar lesão dos canais galactoforos;
  
  
  • Usando luvas esterilizadas, utilize um dedo para destruir as bolsas de pus;
  
  
  • Tampone a cavidade com uma compressa para facilitar a drenagem;
  
  
  • Remova a compressa após 24 horas e substitua-a com outra compressa mais pequena.
  
  
  • Se ainda houver pus na cavidade, coloque novamente uma compressa na cavidade e deixe uma ponta fora da lesão como tubo de drenagem de qualquer pus que ainda reste.
  
  
  • Encoraje a mulher a:
  
  
  • continuar a amamentar; mesmo quando há colecção de pus
  
  
  • apoiar as mamas com uma ligadura ou soutien;
  
  
  • aplicar compressas frias nas mamas, entre as mamadas, para reduzir o inchaço e as dores;
  
  
  • Administre 500 mg de paracetamol por via oral, sempre que necessário;
  
  
  • Controle a mulher 3 dias depois de iniciar estes procedimentos para se assegurar dos resultados.
  
  
  INFECÇÃO DE FERIDAS PERINEAIS E ABDOMINAIS
  
  
  ABCESSO, SEROMA E HEMATOMA DA FERIDA
  
  
  • Se houver pus ou drenagem de líquidos, abra e drene a ferida.
  
  
  • Remova as suturas da pele ou tecido celular subcutâneo infectados e faça a limpeza da lesão. Não remova as suturas da aponevrose.
  
  
  • Se houver um abcesso sem celulite, não são sempre necessários antibióticos.
  
  
  • Coloque um penso húmido na ferida e faça com que a mulher retorne diariamente, para mudar o penso.
  
  
  • Aconselhe a mulher sobre a necessidade de uma boa higiene e de usar pensos ou panos limpos, que deve mudar regularmente.
  
  

  CELULITE DA FERIDA E FASCEÍTE NECROSANTE

  
  
  • Se existir drenagem de líquido ou pus, abra e drene a ferida.
  
  
  • Remova as suturas da pele ou tecido celular subcutâneo infectados e faça a limpeza da ferida. Não remova as suturas da aponevrose.
  
  
  • Se a infecção for superficial e não envolver tecidos profundos, faça o acompanhamento da mulher para despistar o possível aparecimento de um abcesso. Se existe a possibilidade de se desenvolver um abcesso, administre uma combinação de antibióticos (página C-35):
  
  
  • 500 mg de amoxicilina por via oral 4 3 vezes por dia durante 5 dias;
  
  
  • MAIS 500 mg de metronidazol por via oral 3 vezes por dia durante 5 dias.
  
  
  • Se a infecção for profunda, envolvendo músculos e estando a causar necrose, (fasceíte necrosante) administre uma combinação de antibióticos até que o tecido necrótico tenha sido removido e a mulher deixe de ter febre durante 48 horas (página C-35):
  
  
  • 2 000 000 de unidades de penicilina G por via IV, de 6 em 6 horas;
  
  
  • Mais 80mg de gentamicina por via IV de 8 em 8h.
  
  
  • MAIS 500 mg de metronidazol por via IV de 8 em 8 horas;
  
  
  • Quando a mulher deixar de ter febre por 48 horas, administre:
  
  
  • 500 mg de amoxicilina por via oral 3 vezes por dia durante 5 dias;
  
  
  • MAIS 500 mg de metronidazol por via oral 3 vezes ao dia durante 5 dias.
  
  
  Nota: A fasceíte necrosante requer um desbridamento cirúrgico alargado. Faça uma sutura secundária 2-4 semanas mais tarde, dependendo da resolução da infecção.
  
  
  • Se a mulher tiver uma infecção grave ou fasceíte necrosante, interne-a no hospital para melhor conduta e tratamento, e mude o penso da ferida 2 vezes por dia.
  DOR ABDOMINAL NO INÍCIO DA GRAVIDEZ
  
  
  PROBLEMA
  
  
  • A mulher refere ter dor abdominal antes das 28 semanas de gravidez. A dor abdominal pode ser o primeiro sintoma de complicações graves tais como aborto ou gravidez ectópica.
  
  

  CONDUTA GERAL

  
  
  • Faça uma avaliação rápida do estado geral da mulher, incluindo sinais vitais (pulso, tensão arterial, respiração, temperatura).
  
  
  • Se suspeitar de choque hipovolémico, inicie o tratamento imediatamente (página S-1). Mesmo que os sinais de choque não estejam presentes, tenha sempre em mente a possibilidade de ele ocorrer, ao avaliar posteriormente a mulher, porque o seu estado pode piorar rapidamente. Se o choque se desenvolver, é importante iniciar, imediatamente, o tratamento.
  
  
  Nota: Deve suspeitar de apendicite em qualquer mulher que tenha dores abdominais. A apendicite pode ser confundida com outros problemas mais comuns na gravidez que causam dor abdominal (p. ex. gravidez ectópica, descolamento da placenta, torsão de quisto do ovário e pielonefrite).

  DIAGNÓSTICO

  
  

  TABELA S-15 Diagnóstico de dor abdominal no início da gravidez

  Sintomas apresentados e outros sintomas e sinais tipicamente presentes	Sintomas e sinais por vezes presentes	Diagnóstico provável
  Dor abdominal Massa anexial ao exame vaginal	Massa discreta e dolorosa palpável no abdómen inferior Ligeira perda de sangue vaginal	Quisto do ovárioa, página S-117
  Dor no abdómen inferior Febre ligeira Reacção peritoneal	Distensão abdominal Anorexia Náuseas/ vómitos Íleo paralítico Aumento dos glóbulos brancos Nenhuma massa no abdómen inferior Local da dor mais alto do que o esperado	Apendicite, página S-117
  Disúria Frequência aumentada e urgência de micção Dor abdominal	Dor rectro-púbica/ supra-púbica	Cistite, página S-101
  Disúria Picos de febre/ arrepios de frio Frequência aumentada e urgência de micção Dores abdominais	Dor rectro-púbica/ supra-púbica Dor/ sensibilidade lombar Sensibilidade na caixa torácica Anorexia Náuseas/ vómitos	Pielonefrite aguda, página S-102
  Febre / arrepios de frio Dores no abdómen inferior Ausência de ruídos intestinais	Reacção peritoneal Distensão abdominal Anorexia Náuseas/ vómitos Choque	Peritonite, página S-111
  Dor abdominal Ligeira perda de sangue Colo fechado Útero ligeiramente maior do que o normal Útero mais mole do que o normal.	Desmaio Massa anexial dolorosa Amenorréia Dor à mobilização do colo	Gravidez ectópica, página S-13
  ª Os quistos dos ovários podem ser assintomáticos e por vezes são detectados pela primeira vez ao exame físico b Ligeira perda de sangue: um penso ou um pano limpo, leva mais do que cinco minutos para ficar ensopado

  
  
  CONDUTA
  
  
  QUISTOS DOS OVÁRIOS
  
  
  Os quistos dos ovários, na gravidez, podem provocar dor abdominal devido a torção ou ruptura. Normalmente os quistos dos ovários sofrem torção e ruptura durante o primeiro trimestre.
  
  
  • Se a mulher tiver dor severa, suspeite de torção ou ruptura.
  • Faça, imediatamente, uma laparotomia.
  
  
  Nota: Se as constatações na laparotomia sugerirem malignidade (áreas sólidas no tumor, crescimento que se estende para além da parede do quisto), a peça operatória deve ser, imediatamente, enviada para exame histológico e a mulher deve ser encaminhada para um centro terciário de cuidados para avaliação e melhor conduta.
  
