Artrite reumatoide
Doença inflamatória, multisistêmica, crónica.
Embora sistémica, afecta predominantemente as articulações periféricas,
Forma mais comum de poliartrite crónica Sinovite persistente com: destruição da cartilagem articular
Caracterizada clinicamente por: Dor, Eritema, Rigidez, Edema.
A doença estabelecida requer critérios estabelecidos pela American College of Rheumatology (1987)
Causa desconhecida
Remissão em 10-30% dos casos
Importância da doença Doença debilitante
2/3 dos doentes têm incapacidade ligeira a moderada; > 10% incapacidade severa
10 anos após o inicio da doença pm 50% dos doentes são incapazes de trabalhar a tempo inteiro
Doença sem cura embora a incapacidade possa ser atrasada ou atenuada com a terapia
Tratamento medicamentoso Fisioterapia oferecem grande alívio Cirurgia ortopédica
Associada a reduzida esperança de vida particularmente naqueles com doença mais severa
Anthony D. Woolf; Bruce Pfleger. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ vol.81 no.9 Genebra Sept. 2003
Epidemiologia Prevalência: 0,8 -1 % da população nos paises desenvolvidos
Distribuição mundial (menor em incidência e em gravidade na AfSubS)
Relação da frequência 3:1 M:H (a diferença diminui a medida que a idade aumenta)
Inicio mais frequente nas 4 e 5ª décadas de vida
Seis vezes maior incidência em mulheres dos 60-64 anos do que em mulheres de 18-29 anos
Epidemiologia Predisposição genética: alterações dos genes do HLA conferem susceptibilidade
70% dos doentes expressam o antigeno HLA-DR4 do Complexo Principal de Histocompatibilidade
Prevalência 4x maior em parentes do 1º grau
Os fatores de risco genéticos não são totalmente responsäveis pela incidência de AR: sugestivo de que fatores ambientas também desempenham um papel na etiologia da doença Clima??? Urbanização??? Antígenos de agentes infecciosos???
Etiologia Hipótese:
1. Infeção persistente de estruturas articulares/retenção de produtos microbianos nos tecidos sinoviais produzindo uma resposta inflamatória crónica Agente infeccioso em hospedeiros genéticamente susceptíveis Mycoplasma Vírus Epstein Barr Citomegalovírus Parvovírus Vírus da Rubéola
2. Mimetismo molecular Similaridade molecular causando reatividade cruzada entre produtos de certas bactérias e a molécula HLA-DR4
3. Factores ambientais Tabagismo
Patologia/Patogenia As alterações da AR são de causa imunológica
RESUMO DOS EVENTOS Evento inicial é uma inflamação inespecífica desencadeada por estímulo inespecífico ACTIVAÇÃO dos macrófagos e outras células mononucleares na sinóvia Aumento de citocinas derivadas dos macrófagos: TNF-α, IL-1β, IL-12, IL 23 e IL-6 (indução das respostas Th1) CAUSAM: Activação e diferenciação de linfócitos T CD4+
As células T activadas produzem citoquinas especialmente IF-λ que amplificam e perpetuam a inflamação estimulam a proliferação e diferenciação de linfócitos B em plasmócitos. Patologia/Patogenia Moléculas principais
TNF-α, IL-1 dos macrófagos
IF-λ dos linfóctos T activados
IGs dos plasmócitos
Patologia/Patogenia TNF-α, IL-1 dos macrófagos Estimula os linfócitos T e B, os macrófagos e os fibroblastos
Estimula os osteoclastos a reabsorver os ossos provocando desmineralização e erosões ósseas
Suprimem o reparo articular pela inibição da síntese de colágeno
Provocam sinovites de repetição que levam a lesão aos ossos e à cartilagem
Provocam manifestações sistêmicas
Patologia/Patogenia As células inflamatórias infiltradas na sinóvia facilitam a exsudação de células inflamatórias no líquido sinovial que produzem:
Histamina pelos mastócitos/macrófagos
Prostaglandina E2 dos fibroblastos activa a produção de substâncias que actuam sobre os osteoclastos estimulando a reabsorção óssea
Espécies reactivas de oxigénio produzidas pelos leucócitos
Aumento da quantidade de produtos da via da ciclooxigenase e da lipooxigenase o que intensifica os sintomas e sinais inflamatórios
Patologia/Patogenia O aumento dos mediadores da inflamação também aumentam a eficiência de ligação das células do endotélio a células inflamatórias circulantes
Resultado: aumento da migração dos leucócitos à área sinovial
Patologia/Patogenia IF-λ dos linfóctos T activados
Aumenta a resposta imune celular pela NK
Activa a síntese de Igs
Promove a adesão e migração dos leucócitos
É a principal citoquina que define as respostas Th1 (pró-inflamatórias)
Patologia/Patogenia IGs dos plasmócitos A produção exacerbada de Igs leva a:
formação de auto-anticorpos e do Factor Reumatoide
formação de imunocomplexos
activação do complemento
Patologia/Patogenia A lesão patognomónica da AR é a SINOVITE
A SINOVITE PERSISTENTE PROVOCA PROTUSÃO NO INTERIOR DA CAVIDADE ARTICULAR NA FORMA DE PROJEÇÕES VILOSAS
O líquido sinovial inflamado contem enzimas que degradam a cartilagem em justaposição à sinóvia formando o pannus.
