manual

INTRODUÇÃO

Embora a maior parte das gravidezes e partos se desenvolvam sem complicações, todas as gravidezes são de risco. Cerca de 15% de todas as mulheres grávidas desenvolvem uma complicação que pode, potencialmente, colocar a sua vida em risco e que exige cuidados especializados, e algumas necessitarão de uma intervenção obstétrica importante para sobreviverem. Este manual foi elaborado para as parteiras e médicos dos hospitais distritais, que são responsáveis pelas mulheres com complicações durante a gravidez, parto ou no período imediatamente pós-parto, incluindo problemas imediatos do recém-nascido.

Para além dos cuidados prestados às mulheres nos serviços de saúde, por parteiras e médicos, estes têm também um papel relevante e relacionamento com:

• A comunidade dos trabalhadores de saúde que prestam cuidados de saúde dentro do sistema distrital de saúde, incluindo auxiliares e polivalentes;

• O agregado familiar dos doentes;

• Os líderes comunitários;

• As populações com necessidades especiais ( p. ex. adolescentes, mulheres com HIV/SIDA).

As parteiras e médicos devem:

• Promover actividades de apoio para o melhoramento de todos os serviços distritais de saúde;

• Fazer esforços para assegurar sistemas de referência eficientes e fiáveis;

• Monitorar a qualidade dos serviços que prestam cuidados de saúde;

• Fazer advocacia para a participação comunitária em todas as questões relacionadas com a saúde.

Um hospital distrital é definido como sendo uma unidade que é capaz de prestar serviços de qualidade, incluindo a atenção ao parto, serviços cirúrgicos e transfusões de sangue. Embora muitos dos procedimentos contidos neste manual requeiram equipamento especializado e perícia ou habilidades do pessoal de saúde especificamente treinados, deve, contudo, ser ressaltado que muitos dos procedimentos descritos que visam salvar vidas podem também ser realizados nos centros de saúde.

COMO UTILIZAR O MANUAL

Uma mulher que se apresenta com uma complicação obstétrica que ponha em risco a sua vida, encontra-se numa situação de emergência que requer um diagnóstico e tratamento imediatos. Assim, o texto principal do manual é apresentado por sintômas (p. ex. perda de sangue vaginal no início da gravidez). Como esta abordagem com base em sintomas é diferente da maior parte dos outros textos médicos que são organizados por doença, é fornecida uma lista de diagnósticos com o número da página da tabela que corresponde ao diagnóstico.

A ênfase do manual está na avaliação e tomada de decisão rápidas. Os passos da acção clínica baseiam-se na avaliação clínica com dependência limitada em testes de laboratório ou outros, sendo, a maior parte destes procedimentos, possíveis numa variedade de cenários clínicos (p. ex. hospital distrital ou centro de saúde).

A Secção 1 descreve os princípios clínicos do manejo e tratamento de complicações durante a gravidez e o parto, e começa com uma tabela que o trabalhador de saúde pode utilizar para fazer uma avaliação rápida da condição da mulher e iniciar o tratamento adequado. Esta secção inclui os princípios gerais de emergência, cuidados gerais e cirúrgicos, incluindo a prevenção de infecções, a utilização de sangue e fluidos de restituição, antibióticos, anestesia e analgesia. Nesta secção, encontra-se incluída uma descrição do trabalho de parto e parto normal, e da utilização do partograma e do manejo activo do terceiro estadio de modo a proporcionar ao provedor, toda a informação necessária para que possa fazer um diagnóstico diferencial entre um processo normal e uma complicação. Também são dadas orientações para os cuidados a serem tomados com o recém-nascido normal. A Secção 1 inclui ainda informação sobre o apoio emocional a ser dado à mulher e à sua família e sublinha a ligação entre os provedores e as suas comunidades.

A Secção 2 descreve os sintomas com que se apresentam as mulheres com complicações de gravidez e do parto. Os sintomas reflectem as principais causas de mortalidade e morbilidade. Para cada um dos sintomas, existe uma norma de conduta geral inicial. As tabelas de diagnóstico levam depois à identificação do diagnóstico que causa o sintoma. Seguem-se protocolos de conduta e tratamento simplificados para cada um dos diagnósticos específicos. Nos protocolos, onde existem várias escolhas de terapia, é escolhida a mais eficaz e menos dispendiosa. Nesta secção, também se encontra informação sobre os cuidados e tratamento imediatos (dentro das primeiras 24 horas) de condições ou problemas do recém-nascido.

A Secção 3 descreve os procedimentos que podem ser necessários no manejo da condição. Não se pretende que estes procedimentos sejam instruções de “como se fazer” mas sim, um resumo dos passos principais associados a cada um dos procedimentos. Dado que os princípios gerais de cuidados cirúrgicos se encontram resumidos na Secção 1, estes não são repetidos para cada um dos procedimentos, a não ser que sejam necessários cuidados específicos para o referido procedimento (p. ex. cuidados após uma anestesia com ketamina).

São também apresentadas orientações claras sobre os medicamentos e as doses, bem como uma grande variedade de opções de anestesia (p. ex. cesariana segura com anestesia local) e técnicas seguras, eficazes e de baixo custo (p. ex. sutura do útero em único plano).

A Secção 4 contém uma lista de medicamentos essenciais e um índice. O índice está organizado de modo a que possa ser utilizado numa situação de emergência encontrando-se o mais rapidamente possível o material relevante A informação mais importante, incluindo o diagnóstico, e os passos a seguir num determinado procedimento encontram-se listados, em primeiro lugar, com letras de cor mais escura. Seguem-se outros registos relevantes por ordem alfabética. São incluidas sómente as páginas contendo informação crítica ou relevante,.em vez de serem listadas todas as páginas contendo a palavra ou frase,

ABREVIATURAS

DIP Doença Inflamatória Pélvica

DIU Dispositivo intra-uterino

DTS Doença de Transmissão Sexual

HAP Hemorragia ante-parto

HIV Vírus da imunodeficiência humana

HPP Hemorragia Pós-Parto

IM Intramuscular

IV Intravenoso

PI Prevenção de Infecção

SIDA Síndroma de Imunodeficiência Adquirida

TA Tensão arterial

dL decilitro

g grama

kg quilograma

L litro

mcg micrograma

mg miligrama

mL mililitro

LISTA DE DIAGNÓSTICOS

Trabalho de parto e parto normal	C-57	Trabalho de parto obstruido	S-57
Choque	S-1	Posição occipito posterior	S-72
		Posição occipito transversa	S-72
Batimentos cardíacos fetais anormais	S-95	Quistos do ovário	S-116
Aborto	S-8	Abcesso pélvico	S-108
Descolamento da placenta	S-18	Peritonite	S-108
Pielonefrite aguda	S-100	Placenta prévia	S-18
Amnionite	S-136	Pneumonia	S-126
Anemia, grave	S-126	Pré-eclâmpsia, ligeira ou
Apendicite	S-116	grave	S-38
Útero atónico	S-27	Hipertensão induzida pela
Infecção das mamas	S-108	Gravidez	S-38
Engorgitamento mamário	S-108	Rotura prematura das membranas	S-136
Apresentação pélvica	S-74
Asma brônquica	S-126	Trabalho de parto pré-termo	S-120
Apresentação de fronte	S-73	Prolapso do cordão	S-97
Desproporção cefalopélvica	S-57	Fase latente prolongada	S-57
Hipertensão crónica	S-38	Fase de expulsão prolongada	S-57
Coagulopatia	S-19	Retenção da placenta ou
Apresentação composta	S-74	fragmentos da placenta	S-27
Cistite	S-100	Ruptura uterina	S-18
Eclampsia	S-38	Útero com cicatriz	S-93
Gravidez ectópica	S-8	Apresentação de ombro	S-75
Encefalite	S-39	Distocia do ombro	S-83
Epilepsia	S-39	Lacerações do colo e da vagina	S-27
Excesso de líquido amniótico	S-87	Tétano	S-38
Apresentação de face	S-73
Falso trabalho de parto	S-57	Situação transversa	S-75
Morte fetal	S-132
Hemorragia, ante-parto	S-17
Hemorragia, pós-parto	S-27
Insuficiência cardíaca	S-126
Actividade uterina inadequada	S-57
Infecção de feridas	S-108
Útero invertido	S-27
Feto grande ( Macrofeto)	S-87
Malária, grave/ complicada	S-39
Malária,não complicada	S-100
Mecónio	S-95
Meningite	S-39
Metrite	S-108
Enxaqueca	S-39
Gravidez molar	S-8
Gravidez múltipla	S-87

AVALIAÇÃO INICIAL RÁPIDA

Quando uma mulher de idade reprodutiva se apresenta com um problema, avalie rapidamente, a sua condição para determinar a gravidade da sua doença.

TABELA C-1 Avaliação inicial rápida^a

Avalie	Sinais de perigo	Considere
As vias respiratórias e a respiração	VERIFIQUE SE HÁ: Cianose (cor azulada) Dificuldade respiratória EXAMINE Pele: palidez Pulmões: sibilos ou fervores	Anemia grave Insuficiência cardíaca Pneumonia Asma Ver Dificuldade respiratória, página S-125
Circulação (sinais de choque)	EXAMINE Pele: fria e húmida Pulso: acelerado (110 ou mais) e fraco Tensão arterial: baixa (sistólica menos do que 90 mm Hg)	Choque, página S-1
Hemorragia vaginal (no início ou fim da gravidez e após o parto)	PERGUNTE SE: Está gravida, tempo de gestação Teve parto recentemente A placenta foi removida extraida EXAMINE Vulva: quantidade de perda de sangue, se há retenção da placenta, lacerações óbvias Útero: atonia Bexiga: cheia NÃO FAÇA UM EXAME VAGINAL NESTA FASE	Aborto Gravidez ectópica Gravidez molar Ver Hemorragia vaginal no início da gravidez, página S-7 Descolamento de placenta Ruptura uterina Placenta prévia Ver Hemorragia vaginal no fim da gravidez e trabalho de parto, página S-17 Útero atónico Lacerações do colo e da vagina Retenção da placenta Inversão do útero Ver Hemorragia vaginal após o parto, página S-25
Inconsciente ou com convulsões	PERGUNTE SE: Está gravida, tempo de gestação EXAMINE Tensão arterial: alta (diastólica 90 mm Hg ou mais) Temperatura: 38º C ou mais	Eclâmpsia Malária Epilepsia Tétano Ver Convulsões ou perda de consciencia, página S-35

TABELA C-1 Cont. Avaliação Inicial Rápida

Avalie	Sinais de perigo	Considere
Febre muito alta	PERGUNTE SE: Está fraca, letárgica Urina frequentemente e com dores EXAMINE: Temperatura: 38º C ou mais Inconsciente Pescoço: rígido Pulmões: respiração superficial, sinais de consolidação (sopro tubárico) Abdómen: dor severa Vulva: corrimento purulento Mamas: sensíveis	Infecção das vias urinárias Malária Ver Febre durante a gravidez e trabalho de parto, página S-99 Metrite Abcesso pélvico Peritonite Infecção das mamas Ver Febre após o parto, página S-107 Complicações após aborto Ver Hemorragia vaginal no início da gravidez, página S-7 Pneumonia Ver Dificuldade respiratória, página S-123
Dor abdominal	PERGUNTE SE: Está gravida, tempo de gestação EXAMINE Tensão arterial: baixa (sistólica menos do que 90 mm Hg) Pulso: acelerado (110 ou mais) Temperatura: 38º C ou mais Útero: estado de gravidez	Quisto do ovário Apendicite Gravidez ectópica Ver Dor abdominal no início da gravidez, página S-115 Possível trabalho de parto pré termo ou de termo Amnionite Descolamento de placenta Ruptura uterina Ver Dor abdominal no fim da gravidez e após o parto, página S-119

A mulher também precisa de atenção imediata se apresentar quaisquer dos seguintes sinais:

• Corrimento mucoso tingido de sangue (rolhão mucoso) com contracções

palpáveis;

• Rotura das membranas,

• Palidez;

• Astenia,

• Desmaios;

• Cefaleias fortes;

• Visão turva;

• Vómitos;

• Febre,

• Dificuldade respiratória.

A mulher deve ser imediatamente atendida e tratada.

IMPLEMENTAÇÃO DE UM PROGRAMA DE AVALIAÇÃO INICIAL RÁPIDA

O inicio rápido do tratamento requer o reconhecimento imediato do problema específico e uma acção rápida. Isto pode ser feito através:

• da formação de todo o pessoal – incluindo serventes, guardas, porteiros ou operadores telefónicos – para que possam reagir de uma forma programada (“despertar o alarme”, pedir ajuda) quando uma mulher chega à Unidade Sanitária com uma emergência obstétrica ou complicação de gravidez, ou quando a Unidade Sanitária é informada que uma mulher está a ser encaminhada para esse local;

• de ensaios clínicos ou de emergência com pessoal para assegurar a sua disponibilidade a todos os níveis;

• de assegurar que o acesso não se encontre bloqueado (as chaves devem estar sempre disponíveis), e o equipamento deve estar sempre em óptimas condições de uso (verificações diárias) e o pessoal deve ter a formação adequada para o seu uso;

• da existência de Normas e Protocolos (sabendo como utilizá-los) para reconhecer a verdadeira emergência e como reagir imediatamente.

• da identificação clara das mulheres na sala de espera – mesmo as que esperam consultas de rotina – quais as que necessitam de atenção rápida ou imediata e que, consequentemente, devem ser encaminhadas para a frente da fila (concordando que mulheres em trabalho de parto ou mulheres que tenham quaisquer dos problemas descritos na Tabela C-1 devem ser vistas imediatamente por um trabalhador de saúde preparado);

• de um acordo sobre programas através dos quais as mulheres em situações de emergência possam estar isentas de pagamento, pelo menos temporariamente (planos de seguro locais, fundos de emergência do comité de saúde).

DIALOGAR COM AS MULHERES E SUAS FAMÍLIAS

O período de gravidez é tipicamente uma altura de alegria e expectativa. Pode também ser uma altura de ansiedade e preocupação. Falando claramente com a mulher e a sua família pode ajudar a fortalecer a confiança da mulher nos provedores de cuidados de saúde.

As mulheres que desenvolvem complicações podem ter dificuldade em falar com o trabalhador de saúde e explicar o seu problema. É da responsabilidade de toda a equipe de cuidados de saúde falar com a mulher com respeito e fazer com que se sinta à vontade. A atenção à mulher significa que o trabalhador que presta uidados de saúde e o outro pessoal:

• respeitem a dignidade da mulher e o seu direito à privacidade;

• sejam sensíveis e respondam às necessidades da mulher;

• não julguem as decisões que a mulher e a sua família tomaram em relação aos cuidados que lhe foram prestados até à sua entrada na US.

É compreensível que se discorde com um comportamento de risco tomada pela mulher, ou com uma decisão que tenha resultado num atraso na procura de cuidados. Contudo, não é aceitável demonstrar falta de respeito por uma mulher ou menosprezar um estado médico que seja resultante do seu comportamento. Faça um aconselhamento correcto e claro após ter tratado da complicação, e não antes ou durante o manejo do problema.

OS DIREITOS DA MULHER

Os provedores devem estar cientes dos direitos da mulher quando esta recebe cuidados de saude materna:

• Cada uma das mulheres que recebe cuidados tem o direito à informação sobre o seu estado de saúde.

• Cada uma das mulheres tem o direito de discutir as suas preocupações num ambiente em que se sinta segura.

• Uma mulher deve ser informada atempadamente do tipo de procedimento que irá ser realizado.

• Os procedimentos devem ser conduzidos num ambiente (p. ex. sala de partos) em que os direitos da mulher à sua privacidade sejam respeitados.

• Uma mulher deve sentir-se o mais confortável possível quando recebe os serviços.

• A mulher tem o direito de exprimir a sua opinião sobre os serviços que recebe.

Quando um provedor fala com uma mulher sobre a sua gravidez ou sobre uma complicação, ele(a) deve usar técnicas de comunicação básicas. Estas técnicas ajudam o provedor a estabelecer um relacionamento honesto, carinhoso e de confiança com a mulher. É mais provável que uma mulher volte à unidade sanitária para fazer o parto ou volte mais cedo ao enfrentar uma complicação, se tiver confiança no provedor e sentir que ele(a) se preocupa com o seu bem-estar.

TÉCNICAS DE COMUNICAÇÃO

Fale de uma maneira calma e serena e assegure à mulher que a conversa é confidencial. Esteja atento a quaisquer considerações religiosas ou culturais e respeite o seu ponto de vista. Em adição, os provedores devem:

• Encorajar a mulher e a sua família a falarem honesta e totalmente sobre o que aconteceu à volta da complicação.

• Escutar o que a mulher e a sua família têm a dizer, e encorajá-los a exprimirem as suas preocupações, tentar não interrompê-los quando falam.

• Respeitar o sentido de privacidade e modéstia da mulher fechando a porta ou as cortinas em volta da cama de exame.

• Fazer com que a mulher saiba que está a ser ouvida e percebida.

• Utilizar comunicação não verbal de encorajamento, como acenar com a cabeça e sorrir.

• Responder directamente às perguntas colocadas pela mulher de uma forma calma e tranquilizadora.

• Explicar os passos a serem dados para controlar a situação ou complicação.

• Pedir à mulher para repetir os pontos chave de modo a assegurar-se que os entendeu.

Se uma mulher tiver que ser sujeita a um procedimento cirúrgico, explique-lhe a natureza do procedimento e os seus riscos, e ajude-a a minimizar a sua ansiedade. As mulheres que são extremamente ansiosas passam por mais dificuldades durante a cirurgia e a recuperação.

Para mais informações sobre como dar apoio emocional durante uma emergência, veja página C-7.

APOIO EMOCIONAL E PSICOLÓGICO

As situações de emergência são muitas vezes perturbadoras para todas as pessoas envolvidas e evocam um leque de emoções que podem ter consequências significativas.

REACÇÕES EMOCIONAIS E PSICOLÓGICAS

A maneira como cada membro da família reage a uma situação de emergência depende:

• do estado civil da mulher e do seu relacionamento com o seu parceiro

• da situação social da mulher/ do casal e das práticas, crenças e expectativas culturais e religiosas;

• da personalidade das pessoas envolvidas e da qualidade e natureza do apoio social, prático e emocional;

• da natureza, gravidade e prognóstico do problema e da disponibilidade e qualidade dos serviços que prestam cuidados de saúde.

As reacções comuns a emergências obstétricas ou morte incluem:

• recusa em acreditar (sentimentos de que “não pode ser verdade”);

• sentimento de culpa em relação a uma possível responsabilidade;

• raiva (frequentemente direccionada ao pessoal de cuidados de saúde mas muitas vezes escondendo a ira que os pais sentem por si próprios, por terem “falhado”);

• negociação (especialmente se o doente ficar durante algum tempo entre a vida e a morte);

• depressão e perda de auto-estima, que pode durar muito tempo;

• isolamento (sentimentos de ser diferente ou de estar separado dos outros), o que pode ser reforçado pelos trabalhadores de saúde que se sintam mal ou evitam estar com as pessoas que sofrem uma perda;

• desorientação.

PRINCÍPIOS GERAIS DE COMUNICAÇÃO E APOIO

Embora cada situação de emergência seja única, os seguintes princípios gerais oferecem uma orientação. A comunicação e a compreensão genuínas são provavelmente as chaves mais importantes para um cuidado eficaz nestas situações.

NA ALTURA DO ACONTECIMENTO

• Escute as pessoas que estão desoladas. A mulher/ família precisará de partilhar a sua dor e sofrimento.

• Não mude de conversa para outros tópicos mais fáceis ou menos dolorosos. Demonstre compreensão.

• Diga à mulher/ família tanto quanto pode, sobre o que está a acontecer. A compreensão da situação e o seu tratamento pode reduzir a sua ansiedade e prepará-las para o que possa acontecer a seguir.

• Seja honesto. Não hesite em reconhecer o que não sabe. A estratégia da confiança é mais importante do que a aparência de estar bem informado.

• Se o idioma for uma barreira à comunicação, encontre um tradutor.

• Não deixe que o problema seja tratado por pessoal de enfermagem ou médicos juniores.

• Assegure que a mulher tenha um acompanhante da sua escolha e, onde possível, que seja o mesmo provedor a prestar os cuidados durante todo o período do trabalho de parto e parto. Um acompanhante que dá apoio à mulher pode ajudá-la a enfrentar o medo e a dor, enquanto que reduz o sentimento de solidão e angústia.

• Onde possível, encoraje os acompanhantes a participarem activamente nos cuidados. Coloque o acompanhante à cabeceira da cama para permitir que o acompanhante possa tratar das necessidades emocionais da mulher.

• Dê o máximo de privacidade possível à mulher e à sua família tanto antes como depois do acontecimento.

APÓS O ACONTECIMENTO

• Providencie assistência prática, informação e apoio emocional.

• Respeite as crenças e costumes tradicionais e tome em conta tanto quanto possível as necessidades da família.

• Faculte aconselhamento à mulher/ família e permita que estes reflictam sobre o acontecimento.

• Explique o problema de modo a reduzir a ansiedade e sentimentos de culpa. Muitas mulheres/ famílias sentem-se culpadas pelo sucedido.

• Escute e exprima compreensão e aceitação dos sentimentos da mulher. A comunicação não verbal pode muitas vezes falar mais alto do que as palavras: um aperto de mão ou um olhar de preocupação podem transmitir imenso.

• Repita a informação várias vezes, e faculte informação escrita, se possível. As pessoas que se confrontam com uma emergência geralmente não se lembram de quase nada daquilo que lhes foi dito.

• Os provedores de cuidados de saúde podem sentir ira, culpa, tristeza, dor e frustração quando confrontados com situações de emergências obstétricas, o que os leva a evitar a mulher/ família. A demonstração das suas emoções não é uma fraqueza.

• Lembre-se de cuidar dos membros do pessoal da equipe, porque eles próprios podem estar a sentir culpa, tristeza, desorientação e outras emoções.

MORBIMORTALIDADE MATERNA

MORTALIDADE MATERNA

A morte de uma mulher durante a gravidez ou o parto, ou devido a problemas relacionados com a gravidez, é uma experiência devastadora para a família e filhos sobreviventes. Além dos princípios listados acima, lembre-se do seguinte:

NA ALTURA DO ACONTECIMENTO

• Providencie cuidados psicológicos durante o tempo que a mulher estiver acordada ou mesmo enquanto tenha uma vaga ideia do que lhe está a acontecer.

• Se a morte é inevitável, providencie conforto emocional e espiritual em vez de se focalizar sobre os cuidados médicos de emergência (nesta altura já inúteis).

• Trate sempre a mulher com dignidade e respeito, mesmo se a mulher estiver inconsciente ou já tenha morrido.

APÓS O ACONTECIMENTO

• Permita que o parceiro da mulher ou a sua família estejam com ela.

• Facilite os preparativos para o funeral, se possível, e verifique se a família tem todos os documentos necessários.

• Explique o que aconteceu e responda a quaisquer perguntas. Dê oportunidade à família de voltar noutra altura para colocar quaisquer perguntas adicionais que possam ter.

MORBILIDADE MATERNA GRAVE

Por vezes, o parto deixa a mulher com danos físicos ou psicológicos graves.

NA ALTURA DO ACONTECIMENTO

• Se possível, inclua a mulher e sua família nos procedimentos do parto, especialmente se isto for culturalmente apropriado.

• Assegure que um membro do pessoal tome conta das necessidades emocionais e de informação à mulher e ao seu parceiro, se possível.

APÓS O ACONTECIMENTO

• Explique claramente a situação e o seu tratamento para que a mulher e os seus acompanhantes possam entender.

• Providencie tratamento e/ ou referência, quando indicado.

• Marque uma consulta de controle para verificar o progresso da mulher e discutir as opções disponíveis.

MORTALIDADE OU MORBILIDADE NEONATAL

Embora os princípios gerais do apoio emocional a mulheres que enfrentem emergências obstétricas sejam aplicáveis, quando um bebé morre ou nasce com uma anomalia, alguns factores específicos devem ser tomados em conta.

MORTE INTRA-UTERINA OU NADO MORTO

Muitos factores influenciam a reacção da mulher à morte do seu bebé. Estes incluem os factores acima mencionados, para além:

• da história pessoal e obstétrica da mulher;

• de até que ponto o bebé era “desejado”;

• dos acontecimentos à volta do parto e a causa da perda;

• das experiências anteriores com mortes.

NA ALTURA DO ACONTECIMENTO

• Evite a utilização de sedativos para ajudar a mulher a enfrentar a situação. A utilização de sedativos pode atrasar a aceitação da morte (que faz parte do processo da cura emocional) e pode levar a uma re-vivência da experiência mais tarde tornando-o assim mais difícil.

• Permita que os pais vejam os esforços levados a cabo pelos trabalhadores de saúde ao tentarem ressuscitar o seu bebé.

• Encoraje a mulher/ o casal a ver e a segurar o bebé para facilitar o processo de sentimento de pesar.

• Prepare os pais para a possibilidade de uma aparência perturbadora ou inesperada no bebé (vermelho, engelhado, pele escamada). Se necessário, embrulhe o bebé para que, à primeira vista, pareça tão normal quanto possível.

• Evite separar a mulher do seu bebé demasiado cedo (antes dela indicar que está pronta), uma vez que isto pode interferir, e adiar o processo de sentimento de pesar.

APÓS O ACONTECIMENTO

• Permita à mulher/ família que passem algum tempo com o bebé. Os pais de um nado morto ainda precisam de conhecer o seu bebé.

• As pessoas sofrem de maneiras diferentes, mas para muitos o lembrar é muito importante. Ofereça à mulher/ família uma lembrança tal como um bocado de cabelo, etiqueta do berço ou pulseira com o nome do bebé.

• Nos casos em que é costume dar um nome ao bebé quando nasce, encoraje a mulher/ família a chamar o bebé pelo nome que foi escolhido.

• Deixe a mulher/ família preparar o bebé para o funeral, caso desejem fazê-lo.

• Encoraje as práticas de enterro localmente aceites e assegure que os procedimentos médicos (como a autópsia) não as impeçam.

• Marque um encontro com ambos a mulher e seu parceiro para discutirem o sucedido e possíveis medidas preventivas para o futuro.

OPERAÇÕES DESTRUTIVAS

A craniotomia e outras operações destrutivas realizadas no feto morto podem causar angústia e, consequentemente, requerem cuidados psicossociais adicionais.

NA ALTURA DO ACONTECIMENTO

• É vital que se explique à mãe e à sua família que o bebé está morto e que a prioridade é salvar a mãe.

• Encoraje o parceiro a dar apoio e conforto à mãe até ao momento em que seja anestesiada ou sedada.

• Se a mãe estiver parcial ou totalmente acordada durante o procedimento, proteja-a da exposição ao procedimento e ao bebé.

• Após a intervenção, posicione o bebé de modo a que possa ser visto e/ou segurado pela mulher/ família se o desejarem, principalmente se for a família a preparar o bebé morto para o funeral.

APÓS O ACONTECIMENTO

• Permita que o parceiro ou a família da mulher fique com ela durante tempo ilimitado.

• Fale com a mulher e o seu parceiro e reassegure-os de que não havia outra alternativa.

• Marque uma consulta de controle para algumas semanas após o acontecimento para responder a quaisquer perguntas e preparar a mulher para uma outra gravidez (ou para a incapacidade/ não aconselhamento de uma nova gravidez).

• Se apropriado, deverá ser fornecido um método de planeamento familiar. (Tabela S-3, página S-13)

NASCIMENTO DE UM BEBÉ COM UMA ANOMALIA

O nascimento de um bebé com uma malformação é uma experiência devastadora para os pais e para a família. As reacções podem ser variadas.

• Deixe a mulher ver e segurar o bebé. Algumas mulheres aceitam o seu bebé imediatamente, enquanto que outras podem demorar mais tempo.

• Incredulidade, negação e tristeza são reacções normais, principalmente se a anomalia não foi prevista. São comuns sentimentos de injustiça, desespero, depressão, ansiedade, receio, ira, falhanço e apreensão.

NA ALTURA DO ACONTECIMENTO

• Entregue o bebé aos pais após o nascimento. Permitir que os pais vejam o problema imediatamente, pode tornar a situação menos traumática.

• Em casos de malformação severa, embrulhe o bebé antes de o pôr nos braços da mãe para que ela possa em primeiro lugar ver a normalidade do seu bebé. Não force a mãe a examinar a anomalia.

• Coloque uma cama ou maca no quarto para que, no caso de ela o desejar, o seu acompanhante possa ficar com ela.

APÓS O ACONTECIMENTO

• Se possível, discuta a situação do bebé e o seu problema com a mulher e a sua família ao mesmo tempo.

• Permita que a mulher e seu parceiro tenham acesso livre ao bebé. Mantenha sempre o bebé com a mãe. Quanto mais a mãe e seu parceiro conseguirem fazer pelo bebé, mais rapidamente aceitarão o bebé como sendo seu.

• Assegure que tenham acesso a grupos e indivíduos profissionais de apoio.

MORBILIDADE PSICOLÓGICA

A depressão emocional pós-parto é bastante comum após a gravidez e varia entre a depressão nervosa ligeira pós parto (que afecta cerca de 80% das mulheres), e a depressão ou psicose pós-parto. A psicose pós-parto pode colocar em risco a vida da mãe e/ou do bebé.

DEPRESSÃO PÓS-PARTO

A depressão pós-parto afecta até 34% das mulheres e ocorre tipicamente nas primeiras semanas ou meses após o parto e pode persistir durante um ano ou mais. A depressão não é necessariamente um dos sintomas principais, embora normalmente seja evidente. Outros sintomas incluem exaustão, irritabilidade, vontade de chorar, baixos níveis de energia e de motivação, sentimentos de desamparo e sem esperança, perda da libido e distúrbios no apetite e no sono. Também podem ser relatados dores de cabeça, asma, dores nas costas, corrimento vaginal e dores abdominais. Os sintomas podem incluir pensamentos obsessivos, receio de causar danos ao bebé ou a si própria, pensamentos suicidas e despersonalização.

O prognóstico para a depressão pós-parto é bom quando é detectado e tratado logo desde o início. Mais do que dois terços das mulheres recuperam dentro de um ano. Permitindo que a mulher seja acompanhada durante o parto poderá prevenir a depressão pós-parto.

Uma vez detectada, a depressão pós-parto requer aconselhamento psicológico e assistência práctica. Em geral:

• Dê apoio psicológico e uma ajuda prática (com o bebé e com o trabalho doméstico).

• Escute a mulher e dê-lhe encorajamento e apoio.

• Assegure à mulher de que a experiência é bastante comum e de que muitas outras mulheres passam pela mesma coisa.

• Ajude a mulher a repensar a imagem da maternidade, e ajude o casal a analisar os seus respectivos papeis na qualidade de pais recentes. É possível que seja necessário ajustar as suas expectativas e actividades.

• Se a depressão for severa, considere a utilização de medicamentos anti-depressivos, se estes estiverem disponíveis. Tenha em mente que o medicamento pode ser transmitido através do leite materno e que a amamentação deve ser reavaliada.

Os cuidados podem ser prestados em casa ou através de clínicas ambulatórias. Grupos de apoio locais com mulheres que passaram por situações semelhantes são muito úteis.

PSICOSE PÓS-PARTO

A psicose pós-parto ocorre tipicamente na altura do parto e afecta menos do que 1% das mulheres. A causa é desconhecida, embora cerca de metade das mulheres que sofrem de psicose também têm uma história de doença mental. A psicose pós-parto é caracterizada pelo começo súbito de ilusões ou alucinações, insónias, preocupação com o bebé, depressão severa, ansiedade, desespero e impulsos suicidas ou infanticidas.

Os cuidados do bebé podem, por vezes, continuar como normalmente. O prognóstico para a recuperação é excelente, mas cerca de 50% das mulheres sofrerão uma recaída depois de outros partos. Em geral:

• Dê apoio psicológico e assistência prática (com o bebé e também com os trabalhos domésticos).

• Escute a mulher e dê-lhe apoio e encorajamento. Isto é muito importante para evitar resultados trágicos.

• Diminua o stress.

• Evite tratar de questões emocionais enquanto a mãe não estiver estável.

• Se forem administrados medicamentos antipsicóticos, tenha em mente que o medicamento pode ser transmitido através do leite materno e que a amamentação deve ser reavaliada.

EMERGÊNCIAS

As emergências podem surgir repentinamente, como seja uma convulsão, ou podem desenvolver-se como resultado de uma complicação que não tenha sido adequadamente tratada ou monitorada.

PREVENIR EMERGÊNCIAS

A maior parte das emergências podem ser prevenidas através de:

• um planeamento cuidadoso;

• seguimento das normas clínicas;

• monitorização cuidadosa da mulher.

COMO RESPONDER A UMA EMERGÊNCIA

A resposta pronta e eficaz a uma emergência exige que os membros da equipe clínica conheçam os seus papeis, e como a equipe deve funcionar de modo a responder mais eficazmente a emergências. Os membros da equipe também devem ter conhecimentos sobre:

• as situações clínicas e o seu diagnóstico e tratamento;

• os medicamentos e a sua utilização, administração e efeitos colaterais;

• o equipamento de emergência e.seu funcionamento

A capacidade de uma Unidade Sanitária para lidar com emergências deve ser avaliada e reforçada através de frequentes ensaios práticos de emergências.

CONDUTA INICIAL

Ao tratar uma emergência:

• Mantenha-se calmo. Pense logicamente e tenha muita atenção às necessidades da mulher.

• Não deixe a mulher só.

• Assuma a responsabilidade. Evite a confusão, tendo como responsável uma só pessoa.

• GRITE POR AJUDA. Deixe que uma pessoa vá buscar ajuda e outra junte o equipamento de emergência e outros necessários (p. ex. cilindro de oxigénio, kit de emergência).

• Se a mulher estiver inconsciente, avalie a via respiratória, a respiração e a circulação.

• Se suspeitar de choque, inicie o tratamento imediatamente (página S-1). Mesmo se não houver sinais de choque, tenha isso sempre em mente quando estiver a avaliar a mulher com mais detalhe, visto que o seu estado se pode deteriorar rapidamente. Se houver desenvolvimento de choque, é importante iniciar o tratamento imediatamente.

• Coloque a mulher deitada em decúbito lateral esquerdo com os pés elevados. Desaperte a roupa que estiver apertada.

• Fale com a mulher e ajude-a a manter-se calma. Pergunte-lhe o que aconteceu e quais os seus sintomas.

• Faça um exame rápido incluindo os sinais vitais (tensão arterial, pulso, respiração, temperatura) e a cor da pele. Faça uma estimativa da quantidade de sangue perdido e avalie os sintomas e os sinais.

PRINCÍPIOS DE CUIDADOS GERAIS

PREVENÇÃO DE INFECÇÃO

• A prevenção de infecção (PI) tem dois objectivos primários:

• prevenir grandes infecções ao prestar os serviços;

• minimizar o risco da transmissão de doenças graves tais como a hepatite B e HIV/SIDA à mulher e aos provedores de cuidados e ao resto do pessoal, incluindo o pessoal de limpeza e de arrumações.

• As práticas de PI recomendadas baseiam-se nos seguintes princípios:

• todas as pessoas (sejam elas doentes ou o pessoal de saúde) têm que ser consideradas potencialmente infecciosas;

• o procedimento mais prático para prevenir uma contaminação cruzada é lavar as mãos;

• utilize luvas antes de tocar em qualquer superficie molhada – pele com ferimentos, membranas mucosas, sangue ou outros fluidos corporais (secreções ou excreções);

• Use barreiras (óculos de protecção, máscaras e aventais) se prevê salpicos de qualquer fluido corporal.

• utilize métodos de trabalho seguros, tais como não voltar a tapar ou dobrar as agulhas, processamento apropriado de instrumentos e destruição adequada de desperdícios médicos.

LAVAGEM DAS MÃOS

• Esfregue vigorosamente todas as superfícies das mãos com sabão simples ou antimicrobiano. Lave as mãos durante 15-30 segundos e tire o sabão com um jacto de água.

• Lave as mãos:

• antes e depois de examinar a mulher (ou de ter qualquer contacto directo);

• após ter sido exposto a sangue ou quaisquer fluidos corporais (secreções ou excreções), mesmo se foram utilizadas luvas;

• após a remoção das luvas uma vez que as luvas podem estar perfuradas.

• De modo a encorajar a lavagem das mãos, os gestores de programas devem fazer todos os esforços para fornecer sabão e um abastecimento contínuo de água limpa, da torneira ou num balde, e toalhas descartáveis. Não utilize toalhas comuns para limpar as mãos.

• Para lavar as mãos para procedimentos cirúrgicos, veja página C-48.

LUVAS E BATAS

• Utilize luvas:

• ao realizar um procedimento (Tabela C-2, página C-19)

• quando mexer em instrumentos luvas e outros materiais sujos.

• ao deitar fora desperdícios contaminados (algodão, compressas ou pensos).

• Tem que ser utilizado um par de luvas novas por cada mulher, para evitar a contaminação cruzada.

• São preferíveis as luvas descartáveis, mas onde os recursos são limitados, as luvas cirúrgicas podem ser utilizadas novamente se forem:

• desinfectadas, deixando-as de molho numa solução de hipoclorito de sódio a 0,5% durante 10 minutos;

• lavadas e enxaguadas;

• esterilizadas por meio de autoclave (elimina todos os microorganismos) ou desinfecção por vapor ou fervura (elimina todos os microorganismos excepto alguns endosporos bacterianos).

Nota: Se forem utilizadas novamente as luvas descartáveis de utilização única, estas não devem ser esterilizadas mais do que três vezes, uma vez que podem ficar com pequenos furos invisíveis.

Não use luvas que estejam rasgadas, a escamar ou que tenham furos ou rasgaduras detectáveis.

• Deve ser utilizada uma bata limpa, mas não necessariamente esterilizada, durante todos os procedimentos de um parto:

• Se a bata for de manga comprida, as luvas devem ser colocadas por cima das mangas da bata para evitar a contaminação das luvas;

• Assegure que as mãos enluvadas (desinfectadas ou esterilizadas) sejam sempre mantidas acima do nível da cintura e que não entrem em contacto com a bata.

TABELA C-2 Requisitos de batas e luvas para procedimentos obstétricos comuns

Procedimento	Luvasa Preferidas	Luvasb Alternativas	Bata
Tirar sangue, iniciar uma infusão IV	Examec	Luvas cirúrgicasd desinfectadas	Nenhuma
Exame pélvico	Exame	Luvas cirúrgicas desinfectadas	Nenhuma
Aspiração a vacuo manual, dilatação e curetagem, colpotomia, reparação de lacerações cervicais ou perineais	Luvas cirúrgicas desinfectadas	Luvas cirúrgicas esterilizadas	Nenhuma
Laparotomia, cesariana, histerectomia, reparação de ruptura uterina, salpingectomia, laqueação da artéria uterina, parto, compressão bimanual do útero, remoção manual da placenta, correcção de inversão uterina, parto com instrumentos	Luvas cirúrgicas esterilizadas	Luvas cirúrgicas desinfectadas	Limpa, desinfectada ou esterilizada
Manuseamento e limpeza de instrumentos	Utilitáriase	Exame ou cirúrgicas	Nenhuma
Manuseamento de desperdícios contaminados	Utilitárias	Exame ou cirúrgicas	Nenhuma
Limpeza de sangue ou fluidos corporais	Utilitárias	Exame ou cirúrgicas	Nenhuma

MANUSEAMENTO DE INSTRUMENTOS CORTANTES E AGULHAS

BLOCO OPERATÓRIO E SALA DE PARTOS

• Não deixe instrumentos cortantes ou agulhas (“perfurantes”) em outros locais que não sejam as “zonas seguras” (página C-51).

• Informe os outros trabalhadores antes de lhes passar instrumentos “cortantes” ou “perfurantes”.

AGULHAS HIPODÉRMICAS E SERINGAS

• Utilize uma seringa e agulha uma só e única vez.

• Não separe a agulha da seringa após a utilização.

• Não volte a colocar a tampa na agulha, não dobre nem parta as agulhas antes de as deitar fora.

• Deite fora as agulhas e seringas num recipiente que não esteja furado.

• Queime as agulhas hipodérmicas para torná-las inutilizáveis.

Nota: Nos locais onde não estejam disponíveis agulhas descartáveis e a prática de tapá-las novamente seja utilizada, utilize o método de “uma-só-mão” para tapá-las novamente:

• Coloque a tampa numa superfície dura e plana;

• Segure a seringa com uma mão e utilize a agulha para “levantar” a tampa;

• Quando a tampa estiver a cobrir a agulha por completo, segure na base da agulha e utilize a outra mão para apertar a tampa.

DESTRUIÇÃO DE DESPERDÍCIOS

• O objectivo da destruição dos desperdícios é de:

• prevenir a propagação de infecções ao pessoal do hospital que manuseia os desperdícios;

• prevenir a propagação de infecções à comunidade local;

• proteger de lesão acidental os que manuseiam desperdícios.

• Os desperdícios não contaminados (p. ex. papeis administrativos, caixas) não representam nenhum risco de infecção e podem ser destruídos de acordo com as normas locais;

• É necessário haver um manuseamento apropriado de desperdícios contaminados (material e outros items contaminados com sangue ou fluidos corporais) para minimizar a propagação de infecções ao pessoal do hospital e à comunidade. O manuseamento apropriado significa que:

• devem ser usadas luvas utilitárias;

• os desperdícios sólidos contaminados devem ser transportados para o local de destruição em contentores fechados;

• os desperdícios líquidos devem ser despejados num esgoto ou numa retrete com descarga (autoclismo);

• os desperdícios sólidos contaminados devem ser queimados ou enterrados;

• as mãos, luvas e vasilhames devem ser lavados após a destruição dos desperdícios infecciosos.

COMO INICIAR UMA INFUSÃO IV

• Inicie uma infusão IV (duas se a mulher estiver em choque) utilizando um catéter ou agulha com grande orifício (calibre 16 ou o maior disponível).

• Faça a infusão dos fluidos IV (solução salina normal ou lactato de Ringer) a um gotejo apropriado para a condição da mulher.

Nota: Se a mulher estiver em choque, evite a utilização de substitutos de plasma (p. ex. dextrano). Não há provas de que os substitutos de plasma sejam superiores a soros salinos normais na ressuscitação de uma mulher em choque, e o dextrano pode até ser prejudicial em grandes doses.

• Se não conseguir fazer a canalização de uma veia periférica, faça um desbridamento (Figura S-1, página S-3).

PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA PROCEDIMENTOS

Antes de executar qualquer procedimento simples (não cirúrgico), é necessário:

• Recolher e preparar todos os materiais. A falta de materiais pode interromper um procedimento.

• Explique o procedimento à mulher e a necessidade de o fazer e obtenha o seu consentimento.

• Administre a medicação suficiente para as dores, de acordo com a dimensão do procedimento planeado. Calcule a duração do procedimento e administre medicação para as dores conforme as circunstâncias (página C-37).

• Coloque a doente numa posição apropriada para o procedimento que vai ser efectuado. A posição mais comum utilizada para os procedimentos obstétricos é a posição de litotomia (ou posição obstétrica/ ginecológica) (Figura C-1, página C-22).

FIGURA C-1 A posição de litotomia

• Lave as mãos com sabão e água (página C-17) e ponha as luvas apropriadas para o procedimento (Tabela C-2, página C-19).

• Se a vagina e o colo tiverem que ser preparados com um anti-séptico antes de ser realizado o procedimento (p. ex. aspiração a vácuo manual):

• Lave a parte inferior do abdómen e zona perineal da mulher com água e sabão, se necessário;

• Insira cuidadosamente um espéculo ou retrator(es) desinfectado(s) ou esterilizado(s);

• Aplique uma solução anti-séptica (p. ex., compostos iodados, clorexidina) três vezes na vagina e colo utilizando uma pinça de anel esterilizada ou desinfectada e uma bola absorvente de algodão ou gaze.

Se a pele tiver que ser preparada com anti-séptico antes de ser realizado o procedimento (por ex. sinfisiotomia):

• Lave a área com água e sabão, se necessário;

• Aplique uma solução anti-séptica (p. ex., compostos iodados, clorexidina) três vezes sobre a área utilizando uma pinça de anel esterilizada ou desinfectada e uma bola absorvente de algodão ou gaze. Se segurar a bola de algodão com a mäo enluvada, tenha o cuidado de não contaminar a luva tocando na pele que não foi preparada;

• Comece no centro da área onde vai realizar o procedimento e faça movimentos circulares para fora da área;

• Quando chegar próximo da zona esterilizada, deite fora a compressa.

• Nunca volte para o meio da área já desinfectada com a mesma bola de algodão. Mantenha os braços e cotovelos elevados e a bata cirúrgica afastada da área de cirurgia.

USO CLÍNICO DE SANGUE, DERIVADOS SANGUÍNEOS E FLUIDOS DE RESTITUIÇÃO

Os cuidados obstétricos podem exigir transfusões de sangue. É importante que o sangue, derivados sanguíneos e fluidos de restituição sejam utilizados correctamente e que existam normas ou princípios destinados a ajudar os trabalhadores de saúde que prestam estes cuidados a decidir quando devem (e quando não devem) fazer uma transfusão.

A utilização correcta dos derivados sanguíneos é definida como sendo a transfusão de derivados sanguíneos seguros para o tratamento de um estado que leve a uma significativa morbilidade ou à morte, e que não possa ser evitado ou tratado eficazmente por outros meios.

As condições que podem exigir uma transfusão de sangue incluem:

• hemorragia pós-parto que provoque choque;

• perda de um grande volume de sangue durante um parto instrumental, cirúrgico ou uma cirurgia obstétrica

• anemia grave, principalmente durante o 3º trimestre da gravidez, ou se for acompanhada por insuficiência cardíaca.

Nota: Para a anemia no início da gravidez, trate a causa da anemia e administre sal ferroso.

Os hospitais distritais devem estar preparados para a necessidade urgente de transfusões de sangue. Como uma transfusão de sangue pode salvar vidas, é obrigatório que as unidades obstétricas tenham disponíveis reservas de sangue, principalmente do tipo O negativo e plasma fresco congelado.

UTILIZAÇÃO DESNECESSÁRIA DE DERIVADOS SANGUÍNEOS

Quando utilizada correctamente, a transfusão de sangue pode salvar vidas e melhorar a saúde. Contudo, como com qualquer intervenção terapêutica, pode resultar em complicações agudas ou retardadas e acarreta o risco da transmissão de agentes infecciosos. Também é dispendiosa, embora não sejam necessários muitos recursos.

• Uma transfusão é muitas vezes desnecessária porque:

• As condições que possam eventualmente requerer uma transfusão podem muitas vezes ser evitadas por meio de tratamento atempado. ou programas de prevenção

• As transfusões de sangue total, glóbulos vermelhos ou plasma são muitas vezes feitas para preparar a mulher rapidamente para uma cirurgia planificada, ou para permitir que lhe seja dada alta do hospital mais cedo. Outros tratamentos, tais como as infusões de fluidos IV, são muitas vezes menos dispendiosos, mais seguros e igualmente eficazes (página C-30).

• Uma transfusão desnecessária pode:

• expor a mulher a riscos desnecessários;

• levar a uma carência de produtos sanguíneos necessários para as mulheres com necessidades reais. O sangue é um recurso dispendioso e escasso.

RISCOS DAS TRANSFUSÕES

Antes de se decidir a aplicar sangue ou derivados sanguíneos a uma mulher, é essencial considerar os riscos da transfusão contra os riscos da não transfusão.

TRANSFUSÃO DE SANGUE TOTAL OU DE GLÓBULOS VERMELHOS

• A transfusão de glóbulos vermelhos acarreta o risco de uma transfusão incompatível e graves reacções hemolíticas provocadas pela transfusão.

• Os derivados sanguíneos podem transmitir agentes infecciosos – incluindo HIV, hepatite B, hepatite C, sífilis, malária e a doença de Chagas – à pessoa que recebe a transfusão.

• Quaisquer derivados sanguíneos podem tornar-se contaminados por bactérias e muito perigosos se forem incorrectamente preparados ou armazenados.

TRANSFUSÃO DE PLASMA

• O plasma pode transmitir a maior parte das infecções presentes no sangue total.

• O plasma pode também causar reacções durante a transfusão.

• Existem muito poucas indicações claras para a transfusão de plasma (p. ex. coagulopatia) e os riscos muitas vezes pesam mais do que qualquer benefício para a mulher.

SEGURANÇA DO SANGUE

• Os riscos associados à transfusão podem ser reduzidos através:

• da selecção, aceitação ou exclusão do dador de sangue efectivo;

• do despiste de infecções transmissíveis nas transfusões da população de dadores de sangue (p. ex. HIV/ SIDA e hepatite);

• de programas de garantia de qualidade;

• do agrupamento de sangue de alta qualidade, testes de compatibilidade, separação de componentes, armazenamento e transporte de derivados sanguíneos;

• utilização clínica apropriada do sangue e dos derivados sanguíneos.

DESPISTE DE AGENTES INFECCIOSOS

• Cada unidade de sangue doado deve ser examinada para infecções transmissíveis utilizando os testes mais apropriados e eficazes, de acordo com as políticas nacionais e a prevalência de agentes infecciosos na população de potenciais dadores de sangue.

• Todo o sangue doado deve ser examinado para o seguinte:

• HIV-1 e HIV-2;

• Antígeno superficial da Hepatite B (AgHBs);

• Anticorpos treponema pallidum (sífilis).

• Onde possível, todo o sangue doado deve também ser examinado para:

• Hepatite C;

• Doença de Chagas, nos países onde a sero-prevalência é significativa;

• Malária, em países de baixa sero-prevalência quando os dadores tenham viajado para áreas de malária. Nas áreas com uma alta prevalência de malária, a transfusão de sangue deve ser acompanhada por antimaláricos profilácticos.

• Nenhum sangue ou derivado sanguíneo deve ser libertado para uso em transfusões antes que todos os testes exigidos a nível nacional, demonstrem resultados negativos no despiste de agentes infecciosos.

• Faça testes de compatibilidade em todos os componentes de sangue a ser transfundido mesmo se, em casos de emergência por risco de vida, os testes são realizados após a entrega dos derivados sanguíneos.

O sangue que não tiver sido obtido de dadores adequadamente seleccionados e que não tenha sido submetido ao despiste de agentes infecciosos transmissíveis (p. ex. HIV, hepatite) de acordo com as exigências nacionais, não deve ser enviado para transfusões, a não ser em situações muito excepcionais de risco de vida.

PRINCÍPIOS DA TRANSFUSÃO CLÍNICA

O princípio fundamental da utilização apropriada do sangue ou derivados sanguíneos é que a transfusão é só um dos elementos do tratamento da mulher. Quando ocorre uma perda de sangue rápida devido a uma hemorragia, cirurgia ou complicação de parto, a restituição rápida do fluido da circulação perdido é normalmente a necessidade mais urgente.

A transfusão de glóbulos vermelhos pode também ser vital para restaurar a capacidade do sangue para transportar oxigénio.

Minimize o “desperdício” do sangue da mulher (para reduzir a necessidade de uma transfusão) através:

• da utilização de fluidos de restituição para ressuscitação;

• reduzindo o sangue tirado para uso no laboratório;

• da utilização das melhores anestesias e técnicas cirúrgicas para minimizar a perda de sangue durante a cirurgia;

• da recuperação e reinfusão do sangue cirúrgico perdido durante os procedimentos (auto-transfusão), onde apropriado (página S-14).

Princípios a lembrar:

• A transfusão é só um dos elementos do tratamento da mulher.

• As decisões sobre a prescriçäo de transfusão devem basear-se nas normas nacionais sobre a utilização clínica do sangue, tendo em consideração as necessidades da mulher.

• A perda de sangue deve ser minimizada de modo a reduzir a necessidade da mulher levar uma transfusão.

• Uma mulher que tenha uma perda de sangue aguda deve receber ressuscitação eficaz (fluidos de restituição IV, oxigénio, etc.) enquanto a necessidade de uma transfusão estiver a ser avaliada.

• Embora importante, o valor da hemoglobina da mulher não deve ser o único factor de decisão para se iniciar uma transfusão. A decisão de se fazer uma transfusão deve ser apoiada na necessidade de aliviar os sinais e sintomas clínicos e de prevenir uma morbilidade e mortalidade significativa.

• O clínico deve estar ciente dos riscos de uma infecção transmissível durante a transfusão dos derivados sanguíneos disponíveis.

• A transfusão só deve ser realizada quando os benefícios para a mulher têm maior peso do que os riscos.

• Uma pessoa treinada deve monitorar a mulher que está a receber a transfusão e dar uma resposta imediata se ocorrerem quaisquer efeitos adversos (página C-27).

• O clínico deve registar a razão da transfusão e investigar quaisquer reacções adversas (página C-28).

INDICAÇÕES PARA A PRESCRIÇÃO DE UMA TRANSFUSÃO

As decisões de prescreverr uma transfusão de sangue devem basear-se nas normas nacionais sobre a utilização clínica do sangue, tendo em consideração as necessidades da mulher.

• Antes de prescrever uma transfusão de sangue ou derivados sanguíneos a uma mulher, tenha em mente o seguinte:

• melhorias esperadas no estado clínico da mulher;

• métodos para minimizar a perda de sangue, reduzindo assim a necessidade da mulher receber uma transfusão;

• tratamentos alternativos que podem ser dados, incluindo os fluidos de restituição IV ou oxigénio, antes de tomar a decisão de efectuar uma transfusão;

• indicações clínicas ou laboratoriais específicas para a transfusão;

• os riscos da transmissão de HIV, hepatite, sífilis ou outros agentes infecciosos através dos produtos sanguíneos disponíveis;

• benefícios da transmissão contra o risco, para essa mulher em particular;

• outras opções de tratamento se o sangue não estiver disponível a tempo;

• necessidade de uma pessoa treinada para monitorizar a mulher, e responder de imediato se ocorrer uma reacção durante a transfusão.

• Finalmente, se tiver dúvidas, faça a seguinte pergunta a si próprio:

• Se este sangue fosse para mim ou para o meu filho, aceitaria a transfusão nestas circunstâncias?

MONITORAR A MULHER QUE ESTÁ A RECEBER UMA TRANSFUSÃO

Para cada unidade de sangue transfundido, faça a monitorização da mulher nas seguintes fases:

• antes de iniciar a transfusão;

• no início da transfusão;

• 15 minutos após o começo da transfusão;

• pelo menos de hora em hora durante a transfusão;

• em intervalos de 4 horas após ter concluído a transfusão.

Monitore cuidadosamente a mulher durante os primeiros 15 minutos da transfusão e regularmente após a transfusão, para detectar sintomas e sinais iniciais de efeitos adversos (reacções de incompatibilidade).

Durante cada uma destas fases, registe a seguinte informação no diário clínico da mulher:

• aparência geral;

• temperatura;

• pulso;

• tensão arterial;

• respiração;

• equilíbrio de fluidos (entrada de fluidos orais e IV, excreção de urina).

Em adição, registe:

• a hora do início da transfusão;

• a hora da conclusão da transfusão;

• o volume e o tipo de todos os produtos transfundidos;

• o número de identificação de cada um dos derivados sanguíneos transfundidos

• quaisquer reacções adversas

COMO RESPONDER A UMA REACÇÃO DE TRANSFUSÃO

As reacções de transfusão podem variar de uma simples irritação na pele até um choque anafiláctico. Suspenda a transfusão e mantenha a veia canalizada com fluidos IV (soro fisiológico ou lactato de Ringer) enquanto faz uma avaliação inicial da reacção aguda da transfusão e procura outras opiniões. Se a reacção for ligeira, administre 10 mg de prometazina por via oral e mantenha a observação.

TRATAMENTO DO CHOQUE ANAFILÁCTICO DEVIDO A UMA TRANSFUSÃO DE SANGUE INCOMPATÍVEL

• Trate como para choque (página S-1) e administre:

• solução de adrenalina a 1:1000 (0,1 mL em 10mL de soro fisiológico ou lactato de Ringer) lentamente por via IV;

• 10 mg de prometazina por via IV;

• 1g de hidrocortisona por via IV de duas em duas horas, de acordo com as necessidades.

• Se ocorrer um broncospasmo, administre 250 mg de aminofilina em 10mL de soro fisiológico ou lactato de Ringer, lentamente por via IV.

• Combine as medidas de ressuscitação, acima referidas, até que esteja estabilizada.

• Monitore as funções renais, pulmonares e cardiovasculares.

• Transfira para um centro de referência quando a mulher estiver estabilizada.

REGISTO DE UMA REACÇÃO DE TRANSFUSÃO

• Imediatamente após a ocorrência da reacção, tire as seguintes amostras e envie-as, junto com uma requisição, ao banco de sangue para que sejam efectuadas investigações laboratoriais.

• amostras de sangue imediatamente após a transfusão:

• 1 amostra de sangue coagulado;

• 1 amostra de sangue com anti-coagulante (EDTA/ sequestrene) tirada da veia oposta ao local de infusão;

• o saco de sangue e o sistema contendo os resíduos de glóbulos vermelhos e plasma de sangue do dador transfundido;

• a primeira amostra de urina da mulher a seguir à reacção.

• Se suspeitar choque séptico devido a uma unidade de sangue contaminada, faça uma cultura de sangue num frasco especial para cultura de sangue.

• Acabe de preencher a ficha do relatório da reacção à transfusão.

• Após a investigação inicial da reacção à transfusão, envie para o banco de sangue para investigações laboratoriais o seguinte:

• amostras de sangue 12 e 24 horas após o início da reacção;

• 1 amostra de sangue coagulado;

• 1 amostra de sangue com anti-coagulante (EDTA/ sequestrene) tirada da veia oposta ao local de infusão;

• toda a urina colhida durante pelo menos 24 horas após o início da reacção.

• Notifique imediatamente todas as reacções de transfusão graves, com a excepção de irritações de pele ligeiras, a um médico e ao banco de sangue que forneceu o sangue.

• Registe a seguinte informação no diário clínico da mulher:

• tipo de reacção à transfusão;

• período de tempo entre o início da transfusão e a reacção ocorrida;

• volume e tipo de derivados sanguíneos transfundidos;

• o número de identificação de cada um dos derivados sanguíneos transfundidos.

FLUIDOS DE RESTITUIÇÃO: ALTERNATIVAS SIMPLES À TRANSFUSÃO

Só são eficazes como fluidos de restituição, as soluções salinas normais (cloreto de sódio 0,9% ou soro fisiológico) ou soluções equilibradas de sais que têm uma concentração de sódio semelhante ao do plasma. Estes fluidos devem estar disponíveis em todos os hospitais onde são utilizados fluidos de restituição IV.

Os fluidos de restituição são utilizados para repor perdas anormais de sangue, plasma ou outros fluidos extra-celulares através de um aumento do volume do compartimento vascular. São usados principalmente:

• no tratamento de mulheres com hipovolémia estabelecida (p. ex. choque hemorrágico);

• na manutenção da volémia normal nas mulheres com perdas de fluidos em curso (p. ex. perda cirúrgica de sangue).

TERAPIA DE RESTITUIÇÃO INTRAVENOSA

Os fluidos de restituição intravenosa são o tratamento de primeira linha para a hipovolémia. O tratamento inicial com estes fluidos pode salvar vidas e pode ajudar a ganhar tempo enquanto se controla a hemorragia e se obtém o sangue para uma transfusão, se esta for necessária.

FLUIDOS CRISTALÓIDES

• Os fluidos cristalóides de restituição:

• contêm uma concentração de sódio semelhante ao plasma;

• não podem entrar para dentro das células, porque a membrana celular é impermeável ao sódio;

• passam do compartimento vascular para o compartimento do espaço extracelular (normalmente, só um quarto do volume do cristalóide administrado permanece no compartimento vascular).

• Para restaurar o volume de sangue em circulação (volume intravascular), faça a infusão de cristalóides num volume de pelo menos três vezes o volume perdido.

As soluções de dextrose (glicose) são fluidos de restituição fracos. Não os utilize para tratar a hipovolémia a não ser que não haja outra alternativa.

FLUIDOS COLOIDAIS

• As soluções coloidais são compostas por uma suspensão de partículas que são maiores do que os cristalóides. Os coloides tendem a permanecer no sangue onde imitam as proteínas do plasma para manter ou elevar a pressão osmótica coloidal do sangue.

• As soluções coloidais são normalmente administradas num volume igual ao volume de sangue perdido. Em muitas situações onde a permeabilidade capilar está aumentada (p. ex. trauma, septicemia) haverá uma saida para fora da circulação e serão, consequentemente necessárias infusões adicionais para manter o volume sanguíneo.

Pontos a lembrar:

• Não existem provas de que as soluções coloidais (albumina, dextrano, gelatinas, e outras soluções) tenham vantagens sobre as soluções salinas normais ou soluções equilibradas de sais para a ressuscitação (soro fisiológico ou lactado de Ringer).

• Existem provas de que as soluções coloidais podem ter um efeito adverso na sobrevivência.

• As soluções coloidais são muito mais dispendiosas que as soluções salinas normais( soro fisiológico) e as soluções equilibradas de sais (lactado de Ringer).

• Não se deve utilizar o plasma humano como um fluido de restituição. Todas as formas de plasma têm um risco semelhante ao de sangue total na transmissão de infecções, tais como HIV e hepatite.

• Nunca se deve administrar água simples por via intravenosa. Isto causará hemólise e provavelmente será fatal.

Existe um papel muito limitado para as soluções coloidais na ressuscitação.

SEGURANÇA

Antes de administrar uma infusão IV:

• verifique se o selo da garrafa ou saco de infusão não está violado;

• verifique a data de validade;

• verifique se a solução está transparente e livre de partículas visíveis.

FLUIDOTERAPIA DE MANUTENÇÃO

Os fluidos de manutenção são soluções cristalóides, tais como a dextrose ou dextrose com soro fisiológico, utilizados para repor perdas fisiológicas normais através da pele, dos pulmões, das fezes e da urina. Se prever que a mulher irá receber fluidos por via IV durante 48 horas ou mais, faça uma infusão de uma solução equilibrada de electrólitos (p. ex. 1,5g de cloreto de potássio em 1 L de fluidos IV) com dextrose. O volume de fluidos de manutenção necessários para uma mulher variará, especialmente se a mulher estiver com febre ou num ambiente com temperatura ou humidade elevadas, situações em que as perdas aumentam.

OUTRAS VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DE FLUIDOS

Existem outras vias de administração de fluidos para além da via IV.

ADMINISTRAÇÃO ORAL E NASOGÁSTRICA

• Esta via pode muitas vezes ser utilizada para as mulheres num estado de hipovolémia ligeira e para as que podem receber fluidos orais.

• A administração oral e nasogástrica não deve ser utilizada quando:

• a mulher tem hipovolémia grave;

• a mulher está inconsciente;

• existem lesões gastrointestinais ou motilidade intestinal reduzida (p. ex. obstrução);

• é eminente uma cirurgia planificada com anestesia geral.

TERAPEUTICA ANTIBIÓTICA

Uma infecção durante a gravidez e o período pós-parto pode ser devida a uma combinação de micro-organismos, incluindo os cocos e bacilos aeróbicos e anaeróbicos. Devem ser iniciados antibióticos com base na observação da mulher. Se não houver resposta clínica, uma cultura de corrimento uterino ou vaginal, pus ou urina pode ajudar na escolha de outros antibióticos. Em adição, pode ser feita uma cultura de sangue se suspeitar de uma septicemia (invasão de micro-organismos na corrente sanguínea).

Uma infecção uterina pode seguir-se a um aborto ou parto e é uma das principais causas de morte materna. São muitas vezes necessários antibióticos de largo espectro para tratar estas infecções. Em casos de aborto inseguro e parto não-institucional, também deve ser administrada a profilaxia anti-tetânica (Caixa S-5, página S-51).

ADMINISTRAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS PROFILÁCTICOS

A realização de certos procedimentos obstétricos (p. ex. cesarianas, remoção manual da placenta) aumenta o risco de morbidade infecciosa da mulher. Este risco pode ser reduzido:

• seguindo as práticas recomendadas de prevenção de infecções (página C-17);

• administrando antibióticos profilácticos na altura do procedimento.

Os antibióticos profilácticos são administrados para ajudar na prevenção de infecções. Se suspeitar que uma mulher tenha ou lhe tenha sido diagnosticado uma infecção, os antibióticos terapêuticos são mais apropriados.

Administre antibióticos profilácticos 30 minutos antes de iniciar o procedimento se possível, para permitir níveis apropriados de antibiótico no sangue na altura do procedimento. Uma excepção a esta regra é a cesariana, para a qual os antibióticos profilácticos devem ser administrados quando o cordão é após o nascimento do bebé. Na prevenção de infecções, é suficiente uma dose de antibiótico profiláctico e não é menos eficaz do que três doses ou 24 horas de antibióticos. Se o procedimento durar mais do que 6 horas ou a perda de sangue for de 1500 mL ou mais, administre uma segunda dose de antibióticos profilácticos para manter os níveis de antibióticos apropriados no sangue, durante o procedimento.

ADMINISTRAÇÃO DE ANTIBIÓTICOS TERAPÊUTICOS

• como uma primeira defesa contra infecções graves, administre uma combinação de antibióticos:

• 1 g de ampicilina por via IV de 6 em 6 horas;

• MAIS 80 mg de gentamicina por via IV, de 8 em 8 horas;

• MAIS 500 mg de metronidazol por via IV de 8 em 8 horas.

Nota: Se a infecção não for grave, podem ser administradas 500 mg de amoxicilina por via oral de 8 em 8 horas em vez da ampicilina. O metronidazol pode ser administrado por via oral em vez da via IV.

• Se a resposta clínica após 48 horas for fraca, assegure que estão a ser administradas as doses apropriadas de antibióticos. Reavalie minuciosamente a mulher para determinar se existem outras causas de infecção, ou considere alterar o tratamento de acordo com a sensibilidade microbiana reportada ( ou adicionar um outro antibiótico para cobrir anaeróbios, se este ainda não tiver sido administrado).

• Se não houver facilidades disponíveis para cultura, re-examine a condição da mulher para determinar a existência de pus, principalmente na pélvis, e para causas não infecciosas como trombose da veia profunda ou da veia pélvica. Considere a possibilidade de infecção devido a organismos resistentes à combinação dos antibióticos acima descritos:

• Se existirem suspeitas de uma infecção estafilocócica, adicione:

• 1 g de cloxacilina por via IV de 4 em 4 horas;

• Se existirem suspeitas de uma infecção por clostridio (bacilos anaeróbios) ou por estreptococos hemolíticos do Grupo A, adicione 2 milhões de unidades de penicilina cristalina por via IV de 4 em 4 horas;

• Se não existe nenhuma das possibilidades anteriores, adicione 2 g de ceftriaxone por via IV uma vez ao dia.

Nota: Para evitar a flebite, o local da infusão deve ser mudado de 3 em 3 dias ou à primeira indicação de inflamação.

• Se a infecção não passar, avalie novamente a condição da mulher para determinar a causa da infecção.

• Transferir a mulher se não for possivel avaliar a fonte de infecção.

Para tratar uma metrite, a combinação de antibióticos é normalmente continuada até que a mulher tenha deixado de ter febre durante 48 horas. Deixe de administrar os antibióticos depois da mulher estar sem febre durante 48 horas. Não há necessidade de continuar com antibióticos orais, visto que não está provado que tenha benefícios adicionais. Contudo, as mulheres que têm infecções na corrente sanguínea necessitarão de antibióticos durante, pelo menos, 7 dias.

ANESTESIA E ANALGESIA

Muitas vezes é necessário aliviar a dor durante o parto e também durante e após procedimentos cirúrgicos. Os métodos de alívio de dor discutidos abaixo incluem medicamentos analgésicos e métodos de apoio durante o parto, anestesia local, princípios gerais para a utilização da anestesia e analgesia após a cirurgia.

MEDICAMENTOS ANALGÉSICOS DURANTE O TRABALHO DE PARTO

• A percepção de dor varia muito de acordo com o estado emocional da mulher. Cuidados de apoio durante o parto proporcionam mais confiança e diminuiem a percepção da dor (página C-57).

• Se a mulher estiver a sofrer com dores, deixe-a andar ou por-se na posição que seja mais confortável para ela. Encoraje o seu acompanhante a massajar as costas ou a limpar a cara com um pano húmido entre as contracções. Encoraje o uso de técnicas de respiração e deixe que a mulher tome um banho ou duche morno se assim o desejar. Para a maior parte das mulheres, isto é suficiente para poderem enfrentar as dores do trabalho de parto. Se necessário, administre:

• 1mg/kg de peso de petidina (mas não mais do que 100 mg) por via IM ou IV muito lentamente de 4 em 4 horas conforme necessário ou administre 0,1mg/kg de peso de morfina por via IM;

• 25 mg de prometazina por via IM ou IV se começar a vomitar.

Não devem ser utilizados barbitúricos e sedativos para aliviar a ansiedade durante o trabalho de parto.

PERIGO

Se for administrada petidina ou morfina à mãe, o bebé poderá sofrer uma depressão respiratória. O antídoto é o naloxona.

Nota: Não administre naloxona aos recém-nascidos de mães com suspeita de terem abusado, recentemente, de drogas narcóticas.

• Se existirem sinais de depressão respiratória no recém-nascido, inicie de imediato a ressuscitação:

• Após o estabelecimento dos sinais vitais, administre 0,1mg/ kg de peso de naloxona por via IV ao recém-nascido;

• Se o bebé tiver circulação periférica suficiente após uma ressuscitação bem sucedida, a naloxona pode ser administrado por via IM. Podem ser necessárias doses repetidas para prevenir a depressão respiratória recorrente.

• Se não houver sinais de depressão respiratória no recém-nascido, mas se tiver sido administrada petidina ou morfina dentro das 4 horas antes do nascimento, observe o bebé para detectar sinais de depressão respiratória e, se surgirem, trate como indicado acima.

ANESTESIA LOCAL

A anestesia local (lidocaína com ou sem adrenalina) é usada para infiltrar os tecidos e bloquear os nervos sensitivos.

• Uma vez que a mulher que recebe anestesia local fica acordada e alerta durante o procedimento, é especialmente importante assegurar:

• o aconselhamento para aumentar a cooperação e minimizar o receio;

• uma boa comunicação durante todo o procedimento, bem como a confiança do trabalhador de saúde, se necessário;

• o tempo e a paciência visto que a anestesia local não actua imediatamente.

• As seguintes condições são necessárias para a utilização segura da anestesia local:

• Todos os membros da equipe cirúrgica devem ter conhecimentos e experiência na utilização de anestesicos locais;

• Medicamentos e equipamento de emergência (aspiração, oxigénio, equipamento de ressuscitação) devem estar prontamente disponíveis e em condições de utilização, e todos os membros da equipe de cirurgia devem estar treinados na sua utilização.

PRÉ-MEDICAÇÃO COM PROMETAZINA E DIAZEPAM

A pré-medicação é necessária para procedimentos que duram mais do que 30 minutos. A dose tem que ser ajustada ao peso e estado da mulher e ao estado do feto (quando presente).

Uma combinação comum é a petidina e diazepam:

• Administre 1mg/kg de peso de petidina (mas não mais do que 100 mg) por via IM ou IV lentamente ou administre 0,1 mg/ kg de peso de morfina por via IM.

• Administre diazepam, com aumentos de 1mg, por via IV, e espere pelo menos 2 minutos antes de administrar outra dose. Um nível de sedação seguro e suficiente é alcançado quando a pálpebra superior da mulher fecha até cobrir a orla da pupila. Monitore a frequência respiratória de minuto a minuto. Se a frequência respiratória cair abaixo de 10 respirações por minuto, suspenda a administração de todas as drogas sedativas ou analgésicas.

Não administre diazepam com petidina na mesma seringa visto que a mistura forma um precipitado. Utilize seringas separadas.

LIDOCAÍNA

As preparações de lidocaína são normalmente de 2% ou 1% e precisam de ser diluídas antes de serem utilizadas (Caixa C-1). Para a maior parte dos procedimentos obstétricos, a preparação é diluída a 0,5%, o que dá o máximo efeito com o mínimo de toxicidade.

CAIXA C-1 Preparação de uma solução de lidocaína a 0,5%

Combine:

• Lidocaína 2%, 1 parte;
• Soro fisiológico ou água destilada esterilizada, 3 partes (não utilize uma solução de glicose visto que isto aumenta o risco de infecção).

ou

• Lidocaína 1%, 1 parte;
• Soro fisiológico ou água destilada esterilizada, 1 parte.

ADRENALINA

A adrenalina provoca vasoconstricção local. O seu uso com lidocaína tem as seguintes vantagens:

• menos perda de sangue;

• efeito da anestesia mais prolongado (normalmente 1-2 horas);

• menos risco de toxicidade devido a uma absorção mais lenta para a circulação geral.

Se o procedimento requer que seja anestesiada uma área pequena ou requer menos do que 40 mL de lidocaína, a adrenalina não é necessária. Contudo, para superfícies maiores, principalmente quando são necessários mais do que 40 mL, a adrenalina é necessária para reduzir a taxa de absorção, reduzindo assim a toxicidade.

A melhor concentração de adrenalina é 1:200 000 (5 mcg/mL). Esta concentração oferece o máximo efeito local com o mínimo de risco de toxicidade da própria adrenalina (Tabela C-3, página C-40).

Nota: é essencial medir a adrenalina cuidadosamente e com exactidão, utilizando uma seringa igual à da vacina de BCG ou insulina. As misturas devem ser preparadas observando práticas rigorosas de prevenção de infecções (pag. C-17).

TABELA C-3 Fórmulas para a preparação de soluções de lidocaína de 0,5% contendo 1:200 000 adrenalina

Quantidade desejada de anestésico local necessário	Soro Fisiológico	Lidocaína 2%	Adrenalina 1:1 000
20 mL	15 mL	5 mL	0,1 mL
40 mL	30 mL	10 mL	0,2 mL
100 mL	75 mL	25 mL	0,5 mL
200 mL	150 mL	50 mL	1,0 mL

COMPLICAÇÕES

PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES

Todas as drogas de anestesia local são potencialmente tóxicas. Contudo, a ocorrência de complicações graves provocadas por anestesias locais é extremamente rara (Tabela C-5, página C-41). A melhor maneira de evitar complicações é preveni-las:

• Evite a utilização de concentrações de lidocaína mais forte do que 0,5%.

• Se são necessários mais do que 40 mL de solução anestésica, adicione adrenalina para atrasar a dispersão. Os procedimentos que podem requerer mais do que 40 mL de lidocaína a 0,5% são a cesariana ou a reparação de lesões perineais extensas.

• Utilize a dose eficaz mais baixa.

• Observe a dose máxima segura. Para um adulto, é de 4 mg/ kg de peso de lidocaína sem adrenalina e de 7 mg/ kg peso de lidocaína com adrenalina. O efeito da anestesia deverá durar pelo menos 2 horas. Se necessário, as doses podem ser repetidas após duas horas. (Tabela C-4).

TABELA C-4 Doses máximas seguras de drogas anestésicas locais

Droga	Dose máxima (mg/kg peso)	Dose máxima para Adulto com 60 kg (mg)
Lidocaína	4	240
Lidocaína + adrenalina 1: 200 000 (5 mcg/mL)	7	420

a Esta listagem não inclui todos os problemas possíveis que uma mulher pode apresentar durante uma gravidez ou o período puerperal. Destina-se a identificar os problemas que colocam a mulher em maior risco de morbimortalidade materna.

a Não é necessário usar luvas e bata para verificar a tensão arterial ou temperatura, nem para dar injecções.

b as luvas alternativas são normalmente mais caras e exigem mais preparação do que as luvas preferidas.

c As luvas para exame são luvas de latex descartáveis de utilização única. Se as luvas puderem ser usadas novamente, devem ser desinfectadas, limpas e esterilizadas ou desinfectadas antes de serem utilizadas novamente.

d As luvas cirúrgicas são luvas de latex com tamanhos à medida das mãos.

e As luvas utilitárias são luvas grossas para uso doméstico.

• Injecte lentamente.

• Evite a injecção acidental para dentro de um vaso. Há três maneiras de o evitar:

• a técnica de agulha em movimento (preferida para infiltração nos tecidos): a agulha está permanentemente em movimento enquanto se injecta; isto faz com que seja impossível que uma quantidade substancial da solução seja introduzida num vaso;

• a técnica de puxar o êmbolo para trás e aspirar (preferida para o bloqueio nervoso quando quantidades consideráveis são injectadas num único local): o êmbolo da seringa é puxado para trás e faz-se uma aspiração antes de se injectar; se aparecer sangue, a agulha deve ser retirada e posicionada novamente (fazendo uma nova tentativa);

• a técnica de retirada da seringa: a agulha é inserida e o anestésico injectado à medida que a seringa está a ser retirada.

Para evitar a toxicidade da lidocaína:

• utilize uma solução diluída;
• quando mais do que 40 mL forem utilizados, adicione adrenalina;
• use a mínima dose eficaz;
• observe a dose máxima;
• evite injecção por via IV.

DIAGNÓSTICO DE ALERGIA À LIDOCAÍNA E TOXICIDADE

TABELA C-5 Sintomas e sinais de alergia à lidocaína e sua toxicidade

Alergia	Toxicidade ligeira	Toxicidade Severa	Toxicidade com risco de vida (muito rara)
Choque Pele avermelhada Erupção cutânea/ urticária Broncoespasmos Vómitos Doença do soro	Insensibilidade nos lábios e na língua Sabor metálico na boca Tonturas/ delírio (visão de pequenas luzes) Zumbido nos ouvidos Dificuldade em focar os olhos	Sonolência Desorientação Súbita contracção e tremor muscular Fala indistinta	Convulsões tónico-clónicas Depressão ou paragem respiratória Depressão ou paragem cardíaca

CONDUTA EM CASOS DE ALERGIA À LIDOCAÍNA

• Administre 0,5 mL de adrenalina a 1:1 000, por via IM, e repita de 10 em 10 minutos, se necessário;

• Em situações graves, administre 100 mg de hidrocortisona por via IV de hora a hora;

• Para prevenir uma recorrência, administre 50 mg de difenidramina lentamente por via IM ou IV, e a seguir 50 mg por via oral de 6 em 6 horas;

• Trate o broncoespasmo com 250 mg de aminofilina em 10 mL de soro fisiológico administrado lentamente por via IV.

• Pode ser necessário fazer uma traqueostomia de urgência se ocorrer edema da laringe.

• Em caso de choque, inicie o tratamento padrão para o choque (página S-1).

• Sinais graves ou recorrentes podem requerer corticoesteróides (p. ex. 2 mg/ kg de peso de hidrocortisona por via IV de 4 em 4 horas até que o estado melhore). Em situações crónicas administre 5 mg de prednisona ou 10 mg de prednisolona por via oral de 6 em 6 horas até que o estado melhore.

CONDUTA EM CASOS DE TOXICIDADE DE LIDOCAÍNA

Os sintomas e sinais de toxicidade (Tabela C-5, página C-41) devem alertar o médico para parar imediatamente de injectar e preparar-se para tratar os efeitos secundários graves que podem pôr em risco a vida. Se forem observados sintomas de toxicidade ligeira, espere alguns minutos para verificar se os sintomas passam. Verifique os sinais vitais, fale com a mulher e então continue com o procedimento, se possível.

CONVULSÕES

• Coloque a mulher em decúbito lateral esquerdo, introduza uma sonda nasotraqueal e aspire as secreções com uma cânula de aspiração.

• Administre oxigénio 6-8 L por minuto através de máscara ou sonda nasal.

• Administre 1-5 mg de diazepam por via IV, com aumentos de 1mg. Repita se ocorrerem novas convulsões.

Nota: A utilização de diazepam para tratar convulsões pode provocar uma depressão respiratória.

PARAGEM RESPIRATÓRIA

• Se a mulher não estiver a respirar, ajude-a fazendo ventilação com a máscara de Ambu ou através da introdução de um tubo endotraqueal. Administre oxigénio a 4-6 L por minuto.

PARAGEM CARDÍACA

• Faça uma hiper-ventilação com oxigénio.

• Faça massagem cardíaca.

• Se o parto não tiver ainda ocorrido, faça imediatamente uma cesariana para extrair o bebé (página P-43) utilizando uma anestesia geral.

• Administre 0,5 mL de adrenalina a 1:10 000, por via IV.

TOXICIDADE DE ADRENALINA

• A toxicidade sistémica de adrenalina é provocada por quantidades excessivas ou por uma administração descuidada por via IV e resulta em:

• desassossego;

• transpiração;

• hipertensão;

• hemorragia cerebral;

• batimentos cardíacos rápidos;

• fibrilhação ventricular.

• A toxicidade local da adrenalina ocorre quando a concentração é excessiva e resulta em isquémia no local da infiltração, com fraca cicatrização.

PRINCÍPIOS GERAIS PARA ANESTESIA E ANALGESIA

As chaves para o manejo da dor e conforto para a mulher são:

• a atenção e apoio antes, durante e após um procedimento (ajuda a reduzir a ansiedade e a diminuir a dor);

• um clinico que esteja à vontade a trabalhar com mulheres que estão acordadas e que esteja treinado para utilizar os instrumentos com cuidado;

• a selecção de uma medicação contra a dor de tipo e nível apropriados.

• As dicas para realizar procedimentos em mulheres que estão acordadas incluem:

• Explique cada passo do procedimento antes de o efectuar;

• Utilize uma pré-medicação apropriada em casos onde espere que a duração do procedimento seja superior a 30 minutos;

• Administre analgésicos ou sedativos com tempo suficiente antes do procedimento (30 minutos antes quando por via IM, e 60 minutos antes quando por via oral) para que o alívio (efeito) máximo seja proporcionado durante o procedimento;

• Utilize soluções diluídas em quantidades apropriadas;

• Verifique o nível de anestesia beliscando a zona com uma pinça. Se a mulher sentir o beliscão, espere 2 minutos e faça novamente o teste.

• Espere uns segundos após ter executado cada passo ou tarefa para que a mulher se possa preparar para o passo/ tarefa seguinte;

• Movimente-se lentamente, sem movimentos bruscos ou rápidos;

• Manuseie os tecidos delicadamente e evite retracção, tracção ou pressão desnecessária;

• Utilize os instrumentos com confiança;

• Evite dizer coisas como “isto não vai doer” quando, de facto, vai doer; ou “Estou quase a acabar” quando não estiver quase a acabar,

• Fale com a mulher durante todo o procedimento.

• A necessidade de medicamentos analgésicos ou sedativos adicionais (por via oral, IM ou IV) dependerá:

• do estado emocional da mulher;

• do procedimento a ser realizado (Tabela C-6, página C-45)

• da duração prevista do procedimento;

• da perícia do clinico e da assistência do pessoal.

TABELA C-6 Opções de analgesia e anestesia

Procedimento	Opções de Analgesia/ Anestesia
Apresentação pélvica	Métodos gerais de apoio durante o trabalho de parto (página C-57) Bloqueio do nervo pudendo (página P-3)
Cesariana	Anestesia local (página P-7) Anestesia espinhal- raqui (página P-11) Ketamina (página P-13) Anestesia geral
Lesões cervicais (extensas)	Petidina e diazepam (página C-38) Ketamina (página P-13)
Colpotomia/ culdocentese	Anestesia local (página C-38)
Craniotomia/ craniocentese	Apoio emocional e encorajamento (página C-7) Diazepam (página C-38) Bloqueio do nervo pudendo (página P-3)
Dilatação e curetagem	Petidina (página C-38) Bloqueio paracervical (página P-1)
Episiotomia	Anestesia local (página C-38) Bloqueio do nervo pudendo (página P-3)
Trabalho de parto e parto	Métodos gerais de apoio durante o parto (página C-57) Petidina e prometazina (página C-38)
Laparotomia	Anestesia geral Anestesia espinhal- raqui (página P-11)
Remoção manual da placenta	Petidina e diazepam (página C-38) Ketamina (página P-13)
Aspiração a vácuo manual	Bloqueio paracervical (página P-1)
Lesões perineais (1º e 2º grau)	Anestesia local (página C-38) Bloqueio do nervo pudendo (página P-3)
Lesões perineais (3º e 4º grau)	Bloqueio do nervo pudendo (página P-3) Ketamina (página P-13) Anestesia local mais petidina e diazepam (página C-38)
Sinfisiotomia	Anestesia local (página C-38)
Correcção da Inversão uterina	Petidina e diazepam (página C-38) Anestesia geral
Extracção por ventosa	Apoio emocional e encorajamento (página C-7) Bloqueio do nervo pudendo (página P-3)

ANALGESIA PÓS-OPERATÓRIA

O controle pós-operatório da dor é muito importante. Uma mulher que sinta muitas dores não tem uma boa recuperação.

Nota: Evite uma sedação excessiva uma vez que isto limitará a mobilidade, o que é importante durante o período pós-operatório.

Os bons regimes de controle de dor pós-operatório incluem:

• analgésicos ligeiros não narcóticos, tais como 500 mg de paracetamol por via oral; de acordo com as necessidades

• narcóticos como petidina – 1 mg/ kg de peso (mas não mais do que 100 mg) lentamente por via IM ou IV ou então 0,1 mg/ kg de peso de morfina por via IM de 4 em 4 horas; de acordo com as necessidades

• combinações de doses mais baixas de narcóticos com paracetamol.

Nota: se a mulher estiver com vómitos, os narcóticos podem ser combinados com antieméticos como 25 mg de prometazina por via IM ou IV de 4 em 4 horas, de acordo com as necessidades

PRINCÍPIOS DE CUIDADOS CIRÚRGICOS

A mulher é o foco principal do médico/ técnico, parteira e enfermeira durante qualquer procedimento. A enfermeira de cirurgia ou a instrumentista deve prestar atenção ao procedimento e às necessidades do médico/ técnico parteira que está a realizar o procedimento.

PRINCÍPIOS DE CUIDADOS PRÉ-OPERATÒRIOS

PREPARAÇÃO DO BLOCO OPERATÓRIO

Assegure-se que:

• o bloco operatório está limpo (deve ser lavado após cada procedimento);

• estão disponíveis os materiais e equipamentos necessários, incluindo drogas e um cilindro de oxigénio;

• o equipamento de emergência está disponível e encontra-se em estado operacional;

• existe quantidade suficiente de batas para todos os membros previstos na equipe de cirurgia;

• existe roupa de cama limpa disponivel;

• os materiais esterilizados ( luvas, campos operatórios, compressas, instrumentos) estão disponíveis e a esterilização não está fora do prazo.

PREPARAÇÃO DA MULHER PARA UM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

• Explique à mulher sobre o procedimento a ser realizado, e o que esse procedimento significa para ela. Se a mulher estiver inconsciente, explique o procedimento à sua família.

• Obtenha consentimento informado para a realização do procedimento.

• Ajude a mulher e a sua família a prepararam-se emocional e psicologicamente para o procedimento (página C-7).

• Reveja a história clínica da mulher para determinar se existem possíveis alergias.

• Envie uma amostra de sangue para hemoglobina ou hematócrito e grupo sanguineo, e faça o despiste de possíveis doenças infecciosas. Peça sangue para uma possível transfusão. Não demore com a transfusão se esta for necessária.

• Lave a área em volta da área de incisão proposta com água e sabão, se necessário.

• Não rape os pêlos do púbis, uma vez que isto aumenta o risco de infecção da ferida. O pêlo pode ser cortado curto, se necessário.

• Monitore e registe os sinais vitais (tensão arterial, pulso, frequência respiratória e temperatura).

• Administre uma pré-medicação adequada à anestesia que vai ser utilizada (página C-38).

• Administre um antiácido (30 mL de citrato de sódio 0,3% ou 300 mg de trissilicato de magnésio) para reduzir o ácido do estômago caso haja uma aspiração.

• Coloque uma algália na bexiga se necessário, e monitore a excreção de urina.

• Assegure que toda a informação relevante é dada aos restantes membros da equipe (médico/ técnico, parteira, enfermeira, anestesista, instrumentista, assistente e outros).

PRINCÍPIOS DE CUIDADOS INTRA-OPERATÓRIOS

POSIÇÃO

Coloque a mulher numa posição apropriada ao procedimento para permitir:

• a máxima exposição do local da operação;

• que o anestesista tenha acesso à mulher;

• que a enfermeira tenha acesso para medir os sinais vitais e monitorar as drogas e injecções por via IV;

• a segurança da mulher prevenindo possíveis ferimentos e mantendo uma circulação adequada;

• que a dignidade e modéstia da mulher sejam protegidas.

Nota: Se a mulher ainda não tiver tido o parto, posicione a mesa operatória inclinada para a esquerda ou coloque uma almofada ou roupa de cama dobrada por baixo do lado direito inferior da coluna, para diminuir o síndroma de hipotensão supina .

LAVAGEM DAS MÃOS ANTES DE UM PROCEDIMENTO CIRÚRGICO

• Remova todos os artigos de joalharia;

• Posicione as mãos acima do nível do cotovelo, molhe-as bem e aplique o sabão.

• Comece pela ponta dos dedos e ensaboe e lave, usando movimentos circulares:

• Lave entre os dedos;

• Vá das pontas dos dedos até ao cotovelo de uma mão e repita para a segunda mão.

• Enxagúe um braço de cada vez, começando pelas pontas dos dedos, posicionando as mãos acima do nível dos cotovelos.

• Lave durante 3-5 minutos.

• Seque as mãos utilizando uma toalha limpa para cada mão. Limpe das pontas dos dedos em direcção ao cotovelo e deite fora a toalha.

• Assegure que as mãos lavadas não entrem em contacto com objectos (p. ex. equipamento, bata de protecção) que não estejam adequadamente desinfectados ou esterilizados. Se as mãos tocarem numa superfície contaminada, repita a lavagem cirúrgica das mãos.

PREPARAÇÃO DO LOCAL DE INCISÃO

• Limpe a pele com um anti-séptico (p. ex. clorexidina e compostos iodados):

• Aplique uma solução anti-séptica (p. ex. com iodo) no local de incisão três vezes, utilizando uma pinça de anel esterilizada e uma bola de algodão ou compressa. Se, com a mão enluvada segurar, directamente, a bola de algodão ou compressa , não contamine a luva tocando na pele que não foi preparada;

• Comece no local de incisão proposto e faça movimentos circulares para fora do local de incisão;

• Quando chegar à beira da zona esterilizada, deite fora a compressa.

• Nunca volte para o meio da área preparada com a mesma compressa. Mantenha os braços e cotovelos elevados e a bata cirúrgica afastada da área de cirurgia.

• Cubra a mulher imediatamente após a preparação da área para evitar a contaminação:

• Se a campo cirúrgico tiver uma janela, coloque primeiro a janela directamente por cima do local de incisão;

• Desdobre o campo para fora do local de incisão para evitar a contaminação.

MONITORIZAÇÃO

Monitore o estado da mulher regularmente durante todo o procedimento.

• Monitore os sinais vitais (tensão arterial, pulso, frequência respiratória), nível de consciência e perda de sangue.

• Registe os resultados numa folha de monitorização para permitir uma rápida detecção caso o estado da mulher piore.

• Mantenha uma hidratação adequada durante toda a cirurgia.

MANEJO DA DOR

Mantenha um adequado manejo da dor durante o procedimento (página C-37). As mulheres que se sentem confortáveis durante um procedimento têm menos probabilidade de se mexerem e causarem ferimentos a si próprias. O manejo da dor pode incluir:

• apoio emocional e encorajamento;

• anestesia local;

• anestesia regional (p. ex. uma espinhal ou peridural);

• anestesia geral.

ANTIBIÓTICOS

• Administre antibióticos profilácticos antes de iniciar o procedimento. Se a mulher for fazer uma cesariana, administre antibióticos profilácticos depois do nascimento do bebé e o cordão clampado (página C-35).

COMO FAZER A INCISÃO

• A incisão deve ser do tamanho necessário para o procedimento.

• Faça a incisão com muito cuidado e prossiga com um plano .de cada vez.

MANUSEAMENTO DOS TECIDOS

• Manuseie os tecidos com cuidado.

• Quando utilizar pinças, sempre que possível só feche a pinça com um clique. Isto minimizará o desconforto e reduzirá a quantidade de tecidos lesados que permanecerão no final do procedimento, reduzindo assim o risco de infecção.

HEMOSTASE

• Assegure a hemostase durante todo o procedimento.

• As mulheres com complicações obstétricas sofrem muitas vezes de anemia. Por isso, reduza a perda de sangue ao mínimo.

INSTRUMENTOS E OBJECTOS CORTANTES

• Comece e acabe o procedimento com uma contagem dos instrumentos, objectos cortantes, esponjas e compressas.

• Faça a contagem cada vez que uma cavidade do corpo (p. ex. o útero) é fechada;

• Registe na ficha da mulher que as contagens de todos os instrumentos cirúrgicos e material descartável estavam certas.

• Utilize os instrumentos, principalmente os objectos cortantes com cuidado para reduzir o risco de ferimentos (página C-20). Utilize as “zonas seguras” quando manuseia ou passa os instrumentos e os objectos cortantes:

• Utilize um recipiente, como uma covete riniforme para transportar e passar os objectos cortantes, e passe as agulhas de sutura num porta-agulhas;

• Alternativamente, passe o instrumento com o cabo virado para o recebedor, em vez da parte afiada.

DRENAGEM

• Se necessário deixe sempre um dreno abdominal no lugar (p. ex.):

• se a hemorragia persistir após uma histerectomia;

• quando existem suspeitas de uma anomalia na coagulação;

• quando existe ou suspeita de uma infecção.

• Pode ser usado um sistema de drenagem fechado, ou pode ser colocado um dreno de borracha ondulado através da parede abdominal ou do fundo de saco de Douglas.

• Remova o dreno depois da infecção estar curada, ou nas 48 horas seguintes quando deixe de drenar pus ou fluido manchado de sangue.

SUTURA

• Escolha o tipo e tamanho de sutura apropriados para cada tipo de tecido (Tabela C-7). Os tamanhos são indicados pelo número de “0”s:

• A sutura mais fina tem mais “o”s [p. ex. a sutura 000 (3-0) é mais fina do que a sutura 00 (2-0)]; a sutura identificada com “1” tem um diâmetro maior do que a sutura “0”.

• Uma sutura demasiado fina será fraca e poderá romper-se facilmente; uma sutura com um diâmetro demasiado grande pode rasgar os tecidos.

• Refira-se à secção apropriada para decidir o tipo de sutura recomendado para um procedimento.

TABELA C-7 Tipos de sutura recomendados

Tipo de Sutura	Tecido	N.º de nós recomendados
Catgut simples	Trompa de Falópio (oviducto)		3 ª
Catgut crómico	Músculo, aponevrose		3 ª
Poliglicólico(vicryl)	Músculo, aponevrose , pele		4
Nylon	Pele		6
Seda	Pele, intestino		3 ª

ª Uma vez que estas suturas são naturais, não utilize mais do que três nós porque isto desgastará a sutura e enfraquecerá o nó.

PENSOS

Depois de concluir a cirurgia cubra a incisão cirúrgica com um penso esterilizado (página C-53)

PRINCÍPIOS DE CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

CUIDADOS INICIAIS

• Coloque a mulher na posição de recuperação:

• Posicione a mulher de lado com a cabeça em ligeira extenção para assegurar que a via respiratória se mantenha ininterrupta;

• Coloque o braço de cima em frente do corpo para facilitar o acesso na medição da tensão arterial;

• Posicione as pernas para que fiquem flectidas, com a perna de cima ligeiramente mais flectida que a de baixo de modo a manter o equilíbrio.

• Avalie o estado da mulher imediatamente após o procedimento:

• Verifique os seus sinais vitais (tensão arterial, pulso, frequência respiratória) e temperatura de 15 em 15 minutos durante a primeira hora, e de 30 em 30 minutos durante a hora seguinte.

• Avalie o nível de consciência de 15 em 15 minutos até que a mulher esteja alerta.

Nota: Assegure que a mulher tenha uma supervisão constante até que se encontre consciente.

• Assegure que a via respiratória esteja livre e que haja ventilação suficiente.

• Faça uma transfusão, caso seja necessário (página C-23)

• Se os sinais vitais se tornarem instáveis ou se o hematócrito continuar a descer apesar da transfusão, volte rapidamente para a sala de operações, e observe cuidadosamente a mulher, pois a causa pode ser uma hemorragia que passou inadvertida.

FUNÇÃO GASTROINTESTINAL

Geralmente, a função gastrointestinal normaliza rapidamente nas doentes obstétricas. Para a maior parte dos procedimentos sem complicações, a função intestinal deverá voltar ao normal dentro de 12 horas após a cirurgia.

• Se o procedimento cirúrgico não tiver sido complicado , a mulher deve iniciar uma dieta líquida.

• Se houver sinais de infecção, ou se a cesariana tiver sido feita devido a trabalho de parto obstruído ou por uma ruptura uterina, espere até que se ouçam ruídos intestinais, antes de administrar líquidos.

• Quando a mulher começar a expelir gases, comece a introduzir alimentos sólidos.

• Se a mulher estiver a receber fluidos IV, deve continuar até que consiga ingerir bem os líquidos.

• Se previr que a mulher irá receber fluidos IV durante 48 horas ou mais, faça a infusão de uma solução equilibrada de electrólitos (p. ex. 1,5 g de cloreto de potássio em 1 L de fluidos IV).

• Se a mulher receber fluidos IV durante mais do que 48 horas, faça um ionograma de 48 em 48 horas, se possível. Uma infusão prolongada de fluidos IV pode alterar o equilíbrio electrólitico.

• Verifique se a mulher está a alimentar-se com uma dieta equilibrada antes de lhe dar alta do hospital.

CUIDADOS COM PENSOS E FERIDA OPERATÒRIA

O penso oferece uma barreira de protecção contra a infecção enquanto o processo de cicatrização conhecido como re-epitelialização tem lugar. Mantenha o penso sobre a incisão durante o primeiro dia após a cirurgia para a proteger contra infecção enquanto a re-epitelialização ocorre. Depois disso, não é necessário cobrir mais a incisão com um penso.

• Se sangue ou fluidos estiverem a molhar o penso inicial, não mude o penso:
• Reforce o penso

• Monitore a quantidade de sangue/ fluidos perdidos demarcando a mancha de sangue no penso com uma caneta;

• Se a perda de sangue aumentar ou se a mancha de sangue cobrir metade ou mais do penso, tire o penso e inspeccione a incisão. Substitua com um penso novo esterilizado.

• Se o penso se soltar, prenda-o com mais fita adesiva em vez de colocar um penso novo. Isto ajudará a manter a esterilidade do penso e a reduzir o risco de infecção da ferida.

• Mude o penso utilizando uma técnica estéril.

• A ferida deve estar limpa e seca, sem sinais de infecção ou seroma antes da mulher ter alta do hospital.

ANALGESIA

É importante haver um controle adequado da dor durante o pós-operatório (página C-37). Uma mulher que tem dores fortes não tem uma boa recuperação.

Nota: Evite uma sedação excessiva visto que isto limita a mobilidade, o que é importante para a recuperação durante o período pós-operatório.

CUIDADOS COM A BEXIGA

Pode ser necessária uma algália em alguns procedimentos. A remoção da algália o mais cedo possível diminui a possibilidade de infecções urinárias e encoraja a mulher a andar.

• Se a urina for transparente, retire a algália 8 horas após a cirurgia ou depois da primeira noite pós-operatória.

• Se a urina não for transparente, deixe a algália até que a urina se torne clara.

• Espere 48 horas após a cirurgia antes de remover a algália se houve:

• uma ruptura uterina;

• trabalho de parto prolongado ou obstruido;

• edema perineal massivo;

• sepsis puerperal com pelviperitonite;

Nota: Verifique se a urina está transparente antes de retirar a algália.

• Se a bexiga foi lesada (devido a uma ruptura uterina ou durante a cesariana ou laparotomia):

• Mantenha a algália no lugar durante um mínimo de 7 dias e até a urina estar transparente;

• Se a mulher não estiver a tomar antibióticos, administre 100 mg de nitrofurantoina por via oral uma vez ao dia até que a algália seja retirada, para profilaxia contra cistites.

ANTIBIÓTICOS

• Se houver sinais de infecção ou se a mulher estiver com febre, continue com os antibióticos até que a mulher fique sem febre durante 48 horas (página C-35).

REMOÇÃO DAS SUTURAS

O principal apoio para as incisões abdominais advém da sutura da aponevrose Remova os pontos da pele 5 7 dias após a cirurgia.

FEBRE

• A febre (temperatura de 38º C ou mais) que ocorre no período pós-operatório deve ser investigada (página S-107)

• Assegure que a mulher esteja sem febre durante um mínimo de 24 horas antes de lhe dar alta do hospital.

MOBILIZACÃO

A mobilização melhora a circulação, encoraja a respiração profunda e estimula a normalização da função gastrointestinal. Encoraje exercícios de pés e pernas e faça a mulher andar logo que for possível, normalmente dentro de 24 horas.

TRABALHO DE PARTO E PARTO NORMAL

TRABALHO DE PARTO NORMAL

• Faça uma avaliação rápida do estado da mulher incluindo os seus sinais vitais (pulso, tensão arterial, respiração, temperatura).

• Avalie o estado do feto:

• Ausculte os batimentos cardíacos do feto imediatamente após uma contracção:

• Faça a contagem dos batimentos cardíacos do feto durante um minuto pelo menos, uma vez de 30 em 30 minutos, durante a fase activa, e de 5 em 5 minutos durante a segunda fase;

• Se houver anomalias nos batimentos cardíacos do feto (menos do que 20 ou mais do que 160 batimentos por minuto), suspeite de sofrimento fetal (página S-95);

• Se as membranas já estiverem rotas , verifique a cor do líquido amniótico que sai:

• A presença de mecónio espesso indica a necessidade de haver uma monitorização cuidadosa e uma possível intervenção para manejo do sofrimento fetal (página S-95);

• A não saida de líquido após a rotura das membranas é uma indicação de um volume reduzido de líquido amniótico, o que pode estar associado a um sofrimento fetal.

CUIDADOS DE SUPORTE DURANTE O TRABALHO DE PARTO E PARTO

• Encoraje a mulher a ter apoio pessoal de uma pessoa da sua escolha durante o trabalho de parto e o parto:

• Encoraje o apoio da pessoa escolhida para o parto,

• Arranje um lugar para a pessoa se sentar ao lado da mulher,

• Encoraje o/a acompanhante a dar o apoio necessário à mulher durante o trabalho de parto e o parto (massajar as costas, limpar a testa com pano húmido, ajudá-la a movimentar-se).

• Assegure uma boa comunicação e apoio do pessoal:

• Explique todos os procedimentos, peça autorização e discuta os resultados com a mulher;

• Proporcione um ambiente de apoio e de encorajamento para o parto, respeitando sempre a vontade da mulher;

• Assegure a privacidade e a confidencialidade.

• Mantenha a mulher e o seu ambiente limpos:

• Encoraje a mulher a lavar-se ou a tomar um banho ou duche no início do trabalho de parto;

• Lave as áreas da vulva e o perineo antes de cada exame;

• Lave as suas mãos com sabão antes e depois de cada exame;

• Assegure a limpeza da(s) zona(s) de trabalho de parto e parto;

• Limpe imediatamente todos os salpicos de sangue.

• Assegure a movimentação:

• Encoraje a mulher a movimentar-se livremente.

• Apoie a escolha da mulher para a sua posição de parto (Figura C-2, página C-59).

• Encoraje a mulher a urinar frequentemente.

Nota: Não dê um clister às mulheres em trabalho de parto como parte da rotina.

• Encoraje a mulher a comer e beber quando o desejar. Se a mulher demonstrar visivelmente um desgaste severo ou se se cansar durante o trabalho de parto, faça com que coma. Bebidas líquidas nutritivas são importantes, mesmo durante a fase final do trabalho de parto.

• Ensine as técnicas de respiração durante o trabalho de parto e o parto. Encoraje a mulher a expirar mais lentamente do que de costume e a relaxar em cada expiração.

• Apoie a mulher que durante o trabalho de parto esteja ansiosa, com receio ou com dores:

• Elogie, encoraje e dê segurança à mulher;

• Dê-lhe informações sobre o processo e o progresso do seu trabalho de parto;

• Escute a mulher e seja sensível aos seus sentimentos.

• Se a mulher estiver angustiada devido às dores:

• Sugira uma mudança de posição (Figura C-2, página C-59);

• Encoraje-a a andar;

• Encoraje o/a acompanhante a massajar-lhe as costas ou a segurar a sua mão e a limpar-lhe a cara entre as contracções;

• Encoraje as técnicas de respiração;

• Encoraje um banho ou duche morno;

FIGURA C-2 Posições que a mulher pode adoptar durante o trabalho de parto

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico do trabalho de parto inclui:

• diagnóstico e confirmação do trabalho de parto;

• diagnóstico do estadio e da fase do trabalho de parto;

• avaliação do encaixe e descida do feto;

• identificação da apresentação e posição do feto.

Um diagnóstico incorrecto do trabalho de parto pode provocar ansiedade e intervenções desnecessárias.

DIAGNÓSTICO E CONFIRMAÇÃO DO TRABALHO DE PARTO

• Suspeite ou preveja o trabalho de parto se a mulher tiver:

• dores abdominais intermitentes a partir das 28 semanas de gestação;

• dores muitas vezes associadas a um um corrimento mucoso manchado com sangue (rolhão mucoso);

• corrimento vaginal aquoso ou uma saida brusca de líquido.

• Confirme o início do trabalho de parto se houver:

• Apagamento cervical– o encurtamento e adelgaçamento progressivos do colo durante o trabalho de parto, e

• dilatação cervical– o aumento do diâmetro da abertura cervical medido em centímetros (Figura C-3 A-E)

FIGURA C-3 Apagamento e dilatação do colo

colo não apagado. Comprimento do canal cervical = 4 cm

colo parcialmente apagado.50% Comprimento do canal cervical = 2 cm

colo totalmente apagado.

colo com dilatação de 3 cm

colo com dilatação de 8 cm

DIAGNÓSTICO DO ESTADIO E FASE DO TRABALHO DE PARTO

TABELA C-8 Diagnóstico do estadio e fase do trabalho de partoª

Sintomas e sinais	Estadio	Fase
Colo não dilatado	falso trabalho/ não está em trabalho de parto
Colo com menos do que 4 cm de dilatação	Primeiro	Latente
Colo com dilatação de 4-9 cm Velocidade de dilatação tipicamente 1 cm ou mais por hora Descida fetal inicia	Primeiro	Activa
Colo totalmente dilatado (10 cm) Descida fetal continua Sem vontade de fazer força	Segundo	Inicial (não-expulsiva)
Colo totalmente dilatado (10 cm) Parte da apresentação fetal chega ao pavimento pélvico Mulher tem vontade de fazer força	Segundo	Adiantada (expulsiva)
ª O terceiro estadio do trabalho de parto começa com o nascimento do bebé e acaba com a expulsão da placenta.

DESCIDA

PALPAÇÃO ABDOMINAL

• Avalie a descida, utilizando a palpação abdominal, em termos de “quintas partes” da cabeça fetal acima da sínfise púbica (Figura C-4 A-D):

• Uma cabeça que se encontre totalmente acima da sínfise púbica é palpável a cinco quintos (5/5) (Figura C-4 A-B);

• Uma cabeça que se encontra totalmente abaixo da sínfise púbica é palpável a zero quintos (0/5).

FIGURA C-4 Palpação abdominal para a descida da cabeça fetal

A. A cabeça está móvel acima da sínfise púbica = 5/5

B. A cabeça acomodada comprimento total de cinco dedos acima da sínfise púbica

C. A cabeça encontra-se 2/5 acima da sínfise púbica

D. A cabeça acomodada a dois dedos acima da sínfise púbica

EXAME VAGINAL

• Se necessário, efectue um exame vaginal para avaliar a descida relacionando o nível da posição da parte que se apresenta, à espinha isquiática da pélvis materna (Figura C-5, página C-62)

Nota: Quando existe um grau significativo da moldagem, a avaliação por palpação abdominal utilizando “quintas partes” da cabeça palpável é mais útil do que a avaliação por exame vaginal.

FIGURA C-5 Avaliação da descida da cabeça do feto por exame vaginal; a estação 0 é o terceiro plano de Hodge e está ao nível da espinha isquiática (Sp).

APRESENTAÇÃO E POSIÇÃO

DETERMINE A PARTE QUE SE APRESENTA

• A parte mais comum que se apresenta é o vértex (fontanela posterior) da cabeça do feto. Se o vértex não for a parte que se apresenta, trate esta condição como uma apresentação anormal (Tabela S-12, página S-73).

• Se o vértex for a parte que se apresenta, utilize os pontos de referência no crânio do feto para determinar a posição da cabeça do feto em relação à pélvis materna (Figura C-6).

FIGURA C-6 Pontos de Referência do crânio do feto

Fontanela posterior

Sutura sagital

Fontanela anterior

Osso occipital

Osso parietal

Osso frontal

DETERMINE A POSIÇÃO DA CABEÇA DO FETO

• A cabeça do feto normalmente encaixa na pélvis materna numa posição occipito transversa, com o feto em posição occipito transversa na pélvis materna (Figura C-7).

FIGURA C-7 Posições occipito transversas

Occipito transversa esquerda Occipito transversa direita

• Com a descida, a cabeça do feto roda para que o occipito fetal seja anterior na pélvis materna (posições occipito anteriores, Figura C-8). A falha na posição occipito transversa de rodar para uma posição occipito anterior deve ser tratada como uma posição occipito posterior (página S-75).

FIGURA C-8 Posições occipito anteriores

Occipito anterior esquerda

Occipito anterior direita

Occipito anterior

• Uma característica adicional de uma apresentação normal é um vértex bem flectido (Figura C-9), com o occipito mais baixo na vagina do que o sincipúcio (fontanela anterior).

FIGURA C-9 Vértex bem flectido

Sincipúcio

Occipito

AVALIAÇÃO DA PROGRESSÃO DO TRABALHO DE PARTO

Uma vez diagnosticado, a progressão do trabalho de parto é avaliada:

• medindo as mudanças no apagamento e dilatação cervicais (Figura C-3 A-E, página C-60) durante a fase latente;

• medindo a velocidade da dilatação cervical e a descida do feto (Figura C-4, página C-61 e Figura C-5, página C-62) durante a fase activa;

• avaliando o resto da descida do feto durante o segundo estadio.

A progressão do primeiro estadio do trabalho de parto deve ser registada num partograma logo que a mulher comece a fase activa do trabalho de parto (a partir dos 4 cm de dilatação). A Figura C-10 na página C-67 é um exemplo de um partograma. Alternativamente, faça um gráfico simples com a dilatação cervical (centímetros) no eixo vertical contra o tempo (horas) no eixo horizontal.

EXAMES VAGINAIS

Os exames vaginais devem ser feitos pelo menos uma vez de 4 em 4 horas durante o primeiro estadio do trabalho de parto e após a rotura das membranas. Registe os resultados no partograma.

• Durante cada exame vaginal, registe a seguinte informação:

• a cor do líquido amniótico;

• a dilatação e o estado do colo (apagamento e amolecimento);

• a descida (também pode ser medida pelo abdómen).

• Se o Colo não estiver dilatado na altura do primeiro exame, pode ser impossível diagnosticar o trabalho de parto.

• Se as contracções persistirem, efectue um novo exame à mulher depois de 4 horas para verificação de alterações cervicais. Nesta fase, se houver amolecimento, apagamento e dilatação, a mulher está em trabalho de parto; se não houver nenhuma alteração , o diagnóstico é de falso trabalho de parto.

UTILIZAÇÃO DO PARTOGRAMA

O partograma da OMS foi modificado para torná-lo mais simples e fácil de usar. A fase latente foi tirada e o registo no partograma começa a partir da fase activa quando o colo já tem 4 cm de dilatação. Um exemplo de um partograma encontra-se incluído (Figura C-10, página C-67). Note que o partograma deve ser ampliado para o seu tamanho normal antes de ser usado. Registe a seguinte informação no partograma:

Informação sobre a doente: Preencha o nome, gesta n.º, para n.º, número de identificação hospitalar, data e hora de admissão e hora da rotura das membranas.

Frequência dos batimentos cardíacos do feto: Faça esta observação e registe de meia em meia hora.

Líquido amniótico: Registe a cor do líquido amniótico em cada exame vaginal:

• I: membranas intactas;

• C: rotura de membranas, líquido claro;

• M: líquido tinto de mecónio;

• S: líquido tinto de sangue.

Moldagem:

• 1: suturas sobrepostas ;

• 2: suturas sobrepostas mas redutiíveis;

• 3: suturas sobrepostas e não redutíveis;

Dilatação cervical: Avaliada em cada exame vaginal e registada com uma cruz (X). Comece a registar no partograma a partir dos 4 cm.

Linha de Alerta: Uma linha que começa aos 4 cm da dilatação cervical até ao ponto da esperada dilatação completa, a uma velocidade de 1 cm por hora.

Linha de Acção: Paralela e 4 horas para a direita da linha de alerta.

Descida avaliada por palpação abdominal: Refere-se à parte da cabeça (dividida em 5 partes) que é palpável acima da sínfise púbica; registada como um círculo (O) em cada exame vaginal. A 0/5, o sincipúcio (S) está ao nível da sínfise púbica.

bordo pélvico

cavidade pélvica

Totalmente acima

Sincipúcio alto, occipito facilmente palpável

Sincipúcio facilmente palpável, occipito palpável

Sincipúcio palpável, occipito mal palvável

Sincipúcio palpável, occipito não palpável

Nenhuma parte da cabeça é palpável

Horas: Refere-se ao tempo passado desde o início da fase activa do trabalho de parto (observado ou extrapolado).

Tempo: Registar a hora exacta

Contracções: Preencha de meia em meia hora; palpe o número de contracções em cada 10 minutos e a sua duração em segundos.

• Menos do que 20 segundos: ░

• Entre 20 e 40 segundos:

• Mais do que 40 segundos: █

Oxitocina: Registe a quantidade de oxitocina por volume de fluidos IV em gotas por minuto, de 30 em 30 minutos, quando utilizada.

Drogas administradas: Registe quaisquer drogas adicionais administradas.

Pulso: Registe de 30 em 30 minutos e assinale com um ponto (●).

Tensão arterial: Registe de 4 em 4 horas e assinale com setas.

Temperatura: Registe de 2 em 2 horas.

Proteínuria, acetonuria e volume de urina: Registe todas as vezes que a mulher urinar.

FIGURA C-10 O Partograma modificado da OMS

Nome: Grávida Para Número do Hospital

Data de Internamento Hora de internamento Ruptura das Membranas

A figura C-11, página C-69 é um exemplo de um partograma para trabalho de parto normal:

• Uma primigrávida foi admitida no hospital na fase latente do trabalho de parto às 5 horas da manhã:

• cabeça do feto palpável 4/5;

• Colo dilatado 2 cm;

• 3 contracções em 10 minutos, cada uma delas com uma duração de 20 segundos;

• estado do feto e estado da mãe normal.

Nota: Esta informação não é registada no partograma.

• Às 9 horas da manhã:

• cabeça fetal palpável 3/5;

• dilatação cervical 5 cm;

Nota: A mulher estava na fase activa do trabalho de parto e esta informação é preenchida no partograma. A dilatação cervical é registada na linha de alerta.

• 4 contracções em 10 minutos, cada uma delas com uma duração de 40 segundos;

• a dilatação cervical progrediu a uma velocidade de 1 cm por hora.

• Às 14 horas.

• cabeça do feto palpável 0/5;

• dilatação cervical completa;

• 5 contracções em 10 minutos, cada uma delas com uma duração de 40 segundos;

• parto normal espontâneo ocorreu às 14:20.

FIGURA C-11 Exemplo de partograma para trabalho de parto normal

PROGRESSÃO DO PRIMEIRO ESTADIO DO TRABALHO DE PARTO

• As constatações que sugerem uma progressão satisfatória do primeiro estadio do trabalho de parto são as seguintes:

• contracções regulares com frequência e duração progressivamente maiores;

• velocidade de dilatação cervical de pelo menos 1 cm por hora durante a fase activa do trabalho de parto (a dilatação cervical sobre ou para a esquerda da linha de alerta);

• Colo bem apoiado à parte fetal que se apresenta.

• As constatações que sugerem uma progressão insatisfatória do primeiro estadio do trabalho de parto são as seguintes:

• contracções irregulares e infrequentes depois da fase latente;

• OU velocidade de dilatação cervical inferior a 1 cm por hora durante a fase activa do trabalho de parto (dilatação cervical para a direita da linha de alerta);

• OU colo mal apoiado à parte fetal que se apresenta.

Uma progressão insatisfatória durante o trabalho de parto pode levar a trabalho de parto prolongado (Tabela S-10, página S-57).

PROGRESSÃO DO SEGUNDO ESTADIO DO TRABALHO DE PARTO

• As constatações que sugerem uma progressão satisfatória do segundo estadio do trabalho de parto são as seguintes:

• descida regular do feto através do canal de parto;

• início da fase de expulsão (puxar).

• As constatações que sugerem uma progressão insatisfatória no segundo estadio do trabalho de parto são as seguintes:

• paragem na descida do feto através do canal de parto;

• dificuldades em expulsar o feto durante a fase final (de expulsão).

AVALIACÃO DO BEM_ESTAR FETAL

• Se existirem anomalias na frequência dos batimentos cardíacos fetais (menos do que 120 ou mais do que 160 batimentos por minuto) suspeite sofrimento fetal (página S-95).

• Outras posições ou apresentações durante o trabalho de parto que não sejam occiputo anterior com um vértex bem flectido são consideradas posições ou apresentações viciosas (página S-69).

• Se suspeitar de uma progressão insatisfatória do trabalho de parto ou trabalho de parto prolongado (arrastado), conduza o caso como “progressão lenta” (página S-57).

AVALIACÃO DO ESTADO DA MÃE

Avalie a mulher para determinar se existem sinais de sofrimento:

• Se o pulso da mulher estiver a aumentar, ela pode estar desidratada ou com dores. Assegure uma hidratação adequada por via oral ou vias IV, e administre analgesia apropriada (página C-37).

• Se a tensão arterial da mulher baixar, suspeite de hemorragia (página S-17).

• Se o teste de urina da mulher apresenta corpos cetónicos, suspeite de fraca nutrição e administre dextrose por via IV.

PARTO NORMAL

Os métodos gerais de cuidados de apoio durante o trabalho de parto são muito úteis em ajudar a mulher a tolerar as dores do trabalho de parto

• Quando o colo estiver totalmente dilatado e a mulher entrar na fase expulsiva do segundo estadio, encoraje a mulher a assumir a posição que preferir (Figura C-12) e encoraje-a a fazer força.

FIGURA C-12 As posições que uma mulher pode adoptar durante o parto

Nota: A episiotomia já não é recomendada como um procedimento de rotina. Não existem provas de que a episiotomia de rotina diminui os danos perineais, futuro prolapso da vagina ou incontinência urinária. De facto, a episiotomia de rotina está associada a um aumento de lesões de terceiro e quarto grau e subsequente disfunção do músculo e esfíncter anal.

A episiotomia (página P-71) só deve ser considerada nos casos de:

• parto vaginal complicado (apresentação pélvica, distocia do ombro, ventosa);
• cicatriz devido à mutilação genital feminina ou lacerações de terceiro e quarto grau mal cicatrizadas;
• sofrimento fetal.

EXPULSÃO DA CABEÇA

• Peça à mulher que respire rápido ou que só faça uma força moderada na altura das contracções à medida que a cabeça do bebé é expulsa.

• Para controlar a expulsão da cabeça, coloque os dedos de uma mão na região do perineo contra a cabeça do bebé para mantê-la flectida.

• Continue a apoiar cuidadosamente o períneo enquanto a cabeça é expulsa.

• Quando a cabeça do bebé tiver sido expulsa, peça à mulher para não fazer força.

• Aspire a boca e o nariz do bebé.

• Apalpe em volta do pescoço do bebé para procurar o cordão umbilical:

• Se o cordão estiver em volta do pescoço mas estiver solto, passe-o por cima da cabeça do bebé;

• Se o cordão estiver apertado em volta do pescoço, clampe em dois locais e corte-o, antes de o desenrolar do pescoço do bebé.

CONCLUSÃO DO PARTO

• Permita que a cabeça do bebé rode espontaneamente.

• Depois da cabeça ter rodado, coloque uma mão de cada lado da cabeça do bebé. Diga à mulher para, lentamente, fazer força com a contracção seguinte.

• Tire um ombro de cada vez para minimizar as lesões. Mova a cabeça do bebé posteriormente para expulsar o ombro anterior.

Nota: Se houver dificuldade em expulsar os ombros, suspeite de distocia dos ombros (página S-83).

• Levante a cabeça do bebé para cima para expulsar o ombro que estiver posterior.

• Apoie o resto do corpo do bebé com uma mão conforme este é expulso.
• Coloque o bebé sobre o abdómen da mãe. Seque o bebé completamente, limpe os olhos e avalie a respiração do bebé.

Nota: A maior parte dos bebés começam a chorar ou a respirar espontaneamente dentro de 30 segundos após o nascimento.

• Se o bebé estiver a chorar ou a respirar (o tórax move-se pelo menos 30 vezes por minuto) deixe o bebé com a mãe;

• Se o bebé não começar a respirar dentro de 30 segundos, GRITE POR AJUDA e tome as medidas necessárias para ressuscitar o bebé (página S-142).

Preveja a necessidade de uma ressuscitação e tenha um plano para obter ajuda para cada bebé, mas especialmente se a mãe tem uma história de eclâmpsia, hemorragia, parto prolongado ou obstruído, parto pre-termo ou infecção.

• Clampe corte e laqueie o cordão umbilical.

• Assegure que o bebé se mantenha aquecido e em contacto directo com a pele da mãe. Embrulhe o bebé num pano macio e seco, tape-o com uma manta e assegure-se também que a cabeça está tapada para prevenir a perda de calor.

• Se a mãe não estiver bem, peça a um assistente para cuidar do bebé, enquanto você se ocupa da mãe.

• Palpe o abdómen para eliminar a possibilidade de haver outro(s) bebé(s) e prossiga com a conduta activa do terceiro estadio.

CONDUTA ACTIVA DO TERCEIRO ESTADIO

O manejo activo do terceiro estadio (expulsão activa do placenta) ajuda a prevenir a hemorragia pós-parto. O manejo activo do terceiro estadio do trabalho de parto inclui:

• oxitocina imediata;

• tracção controlada do cordão; e

• massagem uterina.

OXITOCINA

• Dentro de 1 minuto após o parto, palpe o abdómen para eliminar a presença de mais um ou mais bebés e administre 10 unidades de oxitocina por via IM.

• A oxitocina é preferida porque tem efeito 2 a 3 minutos após ter sido injectada, tem efeitos secundários mínimos e pode ser utilizada em todas as mulheres. Se a oxitocina não estiver disponível, administre 0,2 mg de ergometrina por via IM ou prostaglandinas. Certifique-se que não existe(m) bebé(s) adicionais antes de administrar estes medicamentos.

Não administre ergometrina a mulheres com pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou tensão arterial alta porque aumenta o risco de convulsões e acidentes vasculares cerebrais.

TRACÇÃO CONTROLADA DO CORDÃO

• Clampe o cordão perto do períneo utilizando uma pinça hemostática. Segure o cordão clampado e a pinça.

• Coloque a outra mão logo em cima do osso do púbis da mulher e estabilize o útero aplicando tracção oposta durante a tracção controlada do cordão. Isto ajuda a prevenir uma possível inversão uterina.

• Mantenha uma tensão ligeira no cordão e espere que haja uma forte contracção uterina (2-3 minutos).

• Quando o útero se tornar arredondado ou o cordão descer, puxe o cordão muito lentamente para baixo para expulsar a placenta. Não espere um jorro de sangue antes de aplicar a tracção no cordão. Continue a aplicar uma tracção oposta ao útero com a outra mão.

• Se a placenta não descer durante os 30-40 segundos de tracção controlada do cordão (isto é, se não há sinais de separação da placenta), não continue a puxar o cordão:

• Segure o cordão suavemente e espere até que o útero esteja novamente bem contraído. Se necessário, coloque a pinça no cordão mais perto do períneo conforme este vai descendo;

• Com a contracção seguinte, repita a tracção controlada do cordão com tracção oposta.

Nunca aplique tracção ao cordão (puxar) sem aplicar uma tracção oposta (empurrar) no útero acima do osso púbico com a outra mão.

• À medida que a placenta é expulsa, as membranas finas podem rasgar-se. Segure a placenta com as duas mãos e gire-a cuidadosamente em movimentos circulares, até que as membranas estejam torcidas.

• Puxe lentamente para concluir a expulsão.

• Se as membranas se rasgarem, examine cuidadosamente a vagina superior e o colo utilizando luvas esterilizadas até ao cotovelo e use uma pinça de restos para tirar quaisquer pedaços de membrana que estejam presentes.

• Examine a placenta cuidadosamente para assegurar que não falta nenhum pedaço. Se uma porção da superfície placentar faltar ou se existirem membranas rasgadas com vasos, suspeite de fragmentos de placenta retidos (página S-32).

• Se ocorrer uma inversão uterina, reponha o útero (página P-91).

• Se o cordão se soltar da placenta, pode ser necessária uma remoção manual da placenta (página P-77).

MASSAGEM UTERINA

• Massageie imediatamente o fundo do útero através do abdómen da mulher até que o útero esteja bem contraído.

• Repita a massagem uterina de 15 em 15 minutos durante as primeiras 2 horas.

• Assegure que o útero não se relaxe (amoleça) depois de parar com a massagem uterina.

EXAME PARA DETERMINAR SE HÁ LESÕES

• Examine a mulher cuidadosamente e faça a sutura de quaisquer lacerações do colo (página P-81) ou da vagina (página P-83) ou suture a episiotomia (página P-73).

CUIDADOS INICIAIS DO RECÉM-NASCIDO

• Verifique a respiração e a cor do bebé de 5 em 5 minutos.

• Se o bebé se tornar cianótico (azulado) ou tiver dificuldade em respirar (menos do que 30 ou mais do que 60 respirações por minuto), administre oxigénio por meio de um cateter ou tubos nasais,(página S-146) seguido, se necessário, de medidas de ressuscitação.(página S-142)..

• Verifique a temperatura do bebé de 15 em 15 minutos tocando-o nos pés:

• Se o bebé tiver os pés frios, verifique a temperatura axilar;

• Se a temperatura do bebé estiver abaixo dos 36,5º C, aqueça novamente o bebé (página S-148).

• Examine o cordão de 15 em 15 minutos para verificar se há perda de sangue. Se o cordão estiver a sangrar, ate novamente o cordão para ficar mais apertado. Se apesar de reapertar ele continuar a sangrar administre vit K .

• Aplique gotas antibacterianas (solução de nitrato de prata a 1%) ou pomada (pomada oftálmica de tetraciclina a 1%) nos olhos do bebé.

• Limpe os vestígios de mecónio ou sangue na pele.

• Encoraje a amamentação quando lhe parecer que o bebé está bem. Não force o bebé a tomar o peito.

Sempre que possível, evite separar a mãe do seu bebé. Nunca deixe a mãe e o bebé em qualquer momento sós.

PRINCÍPIOS DE CUIDADOS DO RECÉM-NASCIDO

Quando um bebé nasce de uma mãe que esteja a ser tratada por ter complicações, o tratamento do bebé dependerá:

• se o bebé tem um problema que requer tratamento rápido;

• se o estado da mãe lhe permite cuidar do seu bebé, total ou parcialmente ou se não está em condições de cuidar do seu bebé..

RECÉM-NASCIDOS COM PROBLEMAS

• Se o recém-nascido tiver um problema agudo que necessite tratamento dentro de 1 hora após o nascimento, os trabalhadores que prestam os cuidados de saúde dentro da sala de partos terão que prestar os cuidados conforme descritos (página S-141). Os problemas ou condições do recém-nascido que requerem uma intervenção urgente incluem:

• não está a respirar;

• respira com dificuldade,

• cianose central (cor azulada da pele);

• baixo peso à nascença (menos do que 2 500 g);

• letargia;

• hipotermia/ stress do frio (temperatura axilar menos do que 36,5º C);

• convulsões.

• Os seguintes estados exigem um tratamento atempado:

• Possível infecção bacteriana num bebé aparentemente normal cuja mãe teve rotura prematura ou prolongada de membranas (ficou em trabalho de parto com a bolsa rota durante muito tempo);

• Possível sífilis (mãe tem um teste serológico positivo ou é sintomática).

• Se o recém-nascido tiver uma malformação ou outro problema que não necessite de cuidados urgentes (na sala de partos):

• Faculte os cuidados iniciais de rotina para o recém-nascido (página C-76);

• Transfira o bebé para o serviço apropriado que cuida de recém-nascidos doentes o mais rapidamente possível (página C-78).

RECÉM-NASCIDOS SEM PROBLEMAS

• Se o recém-nascido não apresenta problemas aparentes, faculte-lhe os cuidados iniciais de rotina, incluindo contacto pele-com-pele com a mãe e a amamentação o mais cedo possível (página C-76).

• Se o estado da mãe o permitir, deixe que o bebé fique sempre em contacto com a pele da mãe;

• Se o estado da mãe não a permitir manter o bebé em contacto pele-com-pele após o nascimento (p. ex. cesariana):

• Enrole o bebé num pano macio e seco, tape-o com uma manta e assegure-se de que a cabeça esteja tapada para prevenir a perda de calor;

• Observe o bebé frequentemente.

• Se o estado da mãe requerer uma separação prolongada do seu bebé, transfira o bebé para o serviço apropriado que cuida dos recém-nascidos (ver abaixo).

TRANSFERÊNCIA DOS BEBÉS

• Explique o problema do bebé à mãe (página C-5).

• Mantenha o bebé aquecido. Embrulhe o bebé num pano macio e seco, tape-o com uma manta e assegure-se de que a cabeça esteja tapada para prevenir a perda de calor.

• Transfira o bebé na posição de canguru (contacto pele com pele). Se o bebé precisar de tratamento especial como oxigénio, transfira-o numa incubadora ou num berço onde estiver disponivel.

• Inicie a amamentação logo que o bebé estiver bem para mamar, ou logo que o estado da mãe o permitir.

• Se a amamentação tiver que ser adiada devido a problemas com a mãe ou com o recém-nascido, ensine a mãe a extrair o leite do peito logo que possível e da-lo ao seu bebé através de uma sonda nasogástrica. Deste modo fica assegurado que este leite é dado ao recém-nascido.

• Assegure-se de que o serviço que está a cuidar do recém-nascido recebe o registo do trabalho de parto e parto e de quaisquer tratamentos dados ao recém-nascido.

LIGAÇÕES ENTRE O PROVEDOR E A COMUNIDADE

CRIAR UM AMBIENTE DE CUIDADOS DE SAÚDE MELHORADO

O hospital distrital deve fazer esforços para criar um ambiente acolhedor para as mulheres, comunidades e provedores das unidades sanitárias periféricas. Deve apoiar os esforços dignos dos outros trabalhadores de saúde e trabalhar com eles para corrigir as suas deficiências.

Quando estiver a lidar com outros provedores, médicos e parteiras no hospital distrital, deve:

• Encorajar e agradecer os provedores que referem pacientes, principalmente na presença da mulher e da sua família;

• oferecer orientações clínicas e sugestões correctivas em privado, para que a credibilidade e a confiança nesse trabalhador de saúde seja mantida face à comunidade;

• envolver o provedor no cuidado contínuo da mulher.

Quando estiver a lidar com a comunidade, os médicos e as parteiras do hospital distrital devem:

• convidar os membros da comunidade a fazerem parte do comité do hospital distrital ou do comité de desenvolvimento sanitário.

• identificar as pessoas chave na comunidade e convidá-las a visitarem a Unidade Sanitária para conhecerem quais são as funções e o papel da Unidade Sanitária, assim como os seus constrangimentos e limitações;

• criar oportunidades para a comunidade ver o hospital distrital como uma Unidade de bem-estar (p. ex. através de campanhas de vacinação e programas de despiste de certas doenças).

SATISFAZER AS NECESSIDADES DAS MULHERES

Para aumentar a utilização pelas mulheres e comunidade em geral, dos serviços prestados, o hospital distrital deve estar disposto a avaliar e melhorar os cuidados por ele oferecidos. A Unidade Sanitária deve criar um ambiente culturalmente sensível e confortável que:

• respeite a modéstia e privacidade da mulher;

• acolha com prazer o agregado familiar;

• faculte um local confortável para a mulher e/ou seu recém-nascido (p. ex. cama de parto mais baixa, quarto aquecido e limpo).

Elaborando um Plano cuidadoso, a Unidade Sanitária pode criar este ambiente sem interferir com a sua capacidade de dar resposta a complicações ou emergências.

MELHORAR OS PADRÕES DE REFERÊNCIA

Cada mulher que é referida para o hospital distrital ou rural deve ser acompanhada de uma guia de transferência que contenha a seguinte informação:

• informação geral sobre a doente (nome, idade, morada);

• história obstétrica (número de gestações, paridade, tempo de gestação, complicações no período pré-natal e outros relevantes);

• complicações obstétricas anteriores relevantes (cesarianas anteriores, hemorragia pós-parto);

• o problema específico pelo qual está a ser referida;

• a conduta e os tratamentos seguidos até à data e hora da referência e os resultados obtidos.

A guia de transferência deve ser enviada de volta para a Unidade Sanitária que fez a referência com a mulher ou com outra pessoa que a acompanhou. Ambos o hospital distrital e a unidade sanitária que referiu devem conservar o registo de todas as referencias como mecanismo de controle da qualidade de serviços:

• As Unidades Sanitárias que referem, podem assim avaliar o êxito e aplicabilidade das suas referências;

• O hospital distrital pode rever os registos para determinar se existem padrões indicando que um trabalhador de saúde ou U.S. necessita de apoio técnico adicional ou formação.

PROVISÃO DE FORMAÇÃO E SUPERVISÃO DE APOIO

Os hospitais distritais devem oferecer formação clínica de alta qualidade e participativa aos provedores periféricos. A formação participativa baseia-se na aquisiçõa de habilidades e é mais eficaz do que a formação teórica na sala de aulas, porque:

• melhora o relacionamento entre os trabalhadores do hospital distrital e os trabalhadores auxiliares e polivalentes das unidades periféricas;

• aumenta a familiaridade dos trabalhadores das Unidades Sanitárias periféricas com os cuidados clínicos prestados no hospital distrital;

• promove a formação de equipas e facilita a supervisão dos trabalhadores de saúde quando estes voltam às suas comunidades para implementarem as técnicas (habilidades) que aprenderam.

SINTOMAS

CHOQUE

O choque é caracterizado pela falha do sistema circulatório em manter uma perfusão adequada de sangue aos órgãos vitais. O choque é uma condição de perigo de vida que requer tratamento imediato e intensivo.

Suspeite de ou preveja a ocorrência do choque, se pelo menos um dos seguintes sintomas estiver presente:

• Hemorragia:

• no início da gravidez (p. ex. Aborto, gravidez ectópica ou molar);

• no fim da gravidez, ou durante o trabalho de parto (p. ex. Placenta prévia, descolamento da placenta, ruptura uterina);

• após o parto (p. ex. ruptura uterina, atonia uterina, lacerações do tracto genital, placenta retida ou retenção de fragmentos da placenta);

• Infecção (p. ex. Aborto inseguro ou séptico, amnionite, metrite, pielonefrite);

• Trauma (p. ex. Lesão do útero ou intestino durante o aborto, ruptura uterina, lacerações do tracto genital).

SINTOMAS E SINAIS

Diagnostique choque se os seguintes sintomas e sinais estiverem presentes:

• Pulso rápido, fraco (110 por minuto ou mais);

• Tensão arterial baixa (sistólica de menos do que 90 mm Hg).

Outros sintomas e sinais de choque incluem:

• Palidez (especialmente da mucosa das pálpebras, palmas das mãos ou à volta da boca);

• Transpiração ou pele húmida e fria;

• Respiração rápida (30 ou mais respirações por minuto);

• Ansiedade, confusão ou inconsciência;

• Excreção escassa de urina (menos do que 30 mL por hora).

CONDUTA

CONDUTA IMEDIATA

• PEÇA AJUDA. Mobilize urgentemente todo o pessoal disponível.

• Monitore os sinais vitais (pulso, tensão arterial, respiração, temperatura).

• Vire a mulher de lado para minimizar o risco de aspiração se vomitar e para assegurar que a via aérea esteja livre.

• Conserve a mulher aquecida mas não a aqueça demais porque isso aumentará a circulação periférica e reduzirá o abastecimento de sangue aos centros vitais.

• Eleve as pernas para melhorar o retorno do sangue ao coração (se possível, eleve os pés da cama).

CONDUTA ESPECÍFICA

• Canalize imediatamente uma ou duas veias usando uma cânula ou agulha de grande diâmetro interno (de calibre 16 ou o maior disponível). Tire sangue para o teste de hemoglobina, prova cruzada (grupo sanguineo e compatibilidade) e prova de coagulação (ver abaixo),imediatamente antes da infusão de fluidos:

- Faça rapidamente a infusão intravenosa de fluidos (soro fisiológico ou lactato de Ringer), inicialmente cerca de 1 L em 15 - 20 minutos;

Nota: Evite usar substitutos de plasma (por exemplo, dextrano). Não há provas de que os substitutos do plasma sejam superiores ao soro fisiológico na ressuscitação de uma mulher em choque, e o dextrano pode ser prejudicial quando administrado em grandes quantidades.

- Administre pelo menos 2 L destes fluidos na primeira hora. Isto deve ser feito em adição à restituição de fluidos para perdas em curso.

Nota: No manejo do choque resultante de hemorragia é necessária uma infusão a uma velocidade mais rápida. O objectivo é substituir 2-3 vezes a perda de fluidos estimada.

Não administre fluidos oralmente a uma mulher em estado de choque.

• Se uma veia periférica não puder ser canalizada, faça um desbridamento (Fig. S-1).

• Continue a monitorar os sinais vitais (de 15 em 15 minutos) e a perda de sangue.

• Algalie a bexiga e monitore a ingestão de fluidos e a excreção de urina.

• Administre 6-8 L de oxigénio por minuto, por meio de uma máscara ou cânula nasal.

TESTE DO TEMPO DE COAGULAÇÃO Á BEIRA DA CAMA

• Avalie o estado da coagulação usando este teste do tempo de coagulação do sangue da mulher:

- Tire 2 mL de sangue da veia e coloque-o num tubo de ensaio de vidro simples, pequeno, seco, limpo ( de aproximadamente 10 mm x 75 mm);

- Segure o tubo com o seu punho fechado de modo a conservá-lo morno (+/- 37º C);

- Após 4 minutos, incline o tubo lentamente para ver se está a ser formado um coágulo. Então, incline-o outra vez de minuto a minuto até o sangue coagular e o tubo possa ser virado com a parte de cima para baixo.

- A não formação de um coagulo dentro de 7 minutos ou um coagulo mole que se desfaça facilmente sugere a existência de coagulopatia (página S-19).

FIGURA S-1 Desbridamento

A. Palpe e localize a veia vvvvvvvvvvveveiavvevvvveiaveia veia

Veia safena pequena

Veia safena grande

B. Infiltre a pele com anestésico local

C. Faça uma incisão transversal de 2 cm

D. Exponha a veia

E. Faça suturas folgadas nas extremidades proximal e distal da veia

F. Faça uma pequena incisão na veia

G. Exponha a veia e insira uma cânula

H. Ate a sutura superior de modo a prender a cânula em posição

I. Feche a incisão

J. Prenda a cânula com suturas

DETERMINAÇÃO E MANEJO DA CAUSA DO CHOQUE

Determine a causa do choque depois do estado da mulher estar estabilizado.

• Se suspeitar que a hemorragia abundante seja a causa do choque:

- Tome medidas simultáneas para parar a hemorragia (por exemplo, oxitócicos, massagem uterina, compressão bimanual, compressão aórtica, preparação para intervenção cirúrgica);

- Faça uma transfusão assim que possível para restituir o sangue perdido(página C-23);

- Determine a causa da hemorragia e faça o seu manejo:

- Se a perda ocorrer antes das 28 semanas de gravidez, suspeite de aborto, gravidez ectópica ou molar (página S-7);

- Se a perda ocorrer a partir das 28 semanas de gravidez ou durante o trabalho de parto, mas antes do parto, suspeite de placenta prévia, descolamento da placenta ou ruptura uterina (página S-17);

- Se a perda ocorrer depois do nascimento da criança, suspeite de ruptura uterina, atonia uterina, lacerações do canal genital, retenção da placenta ou de fragmentos da placenta (página S-25).

- Reavalie a condição da mulher procurando sinais de melhoria clínica (página S-5).

• Se suspeitar que uma infecção seja a causa do choque:

- Tire amostras apropriadas (sangue, urina, pus) para cultura antes de iniciar antibióticos (se a Unidade Sanitária tem meios para fazer culturas);

- Administre à mulher uma combinação de antibióticos que cubram infecções aeróbicas e anaeróbicas e continue até que a mulher deixe de ter febre por 48 horas (página C-35):

- 2 milhões de unidades de penicilina G OU 1 g de ampicilina por via IV de 6 em 6 horas;

- MAIS 80mg de gentamicina por via IV de 8 em 8 horas

- MAIS 500 mg de metronidazol, por via IV de 8 em 8 horas.

Não administre antibióticos por via oral a uma mulher em choque.

- Reavalie a condição da mulher procurando sinais de melhoria clínica (página S-5).

• Se suspeitar de um trauma como causa do choque, prepare a intervenção cirúrgica.

REAVALIAÇÃO

• Reavalie a resposta da mulher aos fluidos dentro de 30 minutos para determinar se a sua condição está a melhorar. Os sinais de melhoria incluem:

- estabilização do pulso (90 ou menos por minuto);

- subida da tensão arterial (sistólica de 100 mm Hg ou mais);

- melhoria do estado mental (menos confusão ou ansiedade);

- aumento da excreção de urina (30 mL ou mais por hora).

• Se a condição da mulher melhorar:

- Ajuste a proporção de infusão de fluidos intravenosos para 1 L em 6 horas;

- Continue o manejo da causa que provocou o choque (página S-4).

• Se a condição da mulher não melhorar ou estabilizar, são necessários outros procedimentos (ver abaixo).

CONDUTA ADICIONAL

• Continue a infusão de fluidos intravenosos, ajustando a velocidade da infusão para 1 L em 6 horas e mantenha o oxigénio a 6-8 L por minuto.

• Monitore de perto a condição da mulher.

• Faça testes laboratoriais incluindo o hematócrito, determinação do grupo sanguíneo e factor Rh e compatibilidade. Se houverem facilidades disponíveis, peça um ionograma, creatinina e pH do sangue.

HEMORRAGIA VAGINAL NO INÍCIO DA GRAVIDEZ

PROBLEMA

• A hemorragia vaginal ocorre antes das 28 semanas de gravidez.

CONDUTA GERAL

• Faça uma avaliação rápida da condição geral da mulher incluindo os sinais vitais (pulso, tensão arterial, respiração, temperatura).

• Se suspeitar de choque, inicie imediatamente o tratamento (página S-1). Mesmo que não estejam presentes sinais de choque, mantenha a possibilidade de um choque em mente, ao mesmo tempo que avalia a mulher com mais detalhe porque a sua condição pode piorar rápidamente. Se a condição de choque se desenvolver, é importante que inicie o tratamento imediatamente.

• Se a mulher estiver em choque, considere a possibilidade de ruptura de uma gravidez ectópica (Tabela S-4, página S-14).

• Canalize imediatamente uma veia e inicie uma infusão intravenosa (página C-21).

DIAGNÓSTICO

• Considere a possibilidade de uma gravidez ectópica em qualquer mulher com anemia, doença inflamatória pélvica (DIP), ameaça de aborto ou queixas fora do comum acerca de dores abdominais.

Nota: Se suspeitar uma gravidez ectópica, cuidadosamente faça um exame bi-manual porque uma gravidez ectópica pode facilmente romper-se.

• Considere a possibilidade de aborto em qualquer mulher em idade reprodutiva a quem um período menstrual tenha faltado (hemorragia menstrual atrasada com mais do que 1 mês de atraso desde o seu último período menstrual) e tenha um ou mais dos seguintes sintomas: perda de sangue, cólicas, expulsão parcial de produtos da concepção, colo dilatado ou útero mais pequeno do que o esperado.

• Se o “aborto” for um diagnóstico possível, identifique e trate quaisquer complicações imediatamente (Tabela S-2, página S-9).

TABELA S-1 Diagnóstico de hemorragia vaginal no início da gravidez

Sintomas de apresentação e outros sintomas e sinais tipicamente presentes	Sintomas e sinais por vezes presentes	Possível diagnóstico
Hemorragia ligeiraa Colo fechado Útero corresponde às datas da menstruação que a mulher referiu	Cólicas/ dores no abdómen inferior Útero mais mole do que o normal	Ameaça de aborto, página S-10
Hemorragia ligeira Dor abdominal Colo fechado Útero ligeiramente maior do que o normal Útero mais mole do que o normal	Desmaios Massa anexial dolorosa Amenorreia Dor á mobilização do colo	Gravidez ectópica (Tabela S-4, página S-14)
Hemorragia ligeira Colo fechado Útero mais pequeno do que as datas da menstruação que a mulher referiu Útero mais mole do que o normal	Cólicas ligeiras/ dores no abdómen inferior História de expulsão total de produtos da concepção	Aborto completo, página S-12
Hemorragia abundanteb Colo dilatado Útero corresponde às datas da menstruação que a mulher referiu	Cólicas/ dores no abdómen inferior Útero doloroso Nenhuma expulsão dos produtos da concepção	Aborto inevitável, página S-11
Hemorragia abundante Colo dilatado Útero mais pequeno do que as datas da menstruação que a mulher referiu	Cólicas/ dores no abdómen inferior Expulsão parcial dos produtos da concepção	Aborto incompleto, página S-11
Hemorragia abundante Colo dilatado Útero maior do que as datas da menstruação que a mulher referiu Útero mais mole do que o normal Expulsão parcial dos produtos da concepção que se assemelham a uvas	Náuseas/ vómitos Aborto espontâneo Cólicas/ dores no abdómen inferior Quistos ováricos (que se rompem facilmente) Inicio precoce de uma pré-eclâmpsia Nenhuma evidência da existência de um feto	Gravidez molar, página S-15

^a Hemorragia ligeira: um penso ou pano limpo leva mais do que cinco minutos a ficar ensopado.

^b Hemorragia abundante: um penso ou pano limpo leva menos do que cinco minutos a ensopar..

TABELA S-2 Diagnóstico e manejo das complicações do aborto

Sintomas e Sinais	Complicação	CONDUTA
Dores no abdómen inferior Dor a descompressão Útero doloroso Hemorragia prolongada Mal-estar Febre Corrimento vaginal com mau cheiro Secreção purulenta do colo Dor á mobilização do colo	Infecção/ sépsis	Inicie antibióticosa assim que possível antes de tentar a aspiração por vácuo manual (página P-65)
Cólicas/ dor abdominal Dor a descompressäo Distensão abdominal Abdómen rígido (tenso e duro) Dor nos ombros Náusea / vómitos Febre	Lesão uterina e vaginal e/ou intestinal	Faça uma laparotomia para reparar a lesão e faça uma aspiração por vácuo manual (página P-65) simultaneamente. Procure ajuda adicional se necessário.

^a Administre 1 g de ampicilina por via IV de 6 em 6 horas MAIS 80mg de gentamicina por via IV de 8 em 8 horas MAIS 500mg de metronidazol por via intravenosa de 8 em 8 horas até a mulher deixar de ter febre durante 48 horas (página C-35).

CAIXA S-1 Tipos de aborto

O aborto espontâneo é definido como a perda de uma gravidez antes da viabilidade fetal (28 semanas de gestação). É mais frequente nas primeiras 12 semanas de gravidez e a mulher pode não suspeitar que esteja grávida. As fases de um aborto espontâneo podem incluir: ameaça de aborto (a gravidez pode continuar); aborto inevitável (a gravidez não continuará e prosseguirá para um aborto incompleto / completo); aborto incompleto (os produtos da concepção estão parcialmente expulsos); aborto completo (os produtos da concepção estão completamente expulsos). O aborto induzido é definido como sendo um processo pelo qual a gravidez é interrompida antes da viabilidade fetal O aborto inseguro é definido como um procedimento realizado por pessoas sem qualificações necessárias, ou num ambiente que não tenha os mínimos níveis médicos ou ambos. O aborto séptico é definido como um aborto complicado por uma infecção. A sépsis resulta de uma infecção, quando existem organismos que surjam do aparelho genital inferior a seguir a um aborto espontâneo ou inseguro. A sépsis tem mais probabilidades de ocorrer se houverem produtos da concepção retidos, e a sua evacuação não tenha sido realizada atempadamente. A sépsis é uma complicação frequente de um aborto inseguro que envolva instrumentos.

CONDUTA

Se suspeitar de um aborto inseguro (clandestino), examine a mulher para detectar sinais de infecção ou lacerações uterinas, vaginais ou intestinais (Tabela S-2, página S-9) e faça uma lavagem completa da vagina para remover quaisquer ervas, medicamentos locais ou substâncias causticas.

AMEAÇA DE ABORTO

• Normalmente não é necessário tratamento médico nas primeiras 16 semanas de gestação.

• Aconselhe a mulher a evitar actividades pesadas e relações sexuais.