  
  • Se o quisto tiver mais do que 10 cm
  
  
  • Se for detectado durante o primeiro ou segundo trimestre, controle-o para verificar se há crescimento ou complicações.Se houver aumento da dor ou vómitos indicando possivel torção do quisto, remova-o por laparotomia.
  
  
  • Se o quisto tiver entre 5-10 cm, controle-o. Pode ser necessária uma laparotomia se o quisto aumentar de tamanho ou não regredir.
  
  
  • Se o quisto tiver menos do que 5 cm, normalmente regredirá por si só e não necessita de tratamento.
  
  
  APENDICITE
  
  
  • Administre uma combinação de antibióticos antes da cirurgia e continue até depois da mulher ser operada e deixe de ter febre por 48 horas (página C-35):
  
  
  • 1 g de ampicilina por via IV de 6 em 6 horas;
  
  
  • Mais 80 mg de gentamicina por via IV de 8 em 8 horas
  
  
  • MAIS 500 mg de metronidazol por via IV de 8 em 8 horas;
  
  
  • Faça uma exploração cirúrgica imediata (independentemente da idade gestacional) e faça uma apendicectomia, se necessário.
  
  
  Nota: O atraso no diagnóstico e tratamento pode resultar na ruptura do apêndice que pode levar a uma peritonite generalizada.
  
  
  • Se existem sinais de peritonite (febre, dor à descompressão, dor abdominal), administre antibióticos como para a peritonite (página S-111).
  
  
  Nota: A presença de peritonite aumenta a probabilidade de aborto ou trabalho de parto pré-termo.
  
  
  • Se a mulher tiver dor severa, administre 1 mg/kg de peso de petidina (mas não mais do que 100 mg) por via IM ou IV, lentamente, ou administre 0,1 mg/kg de peso de morfina por via IM.
  
  
  • Podem ser necessárias drogas tocolíticas para evitar o trabalho de parto pré-termo (Tabela S-17, página S-123).
  DOR ABDOMINAL NO FIM DA GRAVIDEZ E APÓS O PARTO
  
  
  PROBLEMAS
  
  
  • A mulher tem dor abdominal a partir das 28 semanas de gestação.
  
  
  • A mulher tem dor abdominal durante as primeiras 6 semanas após o parto.
  
  

  CONDUTA GERAL

  
  
  • Faça uma avaliação rápida do estado geral da mulher, incluindo sinais vitais (pulso, tensão arterial, respiração, temperatura).
  
  
  • Se suspeitar de choque inicie o tratamento imediatamente (página S-1). Mesmo que os sinais de choque não estejam presentes, tenha sempre em mente a possibilidade de ele ocorrer, ao avaliar posteriormente a mulher, porque o seu estado pode piorar rapidamente. Se o choque se desenvolver, é importante iniciar, imediatamente, o tratamento.
  
  
  Nota: Deve suspeitar de apendicite em qualquer mulher que tenha dor abdominal. A apendicite pode ser confundida com outros problemas mais comuns na gravidez que causam dor abdominal. Se a apendicite ocorrer no fim da gravidez, a infecção pode estar limitada pelo útero grávido. O tamanho do útero decresce rapidamente após o parto, permitindo que a infecção invada a cavidade peritoneal. Nestes casos, a apendicite apresenta-se como uma peritonite generalizada.
  
  
  
  

  DIAGNÓSTICO

  TABELA S-16 Diagnóstico de dor abdominal no fim da gravidez e após o parto

  Sintomas apresentados e outros sintomas e sinais tipicamente presentes	Sintomas e sinais por vezes presentes	Diagnóstico provável
  Contracções palpáveis Corrimento mucoso manchado de sangue(rolhão mucoso) ou corrimento aquoso antes das 37 semanas	Dilatação e apagamento do colo Ligeiraa perda de sangue vaginal	Possível trabalho de parto pré-termo, página S-122
  Contracções palpáveis Corrimento mucoso manchado de sangue(rolhão mucoso) ou corrimento aquoso às 37 semanas ou depois	Dilatação e apagamento do colo Ligeira perda de sangue vaginal	Possível trabalho de parto de termo, página C-57
  Dor abdominal intermitente ou constante Perda de sangue a partir das 28 semanas de gestação (pode estar retido no útero)	Choque Útero tenso/ doloroso Movimentos fetais diminuidos/ ausentes Sofrimento fetal ou ausência de sons cardíacos fetais	Descolamento da placenta, página S-18
  Dor abdominal severa (pode diminuir depois da ruptura) Hemorragia (intra-abdominal e/ou vaginal)	Choque Distensão abdominal/ líquido livre Contorno uterino anormal Abdómen doloroso Partes fetais facilmente palpáveis Ausência de movimentos fetais e de sons cardíacos fetais Pulso materno rápido	Ruptura uterina, página S-20
  Dor abdominal Corrimento vaginal aquoso fétido a partir das 28 semanas de gestação Febre/ arrepios de frio	História de perdas de líquido Útero sensível Batimentos cardíacos fetais rápidos Ligeira perda de sangue vaginal	Amnionite, página S-139
  Dor abdominal Disúria Frequência aumentada e urgência de micção	Dor retro-púbica/ supra-púbica	Cistite, página S-101
  ª Ligeira perda de sangue: um penso ou pano limpo, leva mais do que 5 minutos para ficar ensopado.

  
  
  
  

  TABELA S-16 (cont) Diagnóstico de dor abdominal no fim da gravidez e após o parto

  Sintomas apresentados e outros sintomas e sinais tipicamente presentes	Sintomas e sinais por vezes presentes	Diagnóstico provável
  Disúria Dor abdominal Picos de febre / arrepios de frio Frequência aumentada e urgência de micção	Dor retro-púbica/supra-púbica Dor/ sensibilidade lombar Sensibilidade na caixa torácica Anorexia Náuseas/ vómitos	Pielonefrite aguda, página S-102
  Dor no abdómen inferior Febre ligeira Dor à descompressão (Blumberg positivo)	Distensão abdominal Anorexia Náuseas/ vómitos Íleos paralítico Aumento de glóbulos brancos Nenhuma massa no abdómen inferior Local da dor mais alto do que o esperado	Apendicite, página S-117
  Dor no abdómen inferior Febre/ arrepios de frio Lóquios purulentos, fétidos Útero sensível	Ligeira perda de sangue vaginal Choque	Metrite, página S-110
  Dor e distensão do abdómen inferior Picos de febre persistentes/ arrepios de frio Útero sensível	Resposta fraca aos antibióticos Tumefacção nos anexos ou no fundo de saco de Douglas Pus obtido por culdocentese	Abcesso pélvico, página S-110
  Dor no abdómen inferior Febre / arrepios de frio Ausência de ruídos intestinais	Dor à descompressão (Blumberg positivo) Distensão abdominal Anorexia Náuseas/ vómitos Choque	Peritonite, página S-111
  Dor abdominal Massa anexial ao exame vaginal	Massa discreta e dolorosa, palpável no abdómen inferior Ligeira perda de sangue vaginal	Quisto do ováriob, página S-117
  b Os quistos dos ovários podem ser assintomáticos e são por vezes detectados, pela primeira vez, ao exame físico.

  
  
  TRABALHO DE PARTO PRÉ-TERMO
  
  
  O parto pré-termo está associado a uma maior morbi-mortalidade perinatal. A conduta no trabalho de parto pré-termo consiste na tocolise (tentativa para parar as contracções uterinas) ou deixar que o trabalho de parto progrida. Os problemas maternos estão relacionados, principalmente, com intervenções feitas para parar as contracções (ver abaixo).
  
  
  Faça todos os esforços para confirmar a idade gestacional do feto.
  
