_Demências
INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
A
síndrome demencial é caracterizada por declínio cognitivo adquirido,
cuja intensidade é capaz de interferir nas atividades profissionais e
sociais da vida diária do indivíduo. Segundo a definição do DSM IV, o
déficit cognitivo deve compreender alteração de memória associado à
alteração em pelo menos um outro domínio cognitivo, como praxia
(capacidade de realizar atividades motoras), linguagem, funções
executivas ou gnosia (capacidade de reconhecer ou identificar objetos).
As demências
ocorrem mais freqüentemente em indivíduos idosos, e a prevalência de
demência dobra a cada cinco anos a partir dos 65 anos de idade, como
observamos na tabela 1. O
envelhecimento populacional é um processo mundial e, como resultado, as
conseqüências socioeconômicas relacionadas aos quadros demenciais, que
já são enormes, se tornarão ainda maiores em decorrência desse processo.
Tabela 1: Prevalência de demência nas diversas faixa etárias
Idade
|
Demência (%)
|
60-64
|
0,7
|
65-69
|
1,4
|
70-74
|
2,8
|
75-79
|
5,6
|
80-84
|
10,5
|
85-89
|
20,8
|
90-95
|
38,6
|
Jorm et al. 1998
As
diferentes causas de demência podem estar relacionadas não apenas a
quadros neurológicos primários, mas também a condição médica sistêmica, a
efeitos persistentes de abuso de substâncias, ou à combinação desses
fatores. Devemos lembrar que o diagnóstico de demência não deve ser
feito na vigência de delirium (situação clínica em que há agudamente um déficit global da atenção, geralmente causado por doenças clínicas).
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
A doença de Alzheimer (DA) e demência vascular (DV) são as causas mais comuns de demência, seguidas pela demência com corpos de Lewy
(DCL). No entanto, muitas outras causas podem ser responsáveis por esse
processo. Segundo Mesulam, podemos dividir as diferentes etiologias das
demências em dois grupos: o das doenças que costumam se apresentar como
demência pura e o das doenças que apresentam sintomas sensitivo-motores
mais proeminentes associados à demência (tabela 2).
Tabela 2: Etiologia das síndromes demenciais
Doenças que podem se apresentar como demência pura
|
Doenças degenerativas
|
doença de Alzheimer
Degeneração lobar frontotemporal
demência com corpos de Lewy
|
Doença vascular
|
Múltiplos infartos
Doença de Binswanger
Arterites
CADASIL
| |
Lesões com efeito de massa
|
Neoplasias
Hidrocefalia de pressão normal
Hematoma subdural
Cistos parasitários, abscessos cerebrais
| |
Doenças infecciosas
|
HIV
Sífilis
Herpes simples
Doença de Lyme
Doença de Whipple
| |
Nutricional-tóxico-metabólico
|
Doença de Wernicke-Korsakoff
Alcoolismo crônico
Deficiência de vitamina B12
Hipotiroidismo severo
Pelagra
Exposição a solventes orgânicos
Intoxicação por metais pesados
Encefalopatia hepática
| |
Imune/Inflamatório
|
Encefalite límbica paraneoplásica
Lúpus eritematoso sistêmico
Cerebrite associada a doenças imunes do colágeno
| |
Doenças de depósito
|
Leucodistrofia metacromática
Doença de Kufs
| |
Doença de Creutzfeldt-Jakob
| ||
Doenças que apresentam sintomas sensitivo-motores mais proeminentes associados à demência
|
Doença de Parkinson
Paralisia supranuclear progressiva
Degeneração córtico-basal
Doença de Huntington
Doença de Wilson
Doença de Hallervoden-Spatz
Ataxia espino-cerebelar
Esclerose lateral amiotrófica
Esclerose múltipla
Doença de Gerstmann-Sträussler-Scheinker
| |
ACHADOS CLÍNICOS
Devemos
suspeitar de quadro demencial quando o paciente apresentar alterações
cognitivas (principalmente perda de memória), sintomas psiquiátricos,
alterações de personalidade, mudanças no comportamento ou diminuição na
capacidade de realizar atividades da vida diária (tabela 3).
Tabela 3: Sinais e sintomas que podem indicar avaliação para quadro demencial
Alterações cognitivas:
diminuição de memória, dificuldade em compreender comunicação escrita
ou verbal, dificuldade em encontrar as palavras, esquecimento de fatos
de conhecimento comum (por exemplo, nome do presidente)
|
Sintomas psiquiátricos: apatia, depressão, ansiedade, insônia, desconfiança, delírios, paranóia, alucinações
|
Alterações de personalidade: comportamentos inapropriados, desinteresse, isolamento social, ataques explosivos, frustração excessiva
|
Mudanças no comportamento: agitação, inquietude, deambulação durante a noite
|
Diminuição de capacidade de realizar atividades da vida diária:
dificuldade em dirigir, se perder constantemente, dificuldade em
cozinhar, cuidado pessoal ruim, problemas com compras e no trabalho.
|
Interrogar
familiares e amigos é importante, pois o paciente muitas vezes não tem
percepção ou esconde suas dificuldades. Devem-se questionar alterações
de memória, orientação, capacidade de realizar atividades diárias,
incluindo trabalho, questões financeiras, compras e cuidados pessoais.