Pannus. é um tecido sobre a cartilagem de granulação vascular composto por: Fibroblastos Vasos sanguineos Mononucleares As citoquinas IL-1 e TNF-α ESTIMULAM AS CÉLULAS DO PANNUS A PRODUZIR ENZIMAS DE DEGRADAÇÃO INCLUINDO COLAGENASES, ESTROMELISINA QUE FACILITAM A LESÃO TECIDUAL
Patologia/Patogenia
Manifestações clínicas Fase inicial – pré-sinovite Em 66% dos doentes: inicio insidioso com fadiga, fraqueza, anorexia, sintomas musculoesqueléticos vagos
Em 33% dos casos: mono ou oligoartrite ; destes 10% dos casos: poliartrite aguda de progressão rápida Fase de sinovite Nas articulações afectadas: Dor Tumefação Hipersensibilidade Limitação dos movimentos Rigidez articular após períodos de inactividade (rigidez matinal de >1 hora = artrite inflamatória e distingue de doencas articulares não-inflamatórias Manifestações clínicas A inflamação persistente da sinóvia leva a: frouxidão das estruturas de sustentação dos tecidos moles,
enfraquecimento dos ligamentos, tendões e cápsula articular,
degradação das cartilagens,
desequilibrio muscular
Manifestações clínicas
Originada na cápsula articular que é rica em fibras para a dor e sensível ao estiramento e à distensão
A distensão deve-se ao volume de liquido articular, hipertrofia da sinóvia e do espessamento da cápsula articular
Agravada pelo movimento Limita o movimento Favorecida pela posição em flexão para aumentar o volume articular e provocar menos distensão da cápsula Favorece a anquilose fibrosa e óssea, contraturas e deformidades Manifestações clínicas Interfalângicas proximais Mão e punho são locais comuns de sinovite
Edema do punho e das articulações metacarpofalângicas provocado por inflamação sinovial Metacarpofalângicas Manifestações clínicas Punho Limitação do movimento Deformidade Aprisionamento do nervo mediano (sindrome do túnel do carpo)- sinal de Finkelstein Manifestações clínicas Deformidade em Z -desvio radial do punho com desvio ulnar dos dedos Deformidade em pescoço de cisne – Hiperextensão das IFP e hiperflexão compensatória das IFD) Manifestações clínicas Dedo em casa de botão (Boutonniere deformity) - flexão das IFP com extensão das IFD) Subluxação do punho Manifestações clínicas Anquilose do punho Perda do espaço interfalangico Manifestações clínicas Joelho Derrames Froxidão ligamentar Joelho em varo Joelho em valgo Contraturas em flexão Quisto de Baker (extensão da sinóvia inflamada para o espaço popliteo
Quisto de Baker Manifestações clínicas Coluna cervical
O comprometimento axial limita-se à coluna cervical
Subluxação atlanto-axial
Subluxações dos corpos vertebrais inferiores Manifestações clínicas Nódulos
Ocorrem em 20-30% dos doentes Mais frequente em individuos comum com FR positivo Localizados em estruturas peri-articulares Em geral na superficie extensora do cotovelo, tendão de Aquiles Manifestações clínicas Vasculite reumatoide é observada na AR grave e causa: Polineuropatia –aprisionamento dos nervos secundário às deformidades articulares Ulceração cutânea Gangrena digital Enfarto visceral Esclerite
Associada a altos títulos de FR Manifestações clínicas Manifestações cardiopulmonares Pleurite Fibrose pulmonar Nódulos pleuropulmonares Pericardite
Osteoporose resulta da doença da corticoterapia Manifestações clínicas Sindrome de Felty AR crónica Esplenomegalia Neutropenia Anemia Trombocitopenia
Em doentes com Doença de longa evolução Altos titulos de FR Nódulos subcutâneos Outras manifestações de doença sistêmica
Diagnóstico Não há exames específicos para a AR
Auto-anticorpos Factor reumatoide Menos de 33% dos individuos não selecionados com FR apresentama doença Tem valor prognóstico Anticorpos contra Proteinas citrulinadas
Marcadores inflamatórios PCR VS Anemia
Líquido sinovial - diagnostica artrite inflamatória
Tratamento Analgésicos e anti-inflamatórios Efeitos Alívio de sintomas e sinais Sem efeito na progressão da doença Muitos efeitos colaterais
Acetaminofeno Anti-inflamatórios não esteroides Corticoides
Tratamento Agentes modificadores da doença Tem poucos efeitos analgésicos/anti-inflamatórios minimos Melhora serológica Melhora máxima é observada depois de 6 meses Atrasam a progressão da doença Atrasam o desenvolvimento de erosões ósseas Atrasa o desenvolvimento de incapacidade Requerem monitorização contínua
Metotrexato – é o mais usado e em relação aos outros DMARDs Inicio de ação mais rápida Respostas clínicas mais satisfatórias
Antimaláricos Sulfassalazina D-penicilamina Tratamento Imunosupressores Azatioprina Ciclofosfamida Ciclosporina Agentes biológicos Pouco usados Ligam-se ao TNF-alfa (etanercept, adalimumab, infliximab) Antagonista da IL-1 (anakinra) Efeitos adversos: infeções oportunistas
Tratamento Fisioterapia de rehabilitação Repouso
Imobilização
Exercícios para manter a força amuscular e a mobilidade articular
Aparelhos de suporte e alinhamento nas deformidades (colares cervicais,...) Tratamento Cirurgia
Sinovectomia directa ou artroscópica
Artroplastia
fim
Esclerose sistêmica Esclerodermia Aula, 2013 INTRODUÇÃO Doença multisistêmica do tecido conjuntivo, de etiologia desconhecida
Manifestações clínicas caracterizadas por Lesão vasomotora ou vascular Atrofia da pele
DEVIDO A: Activação imune SUPERPRODUÇÃO de colágeno e de matrix extracelular pelos fibroblastos Deposição de colágeno e matrix na pele e orgãos viscerais
Histológicamente: FIBROSE e espessamento da pele em decorrência do acúmulo excessivo de tecido conjuntivo
Fibrose dos músculos e orgãos internos (eg. trato alimentar, pulmão, coração, rins, sistema nervoso central (SNC)
anormalidades estruturais e funcionais dos orgãos viscerais afectados
INTRODUÇÃO Classificada em 2 subgrupos:
1.Esclerodermia cutânea localizada – confinada à pele e tecido celular subcutâneo subjacente; não afecta a sobrevida Morfeia –espessamento em placa da pele Morfeia linear ou Escleroderma linear –espessamento linear da pele em geral num membro Escleroderma en coup de sabre
INTRODUÇÃO 2.Esclerodermia sistêmica–subdividida em
Esclerodermia cutânea limitada envolvimento limitado da pele fibrose ligeira a moderada e retardada dos orgãos internos
Esclerodermia cutâneo difuso envolvimento difuso da pele fibrose mais severa dos orgãos internos
Epidemiologia distribuição mundial todas as raças incidência aumenta com a idade Pico de incidência entre 45 e 55 anos Relação Mulher:Homem 4:1
Afrodescendentes são afectados duas vezes mais idade de inicio menor envolvimento cutâneo difuso e fibrose pulmonar mais frequentes que na raça branca
Factores de susceptibilidade à doença Factores genéticos tem papel na susceptibilidade e na expressão da EsS. Epidemiologia Taxa de sobrevida aos 10 anos vai de 55,1% a 76,8%
Diagnóstico precoce e tratamento atempado das complicações melhoram a taxa de sobrevida
Relacionados a maior mortalidade: envolvimento pulmonar, cardíaco e renal presença de anticorpos anti-topoisomerase VS elevada anemia proteinúria
Epidemiologia Factores de susceptibilidade à doença
1. Genéticos
2. Infeciosos
3. Perda de tolerância
4. Ambientais Epidemiologia Factores de susceptibilidade à doença 1. Factores genéticos
Alguns estudos mostram relação da doença com HLA (Antígenos Leucocitários Humanos)
Genes HLA-DQA1 , HLA –DQA2.