  
  TOCOLISE
  
  
  Esta intervenção visa atrasar o parto até que o efeito dos corticosteróides tenha sido alcançado (ver abaixo).
  
  
  • Tente a tocolise se:
  
  
  • A gestação for menor do que 37 semanas;
  
  
  • O colo tiver uma dilatação de menos do que 3 cm;
  
  
  • Não houver amnionite, pré-eclâmpsia rotura de membranas ou hemorragia vaginal activa;
  
  
  • Não houver sofrimento fetal.
  
  
  • Confirme o diagnóstico de trabalho de parto pré-termo , através do apagamento ou dilatação cervical durante 2 horas.
  
  
  • Se a gestação for menor do que 37 semanas, administre corticosteróides à mãe para melhorar a maturidade pulmonar do feto e as probabilidades de sobrevivência neonatal:
  
  
  • 12 mg de betametazona por via IM, 2 doses com 12 horas de diferença;
  
  
  • OU 6 mg de dexametazona por via IM, 4 doses com 6 horas de diferença.
  
  
  Nota: Não use corticosteróides na presença de uma infecção evidente.
  
  
  
  
  • Administre uma droga tocolítica (Tabela S-17) e monitore a condição materna e fetal (pulso, tensão arterial, sinais de dificuldade respiratória, contracções uterinas, perda de líquido amniótico ou sangue, batimentos cardíacos fetais, equilíbrio hídrico, glicemia, etc.).
  
  
  Nota: Não administre drogas tocolíticas por mais do que 48 horas.
  
  
  Se, apesar do uso de drogas tocolíticas, o trabalho de parto pré-termo continuar, organize-se para que o bebé receba cuidados, nos serviços mais apropriados, com facilidades neonatais.

  TABELA S-17 Drogas tocolíticas^a para parar as contracções uterinas

  Droga	Dose inicial	Dose subsequente	Efeitos colaterais e precauções
  Salbutamol	10 mg em 1 L de líquidos IV. Inicie infusão IV a 10 gotas por minuto.	Se as contracções persistirem, aumente a velocidade da infusão em 10 gotas por minuto de 30 em 30 minutos até as contracções pararem ou o pulso materno exceder 120 por minuto. Se as contracções pararem, mantenha a mesma velocidade da infusão durante pelo menos 12 horas depois da última contracção.	Se o pulso materno aumentar (mais do que 120 por minuto), reduza a velocidade da infusão; se a mulher estiver anémica, use esta droga com cuidado. Se forem usados esteróides e salbutamol, pode ocorrer edema pulmonar materno. Reduza os líquidos, mantenha o equilíbrio hídrico e suspenda a droga
  Indometacina	100 mg dose de ataque por via oral ou rectal	25 mg de 6 em 6 horas durante 48 horas	Se a gestação tiver mais do que 32 semanas, evite o seu uso para prevenir a oclusão prematura do ductus arterioso fetal. Não use durante mais do que 48 horas.
  ª As drogas alternativas incluem terbutalina, nifedipina e ritodrina.

  
  
  PERMITIR A PROGRESSÃO DO TRABALHO DE PARTO
  
  
  • Permita que o trabalho de parto progrida se:
  
  
  • a idade gestacional for igual ou superior a 37 semanas;
  
  
  • a dilatação do colo for mais do que 3 cm;
  
  
  • houver hemorragia activa;
  
  
  • o feto estiver em sofrimento, morto ou tenha uma anomalia incompatível com a sobrevivência;
  
  
  • houver amnionite ou pré-eclâmpsia
  
  
  • Monitore a progressão do trabalho de parto usando o partograma (página C-65).
  
  
  Nota: como os riscos de uma hemorragia intra-craneana no bebé pré-termo são altos, evite o parto por ventosa.
  
  
  • Prepare-se para receber um bebé prematuro ou de baixo peso à nascença e antecipe a necessidade de ressuscitação (página S-141).
  DIFICULDADE RESPIRATÓRIA
  
  

  PROBLEMA

  
  
  • Uma mulher tem falta de ar durante a gravidez, trabalho de parto ou após o parto.
  
  

  CONDUTA GERAL

  
  
  • Faça uma avaliação rápida do estado geral da mulher, incluindo sinais vitais (pulso, tensão arterial, respiração, temperatura).
  
  
  • Coloque a mulher em decúbito lateral esquerdo.
  
  
  • Canalize uma veia e faça uma infusão de líquidos por via IV (página C-21).
  
  
  • Administre oxigénio a 4-6 L por minuto por máscara ou sonda nasal.
  
  
  • Determine o nível de hemoglobina usando um hemoglobinómetro ou um outro método simples.
  
  

  DIAGNÓSTICO

  TABELA S-18 Diagnóstico da dificuldade respiratória

  Sintomas apresentados e outros sintomas e sinais tipicamente presentes	Sintomas e sinais por vezes presentes	Diagnóstico provável
  Dificuldade respiratória Palidez das conjuntivas, língua, leito ungueal e/ou palmas das mãos 7 g de hemoglobina por dL ou menos Hematócrito 20% ou menos	Letargia e fadiga Unhas chatas ou côncavas	Anemia grave, página S-127
  Sintomas e sinais de anemia grave	Edema Tosse Fervores Edema das pernas Fígado aumentado Veias do pescoço salientes	Insuficiência cardíaca devida a anemia, página S-127
  Dificuldade respiratória Sopro diastólico e/ou sopro sistólico áspero com vibração palpável	Batimentos cardíacos irregulares Coração aumentado Fervores Cianose (cor azulada) Tosse Edema das pernas Fígado aumentado Veias do pescoço salientes	Insuficiência cardíaca devida a doença cardíaca, página S-128
  Dificuldade respiratória Febre Tosse com expectoração Dor torácica	Sinais de consolidação pulmonar Garganta congestionada Respiração rápida Roncos/ fervores	Pneumonia, página S-129
  Dificuldade respiratória Respiração sibilante	Tosse com expectoração Roncos/ fervores Sibilos	Asma brônquica, página S-129
  Dificuldade respiratória Hipertensão Proteinúria	Fervores Tosse espumosa	Edema pulmonar associado a pré-eclâmpsiaa
  ª Suspenda os líquidos e administre 40 mg de furosemida por via IV, uma vez (página S-44)

  
  
  CONDUTA
  
  

  ANEMIA GRAVE

  
  
  • Faça uma transfusão, se necessário (página C-23):
  
  
  • Use concentrado de glóbulos;
  
  
  • Se o sangue não puder ser centrifugado, pendure-o até os glóbulos terem assentado. Faça a infusão dos glóbulos lentamente e inutilize o soro remanescente;
  
  
  • Administre 40 mg de furosemida por via IV, com cada unidade de concentrado de glóbulos.
  
  
  • Se suspeitar de malária por Plasmodium falciparum, proceda como para malária grave (página S-52).
  
  
  • Administre 120 mg de sulfato ou fumarato ferroso por via oral MAIS 400 mcg de ácido fólico por via oral 1 vez por dia, por 6 meses, durante a gravidez. Continue durante 3 meses após o parto.
  
  
  • Onde o ancylostoma for endémico (prevalência de 20% ou mais) administre um dos seguintes tratamentos anti-helmínticos:
  
  
  • 400 mg de Albendazol por via oral, dose única;
  
  
  • OU 500 mg de Mebendazol por via oral, em dose única, ou 100 mg duas vezes por dia durante 3 dias;
  
  
  • OU 2,5 mg/kg de peso de levamizol por via oral, 1 vez por dia, durante 3 dias;
  
  
  • OU 10 mg/kg de peso de pyrantel por via oral, 1 vez por dia, durante 3 dias.
  