Pesquisa de sintomas depressivos precedendo ou simultaneamente ao quadro
cognitivo é fundamental, pois muitas vezes depressão pode simular
quadros demenciais.
Testes
padronizados para avaliar as diferentes funções cognitivas estão
disponíveis e constituem bons métodos de rastreamento e acompanhamento
de quadros demenciais. Apresentam algumas limitações, como o fato de
serem influenciadas pela idade e escolaridade.
Na prática clínica, o teste mais utilizado é o Miniexame do Estado Mental (Mini-mental) (tabela 4). Nesse
exame é considerado um resultado normal um escore acima de 23,
lembrando novamente que os resultados são influenciados pela idade e
escolaridade. Se houver dúvida após avaliação clínica e Mini-mental
pode-se solicitar uma avaliação neuropsicológica para um psicólogo
especializado, o que ajudará a definir com precisão o tamanho do déficit
e qual a função cognitiva com maior comprometimento.
Tabela 4: Miniexame do Estado Mental (Mini-mental)
Área cognitiva avaliada
|
Comandos de avaliação
|
Escore
| |
Orientação temporal
|
Perguntar qual o(a): ANO – ESTAÇÃO – MÊS – DIA – DIA DA SEMANA. (um ponto para cada)
|
0 a 5
| |
Orientação espacial
|
Perguntar qual o(a): ESTADO – RUA – CIDADE – LOCAL – ANDAR. (um ponto para cada)
|
0 a 5
| |
Registro
|
O
examinador nomeia 3 palavras comuns (por exemplo, carro, vaso, bola).
Em seguida, pede-se que o paciente repita as 3 palavras. O paciente
receberá um ponto por cada acerto. Permita 5 tentativas até o paciente
aprender as 3 palavras, mas pontuar apenas a primeira
|
0 a 3
| |
Atenção e cálculo
|
Peça para subtrair 7 de 100 sucessivamente (5 vezes):
100 – 93 – 86 – 79 – 72 - 65
Dar um ponto para cada acerto.
Se
não atingir o escore máximo, peça para que soletre a palavra MUNDO.
Corrija os erros de soletração e então peça para que soletre a palavra
MUNDO de trás para frente.
Dar um ponto para cada letra na posição correta.
Considerar o maior resultado obtido no cálculo ou na soletração da palavra
|
0 a 5
| |
Memória de evocação
|
Peça para o paciente repetir as 3 palavras aprendidas anteriormente. (um ponto para cada acerto)
|
0 a 3
| |
Linguagem
|
1o teste
|
Apontar o lápis e perguntar o que é. Fazer o mesmo com o relógio. (um ponto para cada acerto)
|
0 a 2
|
2o teste
|
Pedir para repetir a seguinte frase: NEM AQUI, NEM ALÍ NEM LÁ. (um ponto se acertar)
|
0 a 1
| |
3o teste
|
Peça para que execute a seguinte tarefa:
PEGUE ESTE PAPEL COM A MÃO DIREITA (pausa), COM AS DUAS MÃOS DOBRE-O AO MEIO UMA VEZ (pausa) E EM SEGUIDA JOGUE-O NO CHÃO.
Dar um ponto para o acerto em cada comando
|
0 a 3
| |
4o teste
|
Escrever
em uma folha de papel o seguinte comando: FECHE OS OLHOS. Peça para o
paciente ler e obedecer ao comando. (um ponto se acertar)
|
0 a 1
| |
5o teste
|
Peça para o paciente escrever uma frase completa.
(um ponto se conseguir)
|
0 a 1
| |
6o teste
|
Peça para que copie o seguinte desenho:
Dar um ponto se acertar |
0 a 1
| |
Escore total de 0 a 30. Considerado normal se acima de 23
| |||
Pesquisar
com os familiares o tempo de evolução do declínio cognitivo, assim como
sintomas associados, doenças clínicas ou neurológicas concomitantes,
medicações utilizadas (muitas podem comprometer as funções cognitivas).
Causas clínicas ou neurológicas tratáveis de demência devem ser
ativamente pesquisadas.
Da
mesma forma, o exame clínico e neurológico devem ser completos, mais
uma vez, em busca da etiologia do quadro demencial e de causas
tratáveis. Déficit neurológico focal associado a quadro demencial, por
exemplo, pode sugerir DV.
EXAMES COMPLEMENTARES
No
Brasil, os exames necessários para investigação de síndrome demencial
em faixa etária senil são hemograma, função renal (dosagem de
eletrólitos, uréia e creatinina), hepática e tiroidiana, dosagem sérica
de vitamina B12 e ácido fólico, sorologia para sífilis, glicemia de
jejum e exame de neuroimagem (tomografia computadorizada [TC] de crânio
ou ressonância magnética [RM] de encéfalo).
A
análise do líquido céfalo-raquidiano (LCR), sorologia para HIV e
eletroencefalograma (EEG) são solicitados em casos de síndrome demencial
em idade pré-senil ou com evolução atípica (por exemplo, demência
rapidamente progressiva).