Associações genéticas correlacionam-se mais com auto-anticorpos especificos (topoisomerase) do que com a susceptibilidade à doença
Epidemiologia 2. Agentes infeciosos
Citomegalovírus (CMV) foi implicado na lesão vascular por via: direta ou mecanismos imunológicamente mediados que envolvem mimetismo molecular
A incubação de soro contendo Ac anti-CMV com células endoteliais induz apoptose das células , o que é uma caracteristica da patologia vascular observada na EsS. Epidemiologia 3. Perda da tolerância imunológica Tolerância imunológica e mimetismo molecular: A: as células T autoreactivas são negativamente seleccionadas a nível do timo. Algumas células autoreativas não são eliminadas e reagem contra as células do próprio organismo.
B: no mimetismo molecular, Ac contra antígenos estranhos (virais..) com similaridade molecular com Ag próprios ligam-se a estes presentes nos tecidos, activam os linfócitos B e T, estimulam a produção de Igs e activam o complemento. Epidemiologia 4. Factores ambientais
A associação entre determinados factores ambientais e a EsS não está confirmada.
A doença parece ser mais comuns em individuos expostos a :
poeira de silica (trabalhadores das minas de ouro e carvão) cloreto de polivinil hidrocarbonetos aromáticos pentazocina (analgésico)
Patogênese Participam no processo patológico da ES :
Células mononucleares - activação de células T e produção de auto-anticorpos Endotélio - disfunção das células endoteliais Fibroblastos - activação de fibroblastos
Resultam na produção excessiva e deposição de: colágeno na pele e outros orgãos
proteinas da matrix celular como fibronectina, tenascina, fibrilina-1 e glicosaminoglicanos na pele e outros orgãos
Patogênese 1.As células T activadas secretam uma colagenase tipo IV a colagenase é citotóxica para o endotélio degrada as células do endotélio e a lamina basal liberta fragmentos de colágeno tipo IV e laminina Os fragmentos de colágeno e laminina podem estimular uma resposta imune à lamina basal.
Patogênese - 2. Anticorpos anti-célula endotelial (AECA) representam outro mecanismos de lesão microvascular
Patogênese 3. As células do endotélio lesado: Produzem menos prostaciclina – um importante vasodilatador e inibidor da agregação plaquetária
Produzem mais endotelina- um factor vasoconstritor que também estimula os fibroblastos e as células musculares lisas
Tem deficiente produção compensatória do factor de relaxamento derivado do endotélio – o oxido nitrico, em resposta habitual à ação vasoconstritora da endotelina-1.
Patogênese 3. As células do endotélio lesado: Provocam activação das plaquetas que: libertam Tromboxano A2 um potente vasoconstritor libertam o factor de crescimento derivado das plaquetas – que é um quimiotático e mitogénico para as células musculares lisas e os fibroblastos libertam o factor de crescimento transformador-β -que estimula a sintese de colágeno pelos fibroblastos
Secretam Ils (1 e 6), TNF- α, TGF-β com: proliferação de fibroblastos estimula a libertação do inibidor tecidual das metaloproteinases por fibroblastos limitando assim a degradação do colágeno
Patogênese As citoquinas libertadas provocam:
Vasoconstrição aumentada e vasodilatação diminuida
Fibrose da intima
Fibrose da adventicia
Fibrose perivascular
Libertação de radicias livres que geram mais lesão tecidual
Patologia Vasculopatia obliteratva expansão da camada da íntima nas artérias pequenas e médias
Fibrose intersticial/vascular que resulta em: oclusão luminal progressiva rarefação vascular e hipóxia tecidual crónica
O acúmulo de colágeno : aumenta a rigidez da matrix rompe a arquitetura tecidual disfunção progressiva e falência dos orgão alvo
No pulmão: Infiltração das paredes alveolares com linfócitos, células plasmáticas, macrófagos, macrófagos e eosnófilos Espessamento da íntima das artérias pulmonares pneumonite intersticial inespecífica espessamento dos septos alveolares: obliteração dos espaços aéreos
Manifestações clinicas SINTOMAS INICIAIS Fenómeno de Raynaud Os primeiros sintomas da ES são habitualmente o fenómeno de Raynaud e edema dos dedos
Sintomas sistémicos Mialgia Artralgia Fadiga Mal estar
Sintomas de refluxo ou dispneia antes das manifestações cutaneas predizem envolvimento visceral do trato gastrointestinal e pulmonar respectivamente.
Manifestações clinicas Cutaneas Fenómeno de Raynaud Cutâneas Edema dos dedos Manifestações clinicas Fenomeno de Raynaud Presente em >95% dos doentes com ES. A sua ausência reflete pior prognóstico.
As complicações do fenómeno de Raynaud incluem: Isquémia gangrena auto-amputação
As alterações vasculares são devidas a hiperplasia da intima, hipertrofia da média e fibrose da adventícia dos vasos.
No leito ungueal elas podem ser observadas através da capilaroscopia.
Manifestações clinicas As alterações cutâneas na Es podem ser de 3 tipos: Estadio inflamatório, edematoso – edema dos dedos e mãos redução da oleosidade, dos pelos e das glandulas sudoríparas Espessamento da pele Prurido
Estadio de fibrose cutânea progressiva Na face o espessamento e adelgaçamneto dos lábios e rugas perilabiais, da região peri-oral dá a aparência tipica com a abertura oral reduzida (microstomia), retração dos lábios e gengivas.
Na fase nflamatória e fibrótica as alteraçõs da tonalidade podem ser de hipo ou hiperpigmentação
As áreas de despigmentação que poupam a região peri-folicular dão a aparência de “sal e pimenta”. Manifestações clinicas Estadio de atrofia A pele fica fina e atrófica As alterações fibróticas e atróficas limitam a mobilidade e resultam em contraturas em flexão. Outras alterações da pele são: telangiectasias (capilares dilatados particularmente na face, membranas mucosas, tórax e mãos)
áreas de depressão dos dedos provocadas por alterações isquémicas
calcinose Manifestações clinicas Manifestações clinicas Manifestações gastrointestinais O comprometimento gastrointestinal é quase universal nos doentes com EsS. Todo o trato digestivo pode ser afectado desde a orofaringe até ao ânus. Os sintomas gastrointestinais são secundários a: atrofia e fibrose do músculo liso que provocam dismotilidade.
Esófago Dismotilidade dos dois terços distais que contém musculatura lisa resulta em disfagia A atonia da musculatura lisa da parede do esófago provoca dilatação do terço distal. Menor tônus do esfíncter esofágico resulta em refluxo esofágico. O refluxo prolongado provoca esofagite, estenose e esófago de Barrett Sintomas de disfagia, dispepsia, saciedade precoce, rouquidão, tosse e perda de peso.