  
  • Se o ancylostoma for altamente endémico (prevalência de 50% ou mais), repita o tratamento anti-helmíntico 12 semanas depois da primeira dose.
  
  

  INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

  
  

  INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DEVIDA A ANEMIA

  
  
  • Em casos de insuficiência cardíaca devida a anemia a transfusão é quase sempre necessária (página C-23):
  
  
  • Use concentrado de glóbulos, ou glóbulos sedimentados como descrito para a anemia grave (acima);
  
  
  • Administre 40 mg de furosemida por via IV, com cada unidade de concentrado de glóbulos.
  
  
  INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DEVIDA A DOENÇA CARDÍACA
  
  
  • Trate a insuficiência cardíaca aguda. As drogas usadas podem incluir:
  
  
  • 10 mg de morfina por via IM em dose única;
  
  
  • OU 40 mg de furosemida por via IV, repetida quando necessário;
  
  
  • OU 0,5 mg de digoxina por via IM em dose única;
  
  
  • OU 0,3 mg de nitroglicerina sublingual, repetidas dentro de 15 minutos, se necessário.
  
  
  • Encaminhe para um nível mais elevado de referência, se necessário.
  
  
  CONDUTA DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DURANTE O TRABALHO DE PARTO
  
  
  • Coloque a mulher em decúbito lateral esquerdo.
  
  
  • Limite a infusão de líquidos por via IV para diminuir o risco de sobrecarga circulatória e mantenha um registo rigoroso do equilíbrio de líquidos.
  
  
  • Assegure uma analgesia adequada (página C-37)
  
  
  • Se for necessária uma infusão de oxitocina, use uma concentração mais elevada a uma velocidade mais lenta ao mesmo tempo que mantém um fluxograma de equilíbrio de líquidos (p. ex. a concentração pode ser duplicada se as gotas por minuto forem diminuídas para metade, Tabela P-7, página P-22).
  
  
  Nota: Não administre ergometrina.
  
  
  • Se possível, faça com que a mulher evite fazer força sustentada durante a expulsão
  
  
  • Se necessário, (página P-71) para diminuir o esforço da mulher durante o parto, faça uma episiotomia e ajude o parto por meio de ventosa (página P-27)
  
  
  • Assegure a conduta activa do terceiro estadio (página C-73).
  
  
  A insuficiência cardíaca não é uma indicação para cesariana.
  
  
  CONDUTA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA DURANTE UMA CESARIANA
  
  
  • Use uma anestesia de infiltração local com sedação (página P-7). Evite a anestesia espinhal.
  
  
  • Extraia o bebé e a placenta (página P-43).
  
  
  PNEUMONIA
  
  
  Na pneumonia, a inflamação afecta o parênquima pulmonar e envolve os bronquíolos e alvéolos respiratórios. Há uma perda de capacidade pulmonar que é menos tolerada por mulheres grávidas.
  
  
  • Pode ser necessário uma radiografia do tórax para confirmar o diagnóstico de pneumonia e internamento no hospital para tratar com antibióticos parenterais e oxigénio.
  
  
  • Se for uma pneumonia ligeira, poderá ser tratada em ambulatório. Administre 500 mg de eritromicina base, por via oral, 4 vezes por dia, durante 7 dias.
  
  
  • Faça inalações de vapor.
  
  
  Considere a possibilidade de tuberculose nas áreas em que esta é prevalente. Sempre que possível faça o exame da expectoração para a pesquiza de BK em todas as mulheres com tosse produtiva.
  
  
  Nota: Ter sempre em mente a possibilidade de existencia de uma tuberculose e em caso positivo actuar de acordo com as normas nacionais específicas.
  
  

  ASMA BRÔNQUICA

  
  
  A asma brônquica complica 3-4% das gravidezes. A gravidez está associada com o agravamento dos sintomas, num terço das mulheres afectadas.
  
  
  • Se ocorrer broncoespasmo, administre broncodilatadores (p. ex. 250 mcg de aerossol de 15 em 15 minutos, e/ou 4 mg de salbutamol oral de 4 em 4 horas ).
  
  
  • Se não houver resposta aos broncodilatadores, administre corticosteróides, tais como 2 mg/kg de peso de hidrocortisona por via IV de 4 em 4 horas, de acordo com as necessidades.
  
  
  • Se existirem sinais de infecção (bronquite), administre 1 g de ampicilina por via IV de 6 em 6 horas.
  
  
  • Evite o uso de prostaglandinas. Para prevenção e tratamento de uma hemorragia pós-parto, administre 10 unidades de oxitocina por via IM ou administre 0,2 mg de ergometrina por via IM.
  
  
  • Após o ataque agudo ter sido debelado, continue o tratamento com broncodilatadores e corticosteróides por inalação para evitar a recorrência de episódios agudos.
  PERDA DE MOVIMENTOS FETAIS
  
  

  PROBLEMA

  
  
  • Os movimentos fetais não são sentidos a partir das 28 semanas de gestação ou durante o trabalho de parto.
  
  

  CONDUTA GERAL

  
  
  • Tranquilize a mulher e dê-lhe apoio emocional (página C-7).
  
  
  • Verifique os batimentos cardíacos fetais:
  
  
  • Se a mãe tiver tomado sedativos, espere que o efeito das drogas passe e faça, depois, uma reavaliação;
  
  
  • Se o coração fetal não fôr ouvido, peça a outras pessoas para auscultarem ou use um estetoscópio de Doppler, se disponível.
  
  

  DIAGNÓSTICO

  TABELA S-19 Diagnóstico de perda de movimentos fetais

  Sintomas apresentados e outros sintomas e sinais tipicamente presentes	Sintomas e sinais por vezes presentes	Diagnóstico provável
  Movimentos fetais diminuídos/ ausentes Dor abdominal intermitente ou constante Hemorragia vaginal a partir das 28 semanas de gestação (pode estar retida no útero)	Sinais de choque hipovolémico Útero tenso/ doloroso Sofrimento fetal ou ausência de sons cardíacos fetais	Descolamento da placenta, página S-18
  Ausência de movimentos fetais e de sons cardíacos fetais. Hemorragia (intra-abdominal e/ou vaginal) Dor abdominal severa (pode diminuir depois da ruptura)	Choque hipovolémico Distensão abdominal / líquido livre na cavidade Contornos uterinos anormais Abdómen doloroso Partes fetais facilmente palpáveis Pulso materno rápido	Ruptura uterina, página S-20
  Movimentos fetais diminuídos/ ausentes Batimentos cardíacos fetais anormais (menos do que 120 ou mais do que 160 batimentos por minuto)	Mecónio espesso	Sofrimento fetal, página S-95
  Ausência de movimentos fetais e de sons cardíacos fetais.	Os sintomas da gravidez cessam Altura do fundo do útero diminui Crescimento uterino diminui	Morte fetal, página S-132

  
  

  MORTE FETAL

  A morte fetal intra-uterina pode ser resultado de uma atraso no crescimento fetal, infecção fetal, acidentes do cordão ou anomalias congénitas. Onde a sífilis é prevalente, uma grande proporção de mortes fetais é devida a esta doença.

  
  
  • Se existe a possibilidade de realizar um raio X, confirme a morte fetal depois de 5 dias. Os sinais incluem a sobreposição dos ossos cranianos, coluna espinhal hiperflectida, bolhas de gás no coração e grandes vasos e edema do couro cabeludo.
  
  
  • Se existe a possibilidade de realizar uma ecografia, confirme a morte fetal. Os sinais incluem ausência da actividade cardíaca fetal, configuração anormal da cabeça fetal, redução ou ausência do líquido amniótico e feto dobrado ao meio (enrolado).
  