Em casos em que o déficit cognitivo instalou-se de forma aguda, devemos pensar primeiramente em delirium (situação
clínica em que há agudamente um déficit global da atenção, geralmente
causado por doenças clínicas) e realizar exames para afastar problemas
clínicos como infecção urinária (ou outras infecções), desidratação,
isquemia miocárdica, hipóxia, distúrbios hidroeletrolíticos ou outros
problemas clínicos, pois geralmente a alteração cognitiva é revertida
com o tratamento adequado.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E TRATAMENTO
Revisaremos a seguir as causas mais importantes de demência.
Doença de Alzheimer
A
DA é a principal causa de demência, e é responsável por mais de 80% dos
casos de demência após os 65 anos de idade. Descrita por Alois
Alzheimer em 1906, representa atualmente a sétima causa de morte nos
Estados Unidos. Era considerada uma forma rara de demência até o início
da década de 1970, por ser diagnosticada apenas em casos de demência
pré-senis (antes dos 65 anos de idade). Atualmente sabemos que essa
doença é mais freqüente após os 65 anos e que o principal fator de risco
é a idade.
Em
cerca de 5% dos casos, a doença tem herança autossômica dominante,
sendo na maioria das vezes de ocorrência esporádica. Além da idade,
outros fatores de risco para a DA são sexo feminino, história familiar
de DA em parentes de primeiro grau, história de traumatismo
cranioencefálico e presença do alelo E4 da apolipoproteína E.
Etiologia e Fisiopatologia
A
DA é uma doença degenerativa, sem fator etiológico determinado. Os
principais achados anatomopatológicos são as placas amilóides, depósitos
insolúveis de proteína beta-amilóide, e os emaranhados neurofibrilares,
constituídos por proteína tau fosforilada. O diagnóstico pós-mortem é
determinado pela distribuição e densidade desses achados. Outras
características patológicas são perda neuronal, diminuição da densidade
sináptica e gliose.
As
alterações mais precoces ocorrem em estruturas do sistema límbico, como
hipocampo, córtex entorrinal e transentorrinal, núcleo basal de
Meynert, amígdala e o córtex têmporo-polar. Posteriormente há
acometimento dos córtex associativos parietal e frontal, e, no estágios
avançados da doença, comprometimento de áreas sensitivo-motoras
primárias.
Ocorre
perda de neurônios colinérgicos do núcleo basal de Meynert precocemente
na DA, que é responsável pela perda de inervação colinérgica cortical.
Esse é um dos mecanismos fisiopatológicos da doença, e o principal alvo
terapêutico até o momento. Outros mecanismos fisiopatológicos envolvidos
na DA são inflamação e estresse oxidativo.
Achados Clínicos
A
DA ocorre de forma insidiosa e com progressão lenta dos sintomas. A
sobrevida de doença pode chegar a 20 anos, mas é em média de oito anos. A
principal e mais precoce característica clínica da DA é o déficit de
memória. O paciente tem dificuldade em memorizar novas informações,
experiências e eventos recentes. Dificuldade em nomear é comum e o
paciente torna-se repetitivo. Os sintomas podem flutuar em intensidade, e
a presença de anosognosia (incapacidade de reconhecimento da doença
pelo paciente) é comum. No início do quadro, como o déficit de memória é
leve, as atividades do dia-a-dia ainda podem ser realizadas com
relativa independência. O paciente realiza atividades como dirigir,
cuidar da casa, fazer compras e participar de eventos sociais, porém de
forma mais ineficiente e com menos interesse.
Nos
estágios intermediários, associam-se ao déficit de memória déficits
mais intensos nos outros domínios cognitivos, como linguagem, praxia,
atenção, funções executivas e orientação espacial. A afasia na DA
geralmente é fluente. O paciente torna-se mais dependente para suas
atividades, necessitando de ajuda para dirigir, cuidar da casa, pagar
contas, e pode apresentar também dificuldade nas atividades de cuidado
pessoal. Nesta fase, as alterações do ciclo sono-vigília são comuns,
podendo haver piora dos sintomas cognitivos e comportamentais ao
entardecer (fenômeno do pôr-do-sol). Os sintomas psiquiátricos são
comuns, e é freqüente a presença de delírios. Os mais comuns são
delírios de ciúmes (do cônjuge) e de roubo (ao tentar encontrar objeto
guardado em local não usual). O paciente também pode apresentar
alucinações, agitação, apatia e sintomas depressivos. A necessidade de
cuidados de terceiros é crescente.
No
estágio final da doença, o indivíduo é totalmente dependente. Há
incontinência vesical e fecal, incapacidade de reconhecer os familiares,
dificuldade em alimentar-se e locomover-se. Todas as funções cognitivas
e comportamentais são afetadas com a evolução da doença. Mais
tardiamente, há comprometimento extrapiramidal, com ocorrência de
mioclonias, rigidez, e instabilidade à marcha. Progressivamente, o
indivíduo perde a capacidade de andar e fica restrito ao leito nas fases
mais avançadas. A morte ocorre por complicações cardiopulmonares ou por
infecção.
