S.GP: PROCEDIMENTOS EM OBTETRICIA

PROCEDIMENTOS

ANESTESIA PARACERVICAL

TABELA P-1 Indicações e precauções para a anestesia paracervical

Indicações

Precauções

Dilatação e curetagem

Aspiração por vácuo manual

Certifique-se que não existem alergias conhecidas à lidocaína ou drogas relacionadas

Não injecte num vaso (tome as necessárias precauções)

As complicações maternas são raras mas podem incluir hematoma

Reveja os princípios de cuidados gerais (página C-17).

Prepare 20 ml de solução de lidocaína a 0,5% sem adrenalina (página C-39).

Use uma agulha de 3,5 cm, calibre 22 ou 25 para injectar a solução de lidocaína.

Se usar uma pinça de colo para segurar o colo , injecte primeiro 1 ml de solução de lidocaína a 0,5% no lábio anterior ou posterior do colo que está exposto pelo espéculo (são normalmente anestesiadas as posições 10 horas ou 12 horas).

Nota: No caso de um aborto incompleto, é preferível utilizar uma pinça em anel (porta-esponjas) do que a pinça de colo, visto que há menos probabilidade de lacerar o colo, devido à tracção, e esta não requer o uso de lidocaína para a sua colocação.

Com a pinça de colo ou a pinça em anel (porta-esponjas) colocada no colo em posição vertical (um dente no orifício externo, o outro na face do colo ), utilize tracção e movimentos ligeiros para ajudar a identificar a área entre o epitélio cervical liso e o tecido vaginal. Este é o local de inserção da agulha à volta do colo .

Insira a agulha logo abaixo do epitélio.

Por exemplo: Alguns médicos sugerem o seguinte passo para desviar a atenção da mulher aquando da inserção da agulha: Coloque a ponta da agulha logo por cima do local escolhido para a inserção e peça à mulher para tossir. Isto fará com que a agulha seja “repentinamente” introduzida logo abaixo da superfície do tecido, sem que a mulher se aperceba.

Nota: Aspire (puxe o êmbolo para trás) para se certificar de que não penetrou em nenhum vaso. Se, ao aspirar, aparecer sangue na seringa, retire a agulha. Verifique novamente a posição com cuidado e tente de novo. Nunca injecte se tiver aspirado sangue.. A mulher pode sofrer convulsões e morrer se lhe for administrada uma injecção de lidocaína por via IV

Injecte 2 ml de solução de lidocaína logo abaixo do epitélio, a uma profundidade não superior a 3 mm, na posição de 3, 5, 7 e 9 horas (Figura P-1). As posições de 2 e 10 horas são locais de injecção opcionais. Quando a injecção foi correctamente dada, nota-se uma tumefacção e branqueamento dos tecidos.

Após a conclusão do conjunto de injecções, espere 2 minutos e depois belisque o colo com a pinça. Se a mulher sentir o beliscão, espere mais 2 minutos e faça um novo teste.

Faça a anestesia o mais cedo possível, de modo a dar tempo suficiente para ter efeito.

FIGURA P-1 Locais de injecção da anestesia paracervical

ANESTESIA DO NERVO PUDENDO

TABELA P-2 Indicações e precauções para a anestesia do nervo pudendo

Indicações

Precauções

Parto com instrumentos ou apresentação pélvica

Episiotomia e reparação de lacerações perineais

Craniotomia ou craniocentese

Remoção manual da placenta

Certifique-se que não existem alergias conhecidas à lidocaína ou drogas relacionadas

Não injecte num vaso (tome as necessárias precauções)

Veja novamente os princípios de cuidados gerais (página C-17)

Prepare 40 ml de solução de lidocaína a 0,5% sem adrenalina (página C-39).

Nota: É aconselhável limitar a anestesia do nervo pudendo a 30 ml de solução, para que um máximo de 10 ml de solução adicional possa, se necessário, ser injectado no períneo, durante a reparação de lacerações.

Utilize uma agulha de 15 cm, calibre 22 para injectar a lidocaína.

O alvo é o nervo pudendo que passa através da incisura ciática inferior. Há duas abordagens:

através do períneo;

através da vagina.

A abordagem períneal não exige instrumentos especiais. Para a abordagem vaginal, um guiador de agulha especial, se disponível, oferece protecção para os dedos do provedor.

ABORDAGEM PERINEAL

Infiltre a pele perineal em ambos os lados da vagina usando 10 ml de solução de lidocaína.

Nota: Aspire (puxe o êmbolo para trás) para se certificar de que não penetrou em nenhum vaso. Se, ao aspirar, aparecer sangue na seringa, retire a agulha. Verifique, novamente, a posição com cuidado e tente de novo. Nunca injecte, se tiver aspirado sangue. A mulher pode sofrer convulsões e morrer se lhe for administrada uma injecção de lidocaína por via IV.

Use luvas esterilizadas, coloque dois dedos dentro da vagina e guie a agulha através do tecido perineal até à extremidade da espinha isquiática esquerda da mulher (Figura P-2, página P-4)

FIGURA P-2 Abordagem perineal

Injecte 10 ml de solução de lidocaína no ângulo entre a espinha isquiática e a tuberosidade isquiática.

Passe a agulha através do ligamento sacro-espinhal e injecte mais 10 ml de solução de lidocaína.

Repita o procedimento no lado oposto.

Se vai fazer uma episiotomia, infiltre o local da episiotomia de modo habitual. (página P-71).

Após a conclusão do conjunto de injecções espere 2 minutos e depois belisque a área com uma pinça. Se a mulher sentir o beliscão, espere mais 2 minutos e faça um novo teste.

Faça a anestesia o mais cedo possível, de modo a dar tempo suficiente para ter efeito.

ABORDAGEM VAGINAL

Use luvas esterilizadas e utilize o dedo indicador da mão esquerda para palpar a espinha isquiática da mulher através da parede vaginal (Figura P-3).

FIGURA P-3 Abordagem vaginal sem um guiador de agulha

Use a mão direita para avançar o guiador da agulha em direcção à espinha esquerda, mantendo a ponta do dedo esquerdo na extremidade do guiador da agulha.

Coloque o guiador da agulha logo abaixo da extremidade da espinha isquiática.

Lembre-se de manter a ponta do dedo perto da extremidade do guiador da agulha. Não coloque a ponta do dedo para além da extremidade do guiador da agulha, visto que pode facilmente ser picado pela agulha.

Avance uma agulha de 15 cm, calibre 22 juntamente com uma seringa, através do guiador.

Penetre a mucosa vaginal até que a agulha fure o ligamento sacro-espinhal.

Nota: Aspire (puxe o êmbolo para trás) para se certificar de que não penetrou em nenhum vaso. Se, ao aspirar, aparecer sangue na seringa, retire a agulha. Verifique novamente a posição com cuidado e tente de novo. Nunca injecte se tiver aspirado sangue. A mulher pode sofrer convulsões e morrer se lhe for administrada uma injecção de lidocaína por via IV.

Injecte 10 ml de solução de lidocaína.

Retire a agulha para dentro do guiador e reposicione o guiador para o ponto logo acima da espinha isquiática.

Penetre a mucosa vaginal e aspire novamente para se certificar de que não penetrou em nenhum vaso.

Injecte mais 5 ml de solução de lidocaína.

Repita o procedimento do outro lado, usando o dedo indicador direito para palpar a espinha isquiática direita da mulher. Use a mão esquerda para avançar a agulha e o guiador da agulha e injecte a solução de lidocaína.

Se vai fazer uma episiotomia, infiltre o local da episiotomia de modo habitual (página P-71).

Após a conclusão do conjunto de injecções espere 2 minutos e depois belisque a área com uma pinça. Se a mulher sentir o beliscão, espere mais 2 minutos e faça um novo teste.

Faça a anestesia o mais cedo possível, de modo a dar tempo suficiente para ter efeito.

ANESTESIA LOCAL PARA CESARIANA

A anestesia local é uma alternativa segura à anestesia geral, com ketamina ou quando estas anestesias (ou pessoas treinadas para o seu uso) não estejam disponíveis.

O uso da anestesia local para uma cesariana, requer que o cirurgião aconselhe a mulher e a sossegue durante todo o procedimento. O provedor tem que ter em mente que a mulher está acordada e alerta, devendo, por isso, usar instrumentos e manusear os tecidos o mais cuidadosamente possível.

TABELA P-3 Indicações e precauções da anestesia local para cesarianas

Indicações

Precauções

Cesariana (principalmente em mulheres com insuficiência cardíaca)

Evite usar em mulheres com eclâmpsia, pré-eclâmpsia grave ou com cicatriz de laparotomia anterior.

Evite usar em mulheres obesas, apreensivas ou alérgicas à lidocaína ou drogas relacionadas.

Evite usar, se o cirurgião não tem experiência em fazer cesarianas.

Não injecte num vaso.

Veja novamente os princípios gerais de cuidados (página C-17) e inicie uma infusão IV (página C-21)

Prepare 200 ml de solução de lidocaína a 0,5% com 1/200 000 de adrenalina (página C-39). Normalmente, menos do que metade deste volume (aproximadamente 80 ml) é necessária durante a primeira hora.

Se o feto estiver vivo, administre 1mg/kg de peso de petidina (mas não mais do que 100 mg) lentamente por via IV (ou administre 0,1 mg/kg de peso de morfina por via IM) e 25 mg de prometazina por via IV após o parto. Como alternativa, podem ser administradas petidina e prometazina antes do parto, mas o bebé pode precisar de receber 0.1 mg/kg de peso de naloxona por via IV à nascença.

Se o feto estiver morto, administre 1 mg/kg de peso de petidina (mas não mais do que 100 mg) lentamente, por via IV (ou administre 0,1 mg/kg de peso de morfina por via IM) e 25 mg de prometazina por via IV.

Fale com a mulher e sossegue-a durante todo o procedimento.

Utilizando uma agulha de 10 cm, infiltre uma faixa de pele e tecido celular subcutâneo de cada um dos lados do local previsto para a incisão, a uma distância de dois dedos entre elas (Figura P-4).

Nota: Aspire (puxe o êmbolo para trás) para se certificar de que não penetrou em nenhum vaso. Se, ao aspirar, aparecer sangue na seringa, retire a agulha. Verifique novamente a posição com cuidado e tente de novo. Nunca injecte, se tiver aspirado sangue. A mulher pode sofrer convulsões e morrer se lhe for administrada uma injecção de lidocaína por via IV.

FIGURA P-4 Infiltração da pele e tecido celular subcutâneo com anestesia local para se efectuar uma cesariana

Faça a anestesia com lidocaína numa linha até 3-4 cm de cada um dos lados da linha média, a partir da sínfise púbica até 5 cm acima do umbigo.

Infiltre a solução de lidocaína através dos planos da parede abdominal. A agulha deve permanecer quase paralela à pele. Tome cuidado para não furar o peritoneu e inserir a agulha no útero, visto que a parede abdominal é muito fina no fim da gestação.

Após a conclusão do conjunto de injecções espere 2 minutos e depois belisque o local previsto para a incisão. Se a mulher sentir o beliscão, espere mais 2 minutos e faça um novo teste.

Faça a anestesia o mais cedo possível, de modo a dar tempo suficiente para ter efeito.

Nota: Se for feita uma anestesia local, faça uma incisão na linha média que deve ser aproximadamente 4 cm mais comprida do que se tiver sido feita uma anestesia geral. Não deve ser feita uma incisão de Pfannenstiel visto que leva mais tempo, exige mais lidocaína e a retracção é mais fraca.

Espera-se que o efeito da anestesia dure cerca de 60 minutos.

Prossiga com a cesariana (página P-43) mantendo em mente, o seguinte:

Não utilize compressas abdominais. Use retractores o menos possível e com um mínimo de força.

Injecte 30 ml de solução de lidocaína por baixo do peritoneu uterovesical o mais próximo dos ligamentos redondos. Não é necessária anestesia adicional. O peritoneu é sensível à dor; o miométrio não.

Informe a mulher que irá sentir algum desconforto devido à tracção quando o bebé for extraído. Este desconforto não é normalmente maior do que o que se sente durante um parto vaginal.

Remova a placenta através de tracção controlada do cordão (página C-73).

Suture o útero sem removê-lo do abdómen.

Poderá ser necessária anestesia local adicional para suturar a parede abdominal.

ANESTESIA ESPINHAL (RAQUI, SUBARACNOÍDEIA)

TABELA P-4 Indicações e precauções para a anestesia espinhal

Indicações

Precauções

Cesariana

Laparotomia

Dilatação e curetagem

Remoção manual da placenta

Reparação de lacerações perineais do terceiro e quarto graus

Certifique-se de que não existem alergias conhecidas à lidocaína ou drogas relacionadas

Evite o uso em mulheres com hipovolémia não corrigida, anemia grave, alterações da coagulação, hemorragia, infecção local, pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia ou insuficiência cardíaca devida a doença cardíaca.

Reveja os princípios de cuidados gerais (página C-17) e inicie uma infusão IV (página C-21)

Faça uma infusão de 500 a 1000 ml de fluidos IV (soro fisiológico ou lactato de Ringer) para prevenção de uma possível hipotensão. Isto deverá ser efectuado 30 minutos antes da anestesia.

Prepare 1,5 ml de anestésco local: lidocaína a 5% em dextrose a 5%. Adicione 0,25 ml de adrenalina (1:1 000) se a anestesia é necessária durante mais do que 45 minutos.

Peça à mulher para que se deite de lado (ou se sente), assegurando que a espinha lombar esteja bem flectida. Peça-a, também, para que dobre a cabeça e coloque o queixo sobre o peito, arredondando as costas o máximo possível.

Identifique, e, se necessário, marque o local proposto para a injecção. Com a mulher deitada, uma linha vertical a partir da crista ilíaca para cima, atravessará a coluna vertebral da mulher, entre as espinhas da quarta e quinta vértebras lombares. Escolha este espaço ou o espaço imediatamente acima.

Os cuidados com a esterilização neste procedimento são de extrema importância. Não toque na ponta da agulha com a sua mão. Segure na agulha somente pelo seu invólucro.

Usando uma agulha fina, injecte uma solução de lidocaína a 1%, para anestesiar a pele da mulher.

Introduza a agulha espinhal mais fina, que tiver disponível, (calibre 22 ou 23) na linha média através da cartilagem entre as vertebras, a um ângulo recto em relação à pele, no plano vertical.

Nota: As agulhas finas têm tendência a dobrar -se.

Se a agulha tocar num osso, significa que não está na linha média. Retire a agulha e insira-a novamente, dirigindo-a ligeiramente para cima, como que, em direcção ao umbigo da mulher.

Avance a agulha espinhal em direcção ao espaço subaracnoideu. Sentirá uma distinta perda de resistência quando a agulha perfurar o ligamentum flavum.

Quando a agulha tiver atravessado o ligamentum flavum, empurre a agulha lentamente através da dura. Sentirá uma nova perda ligeira de resistência quando a dura for perfurada.

Retire o estilete. O fluido cerebrospinal deve fluir através da agulha.

Se não sair nenhum fluido cerebrospinal, insira novamente o estilete e rode a agulha cuidadosamente. Remova o estilete para ver se o fluido está a sair. Se falhar duas vezes, experimente noutro local.

Injecte 1-1,25 ml de solução do anestésico local. As mulheres grávidas, porque têm o espaço subaracnoideu reduzido, devido à dilatação das veias epidurais, necessitam de uma dose mais pequena da droga.

Ajude a mulher a deitar-se de costas. Tenha uma mesa operatória inclinada para a esquerda ou coloque uma almofada ou roupa de cama dobrada sob o lado inferior direito da coluna para reduzir o síndrome de hipotensão supina.

Verifique novamente a tensão arterial da mulher. É provável que haja uma descida na tensão arterial. Se houver uma hipotensão significativa, administre mais fluidos IV à mulher (500 ml rapidamente):

Se este procedimento não fizer subir a tensão arterial, administre 0,2 mg/kg de peso de efedrina por via IV em pequenos aumentos de 3 mg;

Se a tensão arterial continuar a baixar depois de administrar as doses de efedrina por via IV quatro vezes, administre 30 mg de efedrina por via IM.

. Administre 6-8L de oxigênio por minuto através de máscara ou sonda nasal

Depois de injectar a solução anestesica local, espere dois minutos e belisque o local da incisão com uma pinça. Se a mulher sentir o beliscão, espere mais 2 minutos e faça novo teste.

Faça a anestesia o mais cedo possível, de modo a dar tempo suficiente para ter efeito.

Depois da cirurgia conserve a mulher deitada por pelo menos seis horas com uma única almofada por baixo da cabeça para evitar cefaleias pós-espinhais. A mulher não se pode sentar ou fazer qualquer esforço durante este período.