  
  • Explique o problema à mulher e à sua família (página C-7). Discuta com eles as opções de conduta espectante ou activa.
  
  
  • Se decidir por uma conduta espectante:
  
  
  • Espere pelo início espontâneo do trabalho de parto durante as 4 semanas seguintes;
  
  
  • Tranquilize a mulher, informando que em 90% dos casos o feto é expulso espontaneamente durante o período de espera sem nenhumas complicações.
  
  
  • Se o número de plaquetas estiver a diminuir, ou se já se tiverem passado 4 semanas sem um trabalho de parto espontâneo, considere uma conduta activa.
  
  
  • Se decidir por uma conduta activa, avalie o colo (página P-18):
  
  
  • Se o colo estiver favorável (mole, fino, parcialmente dilatado) induza o trabalho de parto usando oxitocina ou misoprostol (página P-18);
  • Se o colo não estiver favorável (firme, espesso, fechado) amadureça o colo usando misoprostol
  • (página P-24);
  Nota: Não rompa as membranas, devido ao risco de infecção.
  
  
  • Faça o parto por cesariana, sòmente como último recurso.
  
  
  • Se o trabalho de parto espontâneo não ocorrer dentro de 4 semanas, as plaquetas estiverem a diminuir e o colo não estiver favorável (firme, espesso, fechado) amadureça o colo e induza o trabalho de parto usando misoprostol (página P-24):
  
  
  • Coloque 50 mcg de misoprostol no fundo de saco posterior da vagina. Repita após 6 horas, se necessário;
  
  
  • Se não houver reacção após 2 doses de 50 mcgaumente para 100 mcg de 6 em 6 horas;
  
  
  Nota: Não use mais do que 100 mcg de uma vez e não exceda 4 doses.
  
  
  Não use oxitocina senão depois de 8 horas, após ter usado misoprostol. Monitore as contracções uterinas
  
  
  • Se estiverem presentes sinais de infecção (febre, corrimento vaginal fétido), administre antibióticos como para tratar uma metrite (página S-110).
  
  
  • Se um teste de coagulação mostrar ausência de formação de um coágulo após 7 minutos ou a formação de um coágulo mole que se desfaça facilmente, suspeite de coagulopatia (página S-19).
  
  
  
  
  
  
  ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS (ANTES DO TRABALHO DE PARTO)
  
  
  PROBLEMA
  
  
  • Perda de liquido vaginal aquoso depois das 22 a partir das 28 semanas de gestação.
  
  

  CONDUTA GERAL

  
  
  • Confirme a exactidão da idade gestacional calculada, se possível.
  
  
  • Use um espéculo esterilizado para avaliar o líquido vaginal (quantidade, cor, e cheiro) e exclua a possibilidade de uma incontinência urinária.
  
  
  Se a mulher se queixar de perda de sangue líquido em gravidez avançada (depois das 22 a partir das 28 semanas), não faça nenhum toque vaginal.
  
  
  
  

  DIAGNÓSTICO

  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  

  TABELA S-20 Diagnóstico de perdas vaginais

  Sintomas apresentados e outros sintomas e sinais tipicamente presentes	Sintomas e sinais por vezes presentes	Diagnóstico provável
  Perda vaginal aquosa	Saída repentina ou perda intermitente de líquido Líquido visto no intróito Nenhuma contracção no período de 1 hora	Rotura Prematura das membranas (antes do trabalho de parto), página S-136
  Perda vaginal aquosa com cheiro fétido após as 22 a partir das 28 semanas de gestação Febre/ arrepios de frio Dor abdominal	História de perda de fluidos Útero doloroso Batimentos cardíacos fetais rápidos Ligeira a perda de sangue vaginal	Amnionite, página S-139
  Corrimento vaginal com cheiro fétido Nenhuma história de perda de líquido	Prurido Corrimento espumoso/ coalhado Dor abdominal Disúria	Vaginite/ cerviciteb
  Perda vaginal hemática	Dor abdominal Perda dos movimentos fetais Hemorragia vaginal abundante e prolongada	Hemorragia ante-parto, página S-17
  Perda vaginal mucosa ou aquosa manchada de sangue (rolhão mucoso)	Dilatação e apagamento do colo Contracções	Possível trabalho de parto de termo, página C-57 ou Possível trabalho de parto pré-termo, página S-122
  ª Ligeira perda de sangue: um penso ou pano limpo leva mais do que 5 minutos para ficar ensopado. b Determine a causa e trate de modo adequado.

  
  

  CONDUTA

  
  

  ROTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS (ANTES DO TRABALHO DE PARTO)

  
  
  A rotura prematura das membranas (RPM) é a rotura das membranas antes do início do trabalho de parto. A RPM pode ocorrer quando o feto é ainda imaturo (pré-termo ou antes das 37 semanas de gestação) ou quando está já maduro (feto de termo).
  
  
  
  
  CONFIRMAÇÃO DO DIAGNÓSTICO
  
  
  O cheiro típico do líquido amniótico confirma o diagnóstico.
  
  
  Se a rotura de membranas não for recente ou quando a perda de líquidos é gradual, pode ser difícil confirmar o diagnóstico:
  
  
  • Coloque um penso higiênico vulvar , e examine-o, olhando-o e cheirando-o passada uma hora;
  
  
  • Use um espéculo esterilizado para efectuar um exame vaginal:
  
  
  • Pode ser visto líquido a sair do colo ou a formar um poço no fundo do saco posterior da vagina;
  
  
  • Peça à mulher que tussa; isto poderá provocar a saída de um jacto de líquido.
  
  
  Não faça um toque vaginal uma vez que não ajuda a determinar o diagnóstico e poderá levar a uma infecção.
  
  
  • Se disponíveis, faça os seguintes testes:
  
  
  • O teste de nitrazina depende do facto das secreções vaginais e urina serem ácidas enquanto que o líquido amniótico é alcalino. Segure um pedaço de papel de nitrazina num hemostato e molhe-o com o líquido acumulado na lâmina do espéculo. Uma mudança de cor de amarelo para azul indica alcalinidade (presença de líquido amniótico). O sangue e algumas infecções vaginais provocam resultados falso- positivos;
  
  
  • Para o teste de cristalização(ferning), espalhe um pouco de líquido numa lâmina de vidro e deixe-o secar. Examine a lâmina com um microscópio. O líquido amniótico cristaliza e poderá deixar um padrão de folhas de feto. São frequentes os resultados falsos negativos
  
  

  CONDUTA

  
  
  • Se existe perda de sangue vaginal com dores abdominais intermitentes ou constantes, suspeite de descolamento da placenta (página S-18)
  
  
  • Se existem sinais de infecção (febre, corrimento vaginal fétido), administre antibióticos como para tratar uma amnionite (página S-139)
  
  
  • Se não existirem sinais de infecção e a gestação for de menos de 37 semanas (maior probabilidade de imaturidade pulmonar fetal):
  
  
  • Administre antibióticos para reduzir a morbilidade infecciosa materna e neonatal e para adiar o parto (página C-35):
  
  
  • Metronidazol 250 mg por via oral, três vezes por dia, durante 7 dias.
  
  
  • MAIS 500 mg de amoxicilina por via oral três vezes por dia durante 7 dias;
  
  
  • Se possível, considere a transferência para uma Unidade de Saúde. que preste melhores cuidados neonatais;
  
  
  • Administre corticosteróides à mãe para melhorar a maturidade pulmonar do feto;
  
  
  • 12 mg de betamethasone por via IM, em duas doses com 12 horas de diferença;
  
  
  • OU 6 mg de dexamethasone por via IM, em 4 doses com 6 horas de diferença
  
  
  • Nota: Os corticosteróides não devem ser usados se existirem sinais de infecção.
  