O exame neurológico é normal no início da doença; pode haver apraxia leve (perda da habilidade para executar movimentos e gestos precisos). Com a evolução do quadro, sinais extrapiramidais podem ser encontrados e o quadro apráxico se intensifica.
Exames Complementares
O
diagnóstico da DA é feito a partir de história clínica e exame
neurológico sugestivos. O diagnóstico clínico tem acurácia de 90%.
Exames complementares devem ser solicitados conforme sugerido
previamente, de forma a afastar causas de demência secundária a outras
doenças clínicas ou neurológicas.
Os
exames de neuroimagem estrutural (TC e RM) freqüentemente são normais
em estágios iniciais da doença. A atrofia hipocampal evidente ao exame
de RM pode estar presente já em fase inicial. Com a evolução da doença, a
atrofia hipocampal torna-se mais evidente, e associa-se atrofia
cortical com a evolução do quadro. Os exames funcionais (SPECT e PET)
não são solicitados rotineiramente para o diagnóstico de DA, estando seu
uso restrito a casos em que há dúvida diagnóstica após a investigação
inicial. Nos casos de DA, a alteração mais freqüentemente encontrada é o
hipometabolismo ou hipofluxo em região têmporo-parietal bilateral.
As
dosagens de proteína tau fosforilada e de proteína beta-amilóide no LCR
têm sido estudadas para o diagnóstico de DA e podem ter utilidade
clínica para o diagnóstico de DA inicial no futuro.
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial da DA envolve as outras causas de síndrome demencial apontadas na tabela 2.
Tratamento
A
DA não tem tratamento específico. Os sintomas cognitivos são tratados
com inibidores da acetilcolinesterase e memantina. Os inibidores da
acetilcolinesterase (donepezil, galantamina e rivastigmina)
constituem o tratamento inicial da doença. Representam a primeira linha
terapêutica nos casos leves e moderados da doença. Nos casos moderados,
a memantina deve ser associada ao tratamento inicial, e nos casos
graves deve ser utilizada como monoterapia, embora estudos recentes
apontem para a continuidade do uso dos inibidores da acetilcolinesterase
nessa fase.
Os
sintomas neuropsiquiátricos são tratados inicialmente com medidas não
farmacológicas. As medicações utilizadas para o tratamento desses
sintomas são inibidores da acetilcolinesterase, antidepressivos,
estabilizadores de humor ou neurolépticos, a depender da qualidade e
gravidade. Todos os estudos publicados até o momento mostram eficácia
mínima ou duvidosa para o tratamento desses sintomas.
Demência Vascular
A
DV é a segunda causa de demência na população idosa. Os principais
fatores de risco são hipertensão arterial sistêmica, diabetes e a
presença do alelo E4 da apolipoproteína E. Em algumas populações
orientais, a DV é a principal causa de demência.
Etiologia e Fisiopatologia
A DV ocorre secundariamente a insultos vasculares ao sistema nervoso central e pode ser dividida em demência por múltiplos infartos, demência isquêmica subcortical e demência por infarto estratégico.
A
demência por múltiplos infartos está associada à recorrência clínica de
acidentes vasculares cerebrais, geralmente associada à doença
tromboembólica, hipertensão arterial sistêmica e evidência de doença
aterosclerótica extracerebral.
A
demência isquêmica subcortical está associada a doença de pequenos
vasos cerebrais, em pacientes com hipertensão arterial de longa data,
podendo haver alguns infartos lacunares, porém sem evidência clínica de
lesão vascular na maioria das vezes. Raramente ocorre secundariamente a
doenças tromboembólicas. O estado lacunar e a encefalopatia de
Binswanger são os tipos de demência isquêmica subcortical.
A
demência por infarto estratégico é caracterizada pela presença de lesão
vascular única em região cerebral específica, resultando em demência.
Não estão contemplados nessa nomenclatura lesões extensas em hemisfério
dominante.
Achados Clínicos
demência por múltiplos infartos: o
quadro clínico depende do número e da quantidade de lesões, podendo
haver características clínicas corticais e subcorticais, geralmente com
predomínio dessas últimas. A evolução característica é dita em degraus,
ocorrendo platôs entre os eventos clínicos. No entanto, essa
característica nem sempre está presente. Alterações de marcha e
incontinência urinária podem ocorrer em fases iniciais da doença. Sinais
e sintomas de paralisia pseudobulbar (disfagia, disartria e labilidade
emocional) também são característicos. Flutuações cognitivas e piora
noturna são comuns. Os pacientes também podem apresentar labilidade
emocional, apatia e acentuação da personalidade pré-mórbida.
demência isquêmica subcortical: o
quadro clínico caracteriza-se por instalação insidiosa dos sintomas
cognitivos, associados a sinais e sintomas motores, com características
piramidais e extrapiramidais. O sinal mais comum ao exame é a apraxia de
marcha. Os pacientes apresentam alterações em funções executivas, e
lentificação da velocidade de pensamento, atribuídas ao maior
comprometimento de circuitos frontais cortico-subcorticais. Alterações
de humor e outros sintomas neuropsiquiátricos são comuns.
demência por infarto estratégico:
ü infarto talâmico medial:
confusão mental ou coma de instalação aguda, e subseqüente amnésia.
