Complicações Neurológicas no Paciente com Aids

Complicações Neurológicas no Paciente com Aids

Manifestações neurológicas são freqüentes nos pacientes recém-infectados pelo HIV-1. A doença aguda pelo HIV, que em geral mostra remissão clínica após uma ou duas semanas, freqüentemente apresenta-se sob a forma de uma meningite viral benigna, embora possa assumir também a forma de uma doença febril aguda miálgica semelhante ao dengue, ou imitar uma mononucleose infecciosa ^REF. Além disso, 30% a 50% dos pacientes apresentam complicações neurológicas quando termina o longo período de infecção assintomática, e o indivíduo passa a apresentar infecções e tumores oportunistas. ^REF Com o advento dos anti-retrovirais, tem-se observado uma diminuição dessas complicações. ^REF

Além dos sintomas determinados pelas infecções e neoplasias oportunistas, podem ocorrer também sintomas associados com a própria presença do vírus no sistema nervoso(encefalopatia pelo HIV, complexo demencial da aids). ^REF Outra causa comum de complicações neurológicas nesses pacientes é o uso de grande quantidade de fármacos, como os anti-retrovirais usados para o tratamento e os antimicrobianos profiláticos que, seja pelos seus efeitos colaterais, seja por interação medicamentosa, podem causar acometimento neurológico. ^REF

Podemos dividir as complicações neurológicas que acometem os pacientes com aids de acordo com as manifestações iniciais, que muito nos orientam com relação às patologias mais prováveis, facilitando a conduta diagnóstica e permitindo o diagnóstico e o tratamento precoces. Assim, o primeiro ponto a ser observado num paciente com aids que se apresenta com sintomas neurológicos é a presença ou ausência de sinais neurológicos focais. ^REF

Pacientes com déficits neurológicos focais:

1)      Neurotoxoplasmose:

A neurotoxoplasmose cerebral ocorre por reativação de pseudocistos tissulares latentes, contendo toxoplasmas viáveis, que grande parte dos indivíduos normais alberga no sistema nervoso. A ruptura destes cistos libera os toxoplasmas, que são, no indivíduo com imunidade normal, destruídos. ^REF Na aids, no entanto, os parasitas podem determinar o aparecimento de uma lesão destrutiva focal do encéfalo. ^REF A neurotoxoplasmose e é a causa mais comum de déficit focal no pacientes com aids. Sua freqüência é tão grande que a associação de comprometimento neurológico focal com uma imagem sugestiva na TC ou na RNM autorizam o início do tratamento. REF Mais de 90% dos pacientes com essa patologia apresentam CD4 abaixo de 200. O quadro clínico consiste de febre, cefaléia, rebaixamento do nível de consciência e déficit focal, de início agudo ou subagudo. ^REF

Os métodos diagnósticos são a ressonância nuclear magnética (RNM) e tomografia computadorizada (TC) de crânio, que identificam uma lesão anelar com captação periférica do contraste, o que corresponde ao abscesso local Os locais mais comumente acometidos são a junção cortico-medular e núcleos da base. ^REF A sorologia não é útil na detecção de infecção ativa: os anticorpos podem elevar-se muito, mas podem, do mesmo modo, estar ausentes. ^REF No entanto, a presença de IgG permite identificar os pacientes que necessitam de profilaxia primária quando a contagem de linfócitos T CD4+ está abaixo de 100/mm³. ^REF.

O tratamento é feito com sulfadiazina e pirimetamina, sendo necessária a  reposição de ácido folínico, pois a pirimetamina inibe também a diidrofolato redutase humana. ^REF A profilaxia primária é feita com sulfametoxazol e trimetroprim e a profilaxia secundária com o mesmo esquema terapêutico.A resposta ao tratamento é em geral boa, com importante regressão dos sintomas neurológicos, o que traz maior segurança no diagnóstico da doença, até então feito em bases clínicas e radiológicas apenas. É esta melhora clínica que permite afastar as outras doenças que, com quadro clínico muito semelhante, podem também acometer o paciente com aids. ^REF

2)Linfoma Cerebral primário:

É a segunda causa mais comum de déficits focais. ^REF O quadro clínico é muito semelhante, mas tem evolução mais crônica e caracteriza-se geralmente por confusão mental, letargia e perda da memória, não incluindo febre (que pode faltar também na neurotoxoplasmose). ^REF O CD4 desses pacientes, no momento do diagnóstico, costuma estar por volta dos 50/mm³.

Nos exames de imagem, observamos lesões circulares semelhantes às da neurotoxoplasmose, que acometem principalmente as regiões peri-ventriculares, o corpo caloso e córtex, podendo visualizar-se uma massa única ou múltiplas lesões. A distinção entre o linfoma e as infecções oportunistas pode ser difícil.  A totalidade dos linfomas cerebrais primários está associada ao vírus Epstein Barr. A pesquisa do DNA do EBV no liquor tem cerca de 85% de sensibilidade e 90% de especificidade. ^REF (Marcela, creio que a sensibilidade é de 100%. Confirme, por favor).  A citologia do liquor (liquor não tem acento) pode também demonstrar a presença de linfócitos atípicos ou neoplásicos. ^REF (eu não sabia!) O problema com esta abordagem diagnóstica é a impossibilidade de realizar a punção lombar num indivíduo que tem uma massa intracraniana expansiva, pelo perigo de herniação. REF A biópsia da lesão está indicada quando o paciente, que normalmente é tratado como se tivesse neurotoxoplasmose, não apresenta melhora clínica. O linfoma cerebral primário habitualmente não produz lesões fora do SNC. ^REF