O diagnóstico é confirmado pelas provas de manometria, endoscopia e esofagografia com bário, radiografia e tomografia computarizada. Estomago : esvaziamento gástrico atrasado Intestino: dismotilidade As telangiectasias de todo o trato intestinal podem provocar sangramentos e resultar em anemia.
Manifestações clinicas Cutânea pele com aparência em “sal e pimenta” que representa a preservação do pigmento em torno dos folículos pilosos . Manifestações clinicas Cutâneas Cutâneas adelgaçamento dos lábios, rugas em torno dos lábios, perda da expressão facial e microstomia.
Manifestações clinicas Cutâneas e musculo-esqueléticas Dor, tumefação e rigidez articular com padrão de poliartrite simétrica
Espessamento das bainhas dos tendões do pulso pode resultar em síndrome do túnel do carpo.
Fraqueza muscular por atrofia do desuso ou por miosite
Manifestações clinicas Pulmonares 66% dos doentes principal causa de morte dispneia de esforço, tosse, crepitações bibasais-padrão pulmonar restritivo diagnóstico de fibrose pulmonar: Rx tórax, lavado broncoalveolar, TAC hipertensão pulmonar, ICC D, cor pulmonale
Gastrointestinais dilatação e atonia do esófago distal hipomotilidade do intestino delgado resulta em distensão e dor abdominal.
Manifestações clinicas Renal Artéria cortical de doente com Es difusa crise renal-proliferação concentrica mixomatosa com obliteração quase total do lúmen Cutânea Diagnóstico Clínico
O diagnóstico clínico da EsS é feito com base em:
Fenómeno de Raynaud
Lesões cutâneas
Lesões viscerais
Laboratorial Velocidade de sedimentação - elevada Hemograma: Anemia : hipoproliferativa de inflamação ou doença crónica - a causa mais comum da anemia microangiopática por perdas sanguineas do trato digestivo por deficit de vitamina B12, ác folico
Trombocitopenia
Ureia e creatinina Elevados na disfunção renal
Creatinina fosfoquinase Elevado se envolvimento muscular
Diagnóstico Anticorpos Anti-nucleares Resultado positivo em 95% dos casos
Anti-topoisomerase I (Scl-70) Reconhece a enzima nuclear topoisomerase DNA Positivos em 20-40% dos casos e em 60% se fibrose pulmonar
Anti-centromero Encontrados em 2-5% dos casos de EsS. Mais observados na forma limitada sem afectação cardíaca, renal e pulmonar
Anti –nucleolar Encontrados em 20-30 % dos casos de EsS
FR Positivo em 25% dos casos de EsS
Diagnóstico Radiografia do tórax Normal em 5-10% Fibrose pulmonar (imagem em favo de mel ou vidro despolido) em 30-60% dos casos
TAC e Cintigrafia do tórax Espessamento alveolar e intersticial
Ecocardiografia e ECG (miopericardite, arritmias)
Alterações na manometria e no exame com bário
Capilaroscopia – aumento dos capilares nas pregas ungueais
Diagnóstico Exame histológico
Colágeno hialinizado
Miofibroblastos
Perda de espaço entre os feixes de colágeno
Infiltrado perivascular mononuclear na derme profunda
Alterações escleróticas
Diagnóstico Infiltração linfocitica severa Colágeno hialinizado Espessamento da parede vascular Tratamento NÃO TEM CURA SEM TRATAMENTO STANDARDIZADO
Objectivos do tratamento: Aliviar os sintomas Melhorar a função
Requer consultas médicas regulares: Vigiar os sintomas/sinais Monitorização clinica: TA, função pulmonar e cardíaca Monitorização laboratorial: marcadores inflamatórios testes de função pulmonar e renal Tratamento TERAPIA SINTOMÁTICA Fenómeno de Raynaud BCC dihidropirídinicos – Nifedipina Análogos da prostaciclina ou Prostanoides (Iloprost) Antagonista dos receptores da endotelina - Bosentan Inibidores da fosfodiesterase - sildenefril Nitroglicerina local (pasta)
Vasoconstrição e agregação plaquetária AAS e dipiridamol Terapia anti-plaquetária Beneficio duvidoso
Edema inicial, artralgia, miosite, pericardite, alveolite Corticoides: Prednisolona Pode desencadear uma crise renal
Sintomas articulares Fisioterapia
Tratamento TERAPIA SINTOMÁTICA
Cuidados com a pele –manter a elasticidade e a flexibilidade da pele Pomadas hidrofílicas Exercício
Boca seca Cloridrato de pilocarpina Ingestão frequente de água
Esofagite Antiácidos, IBP, pró-cinéticos
Sindrome de má-absorção por hipomotilidade Uso intermitente de ATB para prevenir proliferação bacteriana
Tratamento TERAPIA SINTOMÁTICA
Doença pulmonar intersticial Prednisolona, ciclofosfamida, Oxigenoterapia Tratamento das infeções Vacina pneumocócica e imunizações anuais contra a Influenza
Hipertensão pulmonar Vasodilatadores Análogos da prostaciclina ou Prostanoides (Iloprost) Antagonista dos receptores da endotelina - Bosentan Inibidores da fosfodiesterase – sildenefil
Insuficiencia renal e crise renal Anti-hipertensivos IECAs Diálise
Tratamento TERAPIA IMUNOMODULADORA Baseado nas anomalias imunológicas humorais e celulares usaram-se já vários agentes: Reversão da EsS ainda não foi alcançada com nenhum agente:
Ciclosporina –reduz o espessamento cutâneo; sem efeito a nível cardíaco ou pulmonar; mas nefrotóxica
Metotrexato – alguns resultados na forma difusa incipiente
5-fluororacil – melhora as lesões cutânas mas com toxicidade gastrointestinal
Ciclofosfamida melhora a função pulmonar, com algum efeito cutâneo
Azatioprina
Clorambucil
Tratamento Terapia anti-fibrose De valor terapeutico controverso e inconsistente
Penicilamina
Colchicina
IFN- γ (inib sintese de colágeno) IFN- α
Evolução e prognóstico Evolução variável
Esclerodermia cutânea limitada Prognóstico bom
Sobrevida 90% após 5 anos 75% após 10 anos
Esclerodermia cutânea difusa Prognóstico sombrio sobretudo na doença rápidamente progressiva
Mortalidade habitualmente por causa pulmonar, renal e cardíaca
Sobrevida 70% após 5 anos 55% após 10 anos
FIM
Doença inflamatória, multisistêmica, crónica.