Pode haver apatia. Em alguns casos pode haver paralisia do olhar
vertical e apraxia de pálpebra;
ü infarto de cápsula interna-tálamo lateral: flutuação do alerta, inatenção, apatia e alentecimento psicomotor na fase aguda, e posterior déficit de memória na fase crônica
ü infarto em globo pálido e núcleo caudado:
infartos bilaterais dos núcleos da base podem resultar em abulia,
apatia e depressão, ou ainda em quadro de hiperatividade, desinibição e
inatenção;
ü infarto em artéria cerebral posterior: a
oclusão da artéria cerebral posterior pode decorrer em 1) infarto do
lobo occipital medial, levando à hemianopsia homônima; 2) da hipocampal,
levando a déficit de memória, que pode ser grave se infarto bilateral;
3) da porção posterior do corpo caloso, podendo levar à alexia sem
agrafia, em casos de infartos do lado esquerdo; e 4) infartos do lobo
temporal inferior, podendo levar à agnosia para objetos, cores ou faces,
a depender da extensão e lado da lesão;
ü síndrome de Gerstmann: o
infarto do giro angular esquerdo por oclusão do ramo posterior da
artéria cerebral média esquerda pode levar ao quadro clínico denominado
de síndrome de Gerstmann, com acalculia, agrafia, desorientação
esquerda-direita e agnosia digital. O mais comum é a ocorrência de
alguns elementos da síndrome associados a afasia ou déficit de atenção.
ü infarto do mesencéfalo basal: pode
resultar de complicação cirúrgica para correção de aneurisma da artéria
comunicante anterior, com lesão dos vasos perfurantes da região. O
infarto da região interrompe as vias colinérgicas que conectam a região
ao hipocampo, levando a um quadro amnéstico. Infarto bilateral da
artéria cerebral anterior pode levar a quadro de abulia intensa.
Exames Complementares
A
investigação do quadro demencial deve ser realizada da mesma forma que
na DA. Nos quadros vasculares, a RM de encéfalo fornece informação
melhor em relação à localização e à extensão das lesões. A etiologia das
lesões vasculares deve ser pesquisada, da mesma forma que em outros
casos de acidente vascular cerebral.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da DV envolve as outras causas de síndrome demencial apontadas na tabela 2.
Tratamento
A
heterogeneidade clínica dos casos de DV limita a generalização dos
achados dos estudos clínicos. Esses estudos mostram que tanto os
inibidores da acetilcolinesterase quanto a memantina pouco têm benefício
para a cognição em pacientes com DV. Os casos devem ser estudados
individualmente para a escolha terapêutica. A prevenção secundária de
novos eventos vasculares deve ser realizada, como nos casos de acidente
vascular cerebral.
Demência com Corpos de Lewy
A DCL é a segunda causa de demência degenerativa em idosos.
Etiologia e Fisiopatologia
A
DCL tem etiologia desconhecida. Sua característica anatomopatológica é a
presença de corpos de Lewy com distribuição cortical predominante,
podendo haver concomitância de alterações patológicas da DA. Os corpos
de Lewy também são encontrados na substância negra, porém em menor
intensidade do que na doença de Parkinson.
Achados Clínicos
A
DCL é caracterizada por quadro demencial progressivo, com déficits
atencionais, visoespaciais, e de funções executivas, e a presença de
duas das seguintes características: 1) flutuação dos sintomas cognitivos
com variação intensa na atenção e alerta; 2) alucinações visuais
recorrentes, geralmente detalhadas e vívidas; 3) parkinsonismo. Outras
características clínicas comuns são quedas repetidas, síncope, delírios,
alucinações não visuais, depressão, distúrbio do sono REM, e
sensibilidade ao neuroléptico.
Exames Complementares
A
investigação deve ser feita como nos casos de DA. O exame de imagem
estrutural pode ser normal no início do quadro. A atrofia hipocampal é
menos importante do que na DA. O SPECT mostra redução do fluxo sangüíneo
nos lobos occipitais.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial da DCL envolve as outras causas de síndrome demencial apontadas na tabela 2 e, principalmente, outras causas de demência e parkinsonismo.
Tratamento
Não há tratamento específico para a DCL. Os neurolépticos devem ser evitados, pela alta chance de impregnação.
Os inibidores da acetilcolinesterase são utilizados e podem melhorar os
sintomas cognitivos, além de reduzir os sintomas psicóticos.
Demência Lobar Frontotemporal
A
demência frontotemporal (DFT) é uma das síndromes clínicas que compõem
os quadros de degeneração lobar frontotemporal, juntamente com a afasia progressiva primária e a demência semântica. Discutiremos os aspectos clínicos da DFT apenas, por ser a mais freqüente entre as três entidades.
Etiologia e Fisiopatologia
É
uma doença degenerativa, geneticamente determinada na minoria dos
casos. Não existe um fator etiológico determinado nos casos esporádicos
da doença. Os achados anatomopatológicos são divididos em três grupos
principais: inclusões ubiquitinas positivas, inclusões tau positivas e
ausência de alterações específicas.