KETAMINA

TABELA P-5 Indicações e precauções para a anestesia com ketamina

Indicações

Precauções

Qualquer procedimento que seja relativamente curto (menos do que 60 minutos) e em que o relaxamento dos músculos não seja necessário (p. ex. reparação de lacerações perineais ou lacerações cervicais extensas, remoção manual da placenta, cesariana, drenagem de abcesso da mama)

Apropriado como segundo recurso se o equipamento de ventilação (ou abastecimento de gás para uma máquina de anestesia de Boyle) falhar ou quando a anestesia geral é utilizada sem equipamento de ventilação.

Quando usada não associada, a ketamina pode causar alucinações desagradáveis. Evite o uso em mulheres com uma história de psicose. Para evitar alucinações, administre 10 mg de diazepam por via IV após a extracção do bebé .

Por si só a ketamina não proporciona relaxamento muscular pelo que a incisão para a cesariana pode necessitar de ser prolongada.

A ketamina não deve ser usada em mulheres com tensão arterial alta, pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou doença cardíaca.

Reveja os princípios de cuidados gerais (página C-17) e inicie uma infusão IV (página C-21).

A ketamina pode ser administrada por via IM, IV ou por infusão. A dose de ketamina é variável.

A maior parte das mulheres necessitará de 6-10 mg/kg de peso por via IM. A anestesia cirúrgica é alcançada dentro de 10 minutos e dura até 30 minutos;

Como alternativa, administre 2 mg/kg de peso por via IV, lentamente, durante 2 minutos (neste caso a acção da anestesia só dura 15 minutos);

A infusão de ketamina encontra-se descrita abaixo e é apropriada para cesarianas;

Quando é necessário um alívio adicional das dores, administre 1 mg/kg de peso de ketamina por via IV.

A anestesia com ketamina não deve ser usada em mulheres com tensão arterial alta, pré-eclâmpsia, eclâmpsia ou doença cardíaca.

INFUSÃO DE KETAMINA

PRÉ-MEDICAÇÃO

Administre 0,6 mg de sulfato de atropina por via IM, 30 minutos antes da cirurgia.

Administre 10 mg de diazepam por via IV na altura da indução para evitar alucinações (nas cesarianas, administre diazepam após a extracção do bebé).

Administre 6-8 L de oxigénio por minuto por meio de máscara ou sonda nasal.

INDUÇÃO E MANUTENÇÃO

Verifique os sinais vitais da mulher (pulso, tensão arterial, respiração, temperatura).

Insira um tubo de Mayo (Guedel) para prevenir a obstrução das vias aéreas, pela língua.

A indução da anestesia é alcançada administrando lentamente 2 mg/kg de peso de ketamina por via IV, lentamente, durante 2 minutos. Para procedimentos que durem menos de 15 minutos, isto proporcionará uma anestesia adequada.

Para procedimentos mais longos, faça a infusão de 200 mg de ketamina em 1 L de dextrose a 2 mg por minuto (isto é, 20 gotas por minuto).

Verifique o nível da anestesia antes de prosseguir com a cirurgia. Belisque o local da incisão com uma pinça. Se a mulher sentir o beliscão, espere 2 minutos e faça novo teste.

Monitore os sinais vitais (pulso, tensão arterial, respiração, temperatura) de 10 em 10 minutos, durante o procedimento.

CUIDADOS APÓS O PROCEDIMENTO

Suspenda a infusão de ketamina e administre um analgésico pós-operatório adequado ao tipo de cirurgia efectuada (página C-37).

Mantenha observações de 30 em 30 minutos até que a mulher esteja completamente acordada; o efeito da anestesia com ketamina pode durar até 60 minutos.

VERSÃO EXTERNA

Reveja as indicações. Não efectue este procedimento antes das 37 semanas.

Faça com que a mulher se deite de costas e levante ligeiramente os pés da cama.

Ausculte e anote os batimentos cardíacos fetais . Se existem anomalias dos batimentos cardíacos fetais (menos do que 120 ou mais do que 160 batimentos por minuto) prossiga com a versão externa.

Palpe o abdómen para confirmar a apresentação e posição da cabeça, costas e ancas fetais.

Para mobilizar as nádegas, levante cuidadosamente a parte mais inferior do feto fazendo força por cima do osso do púbis (Figura P-5 A, página P-16).

Aproxime a cabeça às nádegas do feto para conseguir a rotação para a frente. Rode o feto lentamente, guiando a cabeça para a frente ao mesmo tempo que as nádegas são levantadas (Figura P-5, B-C, página P-16).

Ausculte os batimentos cardíacos fetais. Se for detectada uma anomalia:

Coloque a mulher em decúbito lateral esquerdo.

Administre 4-6 L de oxigénio por minuto por meio de uma máscara ou sonda nasal;

Reavalie de 15 em 15 minutos.

Se o procedimento foi bem sucedido, mantenha a mulher deitada durante 15 minutos. Aconselhe a mulher a voltar, se tiver perda de sangue ou dor ou se ela pensar que o bebé voltou à sua apresentação anterior.

Se o procedimento não foi bem sucedido, tente de novo usando uma rotação contrária (Figura P-5 D).

Se o procedimento ainda não foi bem sucedido e os batimentos cardíacos fetais forem bons, os tocolíticos podem aumentar a probabilidade de uma versão bem sucedida. Administre:

250 mcg de terbutalina por via IV, lentamente, durante 5 minutos;

OU 0,5 mg de salbutamol por via IV, lentamente, durante 5 minutos;

Se o procedimento ainda não foi bem sucedido, tente a versão, novamente, depois de uma semana, ou se a mulher entrar no início do trabalho de parto com situação transversa.

Se existirem anomalias cardíacas fetais:

Coloque a mulher em decúbito lateral esquerdo

Reavalie os batimentos cardíacos fetais de 5 em 5 minutos;

Se os batimentos cardíacos fetais não estabilizarem dentro dos 30 minutos seguintes, faça o parto por cesariana (página P-43).

FIGURA P-5 Versão externa de uma apresentação pélvica

INDUÇÃO E AUMENTO DO TRABALHO DE PARTO

A indução e o aumento do trabalho de parto são feitos para indicações diferentes, mas os métodos são os mesmos:

Indução do trabalho de parto: estimulando o útero para iniciar o trabalho de parto.

Aumento do trabalho de parto: estimulando o útero durante o trabalho de parto para aumentar a frequência, duração e força das contracções.

Um bom padrão de trabalho de parto está estabelecido quando houver 3 contracções em 10 minutos, com uma duração maior que 40 segundos em cada uma delas.

Se as membranas estiverem intactas, a prática recomendada em ambas, indução e aumento do trabalho de parto, é de proceder, primeiro, a uma rotura artificial das membranas (RAM). Em alguns casos, isto é tudo o que é necessário para induzir o trabalho de parto. A rotura das membranas, espontânea ou artificial, provoca, muitas vezes, a seguinte cadeia de eventos:

O líquido amniótico é expulso;

O volume uterino diminui;

São produzidas prostaglandinas que estimulam o trabalho de parto;

As contracções uterinas começam (se a mulher não estiver em trabalho de parto) ou tornam-se mais fortes (se a mulher já estiver em trabalho de parto).

ROTURA ARTIFICIAL DAS MEMBRANAS

Reveja as indicações.

Nota: Em áreas de alta prevalência de HIV, é prudente deixar as membranas intactas, por tanto tempo quanto possível, para reduzir a transmissão vertical perinatal de HIV.

Ausculte e anote os batimentos cardíacos fetais .

Peça à mulher que se deite de costas com as pernas dobradas, pés juntos e joelhos afastados.

Usando luvas esterilizadas, utilize uma mão para examinar o colo , e tome nota da consistência, posição, apagamento e dilatação. Confirme que a apresentação está encravada (requisito para a RAM).

Utilize a outra mão para inserir um gancho amniótico ou uma pinça de Kocher na vagina.

Com os dedos dentro da vagina, guie a pinça ou o gancho até às membranas.

Coloque dois dedos contra as membranas e proceda, cuidadosamente, à rotura das membranas com o instrumento na outra mão. Permita que o líquido amniótico drene, lentamente, à volta dos dedos.

Tome nota da cor do líquido (claro, esverdeado, sanguinolento). Se houver um mecónio espesso, suspeite de sofrimento fetal (página S-95).

Depois da RAM, ausculte os batimentos cardíacos fetais durante e depois de uma contracção. Se os batimentos cardíacos fetais forem anormais (menos de 120 ou mais de 160 batimentos por minuto), suspeite de sofrimento fetal (página S-95).

Se o parto não ocorrer dentro de 18 horas, administre antibióticos profilácticos para ajudar a reduzir a infecção do recém nascido, por estreptococos do grupo B (página C-35):

2 milhões de unidades de penicilina G por via IV;

OU 2 g de ampicilina por via IV, em dose única;

Se não existir nenhum sinal de infecção após o parto, suspenda os antibióticos.

Se um bom padrão de trabalho de parto não estiver estabelecido após a RAM, inicie uma infusão de oxitocina (página P-19)

Se o trabalho de parto foi induzido devido a doença materna grave (p. ex. sépsis ou eclâmpsia) inicie a infusão de oxitocina ao mesmo tempo que a RAM.

INDUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO

AVALIAÇÃO DO COLO

O sucesso da indução do trabalho de parto está relacionado com a condição do colo no início da indução. Para avaliar a condição do colo , efectua--se um exame cervical e uma pontuação é dada com base nos critérios da Tabela P-6:

Se o colo é favorável (tem uma pontuação de 6 ou mais), o trabalho de parto é normalmente induzido com sucesso, usando só oxitocina.

Se o colo não é favorável (tem pontuação de 5 ou menos), amadureça o colo usando misoprostol (página P-24)

TABELA P-6 Avaliação do colo para indução do trabalho de parto

Pontuação

Factor

Dilatação (cm)

Fechado

1-2

3-4

Mais de 5

Comprimento do colo (cm)

Mais de 4

3-4

1-2

Menos de 1

Consistência

Firme

Média

Mole

Posição

Posterior

Central

Descida pela posição da cabeça (cm das espinhas isquiaticas)

-3

-2

-1.0

+1,+2

Descida por palpação abdominal (quintos de cabeça palpável)

4/5

3/5

2/5

1/5

OXITOCINA

Como o sofrimento fetal pode ocorrer devido à hiper-estimulação e em casos raros pode ocorrer uma ruptura uterina, use a oxitocina com o máximo de cuidado. As multiparas e mulheres com cicatriz uterina anterior têm um risco mais elevado de sofrer uma ruptura uterina. Não induza o trabalho de parto com oxitocina em mulheres com paridade superior a 4 e com cicatriz uterina anterior.

Observe cuidadosamente as mulheres que recebem oxitocina.

A dose eficaz de oxitocina varia bastante de mulher para mulher. Administre oxitocina, cuidadosamente, em fluidos IV (dextrose ou soro fisiológico) aumentando gradualmente a velocidade da infusão, até que um bom padrão de trabalho de parto esteja estabelecido (3 contracções em 10 minutos com uma duração de mais de 40 segundos em cada uma delas). Mantenha esta velocidade até ao parto. O útero deve relaxar entre as contracções.

Quando a infusão de oxitocina resulta num bom padrão de trabalho de parto, mantenha a mesma velocidade até ao parto

Monitore o pulso, tensão arterial e contracções e verifique os batimentos cardíacos fetais.

Reveja as indicações.

Como uma indução falhada é normalmente seguida por uma cesariana, certifique-se de que a indução é indicada.

Certifique-se de que a mulher está em decúbito lateral esquerdo.

Registe as seguintes observações no partograma de 30 em 30 minutos (página C-65):

Velocidade da infusão de oxitocina (ver abaixo);

Nota: As mudanças na posição do braço podem alterar a velocidade do fluxo;

Duração e frequência das contracções;

Batimentos cardíacos fetais – ausculte de 30 em 30 minutos, sempre imediatamente após uma contracção. Se os batimentos cardíacos fetais forem inferiores a 100 120 batimentos por minuto, pare a infusão.

As mulheres que estejam a receber oxitocina não devem ser nunca deixadas a sós.

Faça a infusão de 2,5 unidades de oxitocina em 500 mL de dextrose (ou soro fisiológico) a 10 gotas por minuto (Tabela P-7, página P-22 e Tabela P-8, página P-23). Isto é, aproximadamente 2,5 mUI por minuto.

Aumente a velocidade da infusão em 10 gotas por minuto de 30 em 30 minutos até que um bom padrão de contracções seja estabelecido (contracções que durem mais do que 40 segundos e ocorram 3 vezes em 10 minutos).

Mantenha esta velocidade até o parto estar concluído.

Se ocorrer hiper-estimulação (qualquer contracção que dure mais do que 60 segundos) ou se houver mais do que 4 contracções em 10 minutos, suspenda a infusão e relaxe o útero usando tocolíticos.

250 mcg de terbutalina por via IV, lentamente, durante 5 minutos;

OU 10 mg de salbutamol em 1 L de fluidos por via IV (soro fisiológico ou lactato de Ringer) a 10 gotas por minuto.

Se não ocorrerem 3 contracções em 10 minutos, com uma duração de mais de 40 segundos em cada uma delas, com a velocidade da infusão a 60 gotas por minuto:

Aumente a concentração de oxitocina para 5 unidades em 500 mL de dextrose (ou soro fisiológico) e ajuste a velocidade da infusão para 30 gotas por minuto (15 mUI por minuto);

Aumente a velocidade da infusão em 10 gotas por minuto de 30 em 30 minutos até que um padrão satisfatório de contracções seja estabelecido ou a velocidade máxima de 60 gotas por minuto seja alcançada.

Se o trabalho de parto ainda não tiver sido estabelecido usando a concentração mais alta de oxitocina faça o parto por cesariana (página P-42).

TABELA P-7 Velocidades da infusão de oxitocina para indução de trabalho de parto (Note 1 mL≈ 20 gotas)

Tempo desde o início da indução (horas)

Concentração de oxitocina

Gotas por

minuto

Dose aproximada (mUI/minuto)

Volume da infusão

Volume total da infusão

0,00

2,5 unidades em 500 mL de dextrose ou soro fisiológico (5 mUI/mL)

0,50

Idem

1,00

Idem

1,50

Idem

2,00

Idem

150

2,50

Idem

225

3,00

5 unidades em 500 mL de dextrose ou soro fisiológico (10 mUI/mL)

315

3,50

Idem

360

4,00

Idem

420

4,50

Idem

495

Aumente a velocidade da infusão de oxitocina somente até que um bom padrão de trabalho de parto esteja estabelecido e mantenha, depois, a infusão a essa velocidade.

TABELA P-8 Aumento rápido para primigrávidas: velocidades da infusão de oxitocina para indução do trabalho de parto (Nota 1 mL≈ 20 gotas)

Tempo desde o início da indução (horas)

Concentração de oxitocina

Gotas por

minuto

Dose aproximada (mUI/minuto)

Volume da infusão

Volume total da infusão

0,00

2,5 unidades em 500 mL de dextrose ou soro fisiológico (5 mUI/mL)

0,50

Idem

1,00

Idem

1,50

Idem

135

2,00

5 unidades em 500 mL de dextrose ou soro fisiológico (10 mUI/mL)

225

2,50

Idem

270

3,00

Idem

338

MISOPROSTOL

Use misoprostol para indução do trabalho de parto em situações tais como:

pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia, quando o colo não estiver favorável e uma cesariana segura não esteja imediatamente disponível ou o bebé for demasiado prematuro para sobreviver;

morte fetal intrauterina

rotura prematura das membranas (RPM)

gravidez pos-termo.

Coloque 50 mcg (1/4 do comprimido de 200 mcg) de misoprostol no fundo do saco posterior da vagina. Repita após 12 horas, se necessário;

Se não houver nenhuma resposta após 2 doses de 50 mcg:

Nos casos de preeclampsia grave, eclampsia e RPM fazer cesariana

Nos casos de morte fetal intrauterina, aguardar 24h e repetir a indução

Na gravidez pos-termo, controlar o bem estar fetal. Se os batimentoscardiacos estiverem entre 120 e 160, aguardar 24h e repetir a indução

Não use mais do que 50 mcg de uma só vez e não exceda 4 doses (200 mcg).

Não use oxitocina dentro de 8 horas após ter usado misoprostol. Monitore as contracções uterinas e os batimentos cardíacos fetais .

AUMENTO DO TRABALHO DE PARTO COM OXITOCINA

Reveja as indicações.

Faça a infusão de oxitocina como descrita para a indução do trabalho de parto (página P-19).

Nota: Não use uma sequência rápida de doses para o aumento do trabalho de parto.

EXTRACÇÃO POR VENTOSA

A figura P-6 mostra as componentes essenciais de um aparelho de ventosa.

FIGURA P-6 Aparelho de ventosa

Reveja as condições.

Apresentação de vértex;

Feto de termo;

Colo completamente dilatado;

Cabeça pelo menos na posição 0 ou não mais do que 2/5 acima da sínfise púbica.