Embora sistémica, afecta predominantemente as articulações periféricas,
Forma mais comum de poliartrite crónica Sinovite persistente com: destruição da cartilagem articular
Caracterizada clinicamente por: Dor, Eritema, Rigidez, Edema.
A doença estabelecida requer critérios estabelecidos pela American College of Rheumatology (1987)
Causa desconhecida
Remissão em 10-30% dos casos
Importância da doença Doença debilitante
2/3 dos doentes têm incapacidade ligeira a moderada; > 10% incapacidade severa
10 anos após o inicio da doença pm 50% dos doentes são incapazes de trabalhar a tempo inteiro
Doença sem cura embora a incapacidade possa ser atrasada ou atenuada com a terapia
Tratamento medicamentoso Fisioterapia oferecem grande alívio Cirurgia ortopédica
Associada a reduzida esperança de vida particularmente naqueles com doença mais severa
Anthony D. Woolf; Bruce Pfleger. Burden of major musculoskeletal conditions. Bull World Health Organ vol.81 no.9 Genebra Sept. 2003
Epidemiologia Prevalência: 0,8 -1 % da população nos paises desenvolvidos
Distribuição mundial (menor em incidência e em gravidade na AfSubS)
Relação da frequência 3:1 M:H (a diferença diminui a medida que a idade aumenta)
Inicio mais frequente nas 4 e 5ª décadas de vida
Seis vezes maior incidência em mulheres dos 60-64 anos do que em mulheres de 18-29 anos
Epidemiologia Predisposição genética: alterações dos genes do HLA conferem susceptibilidade
70% dos doentes expressam o antigeno HLA-DR4 do Complexo Principal de Histocompatibilidade
Prevalência 4x maior em parentes do 1º grau
Os fatores de risco genéticos não são totalmente responsäveis pela incidência de AR: sugestivo de que fatores ambientas também desempenham um papel na etiologia da doença Clima??? Urbanização??? Antígenos de agentes infecciosos???
Etiologia Hipótese:
1. Infeção persistente de estruturas articulares/retenção de produtos microbianos nos tecidos sinoviais produzindo uma resposta inflamatória crónica Agente infeccioso em hospedeiros genéticamente susceptíveis Mycoplasma Vírus Epstein Barr Citomegalovírus Parvovírus Vírus da Rubéola
2. Mimetismo molecular Similaridade molecular causando reatividade cruzada entre produtos de certas bactérias e a molécula HLA-DR4
3. Factores ambientais Tabagismo
Patologia/Patogenia As alterações da AR são de causa imunológica
RESUMO DOS EVENTOS Evento inicial é uma inflamação inespecífica desencadeada por estímulo inespecífico ACTIVAÇÃO dos macrófagos e outras células mononucleares na sinóvia Aumento de citocinas derivadas dos macrófagos: TNF-α, IL-1β, IL-12, IL 23 e IL-6 (indução das respostas Th1) CAUSAM: Activação e diferenciação de linfócitos T CD4+
As células T activadas produzem citoquinas especialmente IF-λ que amplificam e perpetuam a inflamação estimulam a proliferação e diferenciação de linfócitos B em plasmócitos. Patologia/Patogenia Moléculas principais
TNF-α, IL-1 dos macrófagos
IF-λ dos linfóctos T activados
IGs dos plasmócitos
Patologia/Patogenia TNF-α, IL-1 dos macrófagos Estimula os linfócitos T e B, os macrófagos e os fibroblastos
Estimula os osteoclastos a reabsorver os ossos provocando desmineralização e erosões ósseas
Suprimem o reparo articular pela inibição da síntese de colágeno
Provocam sinovites de repetição que levam a lesão aos ossos e à cartilagem
Provocam manifestações sistêmicas
Patologia/Patogenia As células inflamatórias infiltradas na sinóvia facilitam a exsudação de células inflamatórias no líquido sinovial que produzem:
Histamina pelos mastócitos/macrófagos
Prostaglandina E2 dos fibroblastos activa a produção de substâncias que actuam sobre os osteoclastos estimulando a reabsorção óssea
Espécies reactivas de oxigénio produzidas pelos leucócitos
Aumento da quantidade de produtos da via da ciclooxigenase e da lipooxigenase o que intensifica os sintomas e sinais inflamatórios
Patologia/Patogenia O aumento dos mediadores da inflamação também aumentam a eficiência de ligação das células do endotélio a células inflamatórias circulantes
Resultado: aumento da migração dos leucócitos à área sinovial
Patologia/Patogenia IF-λ dos linfóctos T activados
Aumenta a resposta imune celular pela NK
Activa a síntese de Igs
Promove a adesão e migração dos leucócitos
É a principal citoquina que define as respostas Th1 (pró-inflamatórias)
Patologia/Patogenia IGs dos plasmócitos A produção exacerbada de Igs leva a:
formação de auto-anticorpos e do Factor Reumatoide
formação de imunocomplexos
activação do complemento
Patologia/Patogenia A lesão patognomónica da AR é a SINOVITE
A SINOVITE PERSISTENTE PROVOCA PROTUSÃO NO INTERIOR DA CAVIDADE ARTICULAR NA FORMA DE PROJEÇÕES VILOSAS
O líquido sinovial inflamado contem enzimas que degradam a cartilagem em justaposição à sinóvia formando o pannus.