Achados Clínicos
O
quadro clínico da DFT caracteriza-se por curso insidioso de alteração
do comportamento ou da personalidade, por exemplo, desinibição,
impulsividade, apatia, perda do insight, desinteresse, afastamento
social. Há dificuldade em planejamento e na capacidade de julgamento. As
alterações do comportamento podem ser divididas em desinibidas,
apáticas ou estereotípicas. Alterações de humor, ansiedade e depressão
são freqüentes. O paciente pode apresentar comportamento psicopático.
São comuns sintomas de hiperoralidade, hipersexualidade e comportamentos
estereotipados. Distúrbios de linguagem podem acompanhar o quadro
clínico. A idade de início é em geral na quinta ou sexta década, e a
duração da doença de aproximadamente oito anos.
O
exame neurológico é geralmente normal nas fases iniciais da doença.
Alguns casos apresentam sinais extrapiramidais (DFT associada a
parkinsonismo – cromossomo 17) e podem estar associados a doença do
neurônio motor. Sinais de frontalização, como reflexo de sucção,
preensão palmar, e snouting, podem estar presentes.
Exames Complementares
A
investigação deve ser feita como nos casos de DA. O exame de imagem
estrutural pode ser normal no início do quadro, porém a presença de
atrofia dos lobos frontais e temporais, com preservação relativa dos
hipocampos, sugere o diagnóstico de DFT. O SPECT mostra redução do fluxo
sangüíneo frontal e temporal, com relativa preservação das regiões
posteriores.
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial da DFT envolve as outras causas de síndrome demencial apontadas na tabela 2 e também doenças psiquiátricas que cursam com distúrbios de humor, distúrbios de ansiedade e psicoses tardias.
Tratamento
Não há tratamento específico para a DFT. Os sintomáticos mais utilizados são os antidepressivos e os neurolépticos.
Doenças Priônicas
As
Doenças priônicas humanas são doença de Creutzfeldt-Jakob (DCJ), doença
de Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS), Insônia fatal (IF) e Kuru. A
DCJ é a mais comum das Doenças priônicas e sua incidência aproximada é
de 1 a
2 casos por um milhão de habitantes por ano. A nova variante da DCJ,
popularmente conhecida como “doença da vaca louca” é a forma adquirida
após ingestão de carne bovina contaminada, e já foi diagnosticada em 201
indivíduos até fevereiro de 2007, com maior número de casos no Reino
Unido.
Etiologia e Fisiopatologia
O
agente causador é chamado príon, termo que deriva da expressão
“proteinaceous infectious particle”, cunhada por Prusiner em 1982. Príon
é o nome dado à isoforma patogênica da proteína prion celular, que está
presente nos neurônios e na glia em situações normais. A transformação
para a isoforma patogência (ou scrapie) ocorre de forma espontânea (nas
doenças esporádicas), em decorrência de mutação genética no gene da
proteína príon celular (nas formas genéticas), ou após contato com
proteína patogênica exógena (na formas adquiridas).
Achados Clínicos
DCJ: classificada
em esporádica (eDCJ), genética (gDCJ), iatrogênica (iDCJ), e nova
variante (vDCJ). A eDCJ corresponde a cerca de 85% dos casos de Doenças
priônicas. A idade média de início é de 60 anos e a sobrevida é de oito
meses. Demência de evolução rápida e mioclonias, presentes em 80% dos
pacientes, são os sinais mais característicos. Também podem estar
presentes sinais piramidais e extrapiramidais, cerebelares e cegueira
cortical. Na fase final da doença, os pacientes encontram-se em mutismo
acinético. A gDCJ é herdada segundo padrão autossômico dominante com
alta penetrância, e são descritas mais de 50 mutações patogênicas.
Quadros típicos e atípicos, com evolução mais lenta e idade de início
mais jovem, ocorrem a depender da mutação. A forma iatrogênica está
associada à exposição ao príon por meio de procedimentos
neurocirúrgicos, transplantes de córnea ou ingestão de hormônio de
crescimento extraído de cadáveres humanos. A vDCJ ocorre em indivíduos
mais novos, com idade média de início aos 28 anos e sobrevida mais
longa, com média de 15 meses. O quadro clínico da vDCJ inicia-se com
sintomas de natureza psiquiátrica, como ansiedade, depressão ou insônia,
que duram aproximadamente seis meses. Algumas vezes, os pacientes
desenvolvem distúrbios de marcha, dores e/ou parestesias difusas, além
de déficits cognitivos. Em seguida, as alterações neurológicas se
desenvolvem: ataxia cerebelar, movimentos involuntários (mioclonias,
coréia ou distonia), disfasia, sinais piramidais e demência franca
ocorrem em rápida sucessão.
GSS: doença
genética caracterizada por ataxia axial e de membros progressiva,
sinais piramidais, disartria, alteração da personalidade e declínio
cognitivo. Inicia-se na quinta e sexta década de vida, com sobrevida
mais longa, em torno de 5 a
6 anos. Dor nas pernas, disestesia, parestesia e hiporreflexia ou
arreflexia nos membros inferiores podem ocorrer em pacientes com a
mutação no códon 102 (P102L), a mutação mais freqüente associada à GSS.