Cabeça pelo menos na posição +2 ou não mais do que 1/5 acima da sínfise púbica.

Verifique todas as conexões e teste o vácuo.

Proporcione apoio emocional e encorajamento. Se necessário, use uma anestesia do nervo pudendo (página P-3).

Avalie a posição da cabeça do feto palpando a linha da sutura sagital e as fontanelas.

Identifique a fontanela posterior (Figura P-7, página P-28)

FIGURA P-7 Pontos de referência do crânio fetal

Aplique a campânula maior que servir, com o centro da campânula por cima do ponto de flexão, 1 cm anterior à fontanela posterior. Esta colocação permitirá a flexão, descida e auto-rotação com a tracção (Figura P-8).

FIGURA P-8 Como aplicar a campânula de Malmstrom

Pode ser necessária uma episiotomia, nesta altura, para a colocação apropriada, (página P-71). Se a episiotomia não for necessária para a colocação, adie a episiotomia até a cabeça distender o perineo ou o perineo interferir com o eixo de tracção. Isto evitará uma perda de sangue desnecessária.

Verifique a aplicação. Assegure-se que não existe nenhum tecido materno mole (colo ou vagina) dentro do aro.

Com a bomba, crie um vácuo de pressão negativa de 0,2 kg/cm2 e verifique a aplicação.

Aumente o vácuo para 0,8 kg/cm2 e verifique a aplicação.

Depois da máxima pressão negativa, inicie a tracção na linha do eixo pélvico e perpendicular à campânula. Se a cabeça do feto estiver inclinada para um dos lados ou não estiver bem flectida, a tracção deve ser direccionada numa linha que tentará corrigir o desvio ou a desflexão da cabeça (isto é, para um ou outro lado, não necessariamente na linha média).

Com cada uma das contracções, aplique tracção numa linha perpendicular ao plano do bordo da campânula (Figura P-9). Usando luvas esterilizadas, coloque um dedo sobre o couro cabeludo ao lado da campânula, durante a tracção, para avaliar o deslizamento potencial e a descida do vértex.

FIGURA P-9 Como aplicar tracção

Entre as contracções, verifique:

os batimentos cardíacos fetais ;

a aplicação da campânula.

CONSELHOS

Nunca use a campânula para rodar activamente a cabeça do bebé. A rotação da cabeça do bebé ocorrerá com a tracção.

As primeiras tracções ajudam a encontrar a direcção adequada para puxar.

Não continue a puxar entre as contracções e os esforços de expulsão.

Com a progressão, e na ausência de sofrimento fetal, continue a “guiar” as tracções durante um máximo de 30 minutos.

FALHA

A extracção por ventosa falhou, se:

A cabeça não avança em cada tracção;

O feto não é expulso depois de 3 tracções sem nenhuma descida ou após 30 minutos;

A campânula escorregar da cabeça, duas vezes, na direcção apropriada da tracção com uma pressão negativa máxima.

Todas as aplicações devem ser consideradas uma tentativa de extracção por ventosa. Não persista se não houver descida em todas as tracções.

Se a extracção por ventosa falhar, use a extracção por ventosa em conjunto com a sinfisiotomia (ver abaixo) ou faça uma cesariana (página P-42).

EXTRACÇÃO POR VENTOSA E SINFISIOTOMIA

A extracção por ventosa pode ser usada em conjunto com a sinfisiotomia (página P-53) nas seguintes circunstâncias:

A cabeça está pelo menos na posição –2 0, ou a não mais do que 3/5 2/5 palpável acima da sínfise púbica;

A cesariana não é viável ou imediatamente disponível;

O provedor é experiente e hábil em sinfisiotomia;

A extracção por ventosa, por si só, falhou ou espera-se que falhe;

Não há nenhum grau importante de desproporção cefalopélvica.

COMPLICAÇÕES

As complicações normalmente resultam do não seguimento das condições da aplicação ou de esforços contínuos para além dos limites de tempo acima indicados.

COMPLICAÇÕES FETAIS

Edema localizado do couro cabeludo (caput artificial) sob a campânula do vácuo é inofensivo e desaparece dentro de algumas horas.

O cefalohematoma requer observação e normalmente desaparece dentro de 3-4 semanas.

Podem ocorrer escoriações do couro cabeludo (comuns e inofensivas) e lacerações. Limpe e examine as lacerações para determinar se são necessárias suturas. A necrose é extremamente rara.

A hemorragia intracraniana é extremamente rara e requer cuidados intensivos neonatais imediatos.

COMPLICAÇÕES MATERNAS

Podem ocorrer lacerações do tracto genital. Examine a mulher, cuidadosamente, e repare quaisquer lacerações no colo (página P-81) ou vagina (página P-83) ou repare a episiotomia (página P-73).

PARTO EM APRESENTAÇÃO PÉLVICA

Reveja as indicações. Assegure-se que estão satisfeitas todas as condições para proceder a um parto vaginal seguro, com apresentação pélvica.

Reveja os princípios de cuidados gerais (página C-17) e inicie uma infusão IV (página C-21).

Proporcione apoio emocional e encorajamento. Se necessário, use uma anestesia do nervo pudendo (página P-3).

Execute todas as manobras cuidadosamente e sem uso, desnecessário, de força.

APRESENTAÇÃO PÉLVICA COMPLETA OU FRANCA

FIGURA P-13 Apresentação pélvica

A. Apresentação pélvica completa (em flexão)

B. Apresentação pélvica franca - de nádegas (em extensão)

EXPULSÃO DAS NÁDEGAS E DAS PERNAS

Quando as nádegas tiverem entrado na vagina e o colo estiver completamente dilatado, diga à mulher que pode fazer força quando sentir as contracções.

Se o perineo estiver muito apertado, faça uma episiotomia (página P-71)

Deixe que as nádegas saiam até à parte inferior das costas e fiquem expostas as omoplatas.

Segure as nádegas cuidadosamente com uma mão, mas não puxe.

Se as pernas não forem expulsas espontaneamente, tire uma perna de cada vez:

Empurre por trás do joelho para dobrar a perna;

Segure no tornozelo e extraia o pé e a perna;

Repita o mesmo, para a outra perna.

Não traccione (puxe) o bebé enquanto as pernas estiverem a ser extraídas.

Segure o bebé pelas ancas, do modo indicado na Figura P-14. Não segure o bebé pelos flancos ou pelo abdómen visto que pode provocar lesão nos rins ou fígado.

FIGURA P-14 Segure o bebé pelas ancas, mas não traccione

EXPULSÃO DOS BRAÇOS

BRAÇOS SOBRE O PEITO

Permita que os braços se soltem espontaneamente, um de cada vez. Ajude sòmente, se for necessário.

Após a expulsão espontânea do primeiro braço, levante as nádegas em direcção ao abdómen da mãe para permitir que o segundo braço saia espontaneamente.

Se o braço não sair espontaneamente, coloque um ou dois dedos no cotovelo e dobre o braço, trazendo a mão para baixo, ao longo da face do bebé.

BRAÇOS ESTÃO ESTICADOS PARA CIMA DA CABEÇA OU DOBRADOS À VOLTA DO PESCOÇO

Use a manobra de Lovset (Figura P-15):

Segure o bebé pelas ancas e faça uma rotação de meio circulo, mantendo as costas viradas para cima ao mesmo tempo que aplica a tracção para baixo, para que o braço que estava na posição posterior se torne anterior e possa ser extraído por baixo do arco púbico.

Ajude a expulsão do braço colocando um ou dois dedos na parte superior do braço. Mova o braço para baixo sobre o peito ao mesmo tempo que o braço é flectido, com a mão a passar por cima da cara.

Para tirar o segundo braço, rode o bebé meia volta para trás, mantendo as costas viradas para cima enquanto aplica tracção para baixo e extrai o segundo braço, do mesmo modo, por baixo do arco púbico.

FIGURA P-15 Manobra de Lovset

O CORPO DO BEBÉ NÃO PODE SER RODADO

Se não consegue rodar o corpo do bebé de modo a extrair primeiro o braço anterior, extraia o ombro que estiver posterior (Figura P-16):

Segure e levante o bebé pelos tornozelos.

Mova o peito do bebé em direcção à face interna da coxa da mãe. O ombro que estiver posterior deverá ser expulso.

Extraia o braço e a mão.

Baixe o bebé continuando a segurá-lo pelos tornozelos. O ombro anterior deverá ser, deste modo, expulso.

Extraia o braço e a mão.

FIGURA P-16 Extracção do ombro posterior

EXPULSÃO DA CABEÇA

Extraia a cabeça utilizando a manobra de Mauriceau Smellie Veit (Figura P-17, página P-41) como se segue:

Deite o bebé de cabeça para baixo com o comprimento do corpo sobre a sua mão e braço.

Coloque o primeiro e terceiro dedos desta mão nas maçãs do rosto do bebé e coloque o segundo dedo na boca do bebé para puxar o queixo para baixo e flectir a cabeça.

Use a outra mão para agarrar os ombros do bebé.

Com dois dedos desta mão, dobre cuidadosamente a cabeça do bebé em direcção ao seu peito, ao mesmo tempo que faz pressão para baixo no queixo para fazer com que a cabeça desça até que a linha capilar esteja visível.

Puxe cuidadosamente para extrair a cabeça.

Nota: Peça a um ajudante para empurrar por cima do osso púbico da mulher ao mesmo tempo que a cabeça do bebé é expulsa. Isto ajuda a manter a cabeça do bebé flectida.

Levante o bebé, ainda sobre o seu braço, até que a boca e nariz estejam livres.

FIGURA P-17 A manobra de Mauriceau Smellie Veit

CABEÇA RETIDA

Coloque uma algália na bexiga.

Assegure-se de que o colo está completamente dilatado.

Aplique uma pressão firme sobre o osso púbico da mãe para flectir a cabeça do bebé e empurrá-la através da pélvis.

APRESENTAÇÃO PÉLVICA- PODÁLICA

Normalmente, o parto de um bebé com apresentação pélvica podálica (Figura P-18) deveria ser feito por cesariana (página P-43).

FIGURA P-18 Apresentação pélvica-podálica simples, com uma perna estendida na anca e no joelho

Limite o parto vaginal de um bebé de apresentação pélvica a:

trabalho de parto avançado com o colo completamente dilatado;

bebé prematuro que não tenha a probabilidade de sobreviver depois do parto;

parto de bebé(s) adicional(ais).

Para extrair o bebé por via vaginal:

Agarre nos tornozelos do bebé com uma mão;

Se se apresentar sòmente um pé, insira uma mão (usando luvas esterilizadas) na vagina e puxe, cuidadosamente, o outro pé para baixo;

Traccione, cuidadosamente, o bebé para baixo, pelos tornozelos;

Extraia o bebé até que se vejam as nádegas;

Prossiga com a extracção dos braços (página P-38).

EXTRACÇÃO PÉLVICA

Usando luvas esterilizadas, insira uma mão no útero e agarre no pé do bebé.

Segure o pé e puxe-o para fora através da vagina.

Faça força sobre o pé até que as nádegas apareçam.

Prossiga com a extracção dos braços (página P-38).

Administre uma dose única de antibióticos profilácticos após a extracção das nádegas (página C-35):

2 g de ampicilina por via IV MAIS 500 mg de metronidazol por via IV;

Ou 160 mg de gentamicina Mais 500 mg de metronidazol por via IV l

CUIDADOS PÓS-PARTO

Aspire a boca e nariz do bebé.

Clampe o cordão umbilical com duas pinças e corte-o.

Administre 10 unidades de oxitocina por via IM dentro de 1 minuto após o parto e continue a conduta activa do terceiro estadio do trabalho de parto (página C-73).

Examine a mulher, cuidadosamente, e repare quaisquer lacerações do colo (página P-81) ou vagina (página P-83) ou repare a episiotomia (página P-73).

CESARIANA

Reveja as indicações. Certifique-se de que o parto vaginal não é possível.

Verifique se o feto está vivo, auscultando os batimentos cardíacos fetais e examine a apresentação fetal.

Reveja os princípios de cuidados cirúrgicos (página C-47)

Use uma infiltração local com lidocaína (página P-7), ketamina, (página P-13), anestesia espinhal (raqui), (página P-11) ou anestesia geral:

A anestesia local é uma alternativa segura à anestesia geral, anestesia com ketamina ou espinhal (raqui), quando estas anestesias ou pessoas formadas no seu uso não se encontrem disponíveis;

O uso de anestesia local para a cesariana requer que o provedor aconselhe a mulher e a conforte durante todo o procedimento. O provedor deve usar instrumentos e manusear os tecidos tão cuidadosamente quanto possível, tendo sempre em mente que a mulher está acordada e alerta.

Nota: No caso de insuficiência cardíaca, use a anestesia local de infiltração com sedação. Evite a anestesia espinhal.

Inicie uma infusão IV (página C-21).

Determine se está indicada uma incisão vertical alta (página P-50). Por exemplo, podem existir:

Um segmento inferior inacessível devido a densas aderências de cesarianas anteriores;

Situação transversa (com as costas do bebé viradas para baixo) para a qual não pode ser efectuada, com segurança, uma incisão do segmento inferior;

Malformações fetais, (p. ex. gémeos siameses (ligados));

Grandes fibromiomas no segmento inferior;

Um segmento inferior altamente vascularizado devido a placenta prévia;

Carcinoma do colo .

Se a cabeça do bebé estiver profundamente encaixada na pélvis como no caso de um trabalho de parto obstruído, prepare a vagina para uma cesariana assistida (página C-22).

Incline a mesa operatória para a esquerda ou coloque uma almofada ou roupa de cama dobrada sob a parte inferior direita das costas da mulher para diminuir o síndrome de hipotensão supina.

COMO ABRIR O ABDÓMEN

Faça uma incisão vertical na linha média, abaixo do umbigo até aos pêlos púbicos, atravessando a pele até ao nível da aponevrose (Figura P-19).

Nota: Se a cesariana for feita sob anestesia local, faça uma incisão na linha média, aproximadamente 4 cm mais longa do que quando é usada uma anestesia geral. Neste caso não deve ser usada uma incisão de Pfannenstiel porque leva mais tempo, a retracção é mais fraca e requer mais anestésico local.

FIGURA P-19 Local da incisão abdominal

Faça uma incisão vertical de 2 a 3 cm na aponevrose.

Segure as margens da aponevrose com pinças e aumente a incisão para cima e para baixo usando uma tesoura.

Use os dedos ou a tesoura para separar os músculos rectos (músculos da parede abdominal).

Use os dedos para fazer uma abertura no peritoneu, próximo do umbigo. Use a tesoura para aumentar a incisão para cima e para baixo de modo a que o útero inteiro fique à vista. Ao fazer a incisão no peritoneu para baixo, faça-a cuidadosamente, para evitar lesão da bexiga. Use uma tesoura para separar os planos e abrir a parte inferior do peritoneu.

Coloque um retractor de bexiga por cima do osso púbico.

Use uma pinça para levantar o peritoneu solto, que cobre a superfície anterior do segmento uterino inferior, e corte-o com uma tesoura.

Aumente a incisão colocando a tesoura entre o útero e a serosa solta e corte transversalmente, cerca de 3 cm para cada lado.

Use dois dedos para empurrar a bexiga para baixo e para fora do segmento uterino inferior. Torne a colocar o retractor da bexiga por cima do osso púbico e da bexiga.

COMO ABRIR O ÚTERO

Use um bisturi para fazer uma incisão transversal de 3 cm no segmento inferior do útero, que deve estar a cerca de 1 cm abaixo do nível em que foi cortada a serosa vesico-uterina, para empurrar a bexiga para baixo.

Aumente a incisão colocando um dedo em cada uma das extremidades da incisão e, ao mesmo tempo, puxe, cuidadosamente, para cima e para os lados, (Figura P-20).

Se o segmento uterino inferior for espesso e estreito, aumente a incisão em forma de lua crescente com as pontas elevadas () usando a tesoura em vez dos dedos para evitar que se lesionem os vasos uterinos.

É importante que a incisão uterina seja suficientemente grande para permitir a extracção da cabeça e do corpo do bebé sem lacerar a incisão.

FIGURA P-20 Como aumentar a incisão uterina

EXTRACÇÃO DO BEBÉ E PLACENTA

Para extraír o bebé, coloque uma mão dentro da cavidade uterina entre o útero e a cabeça do bebé.

Com os dedos, segure e flicta a cabeça.

Levante a cabeça do bebé, gentilmente, através da incisão (Figura P-21, página P-46) tendo cuidado para não fazer uma rasgadura para baixo, na direcção do colo .

Com a outra mão pressione, cuidadosamente, para baixo o fundo uterino, através da parede abdominal, para ajudar a extrair a cabeça.

Se a cabeça do bebé estiver profundamente encravada na pélvis ou vagina, peça a um ajudante (usando luvas esterilizadas) para introduzir a mão na vagina e empurrar a cabeça do bebé para cima, através da vagina. Levante, então a cabeça e extraia-a (Figura P-22).