Pannus. é um tecido sobre a cartilagem de granulação vascular composto por: Fibroblastos Vasos sanguineos Mononucleares As citoquinas IL-1 e TNF-α ESTIMULAM AS CÉLULAS DO PANNUS A PRODUZIR ENZIMAS DE DEGRADAÇÃO INCLUINDO COLAGENASES, ESTROMELISINA QUE FACILITAM A LESÃO TECIDUAL
Patologia/Patogenia
Manifestações clínicas Fase inicial – pré-sinovite Em 66% dos doentes: inicio insidioso com fadiga, fraqueza, anorexia, sintomas musculoesqueléticos vagos
Em 33% dos casos: mono ou oligoartrite ; destes 10% dos casos: poliartrite aguda de progressão rápida Fase de sinovite Nas articulações afectadas: Dor Tumefação Hipersensibilidade Limitação dos movimentos Rigidez articular após períodos de inactividade (rigidez matinal de >1 hora = artrite inflamatória e distingue de doencas articulares não-inflamatórias Manifestações clínicas A inflamação persistente da sinóvia leva a: frouxidão das estruturas de sustentação dos tecidos moles,
enfraquecimento dos ligamentos, tendões e cápsula articular,
degradação das cartilagens,
desequilibrio muscular
Manifestações clínicas
Originada na cápsula articular que é rica em fibras para a dor e sensível ao estiramento e à distensão
A distensão deve-se ao volume de liquido articular, hipertrofia da sinóvia e do espessamento da cápsula articular
Agravada pelo movimento Limita o movimento Favorecida pela posição em flexão para aumentar o volume articular e provocar menos distensão da cápsula Favorece a anquilose fibrosa e óssea, contraturas e deformidades Manifestações clínicas Interfalângicas proximais Mão e punho são locais comuns de sinovite
Edema do punho e das articulações metacarpofalângicas provocado por inflamação sinovial Metacarpofalângicas Manifestações clínicas Punho Limitação do movimento Deformidade Aprisionamento do nervo mediano (sindrome do túnel do carpo)- sinal de Finkelstein Manifestações clínicas Deformidade em Z -desvio radial do punho com desvio ulnar dos dedos Deformidade em pescoço de cisne – Hiperextensão das IFP e hiperflexão compensatória das IFD) Manifestações clínicas Dedo em casa de botão (Boutonniere deformity) - flexão das IFP com extensão das IFD) Subluxação do punho Manifestações clínicas Anquilose do punho Perda do espaço interfalangico Manifestações clínicas Joelho Derrames Froxidão ligamentar Joelho em varo Joelho em valgo Contraturas em flexão Quisto de Baker (extensão da sinóvia inflamada para o espaço popliteo
Quisto de Baker Manifestações clínicas Coluna cervical
O comprometimento axial limita-se à coluna cervical
Subluxação atlanto-axial
Subluxações dos corpos vertebrais inferiores Manifestações clínicas Nódulos
Ocorrem em 20-30% dos doentes Mais frequente em individuos comum com FR positivo Localizados em estruturas peri-articulares Em geral na superficie extensora do cotovelo, tendão de Aquiles Manifestações clínicas Vasculite reumatoide é observada na AR grave e causa: Polineuropatia –aprisionamento dos nervos secundário às deformidades articulares Ulceração cutânea Gangrena digital Enfarto visceral Esclerite
Associada a altos títulos de FR Manifestações clínicas Manifestações cardiopulmonares Pleurite Fibrose pulmonar Nódulos pleuropulmonares Pericardite
Osteoporose resulta da doença da corticoterapia Manifestações clínicas Sindrome de Felty AR crónica Esplenomegalia Neutropenia Anemia Trombocitopenia
Em doentes com Doença de longa evolução Altos titulos de FR Nódulos subcutâneos Outras manifestações de doença sistêmica
Diagnóstico Não há exames específicos para a AR
Auto-anticorpos Factor reumatoide Menos de 33% dos individuos não selecionados com FR apresentama doença Tem valor prognóstico Anticorpos contra Proteinas citrulinadas
Marcadores inflamatórios PCR VS Anemia
Líquido sinovial - diagnostica artrite inflamatória
Tratamento Analgésicos e anti-inflamatórios Efeitos Alívio de sintomas e sinais Sem efeito na progressão da doença Muitos efeitos colaterais
Acetaminofeno Anti-inflamatórios não esteroides Corticoides
Tratamento Agentes modificadores da doença Tem poucos efeitos analgésicos/anti-inflamatórios minimos Melhora serológica Melhora máxima é observada depois de 6 meses Atrasam a progressão da doença Atrasam o desenvolvimento de erosões ósseas Atrasa o desenvolvimento de incapacidade Requerem monitorização contínua
Metotrexato – é o mais usado e em relação aos outros DMARDs Inicio de ação mais rápida Respostas clínicas mais satisfatórias
Antimaláricos Sulfassalazina D-penicilamina Tratamento Imunosupressores Azatioprina Ciclofosfamida Ciclosporina Agentes biológicos Pouco usados Ligam-se ao TNF-alfa (etanercept, adalimumab, infliximab) Antagonista da IL-1 (anakinra) Efeitos adversos: infeções oportunistas
Tratamento Fisioterapia de rehabilitação Repouso
Imobilização
Exercícios para manter a força amuscular e a mobilidade articular
Aparelhos de suporte e alinhamento nas deformidades (colares cervicais,...) Tratamento Cirurgia
Sinovectomia directa ou artroscópica
Artroplastia
fim
Esclerose sistêmica Esclerodermia Aula, 2013 INTRODUÇÃO Doença multisistêmica do tecido conjuntivo, de etiologia desconhecida
Manifestações clínicas caracterizadas por Lesão vasomotora ou vascular Atrofia da pele
DEVIDO A: Activação imune SUPERPRODUÇÃO de colágeno e de matrix extracelular pelos fibroblastos Deposição de colágeno e matrix na pele e orgãos viscerais
Histológicamente: FIBROSE e espessamento da pele em decorrência do acúmulo excessivo de tecido conjuntivo
Fibrose dos músculos e orgãos internos (eg. trato alimentar, pulmão, coração, rins, sistema nervoso central (SNC)
anormalidades estruturais e funcionais dos orgãos viscerais afectados
INTRODUÇÃO Classificada em 2 subgrupos:
1.Esclerodermia cutânea localizada – confinada à pele e tecido celular subcutâneo subjacente; não afecta a sobrevida Morfeia –espessamento em placa da pele Morfeia linear ou Escleroderma linear –espessamento linear da pele em geral num membro Escleroderma en coup de sabre
INTRODUÇÃO 2.Esclerodermia sistêmica–subdividida em
Esclerodermia cutânea limitada envolvimento limitado da pele fibrose ligeira a moderada e retardada dos orgãos internos
Esclerodermia cutâneo difuso envolvimento difuso da pele fibrose mais severa dos orgãos internos
Epidemiologia distribuição mundial todas as raças incidência aumenta com a idade Pico de incidência entre 45 e 55 anos Relação Mulher:Homem 4:1
Afrodescendentes são afectados duas vezes mais idade de inicio menor envolvimento cutâneo difuso e fibrose pulmonar mais frequentes que na raça branca
Factores de susceptibilidade à doença Factores genéticos tem papel na susceptibilidade e na expressão da EsS. Epidemiologia Taxa de sobrevida aos 10 anos vai de 55,1% a 76,8%
Diagnóstico precoce e tratamento atempado das complicações melhoram a taxa de sobrevida
Relacionados a maior mortalidade: envolvimento pulmonar, cardíaco e renal presença de anticorpos anti-topoisomerase VS elevada anemia proteinúria
Epidemiologia Factores de susceptibilidade à doença
1. Genéticos
2. Infeciosos
3. Perda de tolerância
4. Ambientais Epidemiologia Factores de susceptibilidade à doença 1. Factores genéticos
Alguns estudos mostram relação da doença com HLA (Antígenos Leucocitários Humanos)
Genes HLA-DQA1 , HLA –DQA2.