IF: doença
geneticamente determinada na maioria das vezes, podendo ocorrer de
forma esporádica. Os sintomas iniciais compreendem insônia, ataxia,
distúrbios autonômicos e disartria. Pode haver déficits atencionais, que
evoluem para demência. Com a progressão da doença, ocorrem alucinações
complexas, mioclonias, sinais piramidais e sonhos vívidos. O paciente
evolui para o estado de coma, com intensificação dos distúrbios
autonômicos e das mioclonias. A idade média de início da doença é de 50
anos, com sobrevida média entre 13 e 15 meses. Na maioria das vezes, a
doença está associada à mutação no códon 178 e à presença de metionina
no códon 129 do alelo mutado.
Kuru: os
principais sintomas são ataxia de marcha, tremor e fala escandida, que
podem ser precedidos por longos períodos de incubação. A ocorrência de
demência é rara. Tem sobrevida média de 6 a
12 meses. A doença é restrita à região da Papua Nova Guiné e sua
transmissão está associada à prática de canibalismo dentre os indivíduos
da tribo Fore.
Exames Complementares
Os
exames mais importantes para o diagnóstico das Doenças priônicas são o
EEG, a pesquisa da proteína 14-3-3 no LCR e a RM de crânio, além da
pesquisa de mutações no gene da proteína príon celular. As alterações
anatomopatológicas são importantes para o diagnóstico definitivo.
O
EEG característico da DCJ demonstra atividade periódica, em torno de
1-2 hertz, associada ou não a mioclonias, além de alentecimento da
atividade de base. O LCR geralmente é normal. A proteína 14-3-3
encontra-se elevada na DCJ, mas não é específica para esta situação. Na
vDCJ não ocorre atividade periódica, apenas o alentecimento da atividade
de base. Na IF, o exame eletrográfico do sono mostra alterações no sono REM e nos fusos do sono não REM, que podem estar reduzidos ou ausentes.
A
TC de crânio é normal ou demonstra redução do volume encefálico. A RM
pode identificar hipersinal cortical e/ou nos gânglios da base,
particularmente visibilizados com a técnica de difusão na eDCJ. Na vDCJ,
o achado característico é o hipersinal simétrico no pulvinar do tálamo.
Na GSS, a RM pode mostrar atrofia cerebelar.
A
biópsia de tonsila palatina é um recurso diagnóstico nos casos da vDCJ e
pode revelar a presença da isoforma scrapie, confirmando o diagnóstico
clínico.
Diagnóstico Diferencial
As
principais doenças que podem cursar com demência rapidamente
progressiva e que devem ser pesquisadas são encefalopatias metabólicas,
principalmente hipercalcemia, encefalites virais, neurossífilis,
abscessos cerebrais múltiplos, tumores cerebrais, encefalopatias
autoimunes como a encefalite límbica paraneoplásica e a encefalopatia de
Hashimoto, encefalopatias associadas a medicamentos (amitriptilina,
mianserina, lítio e baclofeno), DA de evolução rápida, DV, DFT,
degenerações cerebelares e demência associada a AIDS. Dessa forma, a
investigação habitual para pacientes com demência também deve ser
realizada quando há suspeita de DCJ.
Tratamento
Não
há, no momento, nenhum tratamento de comprovada eficácia para as
Doenças priônicas. Existem fármacos que exibem efeito in vitro e que
foram testados em alguns estudos. O emprego de flupirtina demonstrou
discreto efeito sobre a deterioração mental, mas não interferiu na
sobrevida, em estudo contra placebo. Estudos controlados estão em
andamento para avaliar a eficácia da quinacrina e da clorpromazina, mas
os dados disponíveis até o momento não são animadores.
Comprometimento Cognitivo Leve
O comprometimento cognitivo leve
(CCL) é definido com uma entidade clínica em que há algum declínio
cognitivo, porém de intensidade insuficiente para a caracterização de
quadro demencial. Portanto, trata-se de um estágio intermediário entre o
estado cognitivo normal e a demência, principalmente a DA. O
diagnóstico do CCL permite a identificação de indivíduos com alto risco
de desenvolver demência, possibilitando intervenção clínica precoce,
principalmente no controle de fatores de risco.
Existem
três tipos de CCL: CCL amnéstico, CCL de múltiplos domínios e CCL
domínio único não-amnéstico. O CCL amnéstico evolui, na maioria das
vezes, para DA.
Etiologia e Fisiopatologia
As
principais etiologias do CCL são degenerativas, vasculares, metabólicas
e traumáticas. Dentre as degenerativas, a DA é a mais comum, entretanto
todos os casos demenciais degenerativos podem ser precedidos por fase
de sintomatologia mínima, classificado como CCL. Os quadros de DV também
podem ser precedidos pelo CCL vascular. Outra etiologia importante é a
depressão. Quadros de hipotiroidismo e de deficiência de vitamina B12
são exemplos de CCL de etiologia metabólica.