  
  • Faça o parto às 37 semanas de gestação;
  
  
  • Se existirem contracções palpáveis, e uma perda vaginal mucosa manchada de sangue, suspeite de trabalho de parto pré-termo (página S-122).
  
  
  • Se não existir nenhum sinal de infecção e a gravidez tiver 37 semanas ou mais:
  
  
  • Se as membranas estiverem rotas há mais de 18 horas, administre antibióticos profilácticos (página C-65) de modo a ajudar a reduzir a infecção, por estreptocócos do grupo B, no recém-nascido:
  
  
  • 1 g de ampicilina por via IV de 6 em 6 horas;
  
  
  • OU 2 000 000 de unidades de penicilina G por via IV de 6 em 6 horas até ao parto;
  
  
  • Se não existir nenhum sinal de infecção após o parto, suspenda os antibióticos.
  
  
  • Avalie o colo (página P-18):
  
  
  • Se o colo estiver favorável (mole, fino, parcialmente dilatado) induza o trabalho de parto usando oxitocina (página P-17);
  
  
  • Se o colo não estiver favorável (firme, espesso, fechado) amadureça o colo usando misoprostol, ou faça a infusão de oxitocina (página P-24) ou faça o parto por cesariana (página P-43).
  
  
  AMNIONITE
  
  
  • Adminstre uma combinação de antibióticos até ao parto (página C-35):
  
  
  • 1 g de ampicilina por via IV de 6 em 6 horas;
  
  
  • Mais 80 mg de gentamicina por via IV de 8 em 8 horas.
  
  
  • Se a mulher tiver um parto vaginal, continue com antibióticos por via oral: amoxicilina 1 g de 8 em 8 horas MAIS metronidazol 500 mg de 8 em 8 horas ;
  
  
  • Se a mulher tiver um parto por cesariana, continue os antibióticos anteriores MAIS 500 mg de metronidazol por via IV de 8 em 8 horas até a mulher deixar de ter febre por 48 horas.Depois continue com os antibióticos orais semelhantes aos do pos-parto vaginal.
  
  
  • Avalie o colo (página P-18):
  
  
  • Se o colo estiver favorável (mole, fino, parcialmente dilatado) induza o trabalho de parto usando oxitocina (página P-17);
  
  
  • Se o colo não estiver favorável (firme, espesso, fechado) amadureça o colo usando misoprostol ou faça a infusão de oxitocina (página P-24) ou faça o parto por cesariana (página P-43).
  
  
  • Se suspeitar de uma metrite (febre, corrimento vaginal fétido), administre antibióticos (página S-110).
  
  
  • Se suspeitar de sépsis no recém-nascido faça uma hemocultura se possível, e inicie imediatamente a administração de antibióticos enquanto aguarda o resultado. (página S-149).
  CONDIÇÕES OU PROBLEMAS IMEDIATOS NO RECÉM-NASCIDO
  
  

  PROBLEMAS

  
  
  • O recém-nascido tem condições ou problemas graves:
  
  
  • Não respira ou respira como se tivesse falta de ar;
  
  
  • Respira com dificuldade (menos do que 30 ou mais do que 60 respirações por minuto, mete o peito para dentro ou ronca);
  
  
  • Cianose (cor azulada);
  
  
  • Pretermo ou peso muito baixo à nascença (menos do que 32 semanas de gestação ou menos do que 1500 g);
  
  
  • Letargia;
  
  
  • Hipotermia;
  
  
  • Convulsões.
  
  
  • O recém-nascido tem outras condições ou problemas que requerem atenção na sala de parto:
  
  
  • Baixo peso à nascença (1500 a 2500 g );
  
  
  • Possível infecção bacteriana num recém-nascido aparentemente normal cuja mãe teve rotura prematura ou prolongada das membranas.
  
  
  • Possível sífilis congénita no recém-nascido cuja mãe tem um teste serológico positivo para a sífilis ou é sintomática;
  
  

  CONDUTA IMEDIATA

  
  
  Três situações requerem uma atenção imediata: ausência de respiração (ou falta de ar ) cianose (cor azulada) ou respiração com dificuldade (página S-146).
  
  

  AUSÊNCIA DE RESPIRAÇÃO

  
  

  CONDUTA GERAL

  
  
  • Seque o bebé, remova o pano húmido e embrulhe o bebé num pano seco e morno.
  
  
  • Clampe e corte o cordão umbilical imediatamente se isto ainda não foi feito.
  • Mova o bebé para uma superfície firme, aquecida sob um aquecedor para ressuscitação.
  
  
  • Observe as práticas padrão de prevenção de infecções quando cuidar e ressuscitar um recém-nascido (página C-17)
  
  

  RESSUSCITAÇÃO

  
  

  CAIXA S-8 Equipamento de ressuscitação

  
  

  Para evitar atrasos durante uma situação de emergência, é vital assegurar que o equipamento esteja em boas condições antes da ressuscitação ser necessária: Tenha, disponíveis, máscaras de tamanho apropriado, de acordo com o tamanho esperado do bebé (tamanho 1 para um recém-nascido de peso normal e tamanho 0 para um recém-nascido pequeno). Bloqueie a máscara pressionando-a contra a palma de uma mão, e com a outra mão aperte o ambu Se sentir pressão contra a sua mão, o ambu está a gerar a pressão adequada; Se o ambu se reenche de ar quando o larga, é porque está a funcionar apropriadamente

  
  

  COMO ABRIR AS VIAS AÉREAS

  
  
  • Ponha o recém-nascido na posição da Figura S-28:
  
  
  • Coloque o bebé de costas;
  
  
  • Posicione a cabeça numa posição em ligeira extensão para abrir as vias aéreas;
  
  
  • Mantenha o bebé coberto excepto a face e a parte superior do tórax.
  
  
  FIGURA S-28 Posição correcta da cabeça para ventilação; note que o pescoço está menos estendido do que nos adultos
  
  
  
  
  
  
  • Faça uma boa aspiração das secreções, primeiro a boca e depois as narinas. Se a boca ou o nariz do bebé tiverem sangue ou mecónio, faça a aspiração, imediatamente, para evitar que ele aspire as secreções.
  
  
  Nota: Não faça uma aspiração profunda na garganta porque isto pode reduzir os batimentos cardíacos do bebé ou fazer parar a respiração do bebé.
  
  
  • Reavalie o bebé:
  
  
  • Se o recém-nascido começar a chorar ou a respirar, não é necessária nenhuma acção adicional imediata. Prossiga com os cuidados iniciais ao recém-nascido (página C-76);
  
  
  • Se o bebé não estiver ainda a respirar, inicie a ventilação (ver abaixo).
  
  

  VENTILAÇÃO DO RECÉM-NASCIDO

  
  
  • Reverifique a posição do recém-nascido. O pescoço deve estar em ligeira extensão (Figura S-28, página S-142).
  
  
  • Ponha a máscara em posição e verifique se a máscara está bem ajustada (Figura S-29):
  
  
  • Coloque-a sobre a face do recém-nascido. Esta deve cobrir o queixo, boca e nariz;
  
  
  • Ajuste bem a máscara na face do bebé;
  
  
  • Aperte o saco do ambu com dois dedos ou com a mão inteira, dependendo do tamanho do saco;
  
  
  • Verifique, fazendo a ventilação duas vezes e observe o subir do tórax do bebé.
  