Associações genéticas correlacionam-se mais com auto-anticorpos especificos (topoisomerase) do que com a susceptibilidade à doença
Epidemiologia 2. Agentes infeciosos
Citomegalovírus (CMV) foi implicado na lesão vascular por via: direta ou mecanismos imunológicamente mediados que envolvem mimetismo molecular
A incubação de soro contendo Ac anti-CMV com células endoteliais induz apoptose das células , o que é uma caracteristica da patologia vascular observada na EsS. Epidemiologia 3. Perda da tolerância imunológica Tolerância imunológica e mimetismo molecular: A: as células T autoreactivas são negativamente seleccionadas a nível do timo. Algumas células autoreativas não são eliminadas e reagem contra as células do próprio organismo.
B: no mimetismo molecular, Ac contra antígenos estranhos (virais..) com similaridade molecular com Ag próprios ligam-se a estes presentes nos tecidos, activam os linfócitos B e T, estimulam a produção de Igs e activam o complemento. Epidemiologia 4. Factores ambientais
A associação entre determinados factores ambientais e a EsS não está confirmada.
A doença parece ser mais comuns em individuos expostos a :
poeira de silica (trabalhadores das minas de ouro e carvão) cloreto de polivinil hidrocarbonetos aromáticos pentazocina (analgésico)
Patogênese Participam no processo patológico da ES :
Células mononucleares - activação de células T e produção de auto-anticorpos Endotélio - disfunção das células endoteliais Fibroblastos - activação de fibroblastos
Resultam na produção excessiva e deposição de: colágeno na pele e outros orgãos
proteinas da matrix celular como fibronectina, tenascina, fibrilina-1 e glicosaminoglicanos na pele e outros orgãos
Patogênese 1.As células T activadas secretam uma colagenase tipo IV a colagenase é citotóxica para o endotélio degrada as células do endotélio e a lamina basal liberta fragmentos de colágeno tipo IV e laminina Os fragmentos de colágeno e laminina podem estimular uma resposta imune à lamina basal.
Patogênese - 2. Anticorpos anti-célula endotelial (AECA) representam outro mecanismos de lesão microvascular
Patogênese 3. As células do endotélio lesado: Produzem menos prostaciclina – um importante vasodilatador e inibidor da agregação plaquetária
Produzem mais endotelina- um factor vasoconstritor que também estimula os fibroblastos e as células musculares lisas
Tem deficiente produção compensatória do factor de relaxamento derivado do endotélio – o oxido nitrico, em resposta habitual à ação vasoconstritora da endotelina-1.
Patogênese 3. As células do endotélio lesado: Provocam activação das plaquetas que: libertam Tromboxano A2 um potente vasoconstritor libertam o factor de crescimento derivado das plaquetas – que é um quimiotático e mitogénico para as células musculares lisas e os fibroblastos libertam o factor de crescimento transformador-β -que estimula a sintese de colágeno pelos fibroblastos
Secretam Ils (1 e 6), TNF- α, TGF-β com: proliferação de fibroblastos estimula a libertação do inibidor tecidual das metaloproteinases por fibroblastos limitando assim a degradação do colágeno
Patogênese As citoquinas libertadas provocam:
Vasoconstrição aumentada e vasodilatação diminuida
Fibrose da intima
Fibrose da adventicia
Fibrose perivascular
Libertação de radicias livres que geram mais lesão tecidual
Patologia Vasculopatia obliteratva expansão da camada da íntima nas artérias pequenas e médias
Fibrose intersticial/vascular que resulta em: oclusão luminal progressiva rarefação vascular e hipóxia tecidual crónica
O acúmulo de colágeno : aumenta a rigidez da matrix rompe a arquitetura tecidual disfunção progressiva e falência dos orgão alvo
No pulmão: Infiltração das paredes alveolares com linfócitos, células plasmáticas, macrófagos, macrófagos e eosnófilos Espessamento da íntima das artérias pulmonares pneumonite intersticial inespecífica espessamento dos septos alveolares: obliteração dos espaços aéreos
Manifestações clinicas SINTOMAS INICIAIS Fenómeno de Raynaud Os primeiros sintomas da ES são habitualmente o fenómeno de Raynaud e edema dos dedos
Sintomas sistémicos Mialgia Artralgia Fadiga Mal estar
Sintomas de refluxo ou dispneia antes das manifestações cutaneas predizem envolvimento visceral do trato gastrointestinal e pulmonar respectivamente.
Manifestações clinicas Cutaneas Fenómeno de Raynaud Cutâneas Edema dos dedos Manifestações clinicas Fenomeno de Raynaud Presente em >95% dos doentes com ES. A sua ausência reflete pior prognóstico.
As complicações do fenómeno de Raynaud incluem: Isquémia gangrena auto-amputação
As alterações vasculares são devidas a hiperplasia da intima, hipertrofia da média e fibrose da adventícia dos vasos.
No leito ungueal elas podem ser observadas através da capilaroscopia.
Manifestações clinicas As alterações cutâneas na Es podem ser de 3 tipos: Estadio inflamatório, edematoso – edema dos dedos e mãos redução da oleosidade, dos pelos e das glandulas sudoríparas Espessamento da pele Prurido
Estadio de fibrose cutânea progressiva Na face o espessamento e adelgaçamneto dos lábios e rugas perilabiais, da região peri-oral dá a aparência tipica com a abertura oral reduzida (microstomia), retração dos lábios e gengivas.
Na fase nflamatória e fibrótica as alteraçõs da tonalidade podem ser de hipo ou hiperpigmentação
As áreas de despigmentação que poupam a região peri-folicular dão a aparência de “sal e pimenta”. Manifestações clinicas Estadio de atrofia A pele fica fina e atrófica As alterações fibróticas e atróficas limitam a mobilidade e resultam em contraturas em flexão. Outras alterações da pele são: telangiectasias (capilares dilatados particularmente na face, membranas mucosas, tórax e mãos)
áreas de depressão dos dedos provocadas por alterações isquémicas
calcinose Manifestações clinicas Manifestações clinicas Manifestações gastrointestinais O comprometimento gastrointestinal é quase universal nos doentes com EsS. Todo o trato digestivo pode ser afectado desde a orofaringe até ao ânus. Os sintomas gastrointestinais são secundários a: atrofia e fibrose do músculo liso que provocam dismotilidade.
Esófago Dismotilidade dos dois terços distais que contém musculatura lisa resulta em disfagia A atonia da musculatura lisa da parede do esófago provoca dilatação do terço distal. Menor tônus do esfíncter esofágico resulta em refluxo esofágico. O refluxo prolongado provoca esofagite, estenose e esófago de Barrett Sintomas de disfagia, dispepsia, saciedade precoce, rouquidão, tosse e perda de peso.