FIGURA P-21 Extracção da cabeça do bebé

FIGURA P-22 Extracção da cabeça profundamente encravada

Aspire as secreções da boca e do nariz do bebé, logo após a sua extracção.

Extraia os ombros e o corpo.

Administre 20 unidades de oxitocina em 1 L de fluidos IV (soro fisiológico ou lactato de Ringer) a 60 gotas por minuto durante 2 horas.

Clampe o cordão umbilical, com duas pinças, e corte-o.

Entregue o bebé ao ajudante para os cuidados iniciais (página C-76).

Administre uma dose única de antibióticos profilácticos depois de laquear o cordão (página C-35):

2 g de ampicilina por via IV;

Ou 160 mg de gentamicina por via IV MAIS 500 mg de metronidazol por via IV.

Mantenha uma tracção cuidadosa sobre o cordão e massageie o útero através do abdómen.

Extraia a placenta e as membranas.

Faça uma revisão manual interna e limpeza uterina com uma compressa para garantir que a placenta e membranas foram completamente retiradas.

COMO FECHAR A INCISÃO UTERINA

Nota: Se, durante a cesariana observar a presença de um útero de Couvelaire (edemaciado e descolorido devido a infiltração de sangue) não atónico, feche-o do modo normal e observe:

Segure os cantos da incisão uterina com duas pinças.

Agarre no bordo inferior da incisão com duas pinças. Certifique-se de que está separada da bexiga.

Procure quaisquer extensões (rasgaduras) da incisão uterina.

Suture a incisão e quaisquer extensões (rasgaduras) com uma sutura contínua de catgut crómico 1-2(ou poliglicólico) (Figura P-23).

Se existir qualquer hemorragia adicional no local da incisão, feche com suturas em forma de 8. Como rotina, não é necessário fazer um segundo plano de sutura na incisão uterina.

FIGURA P-23 Como fechar a incisão uterina

COMO FECHAR O ABDÓMEN

Verifique, cuidadosamente, a incisão uterina antes de fechar o abdómen. Certifique-se de que não há nenhuma perda de sangue e de que o útero está contraído. Use uma compressa cozida para remover quaisquer coágulos de dentro do abdómen.

Examine, cuidadosamente, a bexiga para ver se há lesões , e se existirem repare-as (página P-97):

Feche a aponevrose com uma sutura de catgut crómico 0 1, em pontos separados.

Nota: Não há necessidade de fechar o peritoneu vesical ou o peritoneu parietal.

Se existem sinais de infecção, faça suturas largas com crómico 0. Feche a pele com uma sutura, mais tarde, depois da resolução da infecção .

Se não existem sinais de infecção, feche a pele com pontos separados, com nylon 3-0 (ou seda) e aplique um penso estéril.

Comprima, cuidadosamente, o útero através da parede abdominal para remover os coágulos do útero e vagina.

PROBLEMAS DURANTE A CIRURGIA

HEMORRAGIA DIFÍCIL DE CONTROLAR

Massageie o útero.

Se o útero estiver atónico, continue a fazer a infusão de oxitocina e administre 0,2 mg de ergometrina por via IM e prostaglandinas, se disponíveis. Estas drogas podem ser administradas em conjunto ou sequencialmente (Tabela S-8, página S-28).

Faça uma transfusão se necessário. (página C-23)

Faça com que a (o) instrumentista ou outro ajudante carregue com os dedos sobre a aorta para reduzir a hemorragia, até que a sua origem seja encontrada e controlada.

Se a hemorragia não puder ser controlada, faça uma laqueação da artéria uterovárica (página P-99) ou uma histerectomia (página P-103).

BEBÉ COM APRESENTAÇÃO PÉLVICA

Se o bebé se apresentar de nádegas, agarre no pé e extraia-o através da incisão.

Complete a extracção como no parto vaginal com apresentação pélvica (página P-37):

Extraia as pernas e o corpo até os ombros e então extraia os braços;

Flicta (dobre) a cabeça usando a manobra de Mauriceau Smellie Veit (página P-40).

BEBÉ EM SITUAÇÃO TRANSVERSA

SE O BEBÉ TEM AS COSTAS VIRADAS PARA CIMA

Se as costas estiverem viradas para cima (próximas do fundo uterino), introduza a mão no útero e localize os tornozelos do bebé.

Agarre nos tornozelos e puxe cuidadosamente através da incisão para extrair as pernas e complete o parto como no caso de um bebé com apresentação pélvica (página P-38).

SE O BEBÉ TEM AS COSTAS VIRADAS PARA BAIXO

Se as costas estiverem viradas para baixo, a incisão uterina vertical alta é a incisão preferida (página P-50).

Depois da incisão ser feita, introduza a mão no útero e localize os pés. Puxe-os através da incisão e complete o parto como no caso de um bebé com apresentação pélvica (página P-38).

Para suturar a incisão vertical, necessitará de vários planos de sutura (página P-50)

PLACENTA PRÉVIA

Se encontrar uma placenta anterior baixa, faça a incisão através dela e extraia o feto.

Depois de extrair o bebé, se a placenta não puder ser descolada manualmente, o diagnóstico é uma placenta acreta. Esta é uma constatação comum no local da cicatriz de uma cesariana anterior. Faça uma histerectomia (página P-103).

As mulheres com placenta prévia estão em alto risco de ter uma hemorragia pós-parto. Se houver hemorragia no leito placentar, localize as áreas mais sangrentas, suture com catgut crómico onde for necessário e faça em seguida compressão local com compressa húmida para reduzir a hemorragia.

Vigie a hemorragia no período pós-parto imediato e tome as medidas apropriadas (página S-25).

CUIDADOS PÓS-CIRURGIA

Reveja os princípios de cuidados pós-operatórios (página C-52).

Se houver hemorragia:

Massageie o útero para expulsão de sangue e coágulos. A presença de coágulos de sangue inibem as contracções uterinas eficazes;

Administre 40 unidades de oxitocina em 1 L de fluidos IV (soro fisiológico ou lactato de Ringer) a 60 gotas por minuto e 0,2 mg de ergometrina por via IM e prostaglandinas (Tabela S-8, página S-28). Estas drogas podem ser administradas em conjunto ou sequencialmente.

Se existem sinais de infecção ou se a mulher estiver com febre, administre uma combinação de antibióticos até que deixe de ter febre por 48 horas (página C-35):

1 g de ampicilina por via IV de 6 em 6 horas;

Mais 80 mg de gentamicina por via IV de 8 em 8 horas.

MAIS 500 mg de metronidazol por via IV de 8 em 8 horas.

Administre analgésicos apropriados (página C-37).

INCISÃO VERTICAL ALTA (“CLÁSSICA”)

Abra o abdómen através de uma incisão na linha média evitando o umbigo

Use um bisturi para fazer a incisão:

Verifique a posição dos ligamentos redondos e assegure-se que a incisão está na linha média (o útero pode estar rodado para um dos lados);

Faça a incisão uterina na linha média imediatamente abaixo do fundo do útero;

A incisão deve ter aproximadamente 12 a 15 cm de comprimento e o limite inferior não se deve estender até à prega vesico-uterina do peritoneu.

Peça ao (à) instrumentista para exercer pressão nas margens da incisão de modo a controlar a perda de sangue.

Faça a incisão, cuidadosamente, até ao nível das membranas e aumente-a depois, usando uma tesoura.

Depois de proceder à rotura das membranas, agarre no pé do bebé e extraia-o.

Extraia a placenta e as membranas.

Segure as margens da incisão com pinças de Allis ou de Green Armytage.

Feche a incisão usando pelo menos três planos de suturas:

Feche o primeiro plano mais próximo da cavidade, evitando o endométrio com uma sutura contínua usando catgut crômico 0 1;

Feche o segundo plano, do músculo uterino, usando suturas separadas de catgut crómico 1;

Feche as fibras superficiais e a serosa usando uma sutura continua de catgut crómico 0 com uma agulha atraumática.

Feche o abdómen do mesmo modo que na cesariana de segmento inferior (página P-48).

Nos casos em que tiver sido feito este tipo de cesariana, a mulher não deve entrar em trabalho de parto em gravidezes futuras (Deverá ser feita uma cesariana electiva).

LAQUEAÇÃO TUBAR DURANTE A CESARIANA

A laqueação das trompas pode ser feita imediatamente após a cesariana se a mulher solicitou o procedimento antes do trabalho de parto começar (durante as visitas pré-natais). Um aconselhamento adequado e uma tomada de decisão informada e com consentimento, devem preceder os procedimentos da esterilização voluntária. Muitas vezes, isto não é possível durante o trabalho de parto e parto.

Certifique-se acerca do consentimento da doente.

Agarre na porção menos vascular, porção média da trompa de falópio, com uma pinça de Babcock ou Allis.

Levante uma ansa da trompa, de 2,5 cm de comprimento (Figura P-24 A, página P-52).

Clampe a base da ansa com uma pinça de artérias e ligue-a com uma sutura de catgut plain (simples) 0 (Figura P-24 B, página P-52).

Corte a ansa da trompa (um segmento de 1 cm de comprimento) por cima da área que foi laqueada (Figura P-24 C-D).

Repita o procedimento no outro lado.

FIGURA P-24 Laqueação das Trompas

SINFISIOTOMIA

A sinfisiotomia só deve ser feita quando não houver outra alternativa mais segura e se o provedor tiver experiencia

A sinfisiotomia resulta num aumento temporário do diâmetro pélvico (até 2 cm) separando os ligamentos da sínfise, por cirurgia, sob anestesia local. Este procedimento só deve ser executado em combinação com uma extracção por ventosa (página P-27). A sinfisiotomia em combinação com a extracção por ventosa é um procedimento que salva uma vida em áreas onde a cesariana não é viável, ou não está imediatamente disponível. A sinfisiotomia não deixa nenhuma cicatriz uterina e o risco de uma ruptura uterina em trabalhos de parto futuros não aumenta.

Contudo, os benefícios têm que ser pesados contra os riscos do procedimento. Os riscos incluem lesões da uretra e bexiga, infecção, dores e dificuldade em andar a longo prazo. Portanto, a sinfisiotomia só deve ser feita quando não houver outra alternativa mais segura e se o provedor tiver experiencia.

Reveja as indicações:

pélvis pequena;

apresentação de vértex;

segundo estadio do trabalho de parto prolongado;

nenhuma descida depois do aumento apropriado do trabalho de parto;

E a falha ou a previsão de falha de uma extracção feita sòmente com o uso da ventosa.

Reveja as condições para a sinfisiotomia:

o feto está vivo;

o colo está completamente dilatado;

a cabeça na posição 0 ou a não mais do que 2/5 acima da sínfise púbica;

não existência de apresentação cefálica muito alta (acima da sínfise púbica).

o provedor é experiente e hábil na execução de sinfisiotomias.

Reveja os princípios de cuidados gerais (página C-17).

Proporcione apoio emocional e encorajamento. Use uma infiltração local com lidocaína (página C-38)

Peça a dois ajudantes para apoiarem as pernas da mulher com as coxas e os joelhos flectidos. As coxas devem estar em abdução, não mais do que 45º da linha média (Figura P-25, página P-54).

A abdução das coxas a mais do que 45º da linha média pode causar lacerações da uretra e bexiga.

FIGURA P-25 Posição da mulher para a sinfisiotomia

Faça uma episiotomia médio-lateral (página P-71). Se a episiotomia já estiver feita alargue-a para minimizar a pressão sobre a parede vaginal e a uretra.

Faça a infiltração das faces anterior, superior e inferior da sínfise púbica com uma solução de lidocaína de 0,5% (página C-39).

Nota: Aspire (puxe o êmbolo para trás) para se certificar de que não penetrou em nenhum vaso. Se, ao aspirar, aparecer sangue na seringa, retire a agulha. Verifique novamente a posição com cuidado e tente de novo. Nunca injecte se tiver aspirado sangue. A mulher pode sofrer convulsões e morrer se lhe for administrada uma injecção de lidocaína por via IV.

Na conclusão do conjunto de injecções, espere 2 minutos e então belisque o local da incisão com uma pinça. Se a mulher sentir o beliscão, espere mais 2 minutos e faça de novo o teste.

Faça a anestesia o mais cedo possível, de modo a dar tempo suficiente para ter efeito.

Insira uma algália rígida para identificar a uretra.

Aplique uma solução anti-séptica à pele supra-púbica (página C-22).

Usando luvas esterilizadas, coloque o dedo indicador na vagina e empurre a algália, e com ela a uretra, afastando-a da linha média.

FIGURA P-26 Empurrando a uretra para um dos lados após a inserção da algália

Com a outra mão, use um bisturi grosso de lâmina firme para fazer uma incisão na posição vertical sobre a sínfise.

Sempre na linha média, corte para baixo através da cartilagem que liga os dois ossos púbicos até que a pressão da lâmina do bisturi seja sentida pelo dedo que se encontra na vagina.

Corte a cartilagem para baixo até ao bordo inferior da sínfise. Rode, depois, a lâmina e corte para cima até ao bordo superior da sínfise.

Logo que a sínfise estiver dividida em todo o seu comprimento, os ossos púbicos separar-se-ão.

FIGURA P-27 Divisão da cartilagem

Depois de separar a cartilagem, remova a algália para reduzir o traumatismo uretral.

Faça o parto por ventosa (página P-27). A descida da cabeça faz com que a sínfise se separe 1 a 2 cm.

Depois do parto, algalie a bexiga e ponha um saco colector.

Não há necessidade de fechar a incisão a não ser que haja perda de sangue.

CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO

Se existem sinais de infecção ou se a mulher estiver com febre, administre uma combinação de antibióticos até que ela esteja sem febre durante 48 horas (página C-35):

1 g de ampicilina por via IV de 6 em 6 horas;

Mais 80 mg de gentamicina por via IV de 8 em 8 horas.

MAIS 500 mg de metronidazol por via IV de 8 em 8 horas.

Administre drogas analgésicas apropriadas (página C-37).

Aplique uma ligadura elástica ao longo da face anterior da pélvis, de uma crista ilíaca à outra, para estabilizar a sínfise e minimizar as dores.

Deixe a algália na bexiga durante um mínimo de 5 dias.

Encoraje a mulher a ingerir bastantes líquidos para assegurar uma produção satisfatória de urina.

Encoraje o repouso na cama durante 7 dias após ter alta do hospital.

Encoraje a mulher a começar a andar com ajuda quando estiver pronta para o fazer.

Se forem notificadas dificuldades em andar e dores, a longo prazo (ocorrem em 2% dos casos), trate com fisioterapia.

CRANIOTOMIA E CRANIOCENTESE

Em alguns casos de trabalho de parto obstruído com morte fetal, uma redução no tamanho da cabeça do feto através de uma craniotomia torna o parto vaginal possível e evita os riscos associados a um parto por cesariana. A craniocentese pode ser usada para reduzir o tamanho de uma cabeça hidrocefálica de modo a tornar possível a realização de um parto vaginal.

Providencie apoio emocional e encorajamento. Se necessário, administre diazepam, lentamente, por via IV ou faça uma anestesia do nervo pudendo (página P-3).

CRANIOTOMIA (perfuração do crânio)

Reveja as indicações.

Reveja os princípios de cuidados gerais (página C-17) e aplique uma solução anti-séptica na vagina (página C-22).

Se necessário, faça uma episiotomia (página P-71).

APRESENTAÇÃO CEFÁLICA

Faça uma incisão em forma de cruz no couro cabeludo (Figura P-28).

FIGURA P-28 Incisão em forma de cruz no couro cabeludo

Abra a abóbada craniana, no ponto mais baixo e central do osso, com um craniótomo (ou uma tesoura pontiaguda grande ou um bisturi pesado). Numa apresentação de face, perfure as órbitas.

Insira o craniótomo no crânio fetal e fragmente o conteúdo intracraniano.

Segure os bordos do crânio com várias pinças pesadas, com dentes, (p. ex. de Kocher) e aplique tracção no eixo do canal de parto (Figura P-29).

FIGURA P-29 Extracção por tracção no couro cabeludo

À medida que a cabeça desce, a pressão da pélvis óssea provocará o colapso do crânio, diminuindo o diâmetro craniano.

Se a cabeça não for fàcilmente extraída, faça uma cesariana (página P-43).

Depois da extracção, examine a mulher, cuidadosamente, e repare quaisquer lacerações do colo (página P-81) ou vagina (página P-83), ou repare a episiotomia (página P-73).

Deixe uma algália com saco colector na bexiga até ser confirmado que não lhe foi provocada nenhuma lesão.

Assegure-se que a ingestão de fluidos e a excreção urinária são adequadas.

APRESENTAÇÃO PÉLVICA COM CABEÇA RETIDA

Faça uma incisão através da pele na base do pescoço.

Insira um craniótomo (ou tesoura pontiaguda grande ou um bisturi pesado) através da incisão e faça um túnel subcutâneo para chegar ao occipito.

Perfure o occipito e abra a incisão o mais que puder.

Aplique tracção no tronco para provocar o colapso do crânio à medida que a cabeça desce.

CRANIOCENTESE (punção do crânio)

Reveja as indicações.

Reveja os princípios de cuidados gerais (página C-17) e aplique uma solução anti-séptica na vagina (página C-22).

Faça, se necessário, uma episiotomia ampla. (página P-71).

COLO COMPLETAMENTE DILATADO

Passe uma agulha espinhal de grande calibre através do colo dilatado e através da linha da sutura sagital ou fontanelas do crânio fetal (Figura P-30).

Faça a aspiração do líquido cerebro-espinhal até provocar o colapso do crânio fetal e permitir que o parto normal prossiga.

FIGURA P-30 Craniocentese com o colo dilatado

COLO FECHADO

Faça a palpação, para localizar a cabeça do feto.

Aplique uma solução anti-séptica à pele supra-púbica (página C-22)

Passe uma agulha espinhal de grande calibre através das paredes abdominal e uterina e através do crânio hidrocefálico.

Faça a aspiração do líquido cerebro-espinhal até provocar o colapso do crânio fetal e permitir que o parto normal prossiga.

CABEÇA ÙLTIMA DURANTE UM PARTO COM APRESENTAÇÃO PÉLVICA

Depois do resto do corpo ter sido extraído, insira uma agulha, através do colo dilatado, no forámen occipital (Figura P-31).

Faça a aspiração do fluido cerebro-espinhal e extraia a cabeça última como num caso de parto com apresentação pélvica (página P-40).

FIGURA P-31 Craniocentese da cabeça última

DURANTE UMA CESARIANA

Depois da incisão uterina ter sido feita, passe uma agulha espinhal, de calibre grande, através do crânio hidrocefálico

Faça a aspiração do fluido cerebro-espinhal até que se dê o colapso do crânio fetal.

Extraia o bebé e a placenta como numa cesariana normal (página P-45).

CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO

Depois da extracção, examine a mulher, cuidadosamente, e repare quaisquer lacerações do colo (página P-81) ou vagina (página P-83), ou repare a episiotomia (página P-73).

Deixe uma algália com saco colector na bexiga até confirmar que não lhe foi provocada nenhuma lesão.

Assegure-se que a ingestão de fluidos e a excreção urinária são adequadas.

DILATAÇÃO E CURETAGEM

O método preferido de evacuação do útero é a aspiração por vácuo manual (página P-65). A dilatação e curetagem só devem ser usadas se a aspiração por vácuo manual não estiver disponível.

Reveja as indicações (página P-65).

Reveja os princípios de cuidados gerais (página C-17).

Proporcione apoio emocional e encorajamento e administre petidina por via IM ou IV antes do procedimento. Se necessário, use uma anestesia paracervical (página P-1).

Administre 10 unidades de oxitocina por via IM ou 0,2 de ergometrina por via IM antes do procedimento, para tornar o miométrio mais firme e reduzir o risco de perfuração.

Faça um exame pélvico bimanual, para avaliar o tamanho e posição do útero e a condição dos fundos de saco vaginais.

Aplique uma solução anti-séptica à vagina e ao colo (especialmente nos fundos de saco) (página C-22).

Verifique a presença de lacerações ou restos ovulares da concepção no colo. Se estiverem presentes restos ovulares na vagina ou no colo, remova-os usando uma pinça em anel (ou porta-esponjas).

Agarre, cuidadosamente, no lábio anterior do colo com uma pinça de colo ou em anel. (figura P-32, página P-62)

Nota: Num aborto incompleto, tem menos probabilidade de lacerar o colo durante a tracção, se usar uma pinça em anel (porta-esponjas) em vez de uma pinça de colo, e não requer o uso de lidocaína para a sua colocação.

Só é necessária a dilatação em casos de aborto retido ou quando alguns produtos da concepção retidos (restos ovulares), tenham permanecido no útero por vários dias:

Introduza, cuidadosamente, a cânula de maior calibre ou cureta;

Use dilatadores graduados sòmente se a cânula ou cureta não passarem. Comece com o dilatador mais pequeno e acabe com o dilatador maior que assegure uma dilatação adequada (normalmente 10 a 12 mm) (Figura P-33, página P-62);

Tenha cuidado para não lacerar o colo ou criar um falso trajecto.

FIGURA P-32 Como inserir um retractor e como segurar o lábio anterior do colo

FIGURA P-33 Como dilatar o colo

Introduza, cuidadosamente, um histerómetro através do colo para avaliar o a profundidade comprimento e direcção do útero.

O útero é muito mole durante a gravidez e pode ser fàcilmente perfurado durante este procedimento.

Evacue o conteúdo do útero com uma pinça anelar ou uma cureta grande (Figura P-34, página P-63). Curete, cuidadosamente, as paredes do útero até sentir uma sensação de raspar.

FIGURA P-34 Como curetar o útero

Faça um exame pélvico bimanual para verificar o tamanho e a firmeza do útero. Examine o material evacuado (página P-67). Envie o material para um exame histopatológico, se necessário.

CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO

Administre 500 mg de paracetamol por via oral, de acordo com as necessidades.

Encoraje a mulher a comer, beber e a andar como desejar.

Ofereça outros serviços de saúde se possível, incluindo profilaxia anti-tetânica, aconselhamento um método de planeamento familiar (página S-12).

Em casos não complicados dê alta dentro de 1 a 2 horas.

Aconselhe a mulher a ter atenção a sintomas e sinais que requeiram atenção imediata:

Cólicas prolongada (mais do que alguns dias);

Perda de sangue prolongada (mais de 2 semanas);

Perda de sangue mais abundante do que a perda de sangue menstrual normal;

Dores severas ou aumento das dores;

Febre, arrepios de frio ou mal-estar;

Desmaios.

ASPIRAÇÃO POR VÁCUO MANUAL

Reveja as indicações (aborto inevitável antes das 16 semanas, aborto incompleto, gravidez molar, ou HPP( hemorragia pós parto) tardia, devida a fragmentos da placenta retidos).

Reveja os princípios de cuidados gerais (página C-17).

Proporcione apoio emocional e encorajamento e administre paracetamol 30 minutos antes do procedimento. Raramente, pode ser necessária uma anestesia paracervical (página P-1).

Prepare uma seringa para AVM:

Monte a seringa;

Feche a válvula de compressão;

Puxe o êmbolo até que os braços do êmbolo se prendam.

Nota: Para a gravidez molar, quando o conteúdo uterino for muito, mantenha três seringas prontas para serem usadas.

Mesmo se a perda de sangue for ligeira, administre 10 unidades de oxitocina por via IM ou 0,2 mg de ergometrina por via IM, antes do procedimento, para tornar o miométrio mais firme e reduzir o risco de perfuração.

Faça um exame pélvico bimanual para avaliar o tamanho e posição do útero e a condição dos fundos de saco vaginais.

Aplique uma solução anti-séptica à vagina e ao colo (especialmente no orifício cervical) (página C-22).

Verifique a presença de lacerações ou produtos da concepção no colo. Se estiverem presentes produtos ovulares na vagina ou no colo , remova-os usando uma pinça anelar (ou porta-esponjas).

Pince, cuidadosamente, o lábio anterior do colo com uma pinça anelar ou uma pinça de colo.

Nota: Num aborto incompleto, há menos probabilidade de lacerar o colo, durante a tracção, se usar uma pinça em anel (porta-esponjas) em vez de uma pinça de colo, e não requer o uso de lidocaína para a sua colocação.

Só é necessária a dilatação em casos de aborto retido ou quando alguns produtos da concepção, tenham permanecido retidos no útero por vários dias:

Introduza, cuidadosamente, a cânula de maior calibre.

Use dilatadores graduados sòmente se a cânula não passar, comece com o dilatador mais pequeno e acabe com o dilatador maior que assegure uma dilatação adequada (normalmente 10 a 12 mm) (Figura P-33, página P-62);

Tenha cuidado para não lacerar o colo ou criar um falso trajecto.

Enquanto aplica, cuidadosamente, a tracção ao colo , insira a cânula através do colo na cavidade uterina, até ultrapassar ligeiramente o orifício interno (Figura P-35) (Rodando a cânula ao mesmo tempo que, cuidadosamente, se aplica a pressão, ajuda, muitas vezes, a extremidade da cânula a passar através do canal cervical).

FIGURA P-35 Como inserir a cânula

Empurre, lentamente, a cânula para a cavidade uterina até que toque o fundo, mas, não mais do que 10 cm. Meça a profundidade do útero através dos pontos visíveis na cânula e retire a cânula lentamente.

Ligue a seringa preparada de A V M à cânula, segurando a pinça de colo ou pinça porta-esponjas e a extremidade da cânula numa mão e a seringa na outra.

Liberte a válvula de compressão na seringa para transferir o vácuo para a cavidade uterina, através da cânula.

Evacue o conteúdo remanescente, rodando cuidadosamente a seringa de um lado para outro (posição de 10 a 12 horas) e movendo depois a cânula cuidadosa e lentamente para trás e para frente dentro da cavidade uterina (Figura P-36, página P-67).

Nota: Para evitar perder o vácuo, não retire a abertura da cânula para além do orifício cervical. Se perder o vácuo, ou se a seringa estiver mais do que meia cheia, esvazie-a e restabeleça, o vácuo.

Nota: Evite agarrar na seringa pelos braços do êmbolo enquanto o vácuo estiver estabelecido e a cânula estiver no útero. Se os braços do êmbolo se desprenderem o êmbolo pode acidentalmente escorregar para trás na seringa, empurrando o material de volta ao útero.

FIGURA P-36 Como evacuar o conteúdo do útero

Verifique os “sinais” da conclusão da aspiração a vácuo manual:

Uma espuma vermelha ou cor de rosa aparece na cânula mas sem vestígios de tecidos;

Sente-se uma sensação de raspagem,quando a cânula passa por cima da superfície do útero evacuado,;

O útero contrai-se em volta da cânula (agarra-se).

Retire a cânula. Separe a seringa e coloque a cânula em solução de hipoclorito de sódio.

Com a válvula aberta, esvazie o conteúdo da seringa de AVM para um passador empurrando o êmbolo.

Nota: Coloque a seringa vazia num tabuleiro ou recipiente esterilizado até que se certifique de que o procedimento está concluído.

Faça um exame bimanual para verificar o tamanho e firmeza do útero.

Inspeccione, rapidamente, o tecido removido do útero:

Para verificar a quantidade e presença de produtos da concepção;

Para assegurar a evacuação completa;

Para verificar se era uma gravidez molar (rara).

Se necessário, escoe e lave o tecido para remover o excesso de coágulos de sangue e coloque-o num recipiente com água limpa, solução salina ou ácido acético fraco (vinagre) para examinar. As amostras de tecido podem também ser enviados para o laboratório de patologia, se indicado.

Se não forem observados nenhuns produtos da concepção:

todos os produtos da concepção podem ter sido evacuados antes da AVM ser feita (aborto completo);

a cavidade uterina pode parecer vazia, mas pode não ter sido completamente esvaziada. Repita a evacuação;

a perda de sangue vaginal pode não ter sido devido a um aborto incompleto (p. ex. hemorragia de privação, como pode ser vista com contraceptivos hormonais ou fibromiomas uterinos);

o útero pode ser anormal (isto é, a cânula pode ter sido inserida no lado não grávido de um útero duplo),

Nota: A ausência de produtos da concepção numa mulher com sintomas de gravidez levanta a forte suspeita de uma gravidez ectópica (página S-13).

Insira, cuidadosamente um espéculo na vagina e verifique se há perda de sangue. Se o útero ainda estiver mole e não mais pequeno, ou se houver perda de sangue rápida e persistente, repita a evacuação.

CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO

Administre 500 mg de paracetamol por via oral de acordo com as necessidades.

Encoraje a mulher a comer, beber e a andar como desejar.

Ofereça outros serviços de saúde, se possível, incluindo profilaxia anti-tetânica, aconselhamento ou um método de planeamento familiar (página S-12).

Em casos não complicados dê alta dentro de 1 a 2 horas.

Aconselhe a mulher a observar sintomas e sinais que requeiram atenção imediata:

Cólicas prolongadas (mais do que alguns dias);

Perda de sangue prolongada (mais de 2 semanas);

Perda de sangue mais abundante do que a perda de sangue menstrual normal;

Dores severas ou aumento das dores;

Febre, arrepios de frio ou mal-estar;

Desmaios.

CULDOCENTESE E COLPOTOMIA

CULDOCENTESE

Reveja as indicações.

Reveja os princípios de cuidados gerais (página C-17) e aplique uma solução anti-séptica na vagina (especialmente no fundo do saco posterior) (página C-22).

Proporcione apoio emocional e encorajamento. Se necessário use uma infiltração local com lidocaína (página C-38).

Agarre, cuidadosamente, o lábio posterior do colo com uma pinça de colo ou uma pinça porta-esponjas, e puxe, com cuidado, para elevar o colo e expor a vagina posterior.

Coloque uma agulha comprida (p. ex. agulha espinhal) numa seringa e insire-a através do fundo de saco posterior da vagina, mesmo abaixo do lábio posterior do colo (Figura P-37).

FIGURA P-37 Punção diagnóstica do fundo de saco de Douglas

Puxe o êmbolo da seringa para aspirar o fundo de saco de Douglas (o espaço por trás do útero).

Se for extraido sangue que não coagule, suspeite de uma gravidez ectópica (página S-13).

Se for extraido sangue a coagular, pode ter sido aspirada uma veia ou artéria. Remova a agulha, torne a inseri-la e aspire outra vez.

Se for extraido líquido claro ou amarelo, não há sangue na cavidade peritoneal. Contudo, a mulher pode ainda ter uma gravidez ectópica sem ruptura e podem ser necessários observações posteriores e testes (página S-13).

Se não for extraido nenhum líquido, retire a agulha, insira-a e aspire novamente. Se não for obtido nenhum líquido, a mulher pode ter uma gravidez ectópica não rota (página S-13).

Se for extraido pus, mantenha a agulha no lugar e prossiga para uma colpotomia (ver abaixo) em caso de infecção pélvica localizada. A infecção pode estar para além do fundo de saco de Douglas, sendo necessária uma laparotomia para lavagem peritoneal.

COLPOTOMIA

Faça uma pequena incisão no local da punção:

Remova a agulha e insira uma pinça de pontas rombas ou um dedo através da incisão para quebrar as locas na cavidade do abcesso (Figura P-38);

FIGURA P-38 Colpotomia para abcesso pélvico

Deixe drenar o pus;

Insira um dreno canelado de borracha macia esterilizado através da incisão.

Nota: Um dreno pode ser preparado cortando as pontas dos dedos de uma luva de borracha que esteja esterilizada.

Se necessário, use uma sutura envolvendo o dreno para o segurar à vagina.

Remova o dreno quando não houver mais drenagem de pus.

Se não for obtido pus, o abcesso pode estar mais alto do que no fundo de saco de Douglas, sendo necessária uma laparotomia para a lavagem peritoneal.

EPISIOTOMIA

A episiotomia não deve ser efectuada como rotina.

Reveja as indicações.

A episiotomia só deve ser considerada no caso de:

Um parto vaginal complicado (com apresentação pélvica, distocia do ombro, fórceps, ventosa);

sofrimento fetal.

lacerações de terceiro ou quarto grau mal cicatrizadas; ou cicatrizes de um corte genital feminino.

Reveja os princípios de cuidados gerais (página C-17) e aplique uma solução anti-séptica na área perineal (página C-22).

Proporcione apoio emocional e encorajamento. Use infiltração local de lidocaína (página C-38) ou uma anestesia do nervo pudendo (página P-3).

Certifique-se de que não existem alergias conhecidas à lidocaína ou a drogas relacionadas.

Infiltre por baixo da mucosa vaginal, por baixo da pele do perineo e profundamente no músculo perineal (Figura P-39, página P-72) usando cerca de 10 mL de solução de lidocaína a 0,5% (página C-39).

Nota: Aspire (puxe o êmbolo para trás) para se certificar de que não penetrou em nenhum vaso. Se, ao aspirar, aparecer sangue na seringa, retire a agulha. Verifique novamente a posição com cuidado e tente de novo. Nunca injecte, se tiver aspirado sangue. A mulher pode sofrer convulsões e morrer se lhe for administrada uma injecção de lidocaína por via IV.

No fim do conjunto de injecções, espere 2 minutos e então belisque o local da incisão com uma pinça. Se a mulher sentir o beliscão espere mais 2 minutos e faça de novo o teste.

Faça a anestesia o mais cedo possível, de modo a dar tempo suficiente para ter efeito.

FIGURA P-39 Infiltração do tecido perineal com anestesia local

Espere para efectuar a episiotomia até:

Que o perineo se tenha adelgaçado;

E que 3 a 4 cm da cabeça do bebé esteja visível durante uma contracção.

A realização de uma episiotomia causará perda de sangue. Portanto, não deve ser feita demasiado cedo.

Usando luvas esterilizadas, coloque dois dedos entre a cabeça do bebé e o perineo.

Use uma tesoura para fazer uma incisão no perineo cerca de 3-4cm na direcção médio-lateral (Figura P-40, página P-73).

Controle a cabeça e os ombros do bebé à medida que são expulsos assegurando que os ombros tenham rodado para a linha média para evitar um aumento da episiotomia.

Examine, cuidadosamente, a incisão da episiotomia para ver se há extensões e outras lacerações, e repare-as (ver abaixo)

FIGURA P-40 Faça a incisão ao mesmo tempo que insere dois dedos para proteger a cabeça do bebé

REPARAÇÃO DA EPISIOTOMIA

Nota: É importante que sejam usadas suturas absorvíveis para fechar a incisão. As suturas de poliglicólico (vicryl) são preferidas às suturas de catgut crómico devido à sua resistência à tracção, propriedades não alérgicas, menor probabilidade de complicações infecciosas e deiscência da episiotomia. O catgut crómico é uma alternativa aceitável, mas não é a ideal.

Aplique uma solução anti-séptica na área em volta da episiotomia (página C-22).

Se a episiotomia se tiver estendido através do esfíncter anal ou mucosa rectal, proceda como no caso de lacerações de terceiro ou quarto graus respectivamente (página P-86).

Feche a mucosa vaginal usando uma sutura 2-0 contínua (Figura P-41 A, página P-74):

Comece a reparação a aproximadamente 1 cm acima da extremidade da episiotomia. Continue a sutura até ao nível da abertura vaginal;

Na abertura da vagina, junte os bordos do corte da abertura vaginal;

Passe a agulha por baixo da abertura vaginal e para fora através da incisão e dê o nó para fechar a sutura.

Feche o músculo perineal usando suturas 2-0 separadas (Figura P-41 B).

Feche a pele usando suturas 2-0 separadas (Figura P-41 C).

FIGURA P-41 Reparação da episiotomia

COMPLICAÇÕES

Se se formar um hematoma com tendencia a aumentar, abra, laqueie o vaso e drene. Se o hematoma for pequeno e estável, aplique gelo local e administre um anti-inflamatório por via oral.

Se não existir nenhum sinal de infecção e a hemorragia parou, ressuture a episiotomia.

Se existirem sinais de infecção, abra e drene a lesão. Remova as suturas infectadas e faça o desbridamento da lesão:

Se a infecção for ligeira, não são necessários antibióticos;

Se a infecção for grave mas não envolver tecidos profundos, administre uma combinação de antibióticos (página C-35):

500 mg de amoxicilina por via oral 3 vezes por dia durante 5 dias;

MAIS 500 mg de metronidazol por via oral 3 vezes por dia durante 5 dias.

Se a infecção for profunda, envolvendo músculos e estiver a causar necrose (fasceite necrosante) administre uma combinação de antibióticos até à remoção completa do tecido necrótico e a mulher deixar de ter febre durante 48 horas (página C-35):

2 000 000 de unidades de penicilina G por via IV de 6 em 6 horas;

MAIS 80mg de gentamicina por via IV de 8 em 8horas.

MAIS 500 de metronidazol por via IV de 8 em 8 horas;

Quando a mulher deixar de ter febre durante 48 horas, administre:

500 mg de amoxicilina por via oral 3 vezes por dia durante 5 dias;

MAIS 500 mg de metronidazol por via oral 3 vezes por dia durante 5 dias.

Nota: A fasceite necrosante requer um desbridamento cirúrgico alargado. Faça uma sutura secundária dentro de 2 a 4 semanas (dependendo da resolução da infecção).

REMOÇÃO MANUAL DA PLACENTA

Reveja as indicações.

Reveja os princípios de cuidados gerais (página C-17) e inicie uma infusão IV (página C-21).

Proporcione apoio emocional e encorajamento. Administre petidina e diazepam por via IV, lentamente, (não misture na mesma seringa) ou use ketamina (página P-13).

Administre uma dose única de antibióticos profilácticos (página P-35):

2 g de ampicilina por via IV MAIS 500 mg de metronidazol por via IV;

OU 1 g de cefazolin por via IV. Ou 160 mg de gentamicina por via IV MAIS 500 mg de metronidazol por via IV.

Segure o cordão umbilical com uma pinça. Puxe o cordão cuidadosamente até que esteja paralelo ao chão.

Usando luvas até ao cotovelo, esterilizadas insira uma mão na vagina até a cavidade uterina (Figura P-42).

FIGURA P-42 Como introduzir uma mão na vagina ao longo do cordão

Largue o cordão e mova a mão para cima sobre o abdómen de modo a apoiar o fundo do útero e a proporcionar contra-tracção, durante a remoção, para evitar uma inversão uterina (Figura P-43, página P-78).

Nota: Se ocorrer uma inversão uterina, faça a reposição do útero (página P-91).

Mova os dedos da mão, lateralmente, até localizar a margem da placenta.

Se o cordão tiver sido previamente separado, insira uma mão na cavidade uterina. Explore toda a cavidade até identificar uma linha de clivagem, entre a placenta e a parede uterina.

FIGURA P-43 Como apoiar o fundo ao mesmo tempo que separa a placenta

Separe a placenta do local de implantação mantendo os dedos firmemente juntos e usando o lado da mão para, gradualmente, criar um espaço entre a placenta e a parede uterina.

Prossiga, lentamente, em toda a volta do leito da placenta até que toda a placenta esteja descolada da parede uterina.

Se a placenta não se separar da superfície uterina através do movimento lateral cuidadoso das pontas dos dedos, na linha de clivagem, suspeite de placenta acreta e prossiga para uma laparotomia e possível histerectomia sub-total (página P-103).

Segure a placenta e, lentamente, retire a mão do útero trazendo a placenta com ela (Figura P-44).

Com a outra mão continue a providenciar contra-tracção no fundo, empurrando-o na direcção oposta à da mão que está a ser retirada.

FIGURA P-44 Como retirar a mão do útero

Palpe o interior da cavidade uterina para se assegurar que todo o tecido da placenta foi removido.

Administre 20 unidades de oxitocina em 1 L de fluidos IV (soro fisiológico ou lactato de Ringer) a 60 gotas por minuto.

Faça com que um ajudante massageie o fundo do útero para provocar uma contracção uterina tónica.

Se houver uma hemorragia abundante e contínua, administre 0,2 mg de metilergometrina por via IM ou prostaglandinas (Tabela S-8, página S-28).

Examine a superfície uterina da placenta para confirmar que está completa. Se qualquer lóbulo ou tecido da placenta faltar, explore a cavidade uterina para removê-lo.

Examine a mulher, cuidadosamente, e repare quaisquer lacerações do colo (página S-81) ou vagina (página S-83) ou repare a episiotomia (página S-73).

PROBLEMAS

Se a placenta estiver retida devido a um anel de constrição, ou se tiverem passado horas ou dias depois do parto, pode não ser possível conseguir que a mão inteira entre no útero. Extraia a placenta em fragmentos usando dois dedos, pinça anelar, ou uma cureta larga.

CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO

Observe a mulher, cuidadosamente, até o efeito da sedação ter passado.

Monitore os sinais vitais (pulso, tensão arterial, respiração) de 30 em 30 minutos durante as seis horas seguintes ou até que a mulher esteja estabilizada.

Palpe o fundo uterino para se assegurar que o útero permanece contraído.

Verifique se há lóquios excessivos.

Continue a infusão de fluidos IV.

Faça, se necessário, uma transfusão (página C-23).

REPARAÇÃO DE LACERAÇÕES CERVICAIS

Reveja os princípios de cuidados gerais (página C-17) e aplique uma solução anti-séptica na vagina e no colo (página C-22).

Proporcione apoio emocional e encorajamento. Não é necessária anestesia para a maior parte das lacerações cervicais. Para lacerações que sejam altas ou extensas, administre petidina e diazepam por via IV, lentamente, (não misture na mesma seringa) ou use ketamina (página P-13).

Peça a um ajudante para que massageie o útero e exerça pressão no fundo.

Pince, cuidadosamente, o colo com uma pinça anelar (ou porta-esponjas). Aplique a pinça em ambos os lados da laceração e, cuidadosamente, puxe em várias direcções para ver todo o colo . Podem existir várias lacerações.

Suture as lacerações cervicais com uma sutura contínua de catgut crómico 0 (ou vicryl), começando pela extremidade (margem superior da laceração), que é, muitas vezes, a origem da perda de sangue (Figura P-45).

Se houver uma laceração extensa do bordo do colo, passe uma sutura de catgut crómico 0 (ou vicryl), à volta, em toda a extensão.

Se a extremidade for de difícil acesso, pode ser possível agarrá-la com uma pinça anelar. Deixe a pinça nessa posição por 4 horas. Não persista em tentativas de suturar os pontos a sangrar, porque estas tentativas podem aumentar a hemorragia:

Depois de 4 horas, abra a pinça parcialmente mas não a retire;

Após mais 4 horas retire a pinça, completamente,.

Pode ser necessária uma laparotomia para reparar uma laceração cervical que se tenha estendido para além da abóbada vaginal.

FIGURA P-45 Reparação de uma laceração cervical

REPARAÇÃO DAS LACERAÇÕES VAGINAIS E PERINEAIS

Há quatro graus de lacerações que podem ocorrer durante o parto:

As lacerações de primeiro grau envolvem a mucosa vaginal e o tecido conjuntivo.

As lacerações do segundo grau envolvem a mucosa vaginal, o tecido conjuntivo e os músculos subjacentes.

As lacerações do terceiro grau envolvem uma trans-secção completa do esfíncter anal.

As lacerações do quarto grau envolvem a mucosa rectal.

Nota: É importante que sejam usadas suturas absorvíveis para fechar a incisão. As suturas de vicryl são preferidas às suturas de catgut crómico devido à sua resistência à tracção, propriedades não alérgicas, menor probabilidade de complicações infecciosas e deiscência da episiotomia. O catgut crómico é uma alternativa aceitável, mas não é a ideal.

REPARAÇÃO DAS LACERAÇÕES DO PRIMEIRO E SEGUNDO GRAUS

A maior parte das lacerações do primeiro grau fecham espontaneamente sem suturas.

Reveja os princípios de cuidados gerais (página C-17).

Proporcione apoio emocional e encorajamento. Use uma infiltração local com lidocaína (página C-38). Se necessário use um bloqueio do nervo pudendo (página P-3).

Peça a um ajudante para que massageie o útero e exerça pressão no fúndo.

Examine cuidadosamente a vagina, perineo e colo (Figura P-46, página P-84).

Se a laceração for extensa e profunda através do perineo, inspeccione para se certificar de que não há nenhuma laceração do terceiro ou quarto grau:

Coloque um dedo enluvado no anus;

Levante o dedo, cuidadosamente, e identifique o esfíncter anal;

Palpe o tonus e a firmeza do esfíncter.

Mude as luvas e use um par de luvas esterilizadas.

Se o esfíncter estiver lesado, veja a secção sobre reparação de lacerações do terceiro e quarto graus (página P-86).

Se o esfíncter não estiver lesado, prossiga com a reparação.

FIGURA P-46 Exposição de uma laceração perineal

Aplique uma solução anti-séptica na área à volta da laceração (página C-22).

Certifique-se de que não há nenhuma alergia conhecida à lidocaína ou drogas relacionadas.

Nota: Se for necessário usar mais do que 40 mL de uma solução de lidocaína para a reparação, adicione adrenalina à solução (página C-39).

Infiltre por baixo da mucosa vaginal, por baixo da pele do perineo e profundamente, no músculo perineal usando, aproximadamente 10 mL de solução de lidocaína a 0,5% (página C-39).

Nota: Aspire (puxe o êmbolo para trás) para se certificar de que não penetrou em nenhum vaso . Se, ao aspirar, aparecer sangue na seringa, retire a agulha. Verifique novamente a posição, com cuidado, e tente de novo. Nunca injecte, se tiver aspirado sangue. A mulher pode sofrer convulsões e morrer se lhe for administrada uma injecção de lidocaína por via IV.

No fim do conjunto de injecções, espere 2 minutos e então belisque o local da incisão com uma pinça. Se a mulher sentir o beliscão espere mais 2 minutos e faça de novo o teste.

Faça a anestesia o mais cedo possível, de modo a dar tempo suficiente para ter efeito.

Repare a mucosa vaginal usando uma sutura 2-0 contínua (Figura P-47, página P-85):

Comece a reparação a aproximadamente 1 cm acima da extremidade da laceração. Continue a sutura até ao nível do introito vaginal;

No introito vaginal, junte os bordos da incisão feita;

Passe a agulha por baixo do introito vaginal e para fora, através da incisão e dê o nó.

FIGURA P-47 Reparação da mucosa vaginal

Repare os músculos perineais usando uma sutura 2-0 com pontos separados (Figura P-48). Se a laceração for profunda, faça um segundo plano do mesmo tipo de sutura para fechar o espaço.

FIGURA P-48 Reparação dos músculos perineais

Repare a pele usando suturas 2-0 com pontos separados, começando no introito vaginal (Figura P-49, página P-86).

Se a laceração for profunda faça um exame rectal. Certifique-se de que não há nenhumas suturas no recto.

FIGURA P-49 Reparação da pele

REPARAÇÃO DE LACERAÇÕES PERINEAIS DO TERCEIRO E QUARTO GRAU

Nota: A mulher pode sofrer perda de controle dos seus movimentos intestinais e expulsão de gases se um esfíncter anal lacerado não for correctamente reparado. Se uma laceração no recto não for reparada, a mulher pode desenvolver uma infecção e fístula recto-vaginal (passagem de fezes através da vagina).

Repare estes tipos de lacerações na sala de operações.

Reveja os princípios de cuidados gerais (página C-17).

Proporcione apoio emocional e encorajamento. Use uma anestesia do nervo pudendo (página P-3) ou ketamina (página P-13). Raramente, se todos os bordos da laceração puderem ser vistos, a reparação pode ser feita usando uma infiltração local de lidocaína (ver acima) e petidina e diazepam por via IV lentamente (não misture na mesma seringa).

Peça a um ajudante para que massageie o útero e exerça pressão no fúndo.

Examine a vagina, colo , perineo e recto.

Para ver se o esfíncter anal está lacerado:

Coloque um dedo enluvado no anus e levante-o ligeiramente;

Identifique o esfíncter ou a sua falta;

Palpe a superfície do recto e procure, cuidadosamente, uma laceração.

Mude as luvas e use um par de luvas esterilizadas.

Aplique uma solução anti-séptica na laceração e remova qualquer material fecal, se este existir (página C-22).

Certifique-se de que não há alergias conhecidas à lidocaína ou drogas relacionadas.

Faça uma infiltração por baixo da mucosa vaginal, por baixo da pele do perineo e profundamente no músculo perineal (página P-72) usando aproximadamente 10 mL de solução de lidocaína a 0,5% (página C-39).

Nota: Aspire (puxe o êmbolo para trás) para se certificar de que não penetrou em nenhum vaso. Se, ao aspirar, aparecer sangue na seringa, retire a agulha. Verifique novamente a posição com cuidado e tente de novo. Nunca injecte, se tiver aspirado sangue. A mulher pode sofrer convulsões e morrer se lhe for administrada uma injecção de lidocaína por via IV.

No fim do conjunto de injecções, espere 2 minutos e belisque o local da incisão com uma pinça. Se a mulher sentir o beliscão espere mais 2 minutos e faça de novo o teste.

Faça a anestesia o mais cedo possível, de modo a dar tempo suficiente para ter efeito.

Repare o recto usando suturas 3-0 ou 4-0 com pontos separados, com uma distância de 0,5 cm entre eles, para unir a mucosa (Figura P-50).

Lembre-se: Passe a sutura através do músculo (não através da mucosa).

Cubra a camada muscular unindo a fascia com suturas em pontos separados;

Aplique frequentemente uma solução anti-séptica na área.

FIGURA P-50 Como fechar a parede muscular do recto.

Se o esfíncter estiver lacerado:

Segure cada uma das extremidades do esfíncter com uma pinça de Allis (o esfíncter retrai-se quando se encontra lacerado). O esfíncter é forte e não se lacerará quando o puxar com a pinça (Figura P-51, página P-88);

Repare o esfíncter com dois ou três pontos separados de uma sutura 2-0.

FIGURA P-51 Como suturar o esfíncter anal

Aplique, novamente, uma solução anti-séptica na área.

Examine o anus com um dedo enluvado para se assegurar que a reparação do recto e do esfíncter está correcta. Depois mude as luvas e use um par de luvas esterilizadas.

Repare a mucosa vaginal, os músculos perineais e a pele (página P-84).

CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO

Se existir uma laceração de quarto grau, administre uma única dose de antibióticos profilácticos (página C-35):

2 gr de Ampicilina por via IV.

Mais 500 mg de Metronidazol por via IV.

Controle a puérpera para a detecção de sinais de infecção da ferida.

Evite administrar enemas ou fazer exames rectais durante 2 semanas.

Administre um laxativo por via oral durante 1 semana, se possível.

PROCEDIMENTOS EM CASOS NEGLIGENCIADOS

Uma laceração perineal está sempre contaminada com material fecal. Se a sutura for adiada por mais de 12 horas, a infecção é inevitável. O adiamento da sutura primária é indicado nos seguintes casos:

Nas lacerações do primeiro e segundo graus, deixe a ferida aberta;

Nas lacerações do terceiro e quarto graus, feche a mucosa rectal com algum tecido de apoio e aproxime a fascia do esfíncter anal com 2 ou 3 suturas. Feche o músculo, a mucosa vaginal e a pele perineal 6 dias mais tarde.

COMPLICAÇÕES

Se for observado um hematoma, abra-o e drene-o. Se não existirem sinais de infecção e a hemorragia tiver parado, a lesão poderá ser fechada de novo.

Se existem sinais de infecção, abra e drene a lesão. Remova as suturas infectadas e faça o desbridamento (limpeza) da lesão:

Se a infecção for ligeira, não são necessários antibióticos;

Se a infecção for grave mas não envolver tecidos profundos, administre uma combinação de antibióticos (página C-35):

500 mg de amoxicilina por via oral 3 vezes por dia durante 5 dias;

MAIS 500 mg de metronidazol por via oral 3 vezes por dia durante 5 dias.

Se a infecção for profunda, envolver músculos e estiver a causar necrose (fasceite necrosante) administre uma combinação de antibióticos até à remoção completa do tecido necrótico e a mulher deixar de ter febre durante 48 horas (página C-35):

2 000 000 de unidades de penicilina G por via IV de 6 em 6 horas;

MAIS 80 mg de gentamicina por via IV de 8 em 8 horas.

MAIS 500 mg de metronidazol por via IV de 8 em 8 horas;

Quando a mulher deixar de ter febre durante 48 horas, administre:

500 mg de amoxicilina por via oral 3 vezes por dia durante 5 dias;

MAIS 500 mg de metronidazol por via oral 3 vezes por dia durante 5 dias.

Nota: A fasceite necrosante requer uma limpeza cirúrgica alargada. Faça uma sutura secundária dentro de 2 a 4 semanas (dependendo da resolução da infecção).

A incontinência fecal pode ser resultado de um trans-secção completa do esfíncter anal. Muitas mulheres são capazes de manter o controle da defecação usando outros músculos perineais. Quando a incontinência persistir, a cirurgia de reconstrução tem que ser efectuada 3 meses ou mais após o parto.

A fístula recto-vaginal requer cirurgia de reconstrução 3 meses ou mais após o parto.

CORRECÇÃO DA INVERSÃO UTERINA

Reveja as indicações.

Reveja os princípios de cuidados gerais (página C-17) e inicie uma infusão IV (página C-21).

Administre petidina e diazepam por via IV lentamente (não misture na mesma seringa). Use anestesia geral, se necessário

Limpe, completamente, o útero invertido usando uma solução anti-séptica.

Aplique compressão ao útero invertido com uma toalha húmida, morna e estéril até que esteja pronto para o procedimento.

CORRECÇÃO MANUAL

Usando luvas esterilizadas, agarre no útero e empurre-o através do colo em direcção ao umbigo para a sua posição normal, usando a outra mão para apoiar o útero (Figura P-52). Se a placenta ainda estiver inserida, faça uma remoção manual após a correcção.

É importante que a parte do útero que foi a última a sair seja a primeira a ser introduzida.

FIGURA P-52 Reposição manual do útero invertido

Se a correcção não for conseguida, prossiga com uma correcção hidrostática (página P-92).

CORRECÇÃO HIDROSTÁTICA

Coloque a mulher em posição de Trendelenburg (baixe-lhe a cabeça para cerca 0,5 m abaixo do nível do períneo).

Prepare um sistema de duche esterilizado com um grande bocal, um tubo comprido (2 m) e um reservatório de água morna (3 a 5 L).

Nota: Isto pode também ser feito usando soro fisiológico aquecido e um sistema normal de administração IV.

Identifique o fundo de saco posterior. Isto é facilmente feito na inversão parcial quando o útero invertido ainda está na vagina. Nos outros casos, o fundo de saco posterior situa-se na área onde a vagina rugosa se torna lisa.

Coloque o bocal do duche no fundo de saco posterior.

Ao mesmo tempo, com a outra mão segure nos lábios selados sobre o bocal e use o antebraço para apoiar o bocal.

Peça a um ajudante que inicie o duche com pressão máxima (levante o reservatório de água para pelo menos 2 m). A água distenderá, gradualmente, o fundo de saco posterior da vagina de modo a que esta estique. Isto faz com que a circunferência do orifício aumente, alivia a constrição cervical e resulta na correcção da inversão.

CORRECÇÃO MANUAL SOB ANESTESIA GERAL

Se a correcção hidrostática não foi bem sucedida, tente a reposição manual sob anestesia geral usando halotano. O halotano é recomendado porque relaxa o útero.

Agarre no útero invertido e empurre-o através do colo em direcção ao umbigo, para a sua posição anatómica normal (Figura P-52, página P-91). Se a placenta ainda estiver inserida, faça uma remoção manual após a correcção.

CORRECÇÃO ABDOMINO-VAGINAL (COMBINADA)

Se as medidas acima falharem, pode ser necessária uma correcção abdomino- vaginal sob anestesia geral.

Reveja as indicações.

Reveja os princípios de cuidados cirúrgicos (página C-47).

Abra o abdómen:

Faça uma incisão vertical na linha média por baixo do umbigo até aos pêlos púbicos, através da pele e até ao nível da aponevrose;

Faça uma incisão vertical de 2 a 3 cm na aponevrose;

Segure os bordos da aponevrose com pinças e aumente a incisão para cima e para baixo usando uma tesoura;

Use os dedos ou a tesoura para separar os músculos retos (músculos da parede abdominal);

Use os dedos ou a tesoura para fazer uma abertura no peritoneu próximo do umbigo. Use a tesoura para aumentar a incisão para cima e para baixo. Afim de evitar lesão da bexiga, use uma tesoura para separar os planos cuidadosamente, e abra a parte inferior do peritoneu.

Coloque um retractor de bexiga sobre o osso púbico e coloque retractores abdominais.

Dilate o anel cervical de constrição com os dedos.

Coloque uma pinça através do anel cervical e agarre o fundo invertido.

Aplique uma tracção ligeira contínua no fundo uterino, ao mesmo tempo que um ajudante tenta a correcção manual através da vagina.

Se a tracção falhar, faça uma incisão na face posterior do anel cervical de constrição (onde a incisão tem menos probabilidade de lesar a bexiga ou os vasos uterinos) . Repita a dilatação digital e os passos de colocação da pinça no útero e a tracção.

Se a correcção for bem sucedida, feche o abdómen:

Certifique-se de que não há perda de sangue. Use uma compressa cozida para remover quaisquer coágulos dentro do abdómen;

Feche a aponevrose com uma sutura contínua de catgut crómico 0 (ou vicryl),

Nota: Não há necessidade de fechar o peritoneu da bexiga ou o peritoneu parietal.

Se existem sinais de infecção e coloque suturas largas de catgut 0 (ou vicryl). Feche a pele com uma sutura tardia, depois da resolução da infecção;

Se não existe nenhum sinal de infecção, feche a pele com suturas separadas com nylon 3-0 (ou seda) e aplique um penso estéril.

CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO

Após a correcção da inversão, administre uma infusão de 20 unidades de oxitocina em 500 mL de fluido IV (soro fisiológico ou lactato de Ringer) a 30 gotas por minuto:

Se suspeitar de hemorragia, aumente a velocidade da infusão para 60 gotas por minuto;

Se o útero não contrair depois da oxitocina, administre 0,2 mg de ergometrina por via IM ou prostaglandinas (Tabela S-8, página S-28).

Administre uma dose única de antibióticos profilácticos depois de corrigir o útero invertido (página C-35):

2 g de ampicilina por via IV MAIS 500 mg de metronidazol por via IV;

OU 160 mg de gentamicina por via IV MAIS 500 mg de metronidazol por via IV.

Se tiver sido efectuada a correcção abdomino-vaginal, veja os princípios de cuidados pós-operatórios (página C-52).

Se existem sinais de infecção ou a mulher estiver com febre na altura, administre uma combinação de antibióticos até que deixe de ter febre durante 48 horas (página C-35):

1 g de ampicilina por via IV de 6 em 6 horas;

MAIS 80 mg de gentamicina por via IV de 8 em 8 horas;

MAIS 500 mg de metronidazol por via IV de 8 em 8 horas.

Administre analgésicos apropriados (página C-37).

REPARAÇÃO DA RUPTURA UTERINA

Reveja as indicações.

Reveja os princípios de cuidados cirúrgicos (página C-47) e inicie uma infusão IV (página C-21).

Administre uma única dose de antibióticos profilácticos (página C-35):

2 g de ampicilina por via IV MAIS 500 mg de metronidazol por via IV;

OU 160 mg de gentamicina por via IV. MAIS 500 mg de metronidazol por via IV;

Abra o abdómen:

Faça uma incisão vertical na linha média abaixo do umbigo até aos pêlos púbicos, através da pele e até ao nível da aponevrose;

Faça uma incisão vertical de 2 a 3 cm na aponevrose;

Segure os bordos da aponevrose com pinças e aumente a incisão para cima e para baixo usando uma tesoura;

Use os dedos ou a tesoura para separar os músculos rectos (músculos da parede abdominal);

Use os dedos para fazer uma abertura no peritoneu próximo do umbigo. Use uma tesoura para aumentar a incisão para cima e para baixo de modo a ver todo o útero. Afim de evitar lesão da bexiga, use uma tesoura para separar os planos, cuidadosamente, e abra a parte inferior do peritoneu.

Examine o abdómen e o útero para identificar o local da ruptura e remova os coágulos;

Coloque um retractor de bexiga sobre o osso púbico e coloque retractores abdominais.

Extraia o bebé e a placenta.

Administre uma infusão de 20 unidades de oxitocina em 1 L de fluido IV (soro fisiológico ou lactato de Ringer) a 60 gotas por minuto até o útero contrair, reduzindo depois para 20 gotas por minuto.

Tire o útero para fora da pélvis de modo a determinar a extensão das lesões.

Examine ambas as faces (anterior e posterior) do útero.

Segure os bordos sangrantes do útero com pinças de Green Armitage (ou pinças anelares).

Separe a bexiga do segmento uterino inferior com um tampão ou com o dedo. Se a bexiga estiver aderente ao útero, utilize uma tesoura de bico fino e disseque cuidadosamente a bexiga.

RUPTURA ATRAVÉS DO COLO E DA VAGINA

Se o útero estiver rasgado através do colo e da vagina, mobilize a bexiga até pelo menos 2 cm abaixo da laceração.

Se possível, coloque uma sutura a 1 cm abaixo da extremidade superior da laceração cervical e mantenha a tracção sobre a sutura para fazer com que a parte inferior da laceração possa ser vista à medida que a reparação é feita.

RUPTURA LATERAL ATRAVÉS DA ARTÉRIA UTERINA

Se a ruptura se estender lateralmente lesando uma ou ambas as artérias uterinas, faça a laqueação da(s) artéria(s) lesada(s).

Identifique bem as artérias e o ureter antes de laquear os vasos uterinos (Figura P-53, página P-100).

RUPTURA COM HEMATOMA DO LIGAMENTO LARGO

Se a ruptura tiver criado um hematoma do ligamento largo (Figura S-2, página S-20), clampe, corte e ate o ligamento redondo.

Abra o folheto anterior do ligamento largo.

Drene o hematoma manualmente se necessário.

Inspeccione a área cuidadosamente para verificar se há outras lesões na artéria uterina ou nas suas ramificações. Faça a laqueação de quaisquer vasos a sangrar.

REPARAÇÃO DE UMA LACERAÇÃO UTERINA

Repare a laceração com uma sutura em pontos separados de catgut crómico 0 (ou vicryl). Se a hemorragia for difícil de controlar ou se a ruptura foi através de uma incisão clássica ou vertical, faça um segundo plano de suturas.

Evite incluir o ureter numa sutura. Certifique-se que a bexiga foi afastada o mais baixo possivel para evitar a inclusão do ureter.

Se a mulher tiver solicitado a laqueação das trompas, faça o procedimento nesta altura (página P-51).

Se a ruptura for demasiado extensa para ser reparada, faça uma histerectomia (página P-103).

Controle a hemorragia clampando todos os vasos com uma pinça comprida apropriada e faça a sua laqueação. Se os pontos de hemorragia forem profundos, use suturas em forma de oito.

Coloque um dreno abdominal (página C-51).

Assegure-se que não há perda de sangue. Remova os coágulos usando uma compressa.

Em todos os casos, verifique se há lesão da bexiga. Se forem identificadas lesões na bexiga, repare-as (ver abaixo).

Feche a aponevrose com uma sutura contínua de catgut crómico 0 (ou vicryl).

Nota: Não há necessidade de fechar o peritoneu da bexiga ou o peritoneu parietal.

Se existem sinais de infecção coloque suturas largas de catgut crómico 0 (ou vicryl). Feche a pele com uma sutura tardia após a resolução da infecção;

Se não existir nenhum sinal de infecção, feche a pele com pontos separados de nylon 3-0 (ou seda) e aplique uma compressa estéril.

REPARAÇÃO DE LESÕES NA BEXIGA

Identifique a extensão das lesões segurando cada um dos bordos da laceração com uma pinça e esticando-as cuidadosamente. Determine se as lesões estão próximas do trígono vesical (ureteres e uretra).

Separe cuidadosamente a bexiga do segmento inferior uterino, com uma tesoura fina, um tampão ou um dedo.

Liberte um círculo de tecido da bexiga de 2 cm à volta da laceração.

Repare a laceração em dois planos com uma sutura contínua de catgut crómico 3-0 (ou vicryl):

Suture a mucosa da bexiga (camada fina interna) e o músculo da bexiga (camada externa);

Inverta o plano externo (prega) sobre o primeiro plano de sutura e coloque um outro plano de suturas;

Assegure-se que as suturas não entram na área do trígono.

Verifique se há perdas na área reparada:

Encha a bexiga com soro fisiológico estéril através da algália;

Se houver perdas, remova a sutura, repare novamente e torne a testar.

Se não tem a certeza de que a reparação se encontra longe dos ureteres e da uretra, complete a reparação e encaminhe a mulher para uma Unidade Sanitária de nível mais elevado para fazer uma pielografia.

Mantenha a algália na bexiga por, pelo menos, 7 dias e até a urina estar clara. Continue com os fluidos IV para assegurar a descarga da bexiga.

CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO

Reveja os princípios de cuidados pós-operatórios (página C-52).

Se houver sinais de infecção ou a mulher estiver com febre, administre uma combinação de antibióticos até que deixe de ter febre por 48 horas (página C-35):

1 g de ampicilina por via IV de 6 em 6 horas;

MAIS 80 mg de gentamicina por via IV de 8 em 8 horas;

MAIS 500 mg de metronidazol por via IV de 8 em 8 horas.

Administre analgésicos apropriados (página C-37).

Se não houver qualquer sinal de infecção remova o dreno abdominal após 48 horas.

Se possível, ofereça outros serviços de saúde (página S-13).

Se não tiver sido feita uma laqueação das trompas, ofereça planeamento familiar (Tabela S-3, página S-13). Se a mulher desejar ter mais filhos, aconselhe-a a fazer cesarianas electivas em futuras gravidezes.

Como há um risco acrescido de ruptura nas gravidezes subsequentes, a opção de contracepção permanente deve ser discutida com a mulher depois da emergência ter passado.

LAQUEAÇÃO DAS ARTÉRIAS UTERINAS E UTEROVÁRICAS

Reveja as indicações.

Reveja os princípios de cuidados cirúrgicos (página C-47) e inicie uma infusão por via IV (página C-21).

Administre uma única dose de antibióticos profilácticos (página C-35):

2 g de ampicilina por via IV;

Abra o abdómen:

Faça uma incisão vertical na linha média abaixo do umbigo até aos pêlos púbicos, através da pele e até ao nível da aponevrose;

Faça uma incisão vertical de 2 a 3 cm na aponevrose;

Segure os bordos da aponevrose com pinças e aumente a incisão para cima e para baixo usando uma tesoura;

Use os dedos ou uma tesoura para separar os músculos rectos (músculos da parede abdominal);

Use os dedos para fazer uma abertura no peritoneu próximo do umbigo. Use uma tesoura para aumentar a incisão para cima e para baixo de modo a ver todo o útero. Use uma tesoura para separar os planos, cuidadosamente, e abrir a parte inferior do peritoneu para evitar lesões da bexiga.

Coloque um retractor de bexiga sobre o osso púbico e coloque retractores abdominais.

Puxe o útero de modo a expor a parte inferior do ligamento largo.

Palpe esta zona para verificar se há pulsações da artéria uterina próximo da junção do útero com o colo.

Usando um fio de sutura de catgut crómico 0 (ou vicryl), numa agulha grande, passe a agulha à volta da artéria e através de 2-3 cm de miométrio (músculo uterino) ao nível em que a incisão transversa do segmento uterino inferior seria feita. Faça um bom nó na sutura.

Como o ureter se encontra, normalmente, só a 1 cm para fora da artéria uterina, coloque as suturas tão próximas do útero quanto possível.

Repita no outro lado.

Se a artéria tiver sido lacerada, clampe-a e laqueie as extremidades que estejam a sangrar.

Faça a laqueação da artéria uterovárica mesmo abaixo do ponto em que o ligamento suspensor do ovário se junta ao útero (Figura P-53).

Repita no outro lado.

Observe bem para verificar se a hemorragia continua ou se há formação de um hematoma.

FIGURA P-53 Locais para laqueação das artérias uterinas e uterováricas

Feche o abdómen:

Certifique-se de que não há hemorragia. Remova os coágulos usando uma compressa.

Examine cuidadosamente para verificar se há lesões da bexiga e repare quaisquer lesões que encontre (página P-97).

Feche a aponevrose com uma sutura contínua de catgut crómico 0 (ou vicryl);

Nota: Não há necessidade de fechar o peritoneu da bexiga ou o peritoneu parietal.

Se existem sinais de infecção coloque suturas largas de catgut 0 ou vicryl. Feche a pele com uma sutura tardia depois da resolução da infecção.

Se não existir nenhum sinal de infecção, feche a pele com pontos separados de nylon 3-0 (ou seda) e aplique uma compressa estéril.

CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO

Reveja os princípios de cuidados pós-operatórios (página C-52).

Se existem sinais de infecção ou a mulher estiver com febre, administre uma combinação de antibióticos até que deixe de ter febre por 48 horas (página C-35):

1 g de ampicilina por via IV de 6 em 6 horas;

MAIS 80 mg de gentamicina por via IV de 8 em 8 horas;

MAIS 500 mg de metronidazol por via IV de 8 em 8 horas.

Administre analgésicos apropriados (página C-37).

Se não existir qualquer sinal de infecção remova o dreno abdominal após 48 horas.

Se possível, ofereça outros serviços de saúde (página S-13).

HISTERECTOMIA PÓS-PARTO

A histerectomia pós-parto pode ser sub-total a não ser que o colo e o segmento uterino inferior estejam envolvidos. Pode ser necessária uma histerectomia total no caso de uma laceração do segmento inferior que se estenda para o colo ou se houver hemorragia incontrolável após uma placenta prévia.

Reveja as indicações.

Reveja os princípios de cuidados cirúrgicos (página C-47) e inicie uma infusão IV (página C-21).

Administre uma dose única de antibióticos profiláticos (página C-35):

2 g de ampicilina por via IV;

OU 160 mg de gentamicina por via IV

MAIS 500 mg de metronidazol por via IV.

Se existe uma hemorragia incontrolável a seguir a um parto vaginal, tenha sempre presente que a rapidez é essencial. Para abrir o abdómen:

Faça uma incisão vertical na linha média abaixo do umbigo até aos pêlos púbicos, através da pele e até ao nível da aponevrose;

Faça uma incisão vertical de 2 a 3 cm na aponevrose;

Segure os bordos da aponevrose com pinças e aumente a incisão para cima e para baixo, usando uma tesoura;

Use os dedos ou a tesoura para separar os músculos rectos (músculos da parede abdominal);

Use os dedos para fazer uma abertura no peritoneu próximo do umbigo. Use uma tesoura para aumentar a incisão para cima e para baixo de modo a ver todo o útero. Use uma tesoura para separar os planos cuidadosamente, e abra a parte inferior do peritoneu para evitar lesões da bexiga.

Coloque um retractor de bexiga sobre o osso púbico e coloque retractores abdominais.

Se o parto foi por cesariana, laqueie os locais a sangrar ao longo da incisão uterina:

No caso de uma hemorragia maciça, tenha um ajudante a fazer compressão com a mão, por cima da aorta no abdómen inferior. Isto reduzirá a perda de sangue intra-peritoneal;

Se necessário, aumente a incisão da pele.

HISTERECTOMIA SUB-TOTAL (SUPRA-CERVICAL)

Tire o útero para fora do abdómen e puxe-o, cuidadosamente, para manter a tracção.

Clampe duplamente e corte os ligamentos redondos com uma tesoura (Figura P-54). Clampe e corte os pedículos, mas laqueie-os depois das artérias uterinas estarem seguras, para poupar tempo.

FIGURA P-54 Divisão dos ligamentos redondos

A partir do bordo do ligamento redondo cortado, abra o folheto anterior do ligamento largo. Faça uma incisão até:

ao ponto em que o peritoneu da bexiga está reflectido na superfície uterina inferior na linha média; ou

no local onde se faz a incisão do peritoneu numa cesariana.

Use dois dedos para afastar o folheto posterior do ligamento largo para trás, mesmo abaixo da trompa e do ovário, próximo do bordo uterino. Faça um orifício do tamanho de um dedo no ligamento largo, usando uma tesoura. Clampe duplamente e corte a trompa, o ligamento ovárico e o ligamento largo através do orifício efectuado no ligamento largo (Figura P-55, página P-105).

Os ureteres encontram-se próximo dos vasos uterinos. Evite incluir o ureter numa sutura. Certifique-se que a bexiga foi afastada o mais baixo possivel para evitar a inclusão do ureter

FIGURA P-55 Divisão da trompa e dos ligamentos ováricos

Divida o folheto posterior do ligamento largo para baixo em direcção aos ligamentos útero-sagrados, usando uma tesoura.

Segure o bordo do flap vesical com uma pinça. Usando os dedos ou uma tesoura, disseque a bexiga para baixo e para fora do segmento uterino inferior. Faça pressão para baixo mas para dentro em direcção ao colo e ao segmento uterino inferior.

Localize a artéria e a veia uterinas em cada um dos lados do útero. Palpe para sentir a junção do útero com o colo .

Clampe duplamente os vasos uterinos a um ângulo de 90 graus em cada um dos lados do colo . Corte e laqueie duplamente com uma sutura de catgut crómico 1 (ou vicryl ou seda), (Figura P-56).

FIGURA P-56 Divisão dos vasos uterinos

Verifique cuidadosamente se há qualquer perda de sangue adicional. Se as artérias uterinas estiverem correctamente laqueadas, a perda de sangue deve parar e o útero deve ter uma aparência pálida.

Retorne aos pedículos clampados dos ligamentos redondos e ligamentos tubo-ováricos e laqueie-os com uma sutura de catgut ou crómico 0 (ou vicryl),.

Faça a amputação do útero acima do nível em que as artérias uterinas estão laqueadas usando uma tesoura (Figura P-57).

FIGURA P-57 Linha de amputação

Feche o coto cervical com suturas separadas de catgut crómico

0 ou 1. (ou vicryl),

Inspecione, cuidadosamente, o coto cervical, os folhetos do ligamento largo e as outras estruturas do fundo pélvico para verificar se há qualquer perda de sangue.

Se persistir uma perda ligeira de sangue, ou suspeitar de uma anomalia na coagulação, coloque um dreno através da parede abdominal (página C-51). Não coloque um dreno através do coto cervical porque isto pode causar uma infecção pós-operatória.

Assegure-se de que não há nenhuma perda de sangue. Remova os coágulos usando uma compressa.

Em todos os casos, verifique se há lesões da bexiga. Se for identificada alguma lesão da bexiga, repare-a (página P-97).

Feche a aponevrose com uma sutura contínua de catgut crómico 1 (ou vicryl),.

Nota: Não há necessidade de fechar o peritoneu da bexiga ou o peritoneu parietal .

Se existem sinais de infecção e coloque suturas largas catgut 0 ou (vicryl). Feche a pele com uma sutura tardia depois da resolução da infecção.

Se não existir nenhum sinal de infecção, feche a pele com pontos separados e aplique um penso estéril.

HISTERECTOMIA TOTAL

Para uma histerectomia total são necessários os seguintes passos adicionais:

Afaste a bexiga para baixo para libertar os 2 cm de cima da vagina. Abra o folheto posterior do ligamento largo.

Clampe, laqueie e corte os ligamentos útero-sagrados.

Clampe, laqueie e corte os ligamentos cardinais que contêm os ramos descendentes dos vasos uterinos. Este é um passo crítico na operação:

Segure o ligamento, verticalmente, com uma pinça de Kocher grande com dentes;

Coloque a pinça a 5 mm, paralelamente ao colo e corte o ligamento, próximo do colo , deixando um coto suficientemente grande para segurança;

Se o colo for comprido, repita o passo 2 ou 3 vezes se necessário.

Os 2 cm superiores da vagina devem agora estar livres de ligamentos.

Faça a circuncisão da vagina tão próximo do colo quanto possível, laqueando os pontos que sangram à medida que surjam.

Coloque suturas hemostáticas de ângulo, que incluam os ligamentos cardinais.

Coloque suturas contínuas nos bordos vaginais para parar a hemorragia. Feche o abdómen como acima, se necessário, após a colocação de um dreno no espaço extra-peritoneal próximo do coto do colo (página C-51).

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS

Reveja os princípios de cuidados pós-operatórios (página C-52)

Se existem sinais de infecção ou a mulher estiver com febre, administre uma combinação de antibióticos até que deixe de ter febre por 48 horas (página C-35):

1 g de ampicilina por via IV de 6 em 6 horas;

MAIS 80mg de gentamicina por via IV de 8 em 8 horas;

MAIS 500 mg de metronidazol por via IV de 8 em 8 horas.

Administre drogas analgésicas apropriadas (página C-37).

Se não existe qualquer sinal de infecção remova o dreno abdominal após 48 horas.

Se possível, ofereça outros serviços de saúde (página S-13).

SALPINGECTOMIA NOS CASOS DE GRAVIDEZ ECTÓPICA

Reveja as indicações.

Reveja os princípios de cuidados cirúrgicos (página C-47) e inicie uma infusão IV (página C-21).

Administre uma só dose de antibióticos profiláticos (página C-35):

2 g de ampicilina por via IV;

Abra o abdómen:

Faça uma incisão vertical na linha média, por baixo do umbigo, até aos pêlos púbicos, através da pele e até a aponevrose;

Faça uma incisão vertical de 2 a 3 cm na aponevrose;

Segure os bordos da aponevrose com uma pinça e aumente a incisão para cima e para baixo usando uma tesoura;

Use os dedos ou a tesoura para separar os músculos rectos (músculos da parede abdominal);

Use os dedos para fazer uma abertura no peritoneu próximo do umbigo. Use uma tesoura para aumentar a incisão para cima e para baixo de modo a ver todo o útero. Use a tesoura para separar os planos cuidadosamente, e abrir a parte inferior do peritoneu para evitar lesões na bexiga.

Coloque um retractor de bexiga sobre o osso púbico e coloque retractores abdominais.

Identifique e exponha a trompa de falópio com a gravidez ectópica e o seu ovário.

Aplique uma pinça de tracção (p. ex. Babcock) para aumentar a exposição e clampe o mesossalpinge para parar a hemorragia.

Aspire o sangue do abdómen inferior e remova os coágulos de sangue.

Aplique uma compressa humedecida com soro fisiológico morno (compressa cozida) para afastar o intestino da área de cirurgia.

Separe o mesossalpinge usando uma série de pinças (Figura P-58 A-C, página P-110). Aplique cada uma das pinças o mais próximo possível da trompa para conservar a vasculatura ovárica.

Transfixe e laqueie o mesossalpinge separado com uma sutura de catgut crómico 2-0 (ou vicryl), antes de abrir as pinças.

Faça uma sutura na extremidade uterina da trompa e corte-a.

FIGURA P-58 Como clampar, separar e cortar a mesossalpinge

Feche o abdómen:

Certifique-se de que não há perda de sangue. Remova os coágulos usando uma compressa.

Examine cuidadosamente para verificar se há lesões na bexiga e repare quaisquer lesões que encontre (página P-97).

Feche a aponevrose com uma sutura contínua de catgut crómico 0 1 (ou vicryl);

Nota: Não há necessidade de fechar o peritoneu da bexiga ou o peritoneu abdominal.

Se existem sinais de infecção e coloque suturas largas de catgut ou vicryl 0. Feche a pele com uma sutura tardia depois da infecção ter passado.

Se não existir nenhum sinal de infecção, feche a pele com pontos separados de nylon (ou seda) 3-0 e aplique uma compressa estéril.

SALPINGOSTOMIA

Raramente, quando há poucos danos na trompa, o saco gestacional pode ser removido e a trompa preservada. Como a mulher está em risco de ter outra gravidez ectópica, isto só deve ser feito nos casos em que a preservação da fertilidade seja muito importante para a mulher.

Abra o abdómen e exponha o ovário e a trompa de Falópio que tem a gravidez (página P-109).

Aplique uma pinça de tracção em ambos os lados da gravidez tubar näo rota e levante para observar.

Use um bisturi para fazer uma incisão linear através da serosa no lado oposto ao mesentério e ao longo do eixo da trompa, mas não corte o saco gestacional.

Use o cabo do bisturi para remover o saco gestacional para fora da trompa.

Laqueie os pontos que estão a sangrar.

Reponha o ovário e a trompa de Falópio na cavidade pélvica.

Feche o abdómen (página P-110).

CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO

Reveja os princípios de cuidados pós-operatórios (página C-52)

Se existem sinais de infecção ou a mulher estiver com febre, administre uma combinação de antibióticos até que deixe de ter febre por 48 horas (página C-35):

1 g de ampicilina por via IV de 6 em 6 horas;

MAIS 80 mg de gentamicina por via IV de 8 em 8 horas;

MAIS 500 mg de metronidazol por via IV de 8 em 8 horas.

Administre drogas analgésicas apropriadas (página C-37).

Se possível, ofereça outros serviços de saúde (página S-13).

Se foi efectuada uma salpingostomia, informe a mulher sobre o risco de outra gravidez ectópica e ofereça planeamento familiar (Tabela S-3, página S-13).

SECÇÃO 4

APÊNDICE

DROGAS ESSENCIAIS PARA O MANEJO DE COMPLICAÇÕES NA GRAVIDEZ E NO PARTO

ANTIBIÓTICOS

Amoxicilina

Ampicilina

Penicilina Benzatinica

Benzilpenicilina

Cefazolina

Ceftriaxona

Cloxacilina

Eritromicina

Gentamicina

Kanamicina

Metronidazol

Nitrofurantoina

Penicilina G

Penicilina G procaínica

Trimetoprim e Sulfametoxazol

ESTERÓIDES

Betametasona

Dexametasona

Hidrocortisona

DROGAS UTILIZADAS EM EMERGÊNCIAS

Adrenalina

Aminofilina

Sulfato de atropina

Gluconato de Cálcio

Digoxina

Difenidramina

Efedrina

Furosemida

Naloxona

Nitroglicerina

Prednisona

Prednisolona

Prometazina

FLUIDOS IV

Dextrose 10%

Glicose (5%, 10%, 50%)

Solução salina normal(soro fisilógico)

Lactato de Ringer

ANTI-CONVULSIVANTES

Diazepam

Sulfato de magnésio

Fenitoína

ANTI-HIPERTENSIVOS

Hidralazina

Labetolol

Nifedipina

OCITÓCICOS

15-methyl prostaglandina F2

Ergometrina

Metilergometrina

Misoprostol

Oxitocina

Prostaglandina E2

ANESTÉSICOS

Halotano

Ketamina

Lidocaína 2% ou 1%

ANALGÉSICOS

Indometacina

Morfina

Paracetamol

Petidina

SEDATIVOS

Diazepam

Fenobarbital

ANTIMALÁRICOS

Artemether

Artesunato

Cloroquina

Clindamicina

Mefloquina

Quinidina

Quinino (dihidroclorido)

Quinino (sulfato)

Sulfadoxina/ Pirimetamina

TOCOLÍTICOS

Indometacina

Nifedipina

Ritodrina

Salbutamol

Terbutalina

OUTRAS

Soro anti-tetânico

Fumarato ferro

Sulfato ferroso

Ácido fólico

Heparina

Trisilicato de magnésio

Citrato de sódio

Antitoxina tetânica

Toixoide anti-tetânico

Vitamina K

S.GP

quinta-feira, 17 de abril de 2014

PROCEDIMENTOS EM OBTETRICIA

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