  

  FIGURA S-29 Ventilação com ambu

  • Uma vez a máscara bem ajustada e havendo movimento do tórax, faça a ventilação do recém-nascido. Mantenha o ritmo correcto (aproximadamente 40 respirações por minuto) e a pressão correcta (observe se o tórax sobe e desce fácilmente):
  
  
  • se o tórax do bebé subir, a pressão da ventilação é provavelmente adequada;
  
  
  • se o tórax do bebé não subir:
  
  
  • torne a verificar, e corrija se necessário, a posição do recém-nascido (Figura S-28, página S-142),
  
  
  • recoloque a máscara na face do bebé para melhorar o ajuste entre a máscara e a face;
  
  
  • aperte o saco com mais força para aumentar a pressão da ventilação;
  
  
  • repita a aspiração da boca e nariz para remover o muco, sangue ou mecónio das vias aéreas.
  
  
  • Se a mãe do recém-nascido tiver recebido petidina ou morfina antes do parto, considere a administração de naloxona depois dos sinais vitais terem sido avaliados (Caixa S-9, página S-145).
  
  
  • Faça a ventilação por um minuto e depois páre e avalie rapidamente se o recém-nascido está a respirar espontaneamente:
  
  
  • Se a respiração for normal (de 30 a 60 respirações por minuto) e não houver depressão do tórax , nem roncos durante um minuto, não é necessário continuar a ressuscitação. Prossiga com os cuidados iniciais ao recém-nascido (página C-76);
  
  
  • Se o recém-nascido não respirar ou a respiração for fraca, continue com a ventilação até a respiração espontânea começar.
  
  
  • Se o recém-nascido começar a chorar, páre com a ventilação e continue a observar a respiração durante 5 minutos depois do choro parar:
  
  
  • Se a respiração for normal (de 30 a 60 respirações por minuto) e não houver depressão do tórax nem roncos durante um minuto, não é necessário continuar a ressuscitação. Prossiga com os cuidados iniciais ao recém-nascido (página C-76);
  
  
  • Se a frequência respiratória for menos do que 30 respirações por minuto, continue com a ventilação;
  
  
  • Se o recém-nascido apresentar uma depressão severa do tórax , faça a ventilação com oxigénio, se disponível (Caixa S-10, página S-147) e prepare-se para transferir o bebé para uma Unidade Sanitária que preste melhores cuidados aos recém-nascidos doentes.
  
  
  • Se o recém-nascido não estiver a respirar regularmente depois de 20 minutos de ventilação:
  
  
  • Transfira o bebé para uma Unidade Sanitária que preste melhores cuidados a recém-nascidos doentes;
  
  
  • Durante a transferência, mantenha o bebé agasalhado e ventilado. se necessário. Garanta que o bebé é mantido aquecido. Mantenha o bebé em contacto pele a pele com o peito da mãe e cubra-o com um pano macio, seco e cobertor e assegure que a cabeça esteja tapada para evitar a perda de calor;
  
  
  
  
  • Se o bebé não apresentar nenhum sinal respiratório depois de 20 minutos de ventilação, páre a ventilação e avalie outros sinais vitais como batimentos cardíacos. Se estes não existem, o bebé é um nado-morto. Proporcione apoio emocional à família (página C-7).
  
  
  CAIXA S-9 Procedimentos em casos de depressão respiratória no recém-nascido causada por drogas narcóticas,
  
  

  Se a mãe recebeu petidina ou morfina, o antídoto para neutralizar a depressão respiratória no recém-nascido causada por estas drogas é a naloxona. Nota: não administre naloxona a recém-nascidos cujas mães são suspeitas de terem abusado de drogas narcóticas recentemente. Se existem sinais de depressão respiratória, inicie a ressuscitação imediatamente: Depois dos sinais vitais terem sido avaliados, administre 0,1 mg/kg de peso de naloxona por via IV ao recém-nascido; A naloxona pode ser dada por via IM, depois de uma ressuscitação bem sucedida, se a criança tiver uma circulação periférica adequada. Podem ser necessárias doses repetidas, de 15 em 15 minutos, para evitar a depressão respiratória recorrente. Se não existirem sinais de depressão respiratória, mas foi dada petidina ou morfina num intervalo de 4 horas antes do parto, observe o bebé, cuidadosamente, para detectar sinais de depressão respiratória e trate-o de acordo com os procedimentos acima referidos.

  
  

  CUIDADOS APÓS UMA RESSUSCITAÇÃO BEM SUCEDIDA

  
  
  • Previna a perda de calor:
  
  
  • Coloque o bebé sobre o peito da mãe em contacto directo com a pele e cubra o corpo e a cabeça do bebé;
  
  
  • Alternativamente, coloque o bebé sob um aquecedor.
  
  
  • Examine o recém-nascido e conte o número de respirações por minuto.
  
  
  • Se o bebé estiver cianosado (azulado) ou estiver a ter dificuldade em respirar (menos do que 30 ou mais do que 60 respirações por minuto, houver depressão do tórax ou roncos) administre oxigénio atravez de uma sonda ou tubos nasais (abaixo).
  
  
  • Tire a temperatura axilar do bebé:
  
  
  • Se a temperatura for de 36º C ou mais mantenha o bebé sobre o peito da mãe em contacto directo com a pele e encoraje a amamentação;
  
  
  • Se a temperatura for menor que 36º C reaqueça o bebé (página S-148).
  
  
  • Encoraje a mãe a começar a amamentar. Um recém-nascido que necessitou de ressuscitação tem um maior risco de desenvolver hipoglicémia:
  
  
  • Se a sucção for boa, o recém-nascido está a recuperar bem;
  
  
  • Se a sucção não for boa, transfira se possivel o bebé para um serviço apropriado para cuidados de recém-nascidos doentes. Se não for possível alimente-o com leite materno através de uma sonda nasogástrica.
  • Assegure uma monitorização frequente do recém-nascido durante as 24 horas seguintes. Se tornarem a ocorrer dificuldades respiratórias, prepare a transferência do bebé para uma Unidade Sanitária que preste melhores cuidados a recém-nascidos doentes.
  
  
  CIANOSE OU DIFICULDADE RESPIRATÓRIA
  
  
  • Se o bebé estiver cianosado (azulado) ou estiver a ter dificuldades em respirar (menos do que 30 ou mais do que 60 respirações por minuto, houver depressão do tórax ou roncos) administre oxigénio atravéz de uma sonda ou tubos nasais;
  
  
  • Faça a aspiração da boca e nariz para assegurar que as vias aéreas estejam desobstruídas;
  
  
  • Administre 0,5 L de oxigénio por minuto por sonda ou tubos nasais (Caixa S-10, página S-147);
  
  
  • Transfira o bebé para um serviço apropriado para recém-nascidos doentes.
  
  
  • Garanta que o bebé é mantido aquecido. Mantenha o bebé em contacto pele a pele com o peito da mãe e cubra-o com um pano macio, seco e cobertor e assegure que a cabeça esteja tapada para evitar a perda de calor;
  
  
  
  
  CAIXA S-10 Uso de Oxigénio
  
  

  Quando usar oxigénio, lembre-se que: O oxigénio só deve ser usado em recém-nascidos com dificuldade respiratória ou com cianose. Se o bebé tiver uma depressão do tórax com falta de ar ou estiver persistentemente cianosado, aumente a concentração do oxigénio através da sonda ou tubos nasais ou máscara de oxigénio. Nota: O uso indiscriminado de oxigénio suplementar para bebés prematuros tem sido associado ao risco de cegueira.

  
  
  
  
  
  

  AVALIAÇÃO

  
  
  Muitas condições graves em recém-nascidos– infecções bacterianas, malformações, asfixia grave, doença da membrana hialina devido à prematuridade – apresentam-se de um modo semelhante, com dificuldade respiratória, letargia e sucção fraca ou falta de sucção.
  