O diagnóstico é confirmado pelas provas de manometria, endoscopia e esofagografia com bário, radiografia e tomografia computarizada. Estomago : esvaziamento gástrico atrasado Intestino: dismotilidade As telangiectasias de todo o trato intestinal podem provocar sangramentos e resultar em anemia.
Manifestações clinicas Cutânea pele com aparência em “sal e pimenta” que representa a preservação do pigmento em torno dos folículos pilosos . Manifestações clinicas Cutâneas Cutâneas adelgaçamento dos lábios, rugas em torno dos lábios, perda da expressão facial e microstomia.
Manifestações clinicas Cutâneas e musculo-esqueléticas Dor, tumefação e rigidez articular com padrão de poliartrite simétrica
Espessamento das bainhas dos tendões do pulso pode resultar em síndrome do túnel do carpo.
Fraqueza muscular por atrofia do desuso ou por miosite
Manifestações clinicas Pulmonares 66% dos doentes principal causa de morte dispneia de esforço, tosse, crepitações bibasais-padrão pulmonar restritivo diagnóstico de fibrose pulmonar: Rx tórax, lavado broncoalveolar, TAC hipertensão pulmonar, ICC D, cor pulmonale
Gastrointestinais dilatação e atonia do esófago distal hipomotilidade do intestino delgado resulta em distensão e dor abdominal.
Manifestações clinicas Renal Artéria cortical de doente com Es difusa crise renal-proliferação concentrica mixomatosa com obliteração quase total do lúmen Cutânea Diagnóstico Clínico
O diagnóstico clínico da EsS é feito com base em:
Fenómeno de Raynaud
Lesões cutâneas
Lesões viscerais
Laboratorial Velocidade de sedimentação - elevada Hemograma: Anemia : hipoproliferativa de inflamação ou doença crónica - a causa mais comum da anemia microangiopática por perdas sanguineas do trato digestivo por deficit de vitamina B12, ác folico
Trombocitopenia
Ureia e creatinina Elevados na disfunção renal
Creatinina fosfoquinase Elevado se envolvimento muscular
Diagnóstico Anticorpos Anti-nucleares Resultado positivo em 95% dos casos
Anti-topoisomerase I (Scl-70) Reconhece a enzima nuclear topoisomerase DNA Positivos em 20-40% dos casos e em 60% se fibrose pulmonar
Anti-centromero Encontrados em 2-5% dos casos de EsS. Mais observados na forma limitada sem afectação cardíaca, renal e pulmonar
Anti –nucleolar Encontrados em 20-30 % dos casos de EsS
FR Positivo em 25% dos casos de EsS
Diagnóstico Radiografia do tórax Normal em 5-10% Fibrose pulmonar (imagem em favo de mel ou vidro despolido) em 30-60% dos casos
TAC e Cintigrafia do tórax Espessamento alveolar e intersticial
Ecocardiografia e ECG (miopericardite, arritmias)
Alterações na manometria e no exame com bário
Capilaroscopia – aumento dos capilares nas pregas ungueais
Diagnóstico Exame histológico
Colágeno hialinizado
Miofibroblastos
Perda de espaço entre os feixes de colágeno
Infiltrado perivascular mononuclear na derme profunda
Alterações escleróticas
Diagnóstico Infiltração linfocitica severa Colágeno hialinizado Espessamento da parede vascular Tratamento NÃO TEM CURA SEM TRATAMENTO STANDARDIZADO
Objectivos do tratamento: Aliviar os sintomas Melhorar a função
Requer consultas médicas regulares: Vigiar os sintomas/sinais Monitorização clinica: TA, função pulmonar e cardíaca Monitorização laboratorial: marcadores inflamatórios testes de função pulmonar e renal Tratamento TERAPIA SINTOMÁTICA Fenómeno de Raynaud BCC dihidropirídinicos – Nifedipina Análogos da prostaciclina ou Prostanoides (Iloprost) Antagonista dos receptores da endotelina - Bosentan Inibidores da fosfodiesterase - sildenefril Nitroglicerina local (pasta)
Vasoconstrição e agregação plaquetária AAS e dipiridamol Terapia anti-plaquetária Beneficio duvidoso
Edema inicial, artralgia, miosite, pericardite, alveolite Corticoides: Prednisolona Pode desencadear uma crise renal
Sintomas articulares Fisioterapia
Tratamento TERAPIA SINTOMÁTICA
Cuidados com a pele –manter a elasticidade e a flexibilidade da pele Pomadas hidrofílicas Exercício
Boca seca Cloridrato de pilocarpina Ingestão frequente de água
Esofagite Antiácidos, IBP, pró-cinéticos
Sindrome de má-absorção por hipomotilidade Uso intermitente de ATB para prevenir proliferação bacteriana
Tratamento TERAPIA SINTOMÁTICA
Doença pulmonar intersticial Prednisolona, ciclofosfamida, Oxigenoterapia Tratamento das infeções Vacina pneumocócica e imunizações anuais contra a Influenza
Hipertensão pulmonar Vasodilatadores Análogos da prostaciclina ou Prostanoides (Iloprost) Antagonista dos receptores da endotelina - Bosentan Inibidores da fosfodiesterase – sildenefil
Insuficiencia renal e crise renal Anti-hipertensivos IECAs Diálise
Tratamento TERAPIA IMUNOMODULADORA Baseado nas anomalias imunológicas humorais e celulares usaram-se já vários agentes: Reversão da EsS ainda não foi alcançada com nenhum agente:
Ciclosporina –reduz o espessamento cutâneo; sem efeito a nível cardíaco ou pulmonar; mas nefrotóxica
Metotrexato – alguns resultados na forma difusa incipiente
5-fluororacil – melhora as lesões cutânas mas com toxicidade gastrointestinal
Ciclofosfamida melhora a função pulmonar, com algum efeito cutâneo
Azatioprina
Clorambucil
Tratamento Terapia anti-fibrose De valor terapeutico controverso e inconsistente
Penicilamina
Colchicina
IFN- γ (inib sintese de colágeno) IFN- α
Evolução e prognóstico Evolução variável
Esclerodermia cutânea limitada Prognóstico bom
Sobrevida 90% após 5 anos 75% após 10 anos
Esclerodermia cutânea difusa Prognóstico sombrio sobretudo na doença rápidamente progressiva
Mortalidade habitualmente por causa pulmonar, renal e cardíaca
Sobrevida 70% após 5 anos 55% após 10 anos
FIM
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