O tratamento é feito com uma combinação de rádio e quimioterapia. ^REF

3) Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva:

Caracteriza-se  por um processo difuso de leucoencefalomalácia, causada pelo vírus JC, um vírus que infecta os rins de 90% da população, sem causar doença, sendo reativado em situações de imunossupressão, promovendo desmielinização no SNC. ^REF A LMP geralmente surge quando a contagem de CD4 encontra-se abaixo de 200/ul. ^REF

Os sintomas mais comuns são hemiparesia, sintomas oculares e confusão mental de evolução lenta.  A TC e a RNM mostram áreas de dege.neração da substância branca - hipodensas, múltiplas e difusas pelo parênquima. As lesões são bilaterais, assimétricas e localizadas preferencialmente nas áreas periventriculares e substância branca subcortical, sem presença de edema ou compressão de estruturas vizinhas.  Pode-se fazer PCR para o vírus JC no liquor desses pacientes com sensibilidade de cerca de 80% e especificidade de 94%. Em alguns casos, porém, pode ser necessária a biópsia  da lesão. A punção lombar pode ser feita com relativa segurança nestes pacientes, uma vez que a lesão da LMP não é expansiva. ^REF Embora o quadro neurológico focal possa sugerir neurotoxoplasmose, esta hipótese é facilmente afastada pelos achados radiológicos. ^REF

O tratamento dessa doença requer a terapia anti-retroviral, na tentativa de recuperar a imunidade desses pacientes.

Pacientes sem déficits neurológicos focais:

Estes quadros neurológicos dever-se-ão, na sua maior parte, às meningites e à encefalopatia pelo HIV.

1)      Meningite por Criptococcus neoformans:

É a meningite mais comum nesses pacientes e o CD4 encontra-se, na maioria dos casos,  abaixo de 200/ul. Pode se manifestar apenas com febre e cefaléia, que tem início subagudo, mas que se torna progressivamente debilitante. Nos casos graves, (severo, em português, tem um sentido moral: o pai da gente é severo; doenças são graves, embora isso hoje em dia, não tenha mais importância) ocorre confusão mental, cegueira e alteração do estado de consciência. O diagnóstico rápido requer a punção lombar, que será realizada após a realização de uma imagem por TC ou RNM, para afastar com o máximo de certeza, a presença de uma massa expansiva intracraniana. ^REF Se possível, pode-se realizar também o exame oftalmoscópico, para afastar a presença de papiledema, que, do mesmo modo que a massa expansiva, contra-indica a punção lombar. ^REF O diagnóstico pode ser rapidamente feito pela encontro do criptococo no liquor, no exame microscópico feito com a técnica do nanquim (Figura), cuja sensibilidade é de 70%. ^REF Esta técnica fundamenta-se no fato de que o fungo tem uma cápsula gelatinosa, impermeável ao nanquim, que deixa passar a luz do microscópico, tornando o fungo facilmente detectável no fundo negro da preparação de nanquim. 

O diagnóstico pode também ser feito através da pesquisa de antígenos do criptococo no liquor, e confirmado pela cultura. O fungo cresce muito rapidamente, em um ou dois dias, produzindo colônias mucosas. O liquor caracteriza-se por aumento de pressão, pleocitose mononuclear, aumento moderado das proteínas e diminuição da concentração de glicose.

O diagnóstico diferencial é feito com outras infecções que acometem o SNC dos pacientes com aids, como tuberculose, histoplasmose, aspergilose, herpes, doença de Chagas (que muitas vezes produz uma massa expansiva e confunde-se com a neurotoxoplasmose) ^REF e candidíase (a candidíase invasiva na aids é raríssima). ^REF A meningite bacteriana é relativamente rara em pacientes infectados pelo HIV e deve ser tratada da mesma maneira que nos imunocompetentes.O tratamento da meningite criptocócica é feito com anfotericina B por 2 semanas, seguida pela administração de fluconazol por 8 semanas. Devemos manter profilaxia secundária até que o paciente recupere a imunidade. 

1)      Complexo de demência relacionada a aids:
Acomete cerca de 15% dos pacientes com aids e associa-se ao aumento da imunossupressão – CD4 abaixo de 200/ul. Manifesta-se, inicialmente, com prejuízo na capacidade de atenção e concentração e perda da memória. Com a evolução do quadro, ocorre acometimento de outras funções cognitivas e motoras, estando presente instabilidade da marcha e incapacidade de movimentos finos. Tardiamente, observamos alteração da personalidade e demência global. ^REF

Nos exames de imagem é possível detectar atrofia cerebral difusa. O tratamento é feito com anti-retrovirais, que previne essas lesões e também pode ser capaz de reverter o quadro.

            Essas são as complicações neurológicas mais freqüentes no paciente com aids e devem ser reconhecidas e investigadas nesses indivíduos, o que permite uma intervenção precoce e melhor prognóstico para o paciente.