Achados Clínicos
O
quadro clínico do CCL depende da etiologia e das funções cognitivas
comprometidas. O tipo mais comum é o CCL amnéstico. Nesse caso, o quadro
clínico caracteriza-se pelo déficit de memória, que pode ser
progressivo e estar associado a outros déficits cognitivos. A
característica clínica que diferencia o CCL das demências é o fato de
que o déficit cognitivo é leve, e de intensidade incapaz de interferir
de forma significativa nas atividades do paciente. A maioria dos quadros
de CCL evolui para demência, com taxa de conversão anual de 10% a 15%,
em média. O CCL pode ainda manter-se estável por alguns anos, ou
melhorar, como no caso do CCL secundário à depressão.
Exames Complementares
Os
casos de CCL devem ser investigados da mesma forma que os de demência.
Fatores de risco para demência devem ser investigados, por exemplo,
hipertensão arterial e diabetes, para que haja intervenção terapêutica
precoce, diminuindo a chance de progressão para demência.
Diagnóstico Diferencial
O
diagnóstico diferencial dos quadros de CCL engloba todas as etiologias
de demência, uma vez que é um diagnóstico de uma condição clínica
intermediária entre o normal e o quadro demencial.
Tratamento
O
tratamento do CCL é dividido em tratamento dos fatores de risco e
tratamento sintomático das alterações cognitivas. O tratamento dos
fatores de risco deve ser priorizado, principalmente o tratamento de
fatores de risco vasculares.
Em
relação ao tratamento sintomático, alguns estudos com antidepressivos e
com inibidores da acetilcolinesterase para os quadros de CCL amnéstico
não mostraram eficácia satisfatória. Alguns estudiosos especialistas no
assunto preconizam o uso de inibidores da acetilcolinesterase nos casos
de CCL amnéstico, porém não há evidência em literatura médica disponível até o momento que aponte para uma eficácia inequívoca no tratamento medicamentoso do CCL.
TÓPICOS IMPORTANTES E RECOMENDAÇÕES
A
síndrome demencial é caracterizada por um declínio cognitivo adquirido
que interfira nas atividades profissionais e sociais do indivíduo. O
déficit cognitivo deve compreender alteração de memória associado à
alteração de outro domínio cognitivo.
O diagnóstico de demência não deve ser feito na vigência de delirium.
As causas mais comuns de demência são a DA e a DV, seguidas pela DCL.
Devemos
suspeitar de quadro demencial quando o paciente apresentar alterações
cognitivas (principalmente perda de memória), sintomas psiquiátricos,
alterações de personalidade, mudanças no comportamento ou diminuição na
capacidade de realizar atividades da vida diária.
É fundamental pesquisar sintomas depressivos precedendo o quadro, pois muitas vezes a depressão simula quadros demenciais
O
Miniexame do Estado Mental (Mini-mental) é um bom exame de rastreamento
e acompanhamento de um quadro demencial, embora tenha limitações por
ser influenciado por idade e escolaridade
Deve
ser realizada avaliação clínica e neurológica completa nos pacientes
com suspeita de demência, não apenas para se procurar por causas
tratáveis de declínio cognitivo, mas também para realizar suporte
adequado ao paciente e seus familiares e para se iniciar tratamento
quando indicado.
Os exames necessários para investigação de síndrome demencial em faixa etária senil são
hemograma, função renal (dosagem de eletrólitos, uréia e creatinina),
hepática e tiroidiana, dosagem sérica de vitamina B12 e ácido fólico,
sorologia para sífilis, glicemia de jejum e exame de neuroimagem.
Exames adicionais conforme o quadro clínico são análise do líquor, sorologia para HIV e EEG.
A
principal e mais precoce característica clínica da DA é o déficit de
memória. O paciente tem dificuldade em memorizar novas informações,
experiências e eventos recentes. Com a progressão do quadro, o déficit
de memória acentua-se e se associam déficits em outros domínios
cognitivos como linguagem, praxia, atenção, funções executivas e
orientação espacial. O paciente passa a ter dificuldades progressivas
nas atividades do dia-a-dia.
O
diagnóstico é feito mediante história clínica e exames neurológico
sugestivos, devendo ser excluídas outras causas de síndrome demencial
por meio de exames complementares
A
DV ocorre secundariamente a insultos vasculares ao sistema nervoso
central. A evolução característica é em degraus, ocorrendo platôs entre
os eventos clínicos. O paciente pode apresentar sintomas neurológicos
focais, caracteristicamente tem fatores de risco para doença
cerebrovascular (hipertensão, diabetes, tabagismo, dislipidemia e idade
avançada) e os exames de imagem podem revelar os eventos isquêmicos
prévios.
O
quadro clínico típico da DCL é o de um déficit cognitivo flutuante com
variação intensa na atenção e alerta associado a alucinações visuais
recorrentes e parkinsonismo.
Os neurolépticos devem ser evitados na DCL, pela alta chance de impregnação.
O
CCL é uma entidade clínica em que há algum declínio cognitivo,
freqüentemente déficit de memória, porém de intensidade insuficiente
para a caracterização de quadro demencial.
O
diagnóstico do CCL permite a identificação de indivíduos com alto risco
de desenvolver demência, possibilitando intervenção clínica precoce.
ALGORITMO
Algoritmo 1: Avaliação diagnóstica dos quadros demenciais
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