  
  Sem os meios de diagnósticos apropriados, é difícil fazer um diagnóstico diferencial entre estas condições. Contudo, o tratamento tem que ser iniciado imediatamente mesmo sem o diagnóstico claro de uma causa específica. Os bebés com qualquer destes problemas devem ser suspeitos de ter uma condição grave e devem ser transferidos imediatamente para um serviço apropriado que preste melhores cuidados a recém-nascidos doentes.
  
  

  CONDUTA

  
  
  BEBÉ COM MUITO BAIXO PESO À NASCENÇA OU MUITO PREMATURO
  
  
  Se o bebé for muito pequeno (menos do que 1500 g ou menos do que 32 semanas), é provável que tenha problemas graves de saúde que incluem dificuldade respiratória, incapacidade de mamar, icterícia grave e infecção. O bebé é propenso a hipotermia,se não houver uma protecção térmica especial, (p. ex incubadora).
  Os recém-nascidos muito pequenos necessitam de cuidados muito especiais. Logo
  que possível, devem ser transferidos para um serviço apropriado para cuidar de
  bébés doentes e pequenos. Antes e durante a transferência:
  
  
  • Garanta que o bebé é mantido aquecido. Mantenha o bebé em contacto pele a pele com o peito da mãe e cubra-o com um pano macio, seco e cobertor e assegure que a cabeça esteja tapada para evitar a perda de calor;
  • Se a história materna indicar a possibilidade de infecção bacteriana, administre a primeira dose de antibióticos:
  
  
  • 4 mg kg/ peso de gentamicina por via IM (ou administre kanamicina);
  
  
  • MAIS 100 mg/kg de peso de ampicilina por via IM (ou administre benzyl penicilina).
  
  
  • Se o bebé estiver cianosado (azulado) ou tem dificuldade respiratória (menos do que 30 ou mais do que 60 respirações por minuto, houver depressão do tórax ou roncos), administre oxigénio por sonda ou tubos nasais (página S-146).
  
  

  LETARGIA

  
  
  Se o bebé estiver letárgico (tonus muscular fraco e não se move) é muito provável que o bebé tenha uma doença grave e deve ser transferido para o serviço apropriado para cuidados a recém-nascidos doentes.
  
  
  HIPOTERMIA
  
  
  A hipotermia pode ocorrer rapidamente num bebé muito pequeno ou num bebé que tenha sido ressuscitado ou separado da mãe. Nestes casos, a temperatura pode descer rapidamente abaixo dos 35º C. Reaqueça o bebé assim que possível:
  
  
  • Se o bebé estiver muito doente ou muito hipotérmico (temperatura axilar de menos do que 35º C):
  
  
  • Use os métodos disponíveis para começar a aquecer o bebé (incubadora, aquecedor, quarto aquecido, cama aquecida);
  
  
  • Transfira o bebé, tão rapido quanto possível, para o serviço de cuidados para recém-nascidos prematuros ou doentes;
  
  
  • Se o bebé estiver cianosado (azulado) ou estiver a ter dificuldade respiratória (menos do que 30 ou mais do que 60 respirações por minuto, houver depressão do tórax ou roncos) administre oxigénio por uma sonda ou tubos nasais (página S-146).
  
  
  • Se o bebé não estiver muito doente e a temperatura axilar for de 35º C ou mais:
  
  
  • Garanta que o bebé é mantido aquecido. Mantenha o bebé em contacto pele a pele com o peito da mãe e cubra-o com um pano macio, seco e cobertor e assegure que a cabeça esteja tapada para evitar a perda de calor;
  
  
  • Encoraje a mãe a começar a amamentar assim que o bebé esteja melhor;
  
  
  • Monitore a temperatura axilar de hora a hora até que esta esteja normal;
  
  
  • Alternativamente, o bebé pode ser colocado numa incubadora ou sob um aquecedor.
  
  
  CONVULSÕES
  
  
  As convulsões, na primeira hora de vida, são raras. Podem ser causadas por meningite, encefalopatia ou hipoglicemia grave.
  
  
  • Garanta que o bebé é mantido aquecido. Envolva o bebé num pano macio e seco, cubra-o com um cobertor e assegure que a cabeça esteja tapada para evitar a perda de calor.
  
  
  • Logo que possível, transfira o bebé para o serviço apropriado de cuidados a recém-nascidos doentes.
  
  
  
  
  BEBÉ MODERADAMENTE PREMATURO OU DE BAIXO PESO À NASCENÇA
  
  
  Os bebés moderadamente prematuros (33-36 semanas) ou de baixo peso à nascença (1500 a 2500 g) podem começar a desenvolver problemas logo após o nascimento.
  
  
  • Se o bebé não tiver nenhuma dificuldade respiratória e permanecer adequadamente aquecido enquanto estiver em contacto directo com a pele da mãe:
  
  
  • Mantenha o bebé com a mãe;
  
  
  • Encoraje a mãe a começar a amamentar dentro da primeira hora, se possível.
  
  
  • Se o bebé estiver cianosado (azulado) ou tiver dificuldade respiratória (menos do que 30 ou mais do que 60 respirações por minuto, houver depressão do tórax ou roncos) administre oxigénio através de uma sonda ou tubos nasais (página S-146).
  
  
  • Se a temperatura axilar descer abaixo dos 35º C, reaqueça o bebé (página S-148).
  
  
  ROTURA PRETERMO E/ OU PROLONGADA DE MEMBRANAS E RECÉM-NASCIDO ASSINTOMÁTICO
  
  
  As seguintes normas, que podem ser modificadas de acordo com as situações locais, são sugeridas:
  
  
  • Se a mãe tiver sinais clínicos de infecção bacteriana ou se tiver havido rotura das membranas mais do que 18 horas antes do parto, mesmo que a mãe não tenha sinais clínicos de infecção:
  
  
  • Mantenha o bebé com a mãe e encoraje-a a continuar a amamentar;
  
  
  • Organize com o serviço apropriado de cuidados para recém-nascidos doentes para que façam uma cultura de sangue e iniciem a administração de antibióticos ao recém-nascido.
  
  
  • Se estas condições não forem satisfeitas, não trate com antibióticos. Observe o bebé para detectar sinais de infecção durante 3 dias:
  
  
  • Mantenha o bebé com a mãe e encoraje-a a continuar a amamentar;
  
  
  • Se dentro de 3 dias ocorrer algum sinal de infecção, organize com o serviço apropriado de cuidados para recém-nascidos doentes para que façam uma cultura de sangue e iniciem a administração de antibióticos ao recém-nascido.
  
  
  SÍFILIS CONGÉNITA
  
  
  • Se o recém-nascido mostrar sinais de sífilis, transfira o bebé para os serviços apropriados de cuidados para recém-nascidos doentes após administração da primeira dose de penicilina. Os sinais de sífilis incluem:
  
  
  • edema generalizado;
  
  
  • erupção cutânea;
  
  
  • bolhas nas palmas das mãos ou planta dos pés;
  
  
  • rinite;
  
  
  • condilomas anais;
  
  
  • fígado aumentado/ baço;
  
  
  • paralisia de um membro;
  
  
  • icterícia;
  
  
  • palidez;
  
  
  • espiroquetas observadas num exame, em campo escuro, da lesão, fluidos corporais ou fluido cerebrospinal.
  
  
  • Se a mãe tiver um teste serológico positivo para sífilis ou for sintomática, mas o recém-nascido não mostrar nenhum sinal de sífilis, quer a mãe tenha sido tratada ou não, administre 50 000 unidades /kg de peso de penicilina benzatínica por via IM em